Arbeidsproductiviteit in de zorg: who cares?

Arbeidsproductiviteit in de zorg: who cares?
Aute ur(s ):
J. Blank (auteur)
De auteur is als Hoofd van het programma Doelmatigheid in de pub lieke sector werkzaam bij de divisie Arbeid en Sociaal Beleid van ecorys-nei.
Met dank aan Wouter Koolmees voor zijn waardevolle commentaar op een eerdere versie. Jos.Blank@ecorys.com
Ve rs che ne n in:
ESB, 90e jaargang, nr. 4452, pagina D30, 10 februari 2005 (datum)
Rubrie k :
Afronding
Tre fw oord(e n):

Het is de taak van de overheid te zorgen voor een efficiënte bedrijfsvoering van de publieke sector. Dat staat echter los van de
ontwikkeling van de productiviteit in de zorg en de arbeidsmarkt voor zorgpersoneel. Keuzes over welk deel van de zorg tot het
publieke domein behoort, zijn onvermijdelijk.
Gezegend met een goede gezondheid en goede pensioenvoorzieningen zullen de toekomstige 65-plussers een groot deel van het jaar op
vakantie zijn. Wat als maar liefst 20 procent van de beroepsbevolking hierdoor actief zal zijn als hostess, reisbemiddelaar, touroperator,
piloot of als schoonmaakster in een bungalowpark? Zal het kabinet, geschrokken door dit vooruitzicht, een werkgroep instellen om te
onderzoeken of de reislust van deze oude lieden kan worden beperkt en of de verwachte aanslag op onze nationale productiefactoren
kan worden verminderd door de arbeidsproductiviteit in de reisbranche op te voeren?
Wijze economen zouden in het bovenstaande geval het kabinet adviseren zich niet zo druk te maken. De markt zal immers zijn werk wel
doen. De branche zal bij een krappe arbeidsmarkt via aantrekkelijke arbeidsvoorwaarden wel aan zijn werknemers komen, eventuele
kostprijsverhogingen doorberekenen aan zijn klanten en efficiënt opereren doen bedrijven vanuit hun natuur al. In het geval van de zorg
maken beleidsmakers zich wel druk. Waarom doen zij dat? Welke zorgen hebben zij over de arbeidsmarkt? Waarom leggen zij in de zorg
het verband tussen arbeidsproductiviteit en arbeidsmarkt? Is dat terecht? Zijn er mogelijkheden om de arbeidsproductiviteit te
verbeteren en kunnen we op dit punt iets verwachten van marktwerking?
Adviezen en zorgen
Waarom geven wijze economen de beleidsmakers in het geval van de gezondheidszorg niet hetzelfde advies? De informatie-asymmetrie,
de economische concentraties van verzekeraars en aanbieders en de kunstmatig instandgehouden schaarste in de zorg belemmeren een
goede werking van de zorgmarkt. Verder bestaat de overtuiging dat een toegankelijke en betaalbare zorg een belangrijke bijdrage levert
aan onze maatschappelijke welvaart. Kortom, een gebrekkige werking van de zorgmarkt en positieve externe effecten maken dat de zorg
een onderdeel van het publieke domein is. Daarvan akte.
Waarom maken beleidsmakers zich zoveel zorgen over de arbeidsmarkt in de gezondheidszorg? Voor de reisbranche bestaat die zorg toch
ook niet of misschien slechts ten dele? Als er sprake is van een algemene krapte op de arbeidsmarkt dan maakt het ook niet uit waar deze
zich manifesteert. Ergens zullen rantsoeneringen optreden en welvaartsverliezen zijn het gevolg. Overigens is het maar zeer de vraag of
de problemen op arbeidsmarkt zo manifest zijn als wordt gesuggereerd. Ook in de eerdere discussies over vut en prepensioen bleek al dat
“de soep niet zo heet zal worden gegeten” (Blank et al., 2004). Door demografische ontwikkelingen zal met name de participatiegraad van
vrouwen in de hoogste leeftijdsgroepen nog fors toenemen (Blank et al., 2004). Ook immigratie van werknemers kan het probleem nog
verder mitigeren. Verder is het mooi dat de arbeidsmarktproblemen zich zo ver van tevoren al aankondigen. We hoeven geen angst te
hebben voor kwalitatieve discrepanties. Door een goede toepassing van manpower planning is goed in te spelen op de kwalificaties van
de toekomstige beroepsbevolking, in het bijzonder via opleiding en scholing.
Waarom leggen beleidsmakers in de zorg het verband tussen arbeidsproductiviteit en arbeidsmarkt? De aandacht voor dit verband laadt
op zijn minst de verdenking op zich dat de urgentie van het arbeidsmarktvraagstuk de reden is voor de aandacht voor het
productiviteitsvraagstuk. Het is de taak van de overheid in zijn algemeenheid zorg te dragen voor een efficiënte bedrijfsvoering van de
publieke sector. Een sterke publieke sector zonder een hoge (marktverstorende) belasting- en premiedruk draagt bij aan het maximeren
van de maatschappelijke welvaart. Deze notie verwijst ook direct naar een andere tekortkoming in de probleemstelling. Het is niet de
arbeidsmarkt, maar de verstorende werking van de (collectieve) financiering van de zorg die straks het wezenlijke probleem vormt, daarom
is ook de focus op de arbeidsproductiviteit onterecht. De aandacht moet zich richten op de totale productiviteit van de zorgsector. De
dikwijls verkondigde opvatting dat deze begrippen niet ver uit elkaar lopen, geldt niet voor ziekenhuizen. Een groot deel van de ingezette
middelen heeft daar betrekking op kapitaal en materiaal. Het verbeteren van de arbeidsproductiviteit door bijvoorbeeld substitutie van
arbeid door dure apparatuur of medicijnen, die per saldo tot extra kosten leiden, is een vorm van ‘het paard achter de wagen spannen’.
Productiviteitsverbetering
Na deze kanttekeningen bij de probleemstelling in dit dossier ga ik in op de mogelijkheden om de productiviteit te verbeteren. Wilde
verhalen doen hierbij de ronde. Onlangs stelde Gupta (2004) en ook tpg (2004) nog dat de productiviteit in Nederlandse ziekenhuizen met

20 procent zou kunnen worden verbeterd. Ook wordt met enige regelmaat het Röhmklinikum uit Duitsland ten tonele gevoerd. De
nuances in deze verhalen ontbreken echter. In werkelijkheid zullen productiviteitsstijgingen veel beperkter zijn. In het bijzonder geldt dit
voor care-voorzieningen. In het navolgende richt ik me op een paar aspecten van beleid in relatie tot productiviteit: marktwerking,
schaalvergroting en budgettair kader.
Door concurrentie zou zowel de relatieve efficiëntie als de dynamische efficiëntie toenemen. Uit de literatuur is bekend dat ziekenhuizen
dikwijls concurreren op kwaliteit in plaats van op prijs. Zeker als het gaat om kwaliteit in termen van franje of luxe zou marktwerking een
averechts effect kunnen hebben. De vraag is ook of er wel voldoende concurrentie kan worden gegenereerd.
Uit het oogpunt van productiviteit is de invoering van de Diagnose Behandel Combinaties (dbc’s) zeer zorgelijk. Inmiddels zijn duizenden
dbc’s ontwikkeld. De ontwikkeling en het onderhoud van informatiesystemen leidt tot een grote administratieve lastendruk bij
instellingen. Het is ondenkbaar dat voor alle dbc’s afzonderlijke prijzen worden vastgesteld of onderhandeld. De transactiekosten
hiervoor zijn gigantisch en in de praktijk blijken verzekeraars en ziekenhuizen dan ook voor veel grotere clusters prijsafspraken te maken.
Een veel fundamenteler punt tegen dbc’s is de sterke prikkel tot inefficiënt gedrag. Een behandeling met minder of voordeligere
verrichtingen leidt tot indeling in een dbc met een lagere opbrengst. Een grofmazige indeling langs de lijnen van ziekten of
aandoeningen, de zogenoemde Diagnostic Related Groups (drg’s), ligt veel meer voor de hand. Het systeem van dbc’s dient dan ook snel
mogelijk te worden vervangen door een systeem van drg’s. De prikkel is dan wel gericht op efficiëntere behandelingen. Overigens geldt
de marktwerking nog maar voor een beperkt deel van de dienstverlening.
Een bijzonder probleem vloeit voort uit de gekozen mengvorm in de ziekenhuissector van gereguleerde en vrije zorgproducten (het a- en
b-segment). Hierdoor kan het probleem ontstaan van kruissubsidiëring. Dit probleem treedt op als een zorgaanbieder op verschillende
deelmarkten actief is, op één van die markten als gevolg van markt- of overheidsfalen structurele overwinsten behaalt en deze op de
andere markt aanwendt om de prijs te drukken. Hierdoor krijgen nieuwkomers op de markt geen eerlijke kans. Ook het omgekeerde kan
optreden, wanneer door de overheid vastgestelde prijzen op een gereguleerde deelmarkt niet kostendekkend zijn en deze verliezen elders
moeten worden gecompenseerd (Van der Geest et al. 2003).
Op zijn minst past dus enige twijfel over de positieve effecten van marktwerking. De gefaseerde invoering, waar nu voor gekozen is, is
daarom een prudente weg. Bijsturingen of aanpassingen zijn bij ongewenste ontwikkelingen dan nog mogelijk.
Het beleid heeft ook weinig oog gehad voor schaalefficiënties. Uit menig nationaal en internationaal onderzoek blijkt dat de optimale
schaal van ziekenhuizen tussen de tweehonderd en driehonderd bedden ligt (Meloen et al. 2001). Ook voor Nederland ligt de optimale
schaal in die orde van grootte (Blank et al. 2002). De laatste twee decennia is door een ware golf van fusies en overnames van
ziekenhuizen een groot aantal (schaalinefficiënte) ziekenhuizen ontstaan. Ook valt te vrezen dat er nieuwe kleine (ook schaalinefficiënte)
aanbieders op de markt komen. Eerdere studies geven aan dat academische ziekenhuizen erg inefficiënt zijn. Hoewel een deel hiervan is
terug te voeren op het speciale karakter van deze ziekenhuizen blijft dit toch een aandachtspunt. Een drastische krimp van het aantal te
behandelen patiënten en het ontnemen van de academische status van één of twee academische ziekenhuizen is zeker te overwegen.
Belangrijk voor de ontwikkeling van de productiviteitsgroei is ook of er een plafond blijft in de zorguitgaven. Het loslaten van het
budgettair kader, zoals aan het einde van de negentiger jaren plaatsvond door verruimingen van de budgetten en de ‘boter bij de vis’regeling, leidt onherroepelijk tot een lagere productiviteit.
Geld, zorg en reizen
Productiviteitsgroei is geen panacee voor de genoemde problematiek. Het zou mooi zijn als de groeiende zorgvraag via
productiviteitsgroei is op te vangen, maar het gaat om een procentuele groei die zelfs voor de markt irreëel is. Keuzes over wat wel en niet
tot het publieke domein behoort, kunnen dan ook niet uit de weg worden gegaan. Door nu de discussie over de arbeidsproductiviteit te
voeren, nemen we het zicht weg op het onvermijdelijke: er komt meer vraag naar zorg en dat kost geld.
Met het oog op de toekomst is wel het volgende te overwegen. Langs de Turkse rivièra staan op dit moment prachtige villa’s te koop met
een prachtig uitzicht op de baaien langs de Middellandse zee. Deze kosten naar Hollandse maatstaven een habbekrats. Deze urbanisaties
zouden, zoals nu soms ook al het geval is in Spanje, kunnen worden voorzien van zorgvoorzieningen. Voordelige Turkse
verpleegkundigen en dokters nemen de zorg voor hun rekening. De kosten van de zorg blijven hiermee beperkt, evenals de impact van de
groeiende zorgvraag op de Nederlands arbeidsmarkt. De reisbranche zou er wel bij varen en een deel van de door sommigen gevreesde
immigratie van Turkse werknemers bij de Turkse toetreding tot de eu blijft achterwege. Dit is een aanzienlijk creatievere oplossing dan via
beleid, dat sowieso al uitgevoerd moet worden.
Jos Blank
Literatuur
Blank, J.L.T., B. van Hulst & A. Van Selm (2004) Pensioen én Participatie. esb, 30 april, 198-200.
Blank, J.L.T., W. Koolmees, J. L. Waaijers, & I. Vogelaar (2002) Tussen bureau en bed: een empirisch onderzoek naar de relatie tussen
overhead en productie van Nederlandse ziekenhuizen. Rotterdam: ecorys (ecorys Research 1).
Gupta, A.M. (2004) The calm for the storm: Dutch hospital industry 2004. Ronald Berger Strategic Consultancy.
Meloen, J.D., P.P. Groenewegen, & L. Hingstman (2001) De toekomst van het algemene ziekenhuis: een achtergrondstudie naar de criteria
voor spreiding van het ziekenhuisaanbod. Utrecht: nivel, 2001.
tpg (2004) Het kan echt: betere zorg voor minder geld. Den Haag: tpg.

Van der Geest, S.A., F.T. Schut & M. Varkevisser (2003) Eerlijke prijzen in de zorg. esb, 3 oktober, 470-472.

Dossier: Arbeidsproductiviteit in de zorg
O. van Hilten, F. Kleima, H. Langenberg en P. Warns: Productie, arbeid en productiviteit in de zorgsector
L. Vandermeulen: Zorg rond arbeidsproductiviteit
P.P.T. Jeurissen: Zorgmarkt en arbeidsproductiviteit
R.F. Mouton: Schaarste in de AWBZ: van capaciteitsprobleem naar marktuitdaging
E.J. Pommer, A.G.J. van der Torre en B. Kuhry: Zorg in internationaal perspectief
J.N.M. Schumacher en H.L.G.R. Nies: Samenhang in innovatie: kwetsbare ouderen en chronische problemen
E.A.A. Broers: Vakmanschap en ondernemerschap
J.A.M. Maarse en W.J.N. Groot: Productinnovatie en arbeidsproductiviteit in de zorg
M. Schoone en J.A.M. van Boxsel: Kansen voor technologische innovatie
J. Blank: Arbeidsproductiviteit in de zorg: who cares?
E. Bartelsman: Lokale verschillen, de patient en de verspreiding van ideeen
J.J.M. Theeuwes: Een wasstraat voor Alzheimer

Copyright © 2005 Economisch Statistische Berichten (www.economie.nl)