Interview met Wynand van de Ven

ESB Interview
568Jaargang 100 (4718) 24 september 2015
Interview met
Wynand van de Ven
GEZONDHEIDSZORG
Is het ziektekostenstelsel anno 2015 geworden wat u
ervan had verwacht?
‘Al in 1983 verscheen mijn eerste artikel in ESB over het
zorgstelsel, met daarin een voorstel voor een algemene wet
ziektekostenverzekering. De Zorg verzekeringswet van
2006 spoort in grote lijnen met wat ik in dat artikel beoog –
de. Na ruim dertig jaar zijn we een heel eind gevorderd; dit
neemt echter niet weg dat er nog werk verzet moet worden.
Er zijn nog een paar losse eindjes aan elkaar te knopen.’
U zal in uw afscheidsrede spreken over een proces waarin
vaak twee stappen teruggezet zijn om uiteindelijk een
stap verder te komen. Wanneer is het stelsel af en wat
moet er nog gebeuren voor het zover is?
‘Onderhoudswerkzaamheden zullen altijd nodig zijn om
aan nieuwe problemen het hoofd te bieden. De belangrijk –
ste horden die ik op dit moment zie, liggen op het gebied
van het perfectioneren van de risicoverevening , het bieden
van transparante en goede informatie over de kwaliteit van
zorg , een verbeteringsslag in de fusietoetsing door de Auto –
riteit Consument & Markt en – van cruciaal belang – het
hinderpaalcriterium (selectieve contracteerbaarheid). Dit
laatste raakt aan de kern van de recente hervormingen, die
vooral gericht zijn op zorginkoop. Dit is een ongelooflijk
lastige en ondankbare taak, maar tegelijkertijd is het een
taak die de consument zelf meestal niet kan uitvoeren om –
dat deze daarin tekortschiet door kennisgebrek, een slechte
onderhandelingspositie en vaak tijdsdruk. Wie durft op het
moment van acute zorgbehoefte de onderhandeling aan te gaan met een arts, met wie men een vertrouwensband heeft,
over zaken als prijs en datum van levering ? Tegelijkertijd
‘winkelt de consument zonder kassa’ als het ware, door de
hoge verzekeringsgraad.’
Waarom kan een verzekeraar die ondankbare taak beter
op zich nemen dan een overheid?
‘Er zijn slechts twee partijen, naast patiënt en arts, die deze
moeilijke taak mogelijkerwijs kunnen uitvoeren: de over
–
heid en de zorg verzekeraar. De overheid heeft dit in het
verleden geprobeerd – op een centraal geplande wijze die
haast Oost-Europees aandoet – via bepalingen over ta –
rieven, prijzen, budgetten, capaciteit en ga zo maar door.
Dit dichtgetimmerde systeem beoogde kostenbeheersing ,
maar prikkelde niet tot doelmatigheid. Dit leidde tot lange
wachtlijsten, verschraling van de zorg en gebrek aan inno –
vatie. Met de recente hervormingen wordt de prikkel tot
doelmatigheid gezocht in concurrentie op de markt, met
regulering om de publieke doelen te verwezenlijken. Sim –
pel gezegd: de taak van zorginkoop verschuift van overheid
naar met elkaar concurrerende zorg verzekeraars. Zij bevin –
den zich nu in een enorm complex krachtenveld waarin de
patiënt de beste zorg wil en nog steeds winkelt zonder kas-
sa, en de zorgaanbieder een goed inkomen wil. Beiden heb –
ben een natuurlijke drang tot coalitievorming tegenover de
zorginkoper die doelmatigheid beoogt.’
Waarom is de zorginkoper de natuurlijke vijand van de
zorgaanbieder en -verbruiker?
‘De crux zit hem in het feit dat de belastingbetaler en zorg –
verbruiker weliswaar een en dezelfde persoon zijn, maar
toch met twee verschillende petten op. De consument pre –
fereert een lage premie of lage belastingen, maar men wil wel
de beste (en ook duurste) zorg wanneer men de patiëntrol
aanneemt. Bij het traditionele systeem was de verzekeraar
de betalende derde, waarbij in de beslotenheid van de be –
handelkamer patiënt en zorgaanbieder, zonder doelmatig –
heidsoogmerk, de hoogte van de zorgkosten bepaalden. In
het hervormde systeem ervaart de zorgnemer een scala aan
beperkingen, opgelegd door de zorg verzekeraar: men heeft
SANDRA
PHLIPPEN
hoofdredacteur ESB
Op vrijdag 2 oktober spreekt hoogleraar Wynand van de Ven zijn
afscheidsrede uit aan de Erasmus Universiteit Rotterdam. Van de
Ven stond aan de wieg van het stelsel van gereguleerde marktwer –
king in de zorg. Bij zijn afscheid is de vraag : gaat de markt voor
zorg ooit echt goed werken? En wat is daar voor nodig ?
Interview ESB

Interview ESB
569Jaargang 100 (4718) 24 september 2015
te maken met beperkingen op het gebied van locatie, be-
handelingswijze en soorten medicijnen. Artsen blijken dit
ook bezwaarlijk te vinden omdat de zorg verzekeraars zich
in hun ogen teveel bemoeien met hun medische praktijk –
voering. De zorg verlener wordt geacht zich concurrerend
op te stellen. Ook hier hebben artsen moeite mee. Wanneer
zorg verzekeraar en -aanbieder niet tot een overeenkomst
kunnen komen, dan legt de aanbieder het af tegen andere
aanbieders die er wel uitkwamen met de verzekeraar. Een
niet-gecontracteerde zorg verlener is immers vrijwel kans-
loos, omdat patiënten niet bereid zijn zorg uit eigen zak te
betalen. Het is van cruciaal belang dat het thans geldende
hinderpaalcriterium – dat bepaalt dat de niet-verzekerde
geen hinderpaal mag ervaren om naar niet-gecontracteerde
zorg verleners te gaan – op de schop gaat. Voor een doelma –
tigheidsminnende zorg verzekeraar is het juist van belang
dat zijn verzekerden wel zo’n hinderpaal ervaren.’
Kan de patiënt, als verzekeraars artsen wel onder druk
kunnen zetten, er gerust op zijn dat de zorgverzekeraar
niet louter op prijs, maar ook op kwaliteit selecteert?
‘Hierbij speelt het geringe vertrouwen van de patiënt in de
zorg verzekeraar een belangrijke rol. Het moge duidelijk
zijn dat de vertrouwenskwestie, zeker na de affaires met
woekerpolissen en de malaise in de financiële sector, in het
voordeel van de witte jas beslecht wordt, in plaats van in
dat van de verzekeraar. De zorg verzekeraar heeft dus niet
enkel een zeer ondankbare taak, maar moet ook nog eens
op eieren lopen. Ik ben van mening dat de zorg verzekeraars
steeds beter werk verzetten, waarvoor ze overigens bar wei-
nig dank krijgen.’
Wat maakt zorginkoop zo lastig voor de verzekeraars?
‘Patiënten willen goede kwaliteit zorg. Om objectief te
kunnen selecteren op kwaliteit van zorg is het nodig dat de
arts de informatie hierover transparant maakt. Dit gebeurt
tot nu toe onvoldoende. Hierdoor, kan de zorg verzekeraar
niet aantonen dat zijn zorginkoop is gebaseerd op zowel
kwaliteit als prijsgronden. Tegelijkertijd wantrouwt de pa –
tiënt de verzekeraar en vertrouwt hij de arts, die er derhalve bij gebaat is om de bestaande informatieasymmetrie in
stand te houden. Zodoende selecteert de verzekeraar tot nu
toe hoofdzakelijk op prijs, omdat de informatie over kwa
–
liteit immers onvoldoende voorhanden of onvoldoende
betrouwbaar is. Hiermee wordt het wantrouwen van de
patiënt in de verzekeraar bevestigd.’
Hoe komt het dat er zo weinig informatie is over de
kwaliteit van de zorg?
‘Dit begint al met de vraag wat de zorgkwaliteit is. Het is een
moeilijk te definiëren begrip met veel ongrijpbare dimen –
sies. De een beoordeelt een arts op output, de ander op de
omgang. Ook gestandaardiseerde sterftecijfers zijn onder –
werp van discussies: trekken betere ziekenhuizen zwakkere
patiënten aan? Tegelijkertijd is het onzinnig om te wachten
op perfecte kwaliteitsindicatoren, want het is onduidelijk of
die überhaupt ooit zullen ontstaan. Tot die tijd zullen we
het moeten doen met de indicatoren die voorhanden zijn,
waarbij opgemerkt dient te worden dat deze, voornamelijk
door het internet, de laatste jaren sterk verbeterden.’
Kan selectief contracteren leiden tot meer informatie over
de kwaliteit van zorg?
‘Selectief contracteren is een krachtig instrument. Het kan
de reputatie van een heel ziekenhuis aantasten. Het kan
echter ook de andere kant op werken: denk aan excellente
artsen die een contract willen en er belang bij hebben dat
hun uitstekende kwaliteit bekend wordt.’
Michelin-sterren en een IENS voor artsen? Waarin de
beste artsen hun kwaliteit tonen en de anderen zullen
volgen omdat het niet tonen zal worden opgevat als een
signaal van lage kwaliteit?
‘Inderdaad. Excellente artsen hebben er belang bij om hun
kwaliteit te tonen. Steeds vaker wordt ook aan patiënten
zelf gevraagd hun behandelingen te evalueren. Idealiter zou
dit, afhankelijk van de behandeling , enkele keren herhaald
worden om een dynamisch beeld van het verloop te kun –
nen schetsen. Overigens kleven ook hier methodologische
problemen aan.’
‘We hebben gekozen voor een
concurrerende verzekeringsmarkt. Hiervan verwachten we een opwaartse druk op
doelmatigheid en kwaliteit, die gepaard gaat met het inspelen op persoonlijke preferenties van de zorgafnemer’

ESB Interview
570Jaargang 100 (4718) 24 september 2015
U wijst in uw afscheidsrede ook op een ander gevaar
in het huidige stelsel, namelijk de mogelijkheid voor
verzekeraars om chronisch zieken te omzeilen. Hoe is dit
mogelijk en is dit niet precies de reden waarom mensen
verzekeraars niet vertrouwen?
‘Dit is een zeer ernstig probleem. We hebben gekozen voor
een concurrerende verzekeringsmarkt. Hiervan verwachten
we een opwaartse druk op doelmatigheid en kwaliteit, die
gepaard gaat met het inspelen op persoonlijke preferenties
van de zorgafnemer. De keerzijde is dat de premies op con –
currerende verzekeringsmarkten risicoafhankelijk zijn, iets
dat we bij zorg verzekeringen uit solidariteitsoverwegingen
niet willen. Voor een zorgpolis betaalt iedereen dezelfde
premie voor dezelfde polis, ongeacht gezondheidsstatus.
Een ijzeren wet voor concurrerende verzekeraars in dit
soort markten is dat de geïnde premie op hoofdelijk niveau
de verwachte kosten per individu moet dekken. Zorg verze –
keraars kunnen vrij precies vaststellen of op een potentiële
verzekerde een verwacht verlies genomen dient te worden,
wat zou kunnen leiden tot uitsluitingen. Het verevenings-
systeem probeert deze prikkel bij verzekeraars weg te ne –
men. Tevens is er sprake van een acceptatieplicht voor de
verzekeraar. De verzekeraar kan echter nog wel proberen
onaantrekkelijk te zijn voor chronisch zieken door ave –
rechts inkoopbeleid: elke vorm van zorginkoop kan een
vorm van risicoselectie zijn. Uit recent onderzoek van de
Nederlandse Zorgautoriteit blijkt dat deze vorm van risi-
coselectie daadwerkelijk plaatsvindt bij de in- en uitstroom.
Het mechanisme hierachter is evenwel nog niet duidelijk.
Dit zou ook onbewust kunnen gebeuren door het aanbie –
den van een basis- of aanvullende verzekering die bepaalde
financieel gunstige groepen aantrekt, of ongunstige groe –
pen juist afstoot.
Risicoselectie kán een reden zijn waarom mensen weinig
vertrouwen hebben in verzekeraars. Maar ook bij perfecte
risicoverevening verwacht ik dat het vertrouwen in verze –
keraars geringer zal zijn dan in artsen, met wie mensen een
vertrouwensrelatie hebben.’
Waartoe kan deze risicoselectie uiteindelijk leiden?
‘Als je je een situatie voorstelt waarin alle zorg verzekeraars
moedwillig via zorginkoop risicoselectie zouden toepas-
sen, dan zou dit uiteindelijk kunnen leiden tot een toestand
waarin de meest bekwame artsen zonder patiënten komen
te zitten: een werkelijk absurde uitkomst van een systeem
met concurrentie in het verzekeringswezen. Dit schetst het
evidente belang van een goed werkend systeem van risico -verevening. Hoe perfecter de risicoverevening is, hoe meer
chronisch zieken er de voorkeurspatiënten van doelmatige
zorg verzekeraars zullen worden.’
Waarom is dat zo?Maakt het wat uit voor het stelsel als
hoge-kostenverzekerden aantrekkelijker worden gemaakt
voor de zorgverzekeraar of dat gezondere verzekerden er
minder aantrekkelijk voor worden?
‘Indien de risicoverevening perfect werkt, is er geen risico
–
selectie meer. Een bovengemiddeld doelmatige verzekeraar
zal dan liever uitsluitend chronisch zieken als verzekerden
hebben dan gezonde jongeren, omdat een tien procent
doelmatigheidswinst uitgedrukt in euro’s per verzekerde
voor chronisch zieken groter is dan voor gezonde jongeren.’
Maar als het voor een verzekeraar flink loont om
chronisch zieken te verzekeren, waarom zouden zij hen
dan nog aanzetten tot een betere gezondheid?
‘Het antwoord op deze vraag is hetzelfde voor een situatie
met of zonder risicoverevening. Ook op een vrije markt
zouden verzekeraars minder premie ontvangen indien
hun populatie gezonder zou worden. Dit is dus geen effect
van regulering. Dan terug naar de vraag : ik zou zeggen dat
preventie nog steeds loont door de onvoorspelbare natuur
van ziekten. De onvoorspelbaarheid valt niet te verreke –
nen in de premie of de verevening. Verder is het ook zo dat
de verzekeraar rekening dient te houden met de wensen
van de consument. Als de consument een voorkeur heeft
voor preventie en goede gezondheid, moet de verzekeraar
dit ook bieden. De prikkel tot het gezond houden van de
polishouders, wordt dus niet weggenomen door perfecte
risico verevening.’
U pleit bij uw afscheid voor behoud van solidariteit en
een focus op doelmatigheid, en stelt dat hiertussen een
afruil bestaat. Maar verzekerden zijn toch bereid tot
premiebetaling (solidariteit) doordát zij weten dat de
verzekeraar geen geld verkwanselt (doelmatigheid)?
Waarom spreekt u dan toch van een afruil?
‘De beste manier om solidariteit te waarborgen is een zo
doelmatig mogelijk systeem. Er is dan geen sprake van on –
nodige verspillingen, en dit vergroot de bereidheid bij de
consument om zich solidair op te stellen. Vergeleken met
alle EU-landen betaalt de consument in Nederland het
laagste gedeelte van de zorgkosten uit eigen zak; dit duidt
op zeer grote solidariteit. Maar hierdoor wordt de doelma –
tigheid bedreigd. Op het moment dat de consument tot
patiënt wordt, winkelt men zonder kassa, en komt de doel –
matigheid onder druk. Dit is het moment dat solidariteit
en doelmatigheid een afruil vormen.
Doelmatigheid in de zorg krijgen we alleen als ook de con –
sument een prijs-kwaliteitsafweging maakt. Dit gebeurt
eenmaal per jaar, als men de polis kiest. Maar gegeven de
gekozen polis wordt deze afweging te weinig gemaakt: ver –
zekeraars zouden slimmere vormen van eigen betalingen
moeten hanteren’
Wat zijn uw plannen voor na uw afscheid?
‘Dan heb ik zeeën van tijd voor onderzoek. Daar zie ik naar
uit.’
‘De verzekeraar kan echter nog wel proberen
onaantrekkelijk te zijn voor chronisch zieken
door averechts inkoopbeleid’