De prijs van de solidariteit
Geplaagd door hardnekkige tegenwerking sleept
het plan-Simons zich nu twee jaar voort. Weliswaar
is er een voorzichtig begin gemaakt met de invoering van de door Simons beoogde vergaande herziening van het stelsel van de gezondheidszorg, maar
de doorvoering van het gehele plan laat op zich
wachten. Het kabinet wil eerst meer zekerheid
over de beheersbaarheid van de kosten in het nieuwe stelsel. Ondertussen presenteren werkgevers en
politic! alternatief na alternatief om te voorkomen
dat het plan ook werkelijkheid wordt.
Het ziet er zo mooi uit. Enerzijds beoogt het planSimons meer marktwerking door verzekeraars met
elkaar te laten concurreren met een pakket van basisvoorzieningen en een aanvullende verzekering.
Door die concurrentie zouden zij de zorgverleners
aanzetten tot kostenbeheersing. Anderzijds houdt
het plan ook meer solidariteit in. Het verschil tussen particulier- en ziekenfondsverzekerden wordt
opgeheven en in plaats daarvan krijgen beide groepen hetzelfde produkt aangeboden. Dit moet worden betaald uit een inkomensafhankelijke premie,
te innen door de overheid, en een vast bedrag, dat
door de verzekeraar mag worden vastgesteld aan
de hand van zo gunstig mogelijk bedongen afspraken met zorgverleners. Efficientie en solidariteit
gaan hand in hand. Maar leidt deze ogenschijnlijke
harmonic ook werkelijk tot de gewenste kostenbeheersing?
Om redenen van solidariteit tussen verzekeringnemers sluit Simons selectie op grond van gezondheidsrisico’s nagenoeg volledig uit. Of men nu veel
of weinig van de gezondheidszorg gebruik maakt,
men betaalt altijd een zelfde inkomensafhankelijke
premie en een luttel vast bedrag voor een standaardpakket. Door het beroep op solidariteit wordt
echter het verband tussen prijs en hoeveelheid geleverde zorg verbroken. Daarmee verdwijnt een van
de prikkels tot zuinig gebruik.
Eerste-Kamerlid voor het CDA P.B. Boorsma lanceerde daarom een subtiele variant. Hij stelt voor
een onderscheid te maken naar onverzekerbare risico’s, verzekerbare en tevens individueel ondraagbare risico’s en verzekerbare maar tevens individueel
draagbare risico’s. De eerste twee categorieen zouden op inkomensafhankelijke wijze moeten worden gefinancierd, maar de laatste zou met een zeker maximum ook vertaald kunnen worden in een
eigen bijdrage of geheel voor eigen rekening kunnen komen. Het gaat vooral om de eerste-lijnszorg
zoals de huisarts. Boorsma staat kennelijk op het
standpunt dat kostenbeheersing het meest effectief
is als de gebruiker van gezondheidszorg direct met
de prijs van het produkt in aanraking wordt gebracht. En daarvoor laat hij gedeeltelijk het solidariteitsargument los.
De werkgeversorganisatie VNO en de vakcentrale
MHP (middelbaar en hoger personeel) gaan een
stap verder. Zij zijn tegen Simons’ idee van een
volksverzekering, waarbij iedereen tegen praktisch
alles verzekerd is door een inkomensafhankelijke
ESB 6-5-1992
premie en een relatief klein vast bedrag. Zij stellen
voor alleen de onverzekerbare risico’s, zoals de
kans om door een ongeval gehandicapt te raken,
te fiscaliseren en voor het overige de premies meer
te differentieren naar gezondheidsrisico’s; een verbreding van de huidige praktijk van particulier verzekeren derhalve. Men wil meer vrijheid om een
prijs vast te stellen afhankelijk van het verwachte
beroep van de verzekeringnemer op gezondheidszorg. Het verband tussen prijs en tegenprestatie
wordt daardoor verder versterkt, maar de solidariteit tussen inkomensgroepen en risicogroepen
wordt grotendeels doorbroken en daarmee komt
ook de toegankelijkheid van de zorgverlening in
het geding.
De grootste zorg voor Simons moet zijn dat aan solidariteit in de gezondheidszorg een prijs verbonden
is. Het verbreken van het verband tussen prijs en
produkt kan leiden tot een ongeremd beroep op
gezondheidszorg en het is de vraag of de voorgestelde concurrentieruimte, namelijk een nominale
premie van 15% van de waarde van het voorzieningenniveau, voldoende is om deze tendens tegen te
gaan. Dit klemt des te meer daar in de gezondheidszorg de Wet van Say lijkt op te gaan: het aanbod
creeert zijn eigen vraag. Het gevolg van deze situatie kan zijn dat verzekeraars op een zo goedkoop
mogelijke wijze het nieuwste van het nieuwste aan
de verzekeringnemers zullen aanbieden, terwijl de
groei zelf nauwelijks wordt geremd. De situatie
wordt nog zorgelijker als door kartelvorming bij de
aanbieders van zorg of bij de verzekeraars of bij
beide, van concurrentie weinig terechtkomt. Het
almaar uitdijende aanbod zal dan waarschijnlijk
grotendeels worden afgewenteld in de vorm van
een verhoging van de inkomensafhankelijke premie.
Per saldo lijken de gewenste kostenbesparingen
vooral afhankelijk van de omvang van het beroep
op de gezondheidszorg. En om dit beroep tot het
minimaal noodzakelijke te beperken zal een evenwicht moeten worden gevonden tussen het benutten van de werking van het marktmechanisme
enerzijds en de toegankelijkheid van de zorg anderzijds. Het lijkt crop dat het plan-Simons, door zijn
nadruk op solidariteit onder verzekeringnemers en
toegankelijkheid, de hoop op kostenbeheersing vrij
eenzijdig heeft verschoven naar de aanbieders en
verzekeraars van gezondheidszorg. Het risico is
echter niet denkbeeldig dat deze zich zullen laten
leiden door de Wet van Say. Deze wet kan worden
doorbroken door het solidariteitsprincipe minder
stringent toe te passen en de vragers van gezondheidszorg meer kostenbewust te maken. Zo zijn
ook op de lange termijn de kosten van de gezondheidszorg te beheersen en blijft het stelsel betaalbaar.
T.P. van Walderveen