Via transparantie naar kwaliteit in de ziekenhuiszorg

markten
ILL UST RAT IE :
LOE K W
EIJTS

Via transparantie naar kwaliteit
in de ziekenhuiszorg
De marktwerking in het nieuwe zorgstelsel kan alleen
slagen als consumenten hun keuze baseren op prijs en
kwaliteit. Gezonde verzekerden reageren echter nauwelijks
op kwaliteitsverschillen. Patiënten en werkgevers blijken
kwaliteit wel mee te wegen. Bij het transparant maken van
kwaliteit gaat het huidige beleid uit van vrijwilligheid. Het is
de vraag of dit tijdig de gewenste mate van transparantie
oplevert. Een actieve rol van de NZa is gewenst..

H

Michiel Bijlsma en
Marc Pomp
Onderzoeker bij het
Centraal Planbureau
en zelfstandig adviseur
gezondheidseconomie

486

ESB

et doel van het in 2006 ingevoerde
nieuwe zorgstelsel is een efficiënt
a
­ anbod van zorg, met als belangrijke
randvoorwaarde dat de kwaliteit van zorg
gewaarborgd is (Halbersma, 2008). Er zijn verschil­
lende manieren om de kwaliteit van de zorg te
waarborgen. Een mogelijkheid is directe regulering,
bijvoorbeeld door minimum kwaliteitseisen op te
leggen. Een andere mogelijkheid is te vertrouwen op
de intrinsieke prikkels van artsen om goede kwaliteit
te leveren en deze zo veel mogelijk te versterken,
bijvoorbeeld via de opleiding (afgesloten met de
eed van Hippocrates) of door het opstellen van
behandelprotocollen.
In aanvulling op deze twee mechanismen, die in het

93(4541) 22 augustus 2008

oude zorgstelsel centraal stonden, speelt vanaf
2006 de consument, als verzekerde en als ­ atiënt,
p
een belangrijke rol bij het waarborgen van de
k
­ waliteit. Door de kwaliteit van zorg transparant
te maken, moet naast concurrentie op prijs ook
concurrentie op kwaliteit ontstaan. Hoe realistisch
is de hoop dat verzekerden en patiënten deze
concurrentie­ol daadwerkelijk gaan vervullen?
r

Verzekerden
Stel dat consumenten over kwaliteitsinformatie van
zorgaanbieders beschikken. Maken verzekerden dan
ook gebruik van die informatie bij het kiezen van
een aanbieder of een verzekeraar? In de Verenigde
Staten is veel onderzoek gedaan naar de invloed van
zogeheten health plan report cards op de keuzes van
verzekerden. Deze kwaliteitsrapporten beschrijven de
kwaliteit van door een verzekeraar ­ econtracteerde
g
zorg met een aantal indicatoren. Het beschikbare
onderzoek laat zien dat de informatie in health
plan report cards weinig of geen invloed heeft op
de keuzes van verzekerden (Chernew en Scanlon,
1998; Farley et al., 2002). Onderzoekers vinden in
het geheel geen verband tussen kwaliteitsinformatie
en het overstapgedrag van verzekerden of conclu­

deren dat slechts een klein aantal consumenten
overstapt naar een andere verzekeraar als gevolg van
gerapporteerde kwaliteitsscores (Abraham et al.,
2006; Chernew et al., 2001; Scanlon et al., 2002;
Beaulieu, 2002).
In een studie van Dafny en Dranove (2005) blijkt
het effect van kwaliteitsrapporten op de keuzes
van verzekerden zelfs geheel veroorzaakt door
subjectieve kwaliteitsinformatie op basis van
klanttevredenheidsscores.
Consumenten gebruiken ook andere dan gepubli­
ceerde kwaliteitsinformatie bij hun keuze, zoals
ervaringen van vrienden of familie. Is het effect van
additionele kwaliteitsinformatie via health plan report
cards misschien zo klein omdat consumenten al
genoeg weten over de kwaliteit van verzekeraars? Om
deze vraag te beantwoorden maken Jin en Sorensen
(2006) gebruik van twee soorten kwaliteitsinfor­
matie: openbare informatie en informatie die alleen
voor artsen beschikbaar is. De openbare informatie
blijkt de keuze van slechts een kleine groep consu­
menten te beïnvloeden. Dit kan betekenen dat
veel consumenten ook zonder openbare kwaliteits­
informatie de kwaliteit van een ziekenhuis kunnen
achterhalen. Het sluit echter niet uit dat kwaliteits­
informatie gewoonweg weinig effect heeft.
Al met al blijkt uit het beschikbare onderzoek dat
gepubliceerde kwaliteitsinformatie over het gecon­
tracteerde zorgaanbod weinig invloed heeft op de
keuze van verzekeraar. De voorzichtige conclusie
luidt dan ook dat gezonde verzekerden in de praktijk
weinig gebruik maken van dergelijke informatie. Dit
is begrijpelijk, omdat gezonde verzekerden nog niet
weten welke zorg zij in de toekomst nodig hebben,
en welke kwaliteitsaspecten dus van belang zijn.
Verzekerden vermijden hooguit verzekeraars met
een erg slechte score en kiezen vooral op basis van
patiënttevredenheid.

Patiënten
Het Universitair Medisch Centrum St. Radboud
(UMC) in Nijmegen voerde in het laatste kwartaal
van 2005 minder hartoperaties uit dan gebruikelijk.
Deze terugloop volgde nadat in september 2005
de verhoogde mortaliteit voor hartoperaties in het
ziekenhuis bekend werd (IGZ, 2006). Het voorbeeld
suggereert dat patiënten reageren op kwaliteitsinfor­
matie. Dit is opnieuw begrijpelijk, omdat patiënten
vergeleken met gezonde verzekerden met een nietacute zorgvraag een beter beeld hebben van de voor
hen relevante kwaliteitsaspecten.
Het weinige ons bekende onderzoek ondersteunt dit.
Howard (2005) onderzoekt voor niertransplantaties
het effect van gepubliceerde kwaliteitsinformatie
(de kans op afstoting binnen een jaar na de trans­
plantatie) op de ziekenhuiskeuze. Patiënten blijken
gevoelig te zijn voor verschillen in kwaliteit, met de
kanttekening dat kwaliteit bij transplantaties relatief
goed te meten is en dat de prikkels om te kiezen
voor hoge kwaliteit zorg sterk zijn: het gaat vaak
om leven of dood. Hodgkin (1996) bestudeert hoe

de beschikbaarheid van ­ especialiseerde zorg de keuze van patiënten voor een
g
ziekenhuis beïnvloedt. Patiënten kiezen ­ neller een ziekenhuis dat over gespeci­
s
aliseerde faciliteiten beschikt, als ze deze ­ ogelijk nodig hebben. Enkele studies
m
laten een positief verband zien tussen de gerappor­eerde kwaliteitsscores en
t
daaropvolgende veranderingen in het marktaandeel van ziekenhuizen (Mukamel
en Mushlin, 1998). Cutler et al. (2004) concluderen dat ziekenhuizen die niet
goed presteerden, vervolgens relatief gezonde patiënten kwijtraakten aan concur­
rerende instellingen.
Niet alle resultaten wijzen echter in dezelfde richting. Schneider en Epstein
(1998) onderzochten het gebruik van openbare informatie over de sterfte na
open hartoperaties. Slechts twaalf procent van de ondervraagde ­ atiënten die
p
hartchirurgie hadden ondergaan, wist dat deze informatie bestond. Minder
dan een procent gaf aan dat de informatie een rol had gespeeld bij hun
ziekenhuiskeuze.
Uit een enquête die het CPB samen met de Diabetesvereniging Nederland
heeft gehouden onder diabetici (kader 1), blijkt dat achttien procent van de
r
­espondenten het helemaal eens is met de stelling: Ik weet welk ziekenhuis de
beste kwaliteit diabeteszorg levert. Van de patiënten is 43 procent het helemaal
Kader 1

Enquête juni 2007 onder leden Diabetes
Vereniging Nederland (DVN)
In juni 2007 heeft het CPB samen met de DVN een schriftelijke en digitale enquête
uitgevoerd onder de ruim 55.000 leden van de DVN, van wie 3.270 de enquête
retourneerden. Onderstaande tabel geeft de antwoorden op een tweetal vragen
weer. Op een schaal van 1 tot 5 staat 1 voor helemaal mee eens en 5 voor helemaal niet mee eens.
Resultaten enquête (in procenten) (N=3270).

Ik weet welk ziekenhuis de beste
kwaliteit diabeteszorg levert
Ik kies zelf mijn ziekenhuis

1
18

2
11

3
25

4
14

5
24

(leeg)
7

43

14

16

8

13

7

De enquêtegegevens zijn gecombineerd met kwaliteitsgegevens van ­ iekenhuizen
z
uit 2005 om het keuzegedrag van diabetici nader te analyseren. Van 2.053
r
­ espondenten is bekend welk ziekenhuis zij hadden bezocht. Voor elk van deze
respondenten is het aantal ziekenhuizen binnen een straal van 25 km bepaald.
Voor elk van die ziekenhuizen in deze keuzeset zijn de afstand tot de patiënt en
de kwaliteit van het ziekenhuis bekend, gemeten als (1) het percentage diabetici
waarop een funduscopie (een controle van het netvlies) is uitgevoerd en (2) de
gemiddelde HbA1c-waarde (een maat voor de bloedsuikerspiegel) van de diabetici
die het ziekenhuis bezochten. De keuze van diabetici voor een ziekenhuis kan
nu worden gerelateerd aan de attributen van de mogelijke keuzes: afstand en
kwaliteit (HbA1c en funduscopie) door de kans te schatten dat een ziekenhuis met
bepaalde karakteristieken gekozen wordt. De resultaten van die schatting staan in
de tabel hieronder weergegeven.
Resultaten conditionele logit (N=2053, Log likelihood = – 1501,9004).

Afstand
Waarde HbA1c
Percentage funduscopie

Coëfficiënt
-0,2837
0,0538
-0,0043

Standaardfout
0,0083
0,0803
0,0020

P (95%)
0,0000
0,5030
0,0290

De HbA1c-waarde is niet significant, de afstand tot het ziekenhuis en funduscopie
wel, de laatste variabele echter met het verkeerde teken. Hoe verder weg, hoe
kleiner de kans dat het ziekenhuis gekozen wordt. Dit is zoals verwacht. Hoe
hoger de score op funduscopie, hoe lager de kans dat het ziekenhuis gekozen
wordt. Dit is het tegenovergestelde van wat we zouden verwachten en wijst mogelijk op een slechte kwaliteit van de data over ziekenhuiskwaliteit, maar kan ook
het gevolg zijn van selectie-effecten, waardoor goede ziekenhuizen de zwaardere
patiënten aantrekken.

ESB

93(4541) 22 augustus 2008

487

eens met de stelling Ik kies zelf mijn ziekenhuis. De scores van
informatie door zorgaanbieders
Patiënten
ziekenhuizen op diabetesspecifieke kwaliteitsindicatoren blijken
(Marshall et al., 2003).
echter nauwelijks gecorreleerd te zijn met de feitelijke keuzes
reageren, in
De afruil tussen
van diabetici. De beschikbare uitkomstindicator (het gemiddelde
tegenstelling
vrijwiligheid en dwang
HbA1c-niveau, een maat voor de bloedsuikerspiegel) laat hele­
Het huidige beleid gaat ervan uit
maal geen verband zien, terwijl de beschikbare procesindicator
tot verzekerden,
dat ziekenhuizen vrijwillig zullen
(het percentage patiënten dat een funduscopie (een controle van
wel op
meewerken aan het vergroten van
het netvlies) ondergaat) wel een significant verband kent, maar
met het verkeerde teken. Dit kan betekenen dat diabetici niet
kwaliteitsinformatie de kwaliteitstransparantie. Een ar­
gument dat pleit voor vrijwilligheid
of nauwelijks rekening houden met dergelijke openbare kwali­
is dat dit het draagvlak bij artsen
teitsindicatoren, maar het kan ook veroorzaakt zijn doordat deze
vergroot om mee te werken aan de registratie van
indicatoren onbetrouwbaar zijn of doordat selectie-effecten een rol spelen.
kwaliteitsgegevens. Bij een opgelegde registratiever­
Al met al concluderen we dat patiënten, in tegenstelling tot verzekerden, wel
plichting kan het draagvlak afkalven met als gevolg
reageren op kwaliteitsinformatie. Een kanttekening is dat patiënten met acute
minder betrouwbare gegevens.
of eenmalige zorgbehoefte in dit opzicht waarschijnlijk verschillen van patiënten
Daarnaast beargumenteren sommige economen dat
met een chronische aandoening. Bij chronische aandoeningen werken reputatie­
transparantie vanzelf ontstaat (Viscusi, 1978). Dit
mechanismen beter: er is immers gedurende een lange periode herhaald contact
wordt het ontrafelingsprincipe genoemd. Het idee
tussen de zorgaanbieder en de klant. Openbare informatie zal bij deze groep
is dat een goed ziekenhuis klanten wint door kwali­
patiënten minder invloed hebben op de keuze van zorgaanbieder.
teitsinformatie bekend te maken en dit daarom uit
Collectieven
zichzelf doet. Consumenten weten dit en zien een
In 2007 werd 57 procent van alle zorgverzekeringen in Nederland afgesloten via
ziekenhuis dat geen informatie bekend maakt als van
een collectief contract. Meer dan twee derde van deze contacten loopt via een
minder goede kwaliteit. Het effect versterkt zichzelf:
werkgever (NZa, 2007). Om een collectief contract af te sluiten, selecteert een
uiteindelijk zullen alle ziekenhuizen behalve het
werkgever een of meer verzekeraars met wie hij onderhandelt. Werkgevers treden
slechtst presterende, vrijwillig volgen. Meer concur­
hierbij als actoren op voor hun werknemers.
rentie vergroot daarom de druk tot openbaarmaking
Kwalitatief goede zorg kan aan een snel herstel van zieke werknemers bijdragen.
van kwaliteitsinformatie. De informatie moet wel be­
Werkgevers hebben er daarom belang bij polissen aan hun werknemers aan te
trouwbaar zijn, dat wil zeggen dat een slecht zieken­
bieden van verzekeraars die zorg van goede zorginhoudelijke kwaliteit contrac­
huis zich niet kan voordoen als een goed zieken­ uis
h
teren. Zorgverzekeraars kunnen dan marktaandeel veroveren door een betere
door gemanipuleerde informatie te geven.
kwaliteit dan hun concurrenten te leveren.
Het ontrafelingsprincipe werkt echter niet altijd.
Of werkgevers daadwerkelijk rekening houden met de kwaliteit van de gecontrac­
In de Verenigde Staten blijkt uit recent empirisch
teerde zorg is een empirische vraag. Uit enquêtes in de Verenigde Staten onder
onderzoek dat meer concurrentie tussen Healthcare
werkgevers blijkt dat in 2000 ongeveer dertig procent rekening hield met de
Maintenance Organizations (HMO’s) gepaard ging
kwaliteitsscores uit de Health Plan Employer Data and Information Set (HEDIS).
met minder vrijwillige informatieverschaffing (Jin,
Op een ranglijst van belangrijke factoren kwamen HEDIS-scores als zesde uit de
2005). Ander Amerikaans onderzoek laat zien dat
bus (Chernew et al., 2004; Schauffler en Mordavsky, 2001). Daarnaast houden
verzekeraars die het ene jaar slecht scoren, het
werkgevers rekening met de voorkeuren van hun werknemers. Een grotere diver­
volgende jaar vaak geen gegevens meer aanleveren
siteit aan voorkeuren bij werknemers leidt tot een grotere diversiteit aan door de
(McCormick et al., 2002). Vrijwillige transparantie
werkgever aangeboden verzekeringen (Moran et al., 2001; Bundorf, 2002).
van kwaliteit is dus niet altijd even effectief.
De conclusie luidt dat werkgevers in Nederland een rol zouden kunnen spelen bij
Uit de Nederlandse ervaringen blijkt dat ­ rijwillig­ eid
v
h
het versterken van concurrentie op kwaliteit tussen ziekenhuizen en verzekeraars. soms kan werken. Het beschikbaar maken van
kwaliteitsinformatie is in Nederland niet ­ erplicht.
v
Huisartsen
In 2003 ontwikkelde de Inspectie voor de Gezond­
Huisartsen en andere zorgaanbieders verwijzen een patiënt vaak door naar een
heidszorg (IGZ) samen met vertegenwoordigers van
bepaald ziekenhuis. Ook ondersteunen huisartsen de patiënt met advies bij hun
de zorgsector de Basisset Prestatie-indicatoren
keuze van ziekenhuis. Kwaliteitsinformatie kan dit doorverwijsgedrag of advies
Ziekenhuizen. Ziekenhuizen zouden de informatie
beïnvloeden en zo een rol spelen bij het stimuleren van concurrentie op kwaliteit
op vrijwillige basis openbaar maken. In het jaar van
tussen ziekenhuizen. Omdat patiënten hun huisarts vaak vertrouwen en diens
invoering 2004 waren niet alle indicatoren voor
advies waarschijnlijk ter harte nemen, is de rol van huisartsen
alle ziekenhuizen beschikbaar of
in potentie groot. Daarbij kunnen huisartsen gedetailleerde
bekend. In 2006 leverden volgens
Het huidige
kwaliteitsinformatie interpreteren die voor de patiënt moeilijk
de inspectie vrijwel alle zieken­
te begrijpen is.
huizen de gevraagde indicatoren
beleid gaat ervan
Er is helaas weinig empirisch onderzoek naar het gebruik van
(IGZ, 2007).
uit dat ziekenhuizen
kwaliteitsinformatie door zorgaanbieders zoals huisartsen.
Al met al wijzen de Amerikaanse
Hartspecialisten in New York blijken morta­iteitsstatistieken
l
ervaringen op een afruil tussen
vrijwillig zullen
vaak niet te vertrouwen, bediscussiëren de informatie niet of
het vergroten van het draagvak
meewerken aan het
nauwelijks met hun patiënten en laten hun doorverwijsgedrag
voor kwaliteitstransparantie en het
er ­ elden door beïnvloeden (Hannan et al., 1997). Een gebrek
z
afdwingen van deelname bij niet
vergroten van de
aan vertrouwen in de juistheid van kwaliteitsgegevens kan dan
meewerkende artsen en instellin­
kwaliteitstransparantie gen. In welke mate deze afruil zich
ook een belemmering vormen voor het gebruik van kwaliteits­

488

ESB

93(4541) 22 augustus 2008

zal voordoen is op voorhand niet duidelijk. Dit pleit
voor een beleid gericht op vrijwilligheid, maar met
als stok achter de deur een geloofwaardige dreiging
om op termijn transparantie af te dwingen.

Risico’s
Kwaliteitstransparantie kent ook risico’s. In de eerste
plaats kunnen ziekenhuizen patiënten ­ elec­e­en
s
t r
om hun kwaliteitsscore te verbeteren. Het is belang­
rijk om te onderzoeken of een dergelijk onwenselijk
effect zich voordoet. Een tweede risico is teachingto-the-test. Dit risico kan zich voordoen wanneer
c
­ onsumen­en hun keuze baseren op enkele kwaliteits­
t
indicatoren die samen een onvolledig beeld schetsen
van de kwaliteit van de ziekenhuiszorg. Aanbieders
hebben dan een prikkel zich vooral te richten op
deze indicatoren. Om deze risico’s goed te kunnen
m
­ onitoren zijn betrouwbare gegevensbe­ tanden nodig
s
om vragen te beantwoorden als: Vindt er risicoselectie
plaats? Lopen minder goed presterende ­ iekenhuizen
z
achter bij het transparant maken van kwaliteit?
Richten ziekenhuizen zich op patiënt­evredenheid
t
ten koste van zorginhoudelijke kwaliteits­ specten?
a
De datasets moeten informatie bevatten over prijzen,
hoeveelheden en kwaliteit en moeten toegankelijk
zijn voor toezichthouders. Op dit moment is aan
deze voorwaarden niet voldaan. De NZa verza­
melt ­ egevens over prijs en volume, terwijl de IGZ
g
kwaliteits­ egevens verzamelt. Bovendien zijn veel
g
gegevens in private handen. Gegevens over verschil­
lende aspecten van zorg (prijs, kwaliteit, hoeveelheid)
zijn hierdoor niet altijd gemakkelijk te koppelen. Ook
zijn de data soms niet of alleen tegen hoge kosten
beschikbaar voor beleidsevaluatie en onderzoek.

Conclusies
Wil marktwerking in de zorg een kans krijgen, dan
is kwaliteitstransparantie onontbeerlijk. Kwaliteits­
transparantie kan vanzelf ontstaan als gevolg van
concurrentie, maar de ervaringen in de Verenigde
Staten stemmen hierover niet hoopvol. In Nederland
heeft vrijwilligheid inmiddels een lijst kwaliteits­
indicatoren opgeleverd die door de meeste zieken­
huizen wordt gepubliceerd. De vraag is wel of
deze lijst alle relevante indicatoren bevat en of de
gegevens betrouwbaar zijn. Kwaliteitsinformatie lijkt
weinig effect te hebben op het keuzegedrag van
gezonde verzekerden. Kwaliteitstransparantie moet
zich daarom vooral richten op patiënten, huisartsen
en collectieven die wel in staat zijn te bepalen welke
informatie relevant is.
Tot slot zijn het toezicht op prijs (NZa) en kwaliteit
(IGZ) nu gescheiden. De succesvolle invoering van
marktwerking in de zorg staat en valt met kwaliteits­
transparantie. De IGZ is echter niet verantwoordelijk
voor het succes van de marktwerking in de zorg. Het
is daarom de vraag of bij de huidige verdeling van
taken tussen beide toezichthouders de noodzakelijke
kwaliteitstransparantie tijdig tot stand komt. Dit pleit
voor een actieve rol van de NZa bij het transparant
maken van kwaliteit.

Literatuur
Abraham, J.M., R. Feldman, C. Carlin en J. Christianson (2006) The
effect of quality information on consumer health plan switching:
Evidence from the Buyers Health Care Action Group. Journal of
Health Economics, 25(4), 762–781.
Beaulieu, N.D. (2002) Quality information and consumer health
plan choices. Journal of Health Economics, 21(1), 43–63.
Bundorf, M.K. (2002) Employee demand for health insurance and
employer health plan choices. Journal of Health Economics, 21(1), 65–88.
Chernew, M. en D.P. Scanlon (1998) Health plan report cards and
insurance choice. Inquiry, 35, 9–22.
Chernew, M., G. Gowrisankaran en D.P. Scanlon (2001) Learning and
the value of information: Evidence from Health Plan Report Cards. NBER
Working paper 8589.
Chernew, M., G. Gowrisankaran, C. McLaughlin en T. Gibson (2004)
Quality and employers’ choice of health plans. Journal of Health
Economics, 23(3), 471–492.
Cutler, D., R. Huckman en M. Landrum (2004) The Role of information in medical markets: An analysis of publicly reported outcomes
in cardiac surgery. American Economic Review, 94(2), 342–346.
Dafny, L. en D. Dranove (2005) Do Report Cards tell consumers anything
they don’t already know? The case of Medicare HMOs. NBER Working
paper.
Farley, D.O., P.F. Short, M.N. Elliott, D.E. Kanouse, J.A. Brown en R.D.
Hays (2002) Effects of CAHPS health plan performance, information
on plan choices by New Jersey Medicaid Beneficiaries. Health Services
Research, 37(4), 985–1007.
Halbersma, R. (2008) Kwaliteit van zorg & marktwerking: een overzicht
van de economische literatuur. NZa Research Paper 2008-09.
Hannan, E.L., C.C. Stone, T.L. Biddle en B.A. Debuono (1997) Public
release of cardiac surgery outcomes data in New York: What do
New York state cardiologists think of it? The American Heart Journal,
134(6), 1120–1128.
Howard, D.H. (2005) Quality and consumer choice in healthcare:
Evidence from Kidney Transplantation. Topics in Economic Analysis &
Policy, 5(1), article 24.
Hodgkin, D. (1996) Specialized service offerings and patients’
choice of hospital: The case of cardiac catheterization. Journal of
Health Economics, 15(3), 305–332.
IGZ (2006) Een tekortschietend zorgproces: een onderzoek naar de kwaliteit
en veiligheid van de cardiochirurgische zorgketen voor volwassenen
in het UMC St. Radboud te Nijmegen. Den Haag: Inspectie voor de
Gezondheidszorg.
IGZ (2007) Het resultaat telt 2006. Den Haag: Inspectie voor de
Gezondheidszorg.
Jin, G.Z. (2005) Competition and disclosure incentives: an empirical
study of HMOs. RAND Journal of Economics, 36(1), 93–112.
Jin, G.Z. en A.T. Sorensen (2006) Information and consumer choice:
The value of publicized health plan ratings. Journal of Health
Economics, 25(2), 248–275.
Marshall, M.N., P.G. Shekelle, H.T.O. Davies en P.C. Smith (2003)
Public reporting on quality in the United States and the United
Kingdom. Health Affairs, 22(3), 134–148.
McCormick, D., D.U. Himmelstein, S. Woolhandler, S.M. Wolfe en
D.H. Bor (2002) Relationship between low quality-of-care scores and
HMOs’ subsequent public disclosure of quality-of-care scores. JAMA
288, 1484–1490.
Moran, J.R., M.E. Chernew en R.A. Hirth (2001) Preference diversity
and the breadth of employee health insurance options. Health
Services Research, 36(5), 911–934.
Mukamel, D.B. en A.I. Mushlin (1998) An analysis of market share
and price changes after publication of the New York State Cardiac
Surgery Mortality Reports. Medical Care, 36(7), 945–954.
NZa (2007) Monitor Zorgverzekeringsmarkt: de Balans 2007. Utrecht: NZa
Scanlon D.P., M. Chernew, C. McLaughlin en G. Solon (2002) The
impact of health plan report cards on managed care enrollment.
Journal of Health Economics, 21(1), 19–41.
Schauffler, H.H. en J.K. Mordavsky (2001) Consumer reports in
health care: do they make a difference? Annual Review of Public
Health, 22, 69–89.
Schneider, E.C. en A.M. Epstein (1998) Use of public performance
reports: A survey of patients undergoing cardiac surgery. Journal of
the American Medical Association, 279, 1638–1642.
Viscusi, W. Kip (1978) A note on ‘Lemons’ Markets with quality
certification. Bell Journal of Economics, 9(1), 277–279.

ESB

93(4541) 22 augustus 2008

489