Onvoldoende marktwerking in de zorg

D

Eddy Adang en Gert
Jan van der Wilt
Universitair hoofddocent
en hoogleraar aan het
U
­ niversitair Medisch
C
­ entrum St. Radboud

216

ESB

e belangrijkste beleidswijzigingen sinds
de nota Vraag aan bod zijn de invoering
van Diagnose behandelingcombinaties
(DBC’s) in 2005 en de introductie van
de Zorgverzekeringswet in 2006. Hiermee werd
de weg van gereguleerde concurrentie ingeslagen
met vrije prijsvorming voor een deel van de zorg
(het zogenaamde B-segment). DBC’s definiëren het
zorgaanbod, zodat de mogelijkheid voor prestatie­
bekostiging wordt geschapen. Vanaf 2005 zijn
ziekenhuizen verplicht te declareren op basis van
DBC’s. De zorgverzekeraars betalen per ziektegeval
een prijs voor de totale zorg die wordt verleend aan
een patiënt. Het gebruik van DBC’s moet leiden tot
meer efficiëntie en kwaliteit. De vraag is: gebeurt
dat ook? Hiervoor zou moeten worden gekeken in
hoeverre zorgverzekeraars hun inkoopbeleid bepalen
op basis van dergelijke informatie en hoe de informatie wordt aangeboden. Het inkoopbeleid van
een zorgverzekeraar hangt samen met de gewenste
profilering. Profileert een zorgverzekeraar zich door
de scherpste premie aan te bieden, in ruil voor een
zekere inperking van keuzevrijheid en concessies
aan kwaliteit, of profileert een verzekeraar zich juist
door keuzevrijheid te garanderen en te gaan voor de
beste kwaliteit, waar natuurlijk wel een prijskaartje
aan hangt? Als beschouwd wordt hoe de informatie
over kwaliteit en prijs wordt aangeboden dan moet
geconstateerd worden dat de combinatie van prijs
en kwaliteit niet expliciet gemaakt wordt. Dat hoeft
niet nadelig te zijn mits er een relatie bestaat tussen
DBC-prijs en kwaliteit. Bij een goede kwaliteit hoort
een andere prijs dan bij een slechtere kwaliteit.
Echter, als DBC-prijs en kwaliteit niet aan elkaar
gerelateerd zijn, zouden verzekeraars zich meer
moeten richten op de combinatie. De combinatie
geeft informatie over welke zorgaanbieder de beste
kwaliteit voor het geld levert. Dit zal aan de hand
van staaroperaties geïllustreerd worden.

Prijs en kwaliteit van de staaroperatie
Het B-segment bevat inmiddels meer dan dertig
procent van het zorgaanbod. De staaroperatie maakt

94(4557) 3 april 2009

hier deel van uit. Staar is niet te genezen. De aandoening is echter vrijwel altijd goed behandelbaar:
de ondoorzichtig geworden lens wordt verwijderd en
daarvoor in de plaats wordt een kunstlens geplaatst.
De ingreep vindt meestal onder plaatselijke verdoving plaats en heeft een lage kans op complicaties.
In 2006 vonden in Nederland ongeveer 130.000
cataractoperaties plaats. Deze worden uitgevoerd in
dagopname, poliklinisch of meerdaags. De prijzen
van alle DBC’s in het B-segment staan vermeld op
de Kiesbeter-site (www.kiesbeter.nl). Ten aanzien
van de kwaliteit van de staaroperatie zijn vier indicatoren bepaald: ten eerste, dataregistratie van pre-,
per-, post-operatieve data, ten tweede complicatie
achterste kapselruptuur met glasvocht in voorste
kamer (peroperatief), ten derde, de tijdsperiode
tussen operatie van het eerste en het tweede oog,
en ten vierde preoperatieve screening anesthesioloog
(Henry et al., 2006). De registratie van de tweede
en vierde indicator laat te wensen over, de eerste en
derde indicator worden goed geregistreerd op bijvoorbeeld de Ziekenhuizentransparant-site.
Figuur 1

Associatie DBC-prijs en kwaliteit van de
staaroperatie.

120

Indicator staaroperatie

Sinds de nota Vraag aan bod heeft de overheid de weg
ingeslagen van gereguleerde marktwerking in de gezondheidszorg om met behoud van toegankelijkheid meer
doelmatigheid en kwaliteit te realiseren. Voorwaarde hierbij
is transparantie. Informatie over de zorg moet toegankelijk,
betrouwbaar, zinvol en op een marktconforme manier
worden ingezet, want juist hier is nog winst te behalen.

100
80
60
40
20
1.000

1.200

1.400

1.600

1.800

2.000

2.200

DBC-prijs dagopname (in euro’s)

Figuur 2

Doelmatigheid staaroperatie.
30
25
Aantal ziekenhuizen

markten

Onvoldoende marktwerking
in de zorg

20
15
10
5
0

10

20

30

40

50

60

Doelmatigheidsratio

De auteur heeft verklaard dit artikel alleen te publiceren in ESB en niet elders
De auteur heeft verklaard dit artikel alleen te publiceren in ESB en niet elders
te publiceren in wat voor medium dan ook. Het is wel toegestaan om het artikel voor eigen gebruik
te publiceren in wat voor medium dan ook. Het is wel toegestaan om het artikel voor eigen gebruik
en voor publicatie op een intranet van de werkgever van de auteur aan te wenden.
en voor publicatie op een intranet van de werkgever van de auteur aan te wenden.

De derde indicator behoeft enige uitleg. Bij een
staaroperatie worden vaak beide ogen geopereerd.
Het opereren van het tweede oog biedt extra voordelen voor het visueel functioneren bij de dagelijkse
activiteiten en voor de kwaliteit van leven. Bij een
operatie aan het tweede oog is het van belang dat
er voldoende tijd zit tussen deze operatie en die van
het eerste oog. Dit om een goede indicatie te stellen
voor het tweede oog en om het resultaat te kunnen
beoordelen van het eerste oog. De kwaliteitsscore
voor een staaroperatie is mede hierop gebaseerd,
waarbij honderd procent de beste score is en staat
voor het percentage patiënten waarbij de ­ achttijd
w
tussen de eerste en tweede cataract­ peratie groter
o
of gelijk aan 28 dagen was. Daarnaast spelen bij
kwaliteit ook de perceptie van de patiënt over de
bejegening en andere factoren, vaak meer exogeen
van het concrete zorgaanbod, een belangrijke
rol. Dit wordt gemeten middels enquêtes over
patiënten­evredenheid. Patiëntentevredenheid wordt
t
deels kwantitatief gescoord, per ­ orgaan­ ieder
z
b
b
­ ijgehouden en per jaar gepresenteerd op een
website (www.ziekenhuizentransparant.nl). Hiervoor
rapporteren instellingen de uitkomsten op twee
vragen: Wat is het gemiddelde rapportcijfer voor
patiëntentevredenheid onder klinische patiënten bij
uw instelling? En wat is het gemiddelde rapport­
cijfer voor patiëntentevredenheid onder ­ oliklinische
p
patiënten bij uw instelling? De hier gebruikte
patiënten­evredenheidsinformatie is door de zorgt
aanbieder digitaal ondertekend in 2008 (jaargang
2007). Indien er voor 2007 geen gegevens beschikbaar waren, is teruggekeken tot uiterlijk 2005. Voor
DBC-prijzen zijn actuele prijzen gehanteerd. In het
onderzoek zijn 44 willekeurige ziekenhuizen betrokken waar de staaroperatie wordt uitgevoerd.
Dit onderzoek verdient enige nuancering. Kwaliteit is
een breed begrip en zodoende zijn er vele kwaliteitsindicatoren denkbaar. In het onderzoek komt maar
een beperkte set aan bod. Dit is overigens wel de
set die algemeen, ook door de beroepsgroep, onderschreven wordt en breed beschikbaar is. Ten slotte is
onbekend in hoeverre de resultaten generaliseerbaar
zijn voor het hele segment-B.

De resultaten

Tabel 1

DBC staaroperatie (in euro).

Poli
Dagopname
Meerdaags klinisch

Gemiddelde
1.348
1.544
2.088

Minimum
895
1.118
1.086

Maximum
2.550
1.964
3.713

vredenheid is de spreiding relatief klein, gemiddelde 7,8 (kliniek) en 7,7 (poli)
met een standaarddeviatie van 1. Verder bleek dat ziekenhuizen met een lage
objectieve kwaliteitsscore beduidend minder vaak de patiëntentevredenheid
rapporteerden dan ziekenhuizen met een hoge objectieve kwaliteitsscore (Fisher
exact; p < 0,02). Om de relatie tussen prijs en kwaliteit van zorg te schatten
is een multivariabele-regressiemodel (onafhankelijke variabelen: eerste, derde
indicator en patiëntentevredenheid) ontwikkeld dat via zogenaamde backward
selection werd geanalyseerd. Alle onafhankelijke variabelen die niets bijdragen
aan de verklaarde variatie in het model worden in stappen eruit gelaten zodat
uiteindelijk een model met variabelen overblijft die significant bijdragen aan
de verklaring van de variatie. Uit de analyse kwam naar voren dat geen enkele
kwaliteitsindicator enige voorspellende waarde had voor de DBC-prijs. Figuur 1
laat zien (univariabel) dat er geen associatie is tussen de DBC-prijs en de derde
kwaliteitsindicator.
Blijkbaar wordt de prijsprikkel voor kwaliteit door verzekeraars in onderhandelingen niet of nauwelijks gehanteerd. Wellicht biedt een expliciete koppeling tussen
prijs en kwaliteit hier uitkomst. Iedere aanbieder heeft een unieke combinatie
van prijs en kwaliteit en in vergelijking met andere aanbieders zegt zo’n combinatie iets over de doelmatigheid van het zorgaanbod.
De doelmatigheid van de staaroperatie per ziekenhuis is bepaald middels de
ratio DBC-prijs staaroperatie in dagopname en de objectieve kwaliteitsindicator.
Figuur 2 laat dit zien. Figuur 2 laat een scheve verdeling zien, waarbij hoe hoger
de ratio des te minder doelmatig de aangeboden zorg. Uit de figuur blijkt dat
in een aantal ziekenhuizen staaroperaties worden uitgevoerd tegen een hoge
kostprijs in vergelijking tot de geboden kwaliteit. Het is mogelijk om meerdere
kwaliteitsindicatoren te relateren aan de prijs, en zodoende de doelmatigheid
van zorgaanbieders te spiegelen aan elkaar. Dit kan bijvoorbeeld middels de data
envelopment analysis (Adang, 2005).

Conclusies
Dit onderzoek laat zien dat er feitelijk sprake is van differentiatie in aanbod,
hetgeen afgeleid kan worden uit algemeen toegankelijke informatie. De
b
­ evinding dat er geen relatie is tussen prijs en kwaliteit betekent dat de markt
niet ­ ptimaal functioneert. Dit roept de vraag op: is er in Nederland eigenlijk
o
wel een markt voor relatief goedkope zorg, die concessies doet aan kwaliteit?
Het antwoord op de vraag lijkt nee te zijn. Afgaande op de resultaten hebben
v
­ erzekeraars zich vooral gericht op kwaliteit en kwaliteitsverbetering, maar hier
niet of nauwelijks een prijsprikkel voor ingezet.

Uit de resultaten blijkt dat er tussen de ziekenhuizen
een grote spreiding is voor wat betreft de DBC-prijs
(tabel 1). Ook qua objectieve kwaliteitsscore (derde
indicator) is er een behoorlijke variatie, gemiddeld
87 procent met een minimum van 24 procent en
een maximum van honderd procent (standaarddeviatie negentien procent). De eerste indicator,
aanwezigheid registratiesysteem, laat nauwelijks
variatie zien. Bijna alle ziekenhuizen beschikken
over een vorm van registratie. Wel is er variatie in
de uniformiteit van het systeem. Dit bleek ook al
eerder uit het rapport Het resultaat telt (IGZ, 2005).
Met name het beschikken over een betrouwbare
complicatieregistratie is van belang. Hier ligt ruimte
voor verbetering. Ten aanzien van de patiëntente-

Literatuur
Adang, E. (2005) Doelmatigheid van ziekenhuizen. ESB,
90(4451), 40–41.
Henry, Y., H. van de Steeg en J. Boogaert (2006) Kwaliteit van
oogheelkundige zorg rond staaroperatie (cataract) in de etalage.
Utrecht: CBO.
IGZ (Inspectie voor de Gezondheidszorg) (2005) Het resultaat
telt. Prestatie-indicatoren als onaf hankelijke graadmeter voor de
kwaliteit van in ziekenhuizen verleende zorg. Den Haag: IGZ.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2001) Vraag
aan bod. Hoofdlijnen van vernieuwing van het zorgstelsel. Den Haag:
Ministerie van VWS.

De auteur heeft verklaard dit artikel alleen te publiceren in ESB en niet elders

te publiceren in wat voor medium dan ook. Het is wel toegestaan om het artikel voor eigen gebruik
en voor publicatie op een intranet van de werkgever van de auteur aan te wenden.

ESB

94(4557) 3 april 2009

217