De startende marktwerking in de gezondheidszorg

markten

De startende marktwerking
in de gezondheidszorg
De Nederlandse Zorgautoriteit adviseert marktwerking nu
te stabiliseren. Uitbreiding echter borgt het onderhandelen
op het niveau van zorgprocessen, noodzakelijk voor de
relatering aan de kwaliteit van zorg.

I

Martin van Ineveld,
Peter Dohmen, Ken
Redekop
Van Ineveld is gezondheidseconoom en universitair
docent aan instituut Beleid
en Management Gezondheidszorg bij Erasmus MC
Rotterdam, Dohmen is
gezondheidswetenschapper en zorginkoper bij
ACHMEA en Redekop is epidemioloog en universitair
docent instituut Beleid en
Management Gezondheidszorg bij Erasmus MC Rotterdam. De auteurs danken
A.P.W.P. van Montfort voor
de kritische reflectie op
het manuscript.

470

ESB 22

n januari 2005 werd een belangrijke stap gezet
richting de invoering van meer marktwerking in
de gezondheidszorg. Ieder ziekenhuis kan voor
ongeveer tien procent van het ziekenhuisbudget vrijelijk met iedere betrokken zorgverzekeraar
individueel onderhandelen over volume en prijs
van door de overheid aangewezen zorgproducten.
De omschrijvingen van deze zorgproducten zijn als
Diagnose Behandeling Combinaties (DBC’s) wettelijk
vastgelegd. Deze DBC’s omvatten alle in het zorgtraject noodzakelijke diagnostiek en behandeling,
zowel poliklinisch als klinisch. De activiteiten van de
medisch specialist maken naast de integrale inzet
van het ziekenhuis deel uit van de onderscheiden
DBC’s (Zuurbier, 2004). De overheid kan de budgetomvang van deze ziekenhuiszorg nog slechts beïnvloeden door de inhoud te veranderen. Dit deel van
het ziekenhuisbudget, ook wel B-segment genoemd,
bestaat in 2005 uit 1.376 DBC’s, verdeeld over
veertien medisch specialismen, die over het algemeen goed planbare, niet te complexe zorg bevatten
en redelijk zijn gespreid over de verschillende medisch specialismen (CTG/ZAio, 2005).
Voor de resterende negentig procent van het ziekenhuisbudget (A-segment) gelden nog steeds de
financiële grenzen zoals die zijn vastgesteld door de
overheid in het Budgettaire Kader Zorg ofwel geldt
er een gesloten budgettering. Binnen deze kaders
onderhandelt het ziekenhuis met de marktleider van
de verzekeraars uit het zorggebied en een andere
verzekeraar namens alle anderen met name over het
volume van globale ziekenhuisbrede productieparameters die betrekking hebben op de binnenkomst
en de verblijfsduur van cliënten. De waarde van deze
parameters wordt landelijk uniform door de overheid
vastgesteld (Van Montfort, 2001) Met de introductie
van het B-segment en de toekomstige uitbreiding
ervan, alsmede de herziening van het zorgverzekeringsstelsel in januari 2006, wil de overheid het
zorgsysteem geleidelijk omvormen tot een decentraal
sturingsmodel met – waar mogelijk en wenselijk
– gereguleerde marktwerking.
Nu de introductie van de DBC-bekostiging inmiddels enige tijd achter de rug is, vragen we ons in dit
artikel af wat voor invloed de marktwerking heeft

september 2006

gehad op de tussen de ziekenhuizen en de zorgverzekeraars afgesproken DBC prijzen. Een belangrijk
argument om de marktwerking in de zorg tot stand
te brengen, is dat daardoor de mogelijkheid ontstaat
om te kunnen onderhandelen op het niveau waarop
primaire zorgprocessen plaatsvinden. Hierdoor kan
een directe relatie worden gelegd met medische effectiviteit, doelmatigheid en cliëntgerichtheid ofwel
de kwaliteit van de zorg. Binnen het A-segment
worden de productieafspraken op ziekenhuisbreed
niveau gemaakt, waardoor de relatie met de kwaliteit
van zorg niet direct zichtbaar is. Er kunnen zelfs tegengestelde prikkels optreden. Zo kan een kwaliteitsverbetering, bijvoorbeeld een daling van het aantal
complicaties, leiden tot minder ligdagen, wat binnen
het A-segment een daling van het budget betekent.
Wordt het B-segment, zoals het resterende budget,
ook ziekenhuisbreed, gebaseerd op het verleden en
gecorrigeerd met een groeicomponent benaderd,
dan is de relatie met de kwaliteit van zorg niet meer
direct te leggen.

Data en methoden
Vier zorgverzekeraars, te weten CZ, Agis, Achmea en
Delta Lloyd/OHRA, zijn bereid gevonden alle afgesproken DBC prijzen uit het B-segment over 2005
voor analyse ter beschikking te stellen. CZ had in
2005 twee miljoen verzekerden, Agis 1,7 miljoen,
Achmea 2,9 miljoen en Delta Lloyd/OHRA 750.000.
De gegevens hebben betrekking op 94 onderscheiden zorginstellingen, inclusief academische ziekenhuizen. Bij de gerealiseerde DBC prijzen kunnen zich
twee situaties voordoen. In de meeste gevallen wordt
de DBC prijs overeengekomen op basis van onderhandelingen. De overeenkomst kan ook gebaseerd
zijn op de (veelal hogere) passantenprijs van het
ziekenhuis. Deze prijs houdt in dat het ziekenhuis
voor dit bedrag bereid is iedere individuele cliënt
die zich aandient te helpen. Deze passantenprijzen
worden door het ziekenhuis officieel gepubliceerd.
Ook kan het voorkomen dat geen overeenkomst is
afgesloten, omdat betrokken partijen niet tot elkaar
kwamen. Tevens is het mogelijk dat de verzekeraar
geen cliënten in het verzorgingsgebied van het betrokken ziekenhuis heeft, of dat bij het ziekenhuis de
desbetreffende behandeling ontbreekt.
Naast de DBC prijzen zijn tevens de marktaandelen
van de zorgverzekeraar per ziekenhuis beschikbaar
gesteld. De marktaandelen zijn bepaald door de
schadelast van de verzekeraar behorend bij het ziekenhuis te delen door de totale omzet van hetzelfde
ziekenhuis. In de onderstaande tabellen zijn tevens

tabel 1

Samenstelling DBC steekproef

DBC

Toelichting DBC verrichting

Prestatiecode

Declaratiecode

Diagnose
B-segment

Liesbreuk

Heelkunde / Liesbreuk / ingreep met meerdaagse opname

3110001210203

150002

8%

Diabetes

Interne geneeskunde / Diabetes(Suikerziekte) / behandeling op de polikliniek

13110002211101

150018

12%

Amandelen

Keel- neus- oorheelkunde/Amandelen/operatieve behandeling in dagopname

2110000520212

150038

6%

Cataract

Oogheelkunde / Cataract(grijze staar) / ingreep / behandeling in dagopname

1110005540032

150145

11%

Heup

Orthopedie / Heupslijtage / meerdaagse opname met plaatsing van nieuwe heup

5110017010223

150189

20%

Knie
Rughernia
(HNP)

Orthopedie / Knieslijtage / meerdaagse opname met plaatsing van nieuwe knie
Neurologie / Uitstralende pijn in het verloop van de zenuw (radiculair syndroom/HNP) / behandeling met meerdaagse opname waarbij meerdere specialisten betrokken zijn

5110018010223
30110012030123

150193
151345

12%
1%

Bron: CTG/Zaio oriënterende monitor ziekenhuiszorg 2005

de door de Nederlandse Zorgautoriteit in oprichting
(ZAio voorheen CTG) landelijk vastgestelde DBC
prijzen uit 2004 opgenomen, ook wel schoningsprijzen genoemd. Deze prijzen zijn door ZAio primair
ontwikkeld om het totale budget van een ziekenhuis
te kunnen splitsen in de beide segmenten, vlak voordat over het B-segment vrijelijk onderhandeld kon
worden. Weliswaar zijn deze prijzen door ZAio niet
bedoeld om door ziekenhuizen en zorgverzekeraars
bij de onderhandelingen gebruikt te worden, niettemin kunnen de partijen er wel gebruik van maken
(CTG/ZAio, 2005).
De statistische analyse heeft plaatsgevonden op een
beschrijvend niveau voor alle DBC prijzen uit het
B-segment. Voor univariate, multivariate en correlatieanalyses zijn zeven DBC’s geselecteerd waarbij
gekeken is naar een evenwichtige verdeling over de
hoofdspecialismen, de zwaarte van de behandeling
(één keer poliklinisch, twee keer dagbehandeling en
vier keer opname), duur en goedkoop, complex en
eenvoudig. Uit tabel 1 blijkt dat het aandeel van de
geselecteerde medisch specialismen zeventig procent van het B-segment bedraagt. Het aandeel van
rug hernia is met één procent klein. Deze DBC is in
de analyse meegenomen vanwege het complexere
karakter van zowel de behandeling als de bepaling
van de kostprijs; meerdere medische specialismen
zijn betrokken bij de behandeling.
Statistisch bezien is het marktaandeel van zorgverzekeraars als continue variabele opgevat. Bij de pre-

sentatie is het marktaandeel opgesplitst naar laag (tien procent), midden (10-45
procent) en hoog (45 procent). Volgens de regels van NMA mogen zorgverzekeraars als groep onderhandelen als hun gezamenlijk aandeel niet hoger is dan
vijftien procent (NMA, 2002), hieruit is een individuele grens van tien procent
afgeleid. Bij de bepaling van de grens van 45 procent is rekening gehouden met
het aantal waarnemingen onder en boven deze grens. De concurrentiepositie
van ziekenhuizen is in drie klassen ingedeeld: volledig, beperkt en geen concurrentie. Deze indeling is gebaseerd op omvang en karakter van het ziekenhuis
(aantal bedden en soorten specialismen), aantal concurrenten en afstand tot de
concurrenten.

Resultaten
In tabel 2 is per onderscheiden DBC zowel het landelijke ZAio-tarief uit 2004
weergegeven als de gerealiseerde DBC prijs voor 2005. Beide prijzen verschillen
door inflatie, additionele rente veroorzaakt door wijziging in het betalingregime
van verzekeraars, en onderhandelingen. Hierbij moet worden bedacht dat instelling en zorgverzekeraar bij het ingaan van de onderhandelingen niet noodzakelijk
het landelijke ZAio-tarief als uitgangspunt behoeven te nemen, maar zich ook
kunnen baseren op de feitelijke kosten dan wel de bijbehorende passantenprijs
van het betrokken ziekenhuis of andere instellingen. Met uitzondering van diabetes (achttien procent) ligt de totale prijsstijging per DBC vergeleken met de ZAio
prijs tussen vier en negen procent. De oorzaak van de afwijking bij diabetes kan
worden gezocht in de wat complexere definitie van deze chronische DBC, waarbij
meerdere behandelaars zijn betrokken. Ook rughernia is relatief een complexere
behandeling. De relatieve prijsontwikkeling voor rug hernia is negen procent.
De invloed op de prijsvorming van de concurrentie van ziekenhuizen en marktaandelen van verzekeraars is weergegeven in tabel 3. Uitgezonderd voor rug
hernia is het marktaandeel van verzekeraars steeds significant (p < 0,05). De
significantie voor de mate van concurrentie bij ziekenhuizen is genuanceerder.
Naast rug hernia is de DBC voor knie en cataract niet significant. De verklarings-

tabel 2

Beschrijvende statistiek DBC steekproef

N

Zaio tarief
2004
2.163

gemiddelde
2.254

relatieve
prijsstijging
4,2%

minimum
1.529

maximum

std. deviatie

gemid. / std.
deviatie

Liesbreuk

407

3.088

193,06

11,67

Diabetes

410

409

483

18,1%

385

1.027

97,14

4,97

Amandelen

409

740

800

8,1%

433

1.498

97,38

8,21

Cataract

407

1.317

1.381

4,8%

1.044

1.599

77,78

17,75

Heup

409

8.561

9.097

6,3%

7.603

11.370

445,22

20,43

Knie

404

10.228

10.746

5,1%

9.097

13.000

530,78

20,25

Rug hernia (HNP)

354

3.046

3.308

8,6%

2.413

5.778

391,27

8,45

Bron: CTG/Zaio Oriënterende monitor ziekenhuiszorg

ESB 22

september 2006

471

tabel 3

Regressie en correlatie DBC steekproef

 

Liesbreuk

 

gemiddeld

Diabetes
N

gemiddeld

Amandelen
N

gemiddeld

Cataract
N

gemiddeld

Heup
N

gemiddeld

Knie
N

Rughernia

gemiddeld

N

gemiddeld N

Mate van concurrentie
volledige

2.262

(108)

451

(110)

771

(110) 1.367

(108) 9.006

(108) 10.643

(108) 3.348

(88)

beperkte

2.197

(70)

522

(70)

798

(70) 1.390

(70) 9.147

(70) 10.836

(70) 3.249

(56)

geen

2.277

(192)

494

(192)

820

(192) 1.391

(192) 9.165

(188) 3.311

(177)

gecorr. R2
p-waarde

(192)

10.813

0,019

 

0,037

 

0,053

 

0,011

 

0,015

 

0,006

 

0,000

 

0,016

 

0,001

 

0,000

 

0,066

 

0,035

 

0,142

 

0,346

 

Marktaandeel verzekeraar
<10%

2.298

(272)

494

(273)

810

(274) 1.404

(272) 9.200

10%-45%

2.171

(65)

476

(66)

787

(65) 1.339

(66) 8.888

(65)

>45%

2.090

(33)

451

(33)

760

(32) 8.866

(33) 10.443

gecorr. R2
p-waarde

0,151

(33) 1.301

(272) 10.864

(268) 3.339

(236)

(65) 3.223

(56)

(33) 3.245

(29)

10.531

 

0,009

 

0,016

 

0,160

 

0,066  

0,070

 

0,004  

0,000  

0,047

 

0,013

 

0,000

 

0,000  

0,000

 

0,143

 

Mate van concurrentie en marktaandeel 
gecorr. R2
p-waarde

0,167

 

0,042

 

0,064

 

0,166

 

0,074  

0,072

 

0,004  

0,000  

0,001

 

0,000

 

0,000

 

0,000  

0,000

 

0,224  

waarde (R2) van beide factoren is zowel afzonderlijk als in combinatie laag. De
beide R2 afzonderlijk tellen vrijwel op tot de combineerde waarde, wat betekent
dat zij vrijwel onafhankelijk van elkaar zijn. Bij de significante relaties nemen de
prijzen globaal af bij een toenemende mate van concurrentie bij ziekenhuizen;
bij een paar DBC’s is de relatie minder eenduidig. Als het marktaandeel van de
verzekeraar toeneemt, zien we lagere prijzen.
In figuur 1 zijn de prijzen van liesbreuk en cataract tegen elkaar afgezet. Daarbij
is een onderscheid gemaakt tussen topklinische (STZ), academische (NFU),
kleine algemene (SAZ) en overige (middelgrote) ziekenhuizen. Uit de deelfiguren
komen twee groepen van ziekenhuizen naar voren; één groep ligt in een puntenwolk verspreid, de andere groep ligt zowat op één lijn. De stippellijnen geven de
schoningstarieven van liesbreuk en cataract weer. De kruising van beide lijnen
vormt de basis van de lijn, waarop een aantal ziekenhuizen ligt. Dit betekent dat
deze ziekenhuizen een zelfde prijsverhouding hebben afgesproken als de prijsverhouding tussen de twee schoningsprijzen. De groep die op een lijn ligt heeft
zeer waarschijnlijk de schoningsprijzen voor liesbreuk en cataract gebruikt als
basis voor de DBC prijzen. De lijn ontstaat doordat deze ziekenhuizen met de
zorgverzekeraars verschillende opslagpercentages hebben afgesproken. Het blijkt
tevens dat deze ziekenhuizen bij alle andere combinaties van DBC’s hetzelfde
beeld laten zien. Ofwel deze groep ziekenhuizen maakt gebruik van een globaal
stijgingspercentage voor alle onderscheiden DBC’s gezamenlijk, vergelijkbaar
met de budgetontwikkeling in het traditionele A-segment!
In figuur 2 is per onderscheiden DBC het uitonderhandelde niveau per verzekeraar weergegeven. Twee paren van verzekeraars zijn te onderscheiden, een
groep met lagere prijsafspraken en een groep met hogere prijsafspraken. Dit
effect is voor elke DBC afzonderlijk terug te zien. Wat tevens opvalt, is dat bij
diabetes, een chronische ziekte, ook de scherpe onderhandelaars relatief hoger
scoren vergeleken met de andere DBC’s. Figuur 3 geeft de prijsstijging weer per
verzekeraar voor het totaal van de DBC steekproef, gewogen voor hun aandeel in
het B-segment. Tussen de verzekeraar met de laagste afgesproken DBC prijzen
en de hoogste is het verschil in prijsstijging factor twee. De verschillen tussen
verzekeraars onderling zijn groot. Zoals in figuur 2 is te zien is dit beeld voor alle
onderscheiden DBC’s hetzelfde. In figuur 4 is weergegeven dat sterk afwijkende
prijsafspraken tussen zorgverzekeraar en ziekenhuis bij slechts een klein deel
van de ziekenhuizen plaats vinden. Diabetes vormt een uitzondering, waarbij
meer dan de helft van de ziekenhuizen een DBC-prijs heeft die minstens tien
procent boven de schoningsprijs ligt.

Conclusie
De invloed op de hoogte van DBC prijzen door de
mate van concurrentie tussen ziekenhuizen en het
marktaandeel van zorgverzekeraars is aanwezig maar
wel beperkt. Bij zorgverzekeraars is deze invloed het
meest homogeen. Voor ziekenhuizen is de relatie
niet altijd significant en bij een paar DBC’s is de relatie minder eenduidig. Andere factoren spelen blijkbaar een rol (Hasaart, 2006) die zelfs de invloed
van de mate van concurrentie kunnen compenseren.
Bij de meer complexe rughernia is de invloed van
de beide marktpartijen niet significant. Bij diabetes
is dit wel het geval, waarbij de invloed van ziekenhuizen veel groter is vergeleken met verzekeraars.
Mogelijk is het bij deze chronische ziekte voor de
verzekeraar lastiger tegenwicht te bieden. Het gaat
figuur 1

Correlatie tussen DBC liesbreuk
en DBC cataract

3200

3200

2600

2600

2400

2400

2200

2200

2000

2000

1800

1800

STZ ziekenhuizen
3000 r= 0,470
2800 N=81

1600
1000

1200

1400

NFU ziekenhuizen
3000 r= 0,687
2800 N=29

1600

1600
1000

3200

3000

2400

2200

2200

2000

2000

1800

1800

Overige ziekenhuizen
r= 0,064
2800 N=143

SAZ ziekenhuizen
r= 0,638
2800 N=146

1600
1000

1200

1400

1600

1600
1000

1200

1400

Stippellijnen geven de ZAio schoningstarieven weer

472

ESB 22

september 2006

1600

2600

2400

1400

3000

2600

1200

3200

1600

figuur 2

0,3

DBC prijsstijging 2005/2004 per zorgverzekeraar gerelateerd aan ZAio schoningstarieven 2004

prijsstijging

0,25
Totaal
1
3
3
4

0,2
0,15
0,1
0,05
0

li e s

b re

t
uk e t e s
len
ac
b
de
t ar
an
D ia
Ca
Am
dbc

figuur 3

He

up

Kn

ie

HN

P

Gewogen prijsstijging per zorgverzekeraar 2005/2004 op basis steekproef gerlateerd aan ZAio schoningstarieven

stijging

0,12
0,1
0,08
0,06
0,04
0,02
0

Totaal

figuur 4

1

2
Verzekeraar

3

4

De andere groep onderhandelt per DBC-prijs. Bij deze laatste groep is bij deze
wijze van onderhandelen een min of meer directe relatie te leggen met medische
effectiviteit, doelmatigheid en cliëntgerichtheid ofwel kwaliteit van zorg van
het primaire medische proces. Voor 2005 zien we nog grote verschillen tussen
scherp en minder scherp onderhandelende verzekeraars. Grote prijsafwijkingen
komen slechts bij een klein deel van de ziekenhuizen voor. Diabetes vormt hierop
een uitzondering.
Uit deze analyse ontstaat globaal het beeld van een nog wat onzeker startende
marktwerking met belangrijke verschillen tussen groepen ziekenhuizen en groepen zorgverzekeraars. De dominantie van het oorspronkelijke bekostigingssysteem is nog groot, mede door het grote aandeel in de omzetten van de ziekenhuizen. De meer complexe en chronische DBC’s lijken minder gevoelig voor de
markt. In 2006 is de uitbreiding van het B-segment met elf DBC’s zeer beperkt
geweest. De onderhandelingen laten een sterke afvlakking zien in de tariefstijging. Per saldo ligt de stijging onder de algemene inflatie (CVZ/ZAio, 2006).
Onlangs heeft ZAio geadviseerd voor 2007 het B-segment niet verder uit te breiden. Het gevaar bestaat dat meer en meer in het B-segment op ziekenhuisbreed
niveau met de zorgverzekeraar afspraken worden gemaakt. Hierdoor vervalt een
belangrijk aspect van de marktwerking, aangezien de directe relatie met de kwaliteit van zorg op het niveau van primaire zorgprocessen nauwelijks meer wordt
gelegd. Omdat alleen bij onderhandelingen op DBC-niveau deze directe relatie
te leggen valt, is het dominant maken van het B-segment binnen de omzet van
het ziekenhuis noodzakelijk. Op korte termijn is een forse uitbreiding van het Bsegment gewenst, zodat ziekenhuizen meer belang krijgen bij het leggen van de
relatie tussen de opbrengsten enerzijds en de werkelijke kosten, de gerealiseerde
effectiviteit en de gemeten tevredenheid van de cliënten anderzijds. Het aantal
meer complexe en chronische DBC’s zal dan relatief toenemen. Een scherpe
monitoring van deze DBC’s is daarbij van belang.
Marktwerking is geen doel op zich, uiteindelijk moet een meer flexibele, vraaggerichte zorg ontstaan met een hogere kwaliteit en een betere doelmatigheid.
Inmiddels is een systeem van kwaliteitsindicatoren voor ziekenhuizen in ontwikkeling. Het relateren van de ontwikkeling van de bijbehorende uitkomsten met de
analyse en het monitoren van de marktwerking behoort dan ook de komende tijd
een centraal punt van aandacht te zijn.

Variatie in DBC-prijzen tussen ziekenhuizen (Cumulatieve verdeling van prijzen)

DBC prijs 2005 / Zaio schoningstarief 2004
2,50
2,25
2,00
1,75
1,50

Diabetes
Knie
Heup
Cataract
Liesbreuk
HNP

1,25
1,00
0,75
0%

20%

40%
60%
Percentage ziekenhuizen

80%

100%

Literatuur
CTG/ZAio (2005) Oriënterende monitor ziekenhuis zorg. Analyse

hier om vaak reeds bestaande patiënten, minder
mobiel en met een sterke band met de instelling. De
patiënten zijn over het algemeen goed op de hoogte
van de zorgmogelijkheden. De aanwezigheid van
deze band tussen patiënt en ziekenhuis bij de onderhandelingen draagt bij aan de zwakkere positie van
de zorgverzekeraar. Nader onderzoek bij chronische
ziekten kan meer inzicht bieden.
Worden de correlaties tussen prijzen onderling met
elkaar vergeleken dan komen twee groepen ziekenhuizen naar voren. De ene groep onderhandelt over
het budget van het totale B-segment analoog aan de
onderhandelingen over het traditionele A-segment.

van de onderhandelingen over het B-segment in 2005. Utrecht:
CTG/ZAio.
CTG/ZAio (2006) Monitor Ziekenhuiszorg. Analyse van de marktontwikkelingen in het B-segment in 2006. Utrecht: CTG/ZAio.
Hasaart, F., M. Pomp, R. Janssen & D. Wientjens (2006)
Financiële prikkels en behandelkeuzes in het nieuwe zorgstelsel. Economisch Statistische Berichten, nr. 4493, 424-426.
Montfort van G. (2001) Bekostigingsstructuur van de
zorginstellingen. In: Lapré, R.M. & G. van Montfort (red.)
Bedrijfseconomie van de gezondheidszorg. Maarssen: Elsevier
Gezondheidszorg.
NMA (2002) Richtsnoeren voor de zorg. Den Haag: Nederlandse
Mededingingsautoriteit.
Zuurbier J. (2004) Prestatiegrichte bekostiging op basis van
DBC’s. In: Zuurbier J. & Y. Krabbe-Alkemade, Onderhandelen over
DBC’s. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg.

ESB 22

september 2006

473