Beddenreductie in ziekenhuizen

Beddenreductie in
ziekenhuizen
Een van de manieren waarop het
aanbod van de ziekenhuisvoorzieningen kan worden teruggedrongen is het
reduceren van het aantal ziekenhuisbedden. Recent heeft de commissieDekker – als onderdeel van een omvangrijk pakket maatregelen – geadviseerd om op zeer korte termijn het
aantal bedden met 4.000 extra te verminderen 1). ‘Extra’ omdat deze reductie bovenop de al geplande vermindering van ± 8.000 bedden (tussen
1982 en 1988) komt. De capaciteit zou
dan in 1988 + 51.500 bedden bedragen. De besluitvorming rond deze lopende operatie is het onderwerp geweest van een studie van de auteurs 2)
die deel uitmaakt van een groter onderzoek naar besluitvorming bij bezuinigingen. Van de belangrijkste bevindingen doen we hier verslag. Aan het slot
zullen we de beddenreductievoorstellen van de commissie-Dekker bespreken aan de hand van de onderzoeksresultaten.

Onderzoeksmethode
De lopende beddenreductiemaatregelen zijn een initiatief van de toenmalige minister Gardeniers. Zij publiceerde op 7 juli 1982 een per gezondheidsregio gespecificeerde lijst van maatregelen. Per regio en per ziekenhuis gaf
zij precies aan op welke wijze en hoeveel bedden moesten worden ingeleverd. In de 26 regie’s varieerde de
reductielast van – 2% tot 27,9%, met
een gemiddelde regioreductie van
13,5%. De voorstellen hielden ook in
dat in Nederland 26 ziekenhuizen (van
de ± 200) gesloten zouden moeten
worden. Na veel protest zowel binnen
als buiten de Tweede Kamer moest zij
de ‘centralistische’ procedure wijzigen. Provinciale besturen zouden
meer en beter in de gelegenheid moeten worden gesteld om per gezondheidsregio een eigen reductieschema
op te stellen. Voorwaarde was echter
wel dat in dit schema ten minste dezelfde totale reductie per regio werd bereikt en hetzelfde aantal te sluiten ziekenhuizen en/of afdelingen. De alternatieven konden worden gegoten in de
vorm van plannen conform de Wet Ziekenhuis Voorzieningen of in de vorm
van adviezen met een minder formele
status. Voor de meeste regie’s werd de
laatste mogelijkheid gekozen. De
besluitvormingsprocedure in de regio
ESB 25-11-1987

konden de provinciale besturen daarmee in feite grotendeels naar eigen inzicht vastleggen.
Van belang voor het inzicht in de
besluitvorming is de vraag of er een relatie bestaat tussen de besluitvormingsprocedure en het besluitvormingsresu/teaf. De in de 26 regie’s
door de 11 provinciale besturen gevolgde besluitvormingsprocedure kan
worden gekarakteriseerd naar de mate
van decentralisatie ofwel de mate
waarin de instellingen aan de regionale besluitvorming hebben deelgenomen. In het onderzoek is daarvoor een
kwantitatieve
decentralisatie-index
ontwikkeld, onder andere gebaseerd
op het onderscheid tussen plan en advies en de samenstelling van de commissie die de reductieplannen moest
voorbereiden. Onder het besluitvormingsresultaat wordt in het onderzoek
verstaan de door de provinciale besturen aan de minister van WVC in de regionale plannen geadviseerde capaciteiten. Het resultaat betreft dus niet de
gerealiseerde reducties (waarop we
aan het slot nog terugkomen). De uitvoeringsperiode van de maatregelen
loopt namelijk door tot in 1988.
Uit eerder onderzoek is gebleken 3)
dat het minimaliseren van conflicten bij
bureaucratische organisaties een belangrijke regulerende motivatie is. Zo
bleek bij de bezuinigingen binnen universiteiten het voorkomen van gedwongen ontslagen, en daarmee het
voorkomen van grote sociale conflicten, een belangrijke factor. Daarnaast
spelen uiteraard de produktiedoelstellingen van de organisatie een rol. Bij de
universiteiten is dat het geven van onderwijs en het doen van onderzoek. In
het geval van de opstelling van de regionale plannen tot beddenreductie
beschouwen we het provinciaal bestuur als de centrale actor, die zowel
conflictminimalisatie als produktiedoelstellingen nastreeft. Het provinciaal bestuur probeert zowel met de centrale overheid als met de instellingen
die bedden moeten inleveren conflicten te voorkomen dan wel te beperken.
Op basis van eerder onderzoek veronderstellen we dat het conflict met de instellingen minimaal is wanneer wordt
gekozen voor een ponds-pondsgewijze reductie: elke instelling levert eenzelfde percentage van haar capaciteit
in. Anderzijds is het conflict met de
centrale overheid minimaal wanneer
het door het provinciaal bestuur voor te
stellen reductieplan zo min mogelijk af-

wijkt van het plan-Gardeniers, dat immers de voorkeur van de centrale overheid weergeeft. De afruil tussen beide
vormen van conflict is overigens op
voorhand niet vast te stellen. Verder
nemen we aan dat het provinciaal
bestuur bij het opstellen van haar reductieplan gevoelig is voor verschillen
in efficiency tussen de instellingen.
Omdat we niet konden beschikken
over kostengegevens per ziekenhuis,
zijn efficiencyverschillen ruw benaderd met verschillen in verpleegduur of
bezettingsgraad. Ten slotte is verondersteld, in overeenstemming met een
eenvoudige operationalisatie van de
‘public choice’-theorie, dat verschillen
in machtspositie tussen instellingen
– benaderd met verschillen in grootte
(beddencapaciteit) – de regionale
planuitkomsten zullen bemvloeden.
Op grand van deze uitgangspunten
kan een kwantitatief verband worden
geformuleerd tussen de planuitkomsten en de genoemde verklarende
variabelen. We mogen aannemen dat
de sterkte van die verbanden wordt
bemvloed door de mate van decentralisatie van de besluitvorming. Als het
provinciaal bestuur de instellingen
nauw betrekt bij de planvoorbereiding,
ligt het voor de hand dat de uiteindelijke reductieplannen dichter bij een
ponds-pondsgewijze verdeling liggen
dan wanneer het bestuur relatief centralistisch opereert.

Resultaten
De geformuleerde verbanden – details zijn in het onderzoeksrapport te
vinden – kunnen zowel op het niveau
van de instellingen als op het niveau
van de gezondheidsregio worden getoetst. Bij de instellingsanalyse (over
alle 166 algemene en academische
ziekenhuizen) is nagegaan hoe het geplande aandeel van elk ziekenhuis in
de totale regionale capaciteit afweek
van een via ponds-pondsgewijze reducties te construeren verdeling. Vervolgens is nagegaan hoe dit verschil
kon worden verklaard uit de mate
waarin het plan-Gardeniers voor het
betrokken ziekenhuis afweek van een
ponds-pondsgewijze verdeling en de

1) Commissie Structuur en Financiering Gezondheidszorg, Bereidheid tot verandering,
‘s-Gravenhage, maart 1987, biz. 71.
2) A.M.J. Dreuw en H. de Groot, Beddenreductie in ziekenhuizen: een analyse van de regionale besluitvorming, Rapport nr. 9 in de publikatiereeks van het project ‘Besluitvorming
bij contractieprocessen in de kwartaire sector’. In rapport nr. 8 is door A.M.J. Dreuw een
voorstudie naar de besluitvorming in vier regio’s verricht. Beide rapporten zijn op aanvraag bij de vakgroep beschikbaar (tel.
010-4081491).
3) H. de Groot en J. van der Sluis, Bureaucracy response to budget cuts: an economic model, Kyklos, nr. 40, 1987. Zie ook rapport nr.6
uit de eerder genoemde reeks.

1127

mate waarin de efficiency of omvang
van het ziekenhuis verschilde van het
regiogemiddelde. Met gewone kleinste-kwadraten-analyse zijn de kwantitatieve verbanden geschat. Uit de resultaten blijkt dat het plan-Gardeniers
significant van betekenis is voor de uiteindelijke regionale plannen. De efficientieverschillen – voor zover gemetenmetdeverpleegduur – speleneen
signjficante, maar kwantitatief onbetekenende rol: ziekenhuizen met een relatief lange verpleegduur worden iets
sterker gereduceerd. De omvang van
een ziekenhuis – inverhoudingtotzijn
regionale buren – blijkt geen enkele
rol te spelen.
Opvallend is dat de wijze van besluitvorming een belangrijke rol speelt. In
regio’s met een relatief centralistische
planprocedure wordt het plan-Gardeniers voor zo’n 85% gevolgd, in regio’s
met een decentrale procedure is dat
slechts voor 25% het geval.
Gegeven het feit dat juist de regionale kenmerken van de besluitvormingsprocedure grote verschillen laten zien, ligt het voor de hand ook het
besluitvormingsresultaat te karakteriseren op het niveau van de regio, en
eventuele verbanden op dit niveau
vast te stellen. Omdat de totale reductie per regio in de regionale alternatieven was vastgelegd en vrijwel identiek
was aan de totale reductie in het planGardeniers, is vooral de verdeling van
de reducties over instellingen de belangrijkste variabele die het besluitvormingsresultaat kenmerkt. Als kwantitatieve maatstaf hanteren we daarom
voor elke regio de standaardafwijking
van het verschil van het aandeel van
een installing in de regionale capaciteit
met dat aandeel in de uitgangssituatie
in 1982. Deze maatstaf is niets anders
dan de standaardafwijking over de regio van de afhankelijke variabele uit de
instellihgsanalyse. Analoog kunnen
we ook de standaardafwijking binnen
elke regio definieren van de verschillen
van het plan-Gardeniers met de uitgangssituatie, en de standaardafwijking van de efficientie- en groottevariabelen uit de instellingsanalyse.
We toetsen vervolgens het verband
tussen de verdeling van de reducties in
de regionale plannen en de analoge
verdeling in het plan-Gardeniers, aangevuld met de verdeling van efficientie
en grootte van de instellingen binnen
elke regio. De regressieresultaten laten zien dat ook hier de verdeling van
de reducties in het plan-Gardeniers
significant van invloed is op de verdeling van de reducties in de provinciale
planuitkomsten. Ook hier geldt dat in
regio’s met een relatief centrale
besluitvorming de ‘volgzaamheid’ ten
opzichte van het plan-Gardeniers aanzienlijk groter is dan in regio’s met een
relatief decentrale besluitvorming. Het
effect van de regionale verdeling van
de verpleegduur is bij de gebruikelijke
toetsingsgrenzen niet significant. Dat
is wel het geval wanneer de bezettingsgraad als benadering van het niveau
van efficientie wordt genomen. Gelet

1128

op de verklaarde varianties is de betekenis van deze additionele variabele
kwantitatief echter gering. Ook dan
geldt overigens dat per saldo in de provinciale plannen de afwijking van de
reducties van een ponds-pondsgewijze verdeling steeds kleiner is dan de
analoge afwijking in het plan-Gardeniers. De grootteverdeling van de instellingen blijkt ook hier niet van
invloed.
Uit een nadere analyse van de spreiding van reducties binnen en tussen
regio’s kan worden afgeleid dat de instellingen zich over heel Nederland tamelijk uniform gedragen: in alle regio’s
dragen zij – wanneer betrokken bij de
plannen – bij tot een meer pondspondsgewijze verdeling. Daarentegen
gedragen de provinciale besturen zich
aanzienlijk minder uniform. De afwijkingen van het plan-Gardeniers vertonen bij een relatief sterke centralisatie
van de besluitvorming geen eenduidig
patroon.

Slot_______________
Uit het onderzoek blijkt dat, wanneer
de besluitvorming over beddenreducties voornamelijk aan de instellingen
zelf wordt overgelaten, de geplande reducties vaker ponds-pondsgewijs worden verdeeld. Heeft de centrale overheid dan ook een voorkeur voor gerichte capaciteitsbeperking, dan biedt een
relatief centralistische besluitvormingsprocedure – dicht aan het provinciaal bestuur in dit geval – waarschijnlijk de grootste kans op succes.
Vaak wordt daar tegenover het argument gesteld dat door centraal ingrijpen de bereidheid van de instellingen
om de plannen uit te voeren zou afnemen. In ons onderzoek konden de realisaties van de opgestelde plannen, die
immers pas eind 1988 beschikbaar zullen zijn, niet worden betrokken. De gegevens over de feitelijke reducties in
de periode 1982-1986 wijzen er echter
op dat het aantal bedden waarover de
planningsbevoegdheid van provincies
zich uitstrekt vrijwel gelijk is gebleven
4). Dit ondanks de gedecentraliseerde
besluitvormingsprocedure.
Bij volledige uitvoering van de provinciale plannen zou het aantal erkende bedden in Nederland begin 1989
uitkomen op ruim 53.000 terwijl het
plan-Gardeniers uit zou komen op circa 51.500. Met dezelfde omschrijving
die Gardeniers hanteerde voor het begrip ‘sluiting’ komen in de provinciale
plannen maximaal 14 sluitingen voor
terwijl Gardeniers op 26 sluitingen
kwam. Het valt te betwijfelen – gezien
de zeer geringe reducties die in de periode 1982 – 1986 zijn gerealiseerd of de geplande reducties voor begin
1989 zullen worden bereikt.
Wat betekent het voorgaande voor
de reductievoorstellen van de commissie-Dekker? Deze adviseert dat bij de
uitvoering van de extra reductie met
4.000 bedden een verband moet wor-

den gelegd met de ‘lopende’ beddenreductie-operatie. Er zou volgens de
commissie moeten worden bezien of
de reeds in dit kader door het ministerie genomen beslissingen of gepubliceerde voornemens moeten worden
heroverwogen. De commissie adviseert om de provincies (alsnog of opnieuw) een ‘aanwijzing’ in het kader
van de Wet Ziekenhuis Voorzieningen
te geven. Door een dergelijke aanwijzing wordt een formele WZV-planprocedure gestart, waarbij tevens randvoorwaarden door de centrale overheid kunnen worden gesteld. De commissie stelt voor om daarbij de onherroepelijke (partiele) sluiting van een
aantal ziekenhuizen aan te geven,
aangevuld met de verplichting voor de
provincie om een plan voor herverdeling van ziekenhuisfuncties op te
stellen.
Het advies van de commissie om nu
al een dergelijke aanwijzing te geven,
lijkt ons echter geen goede zaak. De
ervaringen met het plan-Gardeniers in
1982 maken duidelijk dat een door de
provinciale besturen als consistent gezien ministerieel beleid van wezenlijke
betekenis is voor het welslagen van de
nagestreefde beddenreductie. Die
consistentie kan worden vergroot door
eerst de definitieve resultaten van de
lopende beddenreductiemaatregelen
in 1988 af te wachten. Gelet op de resultaten van het hier besproken onderzoek zijn er ons inziens goede argumenten om vervolgens een relatief
‘centralistische’ aanpak te kiezen voor
aanvullende reducties. Meer stringente randvoorwaarden bij de eerder genoemde aanwijzing zijn een mogelijkheid om dit te bereiken. Mede dank zij
de planvoorbereiding in de afgelopen
jaren is er ook op centraal niveau voldoende informatie over de ziekenhuissituatie in Nederland aanwezig om een
dergelijke aanscherping te rechtvaardigen. Blijft overigens de – buiten het
bestek van deze bijdrage liggende vraag of het instrument van de beddenreductie het meest aangewezen is voor
het beheersen van de kosten in de gezondheidszorg. Tenslotte is de beddencapaciteit maar een van de ‘inputs’
van het produktieproces; een triviale
waarheid voor economen, die echter in
het overheidsbeleid nog niet zo lang is
onderkend.

Ton Dreuw
Bans de Groot
De auteurs zijn werkzaam bij de vakgroep

Openbare Financier! en Belastingrecht, Economische Faculteit, Erasmus Universiteit. De
auteurs zijn J. van der Sluis erkentelijk voor

zijn assistentie bij gegevensverwerking en
berekeningen.

4) Wordt echter een ruimere definitie van het

begrip ‘bed’ gehanteerd, zoals bij voorbeeld in
het Financieel Overzicht Gezondheidszorg en

Maatschappelijk Welzijn, dan daalt het aantal
bedden in deze periode met circa 400. Over de
periode 1982-1987 daalt het aantal bedden

dan met circa 900.