Discussie II
Kapitaaldekking en concurrence
tussen verzekeraars
Volgens Van der Knoop ondervangt
kapitaaldekking de nadelen van het
huidige premiestelsel in de particuliere ziektekostenverzekering alsmede
die van financieringsstelsels met inkomensafhankelijke premies. Het enige
nadeel van kapitaaldekking acht hij
de op korte termijn benodigde premieverhoging. Naast het probleem
van premieverhoging kleven er echter andere bezwaren aan kapitaaldekking voor de ziektekostenverzekering. Deze bezwaren zijn dermate
groot dat de door Van der Knoop
voorgestelde remedie erger lijkt dan
de kwaal.
De effecten van een kapitaaldekkingssysteem in de ziektekostenverzekering zijn sterk afhankelijk van de
mate van vrijheid voor verzekeraars
bij de vaststelling van de premies en
de acceptatie van aspirant-verzekerden. Van der Knoop verzuimt echter
aan te geven of, en zo ja op welke
wijze, in zijn voorstel concurrerende
verzekeraars (moeten) worden gebonden aan een acceptatieplicht en
aan een vorm van premieregulering.
Beide aspecten vormen een cruciaal
onderdeel van het plan-Simons en
van de hervormingsplannen van het
huidige kabinet, waar Van der Knoop
pretendeert een alternatief voor te
kunnen bieden.
Met betrekking tot een acceptatieplicht voor verzekeraars kunnen de
volgende drie situaties worden onderscheiden, die bij een kapitaaldekkingssysteem alle tot forse problemen leiden.
Geen acceptatieplicht
Wanneer verzekeraars niet gebonden
zijn aan een acceptatieplicht ontstaan
er toegankelijkheidsproblemen voor
hoge-risicogroepen. Indien, zoals
Van der Knoop impliciet lijkt te veronderstellen, de ziektekostenpremies alleen (rnogen) varieren op basis van
de entree-leeftijd (dat wil zeggen het
levensjaar waarop men zich verzekert) zijn er voor de ziektekostenverzekeraar eenvoudig waarneembare,
zwaar verliesgevende risicogroepen.
Hike waarneembare extra risicofactor
(naast leeftijd) levert namelijk over
de gehele looptijd van het verzekeringscontract voor de verzekeraar
een voorspelbaar verlies op. In een
concurrerende markt zullen ziektekostenverzekeraars dergelijke ‘ongunstige risico’s’ (bij voorbeeld een 18jarige diabetes-patient) niet kunnen
accepteren omdat zij anders in solvabiliteitsproblemen komen. In het
geval van premieregulering zullen
hoge-risicogroepen dus niet worden
geaccepteerd. Indien er geen sprake
is van premieregulering en dus ook
andere risicofactoren in de ziektekostenpremies zouden mogen worden
verdisconteerd, zal voor sommige
hoge-risicogroepen de premiestijging
een veelvoud van de door Van der
Knoop berekende 27% bedragen,
waardoor een ziektekostenverzekering voor hen onbetaalbaar wordt.
Incidentele acceptatieplicht
Bij een incidentele acceptatieplicht
moet een verzekeraar in bepaalde
omschreven gevallen (bij voorbeeld
bij geboorte, immigratie of overschrijding van de ziekenfondsloongrens)
iedereen zonder uitsluitingen accepteren (thans kent de Wet op de Toegang tot de Ziektekostenverzekering
(WTZ) een dergelijke acceptatieplicht). Een incidentele acceptatieplicht heeft alleen zin als de polis
niet door de verzekeraar kan worden
opgezegd en als de premiestelling
aan restricties gebonden is (bij voorbeeld door te bepalen dat de premie
alleen mag varieren op basis van de
entree-leeftijd). Een probleem is dat
elke vorm van premieregulering leidt
tot het ontstaan van voor verzekeraars voorspelbaar verliesgevende
verzekerden. Verzekeraars waarbij
zich, om welke reden dan ook, relatief veel van dergelijke ongunstige
risico’s aanmelden zullen worden
gedwongen een hogere premie te
berekenen, waardoor zij op den duur
niet meer effectief kunnen concurre-
ren en in solvabiliteitsproblemen kunnen komen.
Nog belangrijker is het bezwaar dat
verzekerden na acceptatie door een
verzekeraar voor de rest van him leven met deze verzekeraar ‘getrouwd’
zijn. Bij de levensverzekering, waarvan de premies van oudsher op basis
van kapitaaldekking worden vastgesteld, is deze langdurige verbintenis
geen probleem omdat het produkt
niet of nauwelijks verandert (zo kennen levensverzekeringen vrijwel altijd een tariefgarantie, wat betekent
dat een tarief tijdens de duur van de
verzekering niet eenzijdig door de
verzekeraar mag worden gewijzigd).
Bij de ziektekostenverzekering is er
echter geen garantie dat het produkt
hetzelfde blijft. Zo is het onmogelijk
om te voorspellen welke nieuwe behandelmethoden en medische technologieen over 25 jaar beschikbaar zijn.
Hierdoor is het voor verzekeraars onmogelijk om over een lange periode
precieze verzekeringsaanspraken vast
te stellen op grond waarvan verzeker-
den nu een keuze zouden kunnen
maken. Voorts krijgen ziektekostenverzekeraars steeds meer vrijheid en
verantwoordelijkheid om naar eigen
inzicht zorgverleners te contracteren
en de wijze van zorgverlening te organiseren. Bij een incidentele acceptatieplicht kunnen hoge-risico verzekerden niet meer van verzekeraar
veranderen als zij niet (langer) tevreden zijn over het ‘zorginkoopbeleid’
van de verzekeraar. Bovendien zullen
ziektekostenverzekeraars geen tariefgarantie kunnen geven omdat zowel
de ontwikkeling van de kosten van
gezondheidszorg op lange termijn als
de invloed die de verschillende verzekeraars daarop kunnen uitoefenen,
onmogelijk met voldoende zekerheid
kunnen worden voorspeld .
Periodieke acceptatieplicht
Bij een periodieke acceptatieplicht
moet een verzekeraar iedereen zonder uitsluitingen accepteren voor een
bepaalde contractperiode (thans
geldt een dergelijke acceptatieplicht
in ziekenfondssector, waar verzekerden eens per twee jaar van ziekenfonds mogen veranderen). Een periodieke acceptatieplicht maakt het voor
ontevreden verzekerden mogelijk om
van ziektekostenverzekeraar te veranderen en vormt in de beoogde hervorming van het gezondheidszorgstelsel een noodzakelijke voorwaarde
om verzekeraars aan te sporen tot
doelmatigheid.
In een kapitaaldekkingssysteem
leidt een periodieke acceptatieplicht
echter tot de complicatie dat bij de
overstap van verzekerden ook de
opgebouwde reserves moeten wor-
den overgedragen. Bovendien is een
periodieke acceptatieplicht alleen
effectief bij een gereguleerde premiestructuur, waarin bij voorbeeld alleen
entree-leeftijd als risicofactor mag
worden gehanteerd. Bij een gereguleerde premiestructuur zullen de
door hoge-risicogroepen opgebouwde reserves onvoldoende zijn, hetgeen voor verzekeraars een sterke
stimulans tot risico-selectie inhoudt.
Weliswaar zijn verzekeraars gehouden aan een acceptatieplicht maar
dit laat onverlet dat er voor verzekeraars tal van mogelijkheden resteren
om de samenstelling van de in- en
uitstroom van verzekerden te beinvloeden . Naarmate ziektekostenverzekeraars meer vrijheid krijgen bij het
contracteren van zorgverleners en instellingen worden de mogelijkheden
voor risicoselectie navenant groter.
Zo zouden verzekeraars bij voorbeeld zo min mogelijk kunnen investeren in vormen van zorg die vooral
aantrekkelijk zijn voor ongunstige
risicogroepen.
In de huidige en voorafgaande
hervormingsplannen voor de gezondheidszorg wordt voorgesteld het probleem van risicoselectie op te lessen
via de invoering van een normuitkeringensysteem, waarbij verzekeraars
een belangrijk deel van hun inkom-
sten ontvangen uit een Centrale Kas
in de vorm van uitkeringen die zijn
gerelateerd aan het risico van hun
verzekerden . In de afgelopen jaren
is gebleken dat de ontwikkeling van
een adequaat normuitkeringensysteem niet eenvoudig is en nog het nodige onderzoek zal vergen . Kernprobleern hierbij is het voorspellen van
de ziektekosten in het komende jaar
op basis van het ziekterisico van de
verzekerden. Voorkoming van risicoselectie in een kapitaaldekkingssysteem vereist de opbouw van risico-gerelateerde reserves, ten einde bij de
overstap van verzekerden voldoende
reserves te kunnen overdragen. Dit is
echter nog veel ingewikkelder dan
de ontwikkeling van een normuitkeringensysteem omdat op basis van
het ziekterisico van verzekerden niet
alleen hun ziektekosten in het komende jaar maar gedurende de rest
van hun verwachte levensduur moeten worden voorspeld.
De conclusie is dat in elk van de drie
te onderscheiden situaties een kapitaaldekkingssysteem in de ziektekostenverzekering leidt tot grote problemen met betrekking tot risicoselectie,
toegankelijkheid en/of solvabiliteit.
Noch voor het omslagstelsel in de
huidige particuliere ziektekostenverzekering, noch voor de huidige
plannen voor herziening van het verzekeringsstelsel kan een kapitaaldekkingssysteem derhalve als een realistisch alternatief worden bestempeld.
F.T. Schut
De auteur is werkzaam bij het Instituut
voor Beleid & Management Gezondheidszorg, verbonden aan de Erasmus Universiteit Rotterdam.
1. In de Duitse particuliere ziektekostenverzekering, waar al enige decennia met
een soort wettelijk verplichte kapitaaldekking wordt gewerkt, kampt men thans
met het probleem dat door de onvoorziene sterke stijging van de kosten van gezondheidszorg en door de toename van
de levensverwachting in de loop der jaren
onvoldoende reserves gevormd zijn. Zie
voor een recente bespreking J. Wasem, Regulating private health insurance markets, paper prepared for the International
Workshop in Health Economics, Parijs, 57 juli 1995.
2. Voor een overzicht van de mogelijkheden voor gunstige risicoselectie, zie
W.P.M.M. van de Ven, Risicoselectie en
zorgverzekering, ESB, 17 mei 1989, biz.
477-482.
3. Volgens de huidige kabinetsplannen zal
in de komende jaren de normuitkeringensystematiek zodanig moeten worden verbeterd dat ziekenfondsen per 1 januari
1998 volledig risicodragend kunnen zijn
voor de curatieve zorg (uitgezonderd de
vaste ziekenhuiskosten). Voor de particuliere ziektekostenverzekering (inclusief
WTZ) wordt beoogd een premiebandbreedte, een acceptatieplicht en een financieel vereveningssysteem in te voeren.
Met het oog op de beoogde convergentie
van de ziekenfonds- en particuliere verzekering ligt het in de rede dat het vereveningssysteem voor particuliere verzekeraars zal overeenkomen met het normuitkeringensysteem voor de ziekenfondsen.
Zie: Ministerie van VWS, Kostenbeheersing in de zorgsector, Tweede Kamer, vergaderjaar 1994-1995, 21124 (1-2).
4. Voor recente suggesties ter verbetering
van de normuitkeringensystematiek zie:
L.M. Lamers en R.C.J.A. van Vliet, Meerjarige diagnose-informatie als voorspeller
van ziektekosten van individuen: een optie voor normuitkeringen, Tijdschrift voor
Sociale Gezondheidszorg, jg. 73, 1995,
biz. 267-273.
Naschrift
Allers, De Haan en De Kam betwijfelen of het empirische onderzoek ook voor Nederland — naar de geldigheid van RE bij de openbare financien voldoende positieve aanwijzin-
gen oplevert om kapitaaldekking
voor de ziektekostenverzekering
eens nader te bezien. Als ik het goed
zie, steunen zij daarbij op eerder
door hen gerapporteerde enqueteresultaten waaruit zou blijken dat het
publiek nauwelijks enige notie heeft
van de hoogte van de staatsschuld en
het flnancieringstekort.
Ik had mijn artikel evenwel niet geschreven als ik dit enquete-onderzoek zo overtuigend zou hebben gevonden als argument tegen RE bij de
openbare financien, dat daarmee ook
een streep door RE bij de ziektekostenverzekering wordt gezet. Is het
echt nodig dat het publiek op een
willekeurig moment de feitelijke
hoogte van staatsschuld en flnancieringstekort kan opnoemen opdat RE
geldig is1? Zou bovendien voor het
publiek het (toekomstige) verschil
tussen een kapitaaldekkingspremie
en een omslagpremie niet transparan-
ter kunnen zijn (of worden gemaakt)
dan het verschil tussen schuldfinanciering en belastingheffing?
In de sociale en economische psychologic is het voorts een klassiek
onderzoeksresultaat dat er fenomenale afwijkingen kunnen bestaan tussen
wat mensen menen of zeggen dat ze
(zullen) doen en wat ze feitelijk
doen . Een aardige illustratie hiervan
is micro-economisch ‘delay of gratification’-onderzoek volgens welk men-
ESB 2-8-1995
flatie een hoger nominaal rendement
ze tussen geld nu en later — hetgeen
op eerste gezicht niet bepaald strookt
met het macro-economisch waarneembare gedrag waarbij mensen bereid zijn miljarden guldens spaargeld
aan te houden tegen rentevoeten die
in het licht van die 5000% amper van
nul verschillen .
Mijns inziens geldt voor RE bij uitstek het dictum ‘the proof of the pudding is in the eating’: wat telt is het
feitelijk gedrag van het publiek, en
niet wat het publiek meent of aangeeft te weten. Gedrag blijkt uitsluitend uit het soon onderzoek waarnaar ik eerder heb verwezen en
waaruit naar voren komt – met alle
te realiseren dan de rekenrente.
Wel zijn we hiermee eigenlijk in
mijn opinie buiten het kader getreden van mijn artikel. Dat concentreert zich uitdrukkelijk op de
premielasten welke invoering van
kapitaaldekking meebrengt. Andere
aspecten van kapitaaldekking, zoals
vatbaarheid voor het inflatievirus, acceptatieplicht, premieregulering en risicoselectie, heb ik met opzet buiten
beschouwing gelaten.
Hiermee raak ik ook aan de reactie
van Schut die meent dat ik de initiele
premieverhoging het enige nadeel
van kapitaaldekking acht; vervolgens
voorbehouden van dien – dat bij de
Gaat RE niet op?
gelijkheden om reserves inflatieresistent aan te houden, of om juist bij in-
jaar – verlangen bij een simpele keu-
In mijn artikel heb ik betoogd dat de
premiestijging welke invoering van
kapitaaldekking voor de (particuliere) ziektekostenverzekering teweegbrengt in zijn uitwerking op de verzekerden wel eens behoorlijk mee zou
kunnen vallen indien bij ziektekostenverzekeringen het Ricardiaans Equivalentie (RE) principe van kracht is. In
dat geval is een nadere beschouwing
van kapitaaldekking gerechtvaardigd.
Ik stel het dan ook zeer op prijs dat
een aantal lezers van ESB zich al zo
snel heeft gezet aan zo’n nader onderzoek – ook al deel ik de conclusies
daarvan niet.
sen extreme rentevergoedingen – in
de orde van grootte van 5000% per
king bij kapitaaldekking. Dat ik mij
hierover niet heb uitgesproken impliceert evenwel niet dat ik van mening
ben dat hierin niet een bron van mogelijk prohibitieve complicaties kan
zijn gelegen. Mijn betoog komt er nu
juist op neer om ook zulke aspecten
openbare financien RE als goede benadering van de werkelijkheid niet
uitgesloten kan worden.
Allers, De Haan en De Kam kunnen mij met hun enqueteresultaten
derhalve niet afbrengen van mijn
voorzichtige stelling dat een nader
onderzoek, ondermeer vanuit RE-perspectief, naar de financiering van de
ziektekostenverzekering de moeite
van het proberen waard is. De ziekte
van Baumol staat daar mijns inziens
toch los van. Het is een der verklarin-
gaat hij uitgebreid in op de marktwer-
eens nader te bekijken als het inder-
daad met de uitwerking van die premieverhoging mee zou vallen.
Risicoselectie
Ondertussen heeft Schut zonder eni-
gen van kostenstijgingen in de ge-
ge twijfel belangwekkende onderwer-
zondheidszorg, naast de voortgang
van de medische techniek, waar elk
financieringssysteem mee te maken
krijgt. Bij kapitaaldekking valt daarmee rekening te houden door een
jaarlijkse aanpassing der premies zoals ik die ook om die redenen heb
toegepast in de berekeningen voor
mijn artikel. Wat de uitwerking van
Baumol betreft zie ik dan niet zoveel
verschil met omslag, waar zulke premie-aanpassingen ‘ook jaar in jaar uit
plaats hebben.
pen aangesneden die thuishoren op
de agenda van het door mij bepleite
nadere onderzoek. De verleiding is te
groot om daar niet kort op in te gaan,
ook al treden we daarmee buiten het
Prijsstijgingen
lets heel anders is in hoeverre kapitaaldekking ten onder kan gaan aan
een stijging van het algemene prijspeil. Baumol heeft het immers alleen
over veranderingen van reele of relatieve kosten in samenhang met produktiviteitsverschillen . Inflatie kan
bij kapitaaldekking de reele waarde
van de reserves aantasten en aldus
de verzekerden dwingen grotere
reele offers te brengen dan bij een
stelsel zonder reserves. Anderzijds
kunnen we niet voorbijgaan aan mo-
1. Ook bij de vraag welke Allers, De Haan
en De Kam blijkens het door hen aangehaalde artikel hebben gesteld over de samenhang tussen spaarbeslissingen en
staatsschuld rijzen bedenkingen, zoals
over het voorwaardelijke karakter alsook
over het gelijkstellen van sparen aan opzijleggen van spaargeld.
2. Zie ondermeer C. Keers en H. Wilke,
Orientatie in de sociale psychologic, 1990,
hoofdstuk 2; L. Berkowitz, A survey of social pschology, 1986, met name hoofdstuk
7; S.E.G. Lea e.a, The individual in the
economy, a textbook of economic psychology, 1987, met name hoofdstuk 1.
3. Zie Lea e.a. op.cit., biz. 125.
4. Zie WJ. Baumol, Macroeconomics of
unbalanced growth, the anatomy of urban
crisis, American Economic Review, 1967,
biz. 415-426; idem, Comment: Measurement of output and productivity in the servicesector, in: R.P. Inman (red.),Managing
the service economy, prospects and problems, 1988, Cambridge University Press,
Cambridge, biz. 124-126.
kader van mijn artikel. Het lijkt mij inderdaad dat kapitaaldekking zonder
periodieke acceptatieplicht of
premieregulering zal leiden tot maatschappelijk onaanvaardbare premiedifferentatie en gebrek aan prikkels
tot doelmatigheid bij verzekeraars.
De situatie met periodieke acceptatieplicht (met overdracht van opgebouwde reserves) en premieregulering zie ik – in eerste aanleg minder somber dan Schut. De gevaren van risicoselectie zouden kunnen
worden ondervangen door aanvullende juridische en bestuurlijke maatregelen, alsmede door certificatie van
en ethische codes voor verzekeraars,
en voorlichting en informatievoorziening aan verzekerden . Voorts zou
voor zware, voorspelbare risico’s met
extreme kosten een aparte regeling
kunnen worden ontworpen zoals dat
eveneens werd beoogd bij het Centrale Kassysteem . Ook op basis van
aspecten als zojuist besproken blijf ik
van mening dat kapitaaldekking voor
de ziektekostenverzekering niet op
voorhand buiten de discussie kan
worden gehouden .
Han van der Knoop
De auteur is werkzaam bij het Ministerie
van Financier!. Deze bijdrage is op persoonlijke titel geschreven.
5. Conform de nadere waarborgen bij het
Centrale Kassysteem zoals bepleit in J.
Gerritse en J.D. Poelert, Middelen op
maat, Naar een verdeelstelsel voor uitkeringen aan zorgverzekeraars, Instituut
voor Onderzoek van Overheidsuitgaven,
1990, biz. 168-170 of door W.P.M.M. van
de Ven en R.C.J.A. van Vliet, How can we
prevent cream skimming in a competetive
health insurance market?, in P. Zweifel en
H.E. Frech III (red.), Health Economics
Worldwide, Kluwer Academic Publishers,
biz. 39 en 40.
6. Zie Gerritse en Poelert, op.cit., biz. 102105 en biz. 165-168.
7. Zie in dit verband ook J.H. Cochrane,
Time-Consistent Health Insurance, Journal of Political Economy, nr. 3, juni 1995,
biz. 445-473, met een voorstel voor de
ziektekostenverzekering dat aan kapitaaldekking verwante elementen bevat.