Geloof of
werkelijkheid?
Uit de reactie op het artikel “Bieden
om zorgverzekeringsovereenkomsten” blijken wellicht niet zozeer
misverstanden als wel een onvoorwaardelijk geloof en een blind vertrouwen in de goede werking van
het tot stand te brengen normuitkeringenstelsel.
Enkele citaten uit de reactie: “Door
discrepanties in risico’s (ex ante) te
verevenen wordt voorkomen dat
zorgverzekeraars naar doelmatigheid streven ten koste van een gedeelte van hun verzekerdenbestand.” “Normuitkeringen fungeren
als premievervangende uitkeringen
omdat zij volledig (!) bepaald worden door risicokenmerken van verzekerden.” “Overigens ligt de voorspelkracht van een verdeelmodel met als
criteria leeftijd, geslacht, regio en
meerjarige schade dicht bij het op
individueel niveau maximaal mogelijke.”
Als dit laatste juist is, ligt daarin het
falen van het normuitkeringensysteem direct besloten. Van Vliet en
Van de Ven verklaren in 1990: “Het
blijkt dat op individueel niveau
slechts een beperkt deel (15 a 20%)
van de variantie in ziektekosten per
jaar verklaarbaar is. Verreweg het
grootste deel van de ziektekosten
per jaar is op individueel niveau onvoorspelbaar. Op geaggregeerd niveau zijn de verschillen tussen
groepsgemiddelden wel goed voorspelbaar. Hier spreekt de wet van de
grote aantallen een rol. Echter bij
het probleem van gunstige risicoselectie is het van groot belang een
zo goed mogelijke voorspeller te
hebben van iemands individuele
toekomstige ziektekosten.”1 De criteria leeftijd, geslacht en regio verklaren ruwweg 2 a 3% van de variantie
in de ziektekosten (minder dan 20%
van wat nodig en mogelijk is). De
criteria voor meerjarige schade zijn,
zoals uit WVC-stukken blijkt, als kostenvoorspeller verregaand onvoldoende. De ‘normen’ zijn dan vertraagd afhankelijk van de historische
kosten, waardoor inefficiency wordt
gestimuleerd. De mooie rol die de
normuitkeringen zouden moeten vervullen wordt voorlopig dus voor
meer dan tachtig procent niet vervuld.
Verder wordt gesteld dat het een bewuste keuze is geweest uit een oogpunt van efficiency van de administratie om de gezondheidstoestand
van verzekerden niet in de verdeelformule op te nemen. Een onnauwkeurigheid van meer dan 80% wordt
dan geaccepteerd om de administratie eenvoudig te houden. Zo eenvoudig is de administratie bij het biedsysteem niet. Bij beide systemen is
een goede informatisering een vereiste. Overigens stelt het IOO in het
rapport Middelen op maat voor wel
factoren als arbeidsongeschiktheid
en dergelijke bij de vaststelling van
de normuitkering te betrekken (biz.
176). Ook dit zal, hoewel een verbetering, verregaand onvoldoende
blijken. Sinds het verschijnen van
Middelen op maat, eind 1990, is verzuimd verder onderzoek te doen
naar een redelijk werkend normuitkeringensysteem. Gelet op de cruciale rol hiervan bij de voorgenomen
stelselwijziging is dit uiterst laakbaar.
Andere misverstanden
Historische kosten
Naar aanleiding van het meenemen
van inefficienties uit het verleden:
zolang de normuitkeringen niet voldoende nauwkeurig zijn gebaseerd
op werkelijk normatief handelen per
verzekerde (of verzekerdencategorie) moeten de budgetten vrijwel
geheel historisch worden bepaald.
Dit geldt juist ook bij meerjarige
schades. ledere andere verdeling is
nog willekeuriger. Zo worden historische verschillen en inefficienties
meegenomen naar de toekomst.
Risicoselectie
Deze gegevens zijn slechts uit een
oogpunt van financieel risico gevoelig als daar misbruik van gemaakt
kan worden. Men verliest op basis
van de normuitkering aan een bewoner van een verzorgingstehuis, men
verdient aan een gezonde bejaarde.
Als de indeling in de risicogroep en
de (na-)calculatie van het aantal
personen in die risicogroep in een
betreffend jaar door de Ziekenfondsraad worden gecontroleerd is daar
niets op tegen.
Ook nu zijn sommige risicogroepen
zoals verpleeghuisbewoners, geestelijk gehandicapten, veelal gemakkelijk te onderkennen. De overheid of
de Ziekenfondsraad accepteert een
of meer biedingen voor een bepaalde categoric verzekerden. Ze stelt
zelf geen prijzen vast.
Te weinig biedingen
In de VS wordt de concurrence van
een bod op de hoogte gesteld, bij
voorbeeld om meer biedingen uit te
lokken om daarmee concurrentie en
keuzevrijheid te bevorderen. Bij inschrijving van aannemers voor een
bouwwerk wordt overigens ook aan
meerdere aannemers een bod gevraagd. Dit blijkt ondanks de extra
rekenvergoedingen meestal lonend.
De overeenkomsten met aanbieders
kunnen optics zijn of een ontbindende bepaling bevatten. Overigens is
het meestal zo dat aanbieders meerdere verzekeringscontracten hebben
en niet een zoals gesteld.
Regionalisatie
Ook niet-regionaal werkende verzekeraars kunnen voor een of meer
regie’s een bod uitbrengen. Het is
daarvoor niet nodig zoals in de reactie wordt gesuggereerd dat de
bestaande regionale infrastructuur
wordt afgebroken. Nog maar heel
kort geleden was regionalisatie het
credo van de overheid. Wellicht dat
de schrijver dat als senior beleidsmedewerker bij WVC nog heeft meegemaakt.
Overigens blijkt concurrentie minder
mogelijkheden te bieden als er geen
overaanbod is. Deze zou dan ten
koste van veel geld eerst op veel
punten gerealiseerd moeten worden.
Tot slot stel ik vast dat – anders dan
met de normuitkeringen – het systeem van bieden om zorgverzekeringsovereenkomsten in de VS al
jaren in de praktijk blijkt te functioneren. Het kan heel zinnig zijn eens
over de grens te kijken hoe het kan
en ook hoe het zeker niet moet.
G.M.W.M. Keijser
1. W.P.M.M. van der Ven en R.C.J.A. van
Vliet, How can we prevent cream skimming in a competitive health insurance
market? The great challange for the 90’s,
paper gepresenteerd op het Second
World Congress on Health Economics,
Zurich, September 1990. Zie ook J.P.
Newhouse e.a. Adjusting capitation rates
using objective health measures and prior
utilization. Health Care Financing Review
10-3, 1989; en voorts W.P.M.M. van der
Ven en R.C.J.A. van Vliet, Welke gezond-
heidskenmerken opnemen in de normuitkeringsformule? Tijdschrift voor Sociale
Gezondheidszorg, te verschijnen.