Meer eigen verantwoordelijkheid voor ouderenzorg

beleid

Meer eigen verantwoordelijkheid
voor ouderenzorg
Alleen door de eigen bijdragen in de AWBZ flink te verhogen
en een verplicht eigen risico in te voeren kan de zorg voor
ouderen ook in de toekomst betaalbaar blijven.

R

uwweg de helft van de uitgaven aan
gezondheidszorg wordt besteed aan de
zorg voor ouderen en chronisch zieken.
Deze kosten zullen sterk toenemen
onder invloed van de vergrijzing. Zo geven sommige
prognoses aan dat meer dan veertig procent van
de 65-plussers ooit in een verpleeghuis terecht zal
komen (Kemper & Spilman, 1991).
De zorg voor ouderen en chronisch zieken is georganiseerd in de AWBZ. In de periode 1994–2004
bedroeg de gemiddelde stijging van de AWBZu
­ itgaven 7,8 procent per jaar. Een uitschieter was
het jaar 2001 toen de uitgaven met ruim 14 procent
toenamen (IBO, 2006). Door het CPB wordt voor de
periode tot 2011 een stijging van de uitgaven aan
gezondheidszorg van 5,5 procent per jaar verwacht
(CPB, 2006). Dit is 2,2 procentpunten meer dan de
verwachte groei van het bbp. Doordat de uitgaven
aan zorg meer toenemen dan het bbp, stijgen de uitgaven aan gezondheidszorg als percentage van het
bbp. Indien de uitgaven aan gezondheidszorg ook na
2011 jaarlijks met 5,5 procent zouden toenemen,
dan zouden we in 2070 ongeveer de helft van het
bbp en in 2102 het gehele bbp aan gezondheidszorg
besteden.
Om de kosten van de ouderenzorg beheersbaar te
houden is aanpassing van de AWBZ noodzakelijk. Dit
zal een belangrijke opgave worden voor een nieuw
kabinet. Een vraag daarbij is of en in welke mate
zorg voor ouderen en chronisch zieken voor eigen
rekening en verantwoording kan komen? Omdat de
AWBZ een collectieve voorziening is, dienen er voldoende garanties te zijn voor de publieke belangen
bij het vergroten van de eigen verantwoordelijkheid.

Criteria zorg voor eigen rekening
Wim Groot &
Henriëtte Maassen
van den Brink
Wim Groot is hoogleraar
gezondheideconomie
aan de Universiteit van
Maastricht en Henriëtte
Maassen van den Brink
is hoogleraar economie
aan de Universiteit van
Amsterdam.

594

ESB 17

Toegankelijkheid en kostenbeheersing worden vaak
genoemd als publieke belangen in de gezondheidszorg (zie bijvoorbeeld de nota ‘Vraag aan bod’ uit
2001). ‘Toegankelijkheid’ is een notie met een
enigszins ambivalent karakter. Toegankelijkheid
verwijst op de eerste plaats naar een normatief principe ‘iedereen die zorg nodig heeft, moet deze ook
kunnen krijgen’. Anderzijds verwijst ‘toegankelijkheid’ naar een mechanisme waardoor de toegang tot
zorg gegarandeerd wordt. Bijvoorbeeld doordat wordt
aangegeven hoe de zorg gefinancierd moet worden:

november 2006

‘de premie voor de zorg dient inkomensafhankelijk
te zijn, of de premie dient onafhankelijk te zijn van
de verwachte kosten’. Wij denken dat voor de helderheid van de discussie beide noties beter gescheiden
kunnen worden. Daarom worden ‘rechtvaardigheid’
en ‘verzekerbaarheid’ als twee afzonderlijke publieke
belangen onderscheiden.
Een probleem bij de notie van rechtvaardigheid is
dat er moeilijk een praktische invulling aan gegeven kan worden. Het gedachtegoed van de filosoof
Robert Nozick kan hier uitkomst bieden. Nozick
richt zich bij rechtvaardigheid vooral op procedurele
rechtvaardigheid (Nozick, 1974). Hierbij staat centraal dat er een eerlijke procedure is geweest waarbij
de deelnemers hun instemming (‘consent’) hebben
gegeven voor de herverdeling van middelen. In deze
optiek zou voor de operationalisatie van rechtvaardigheid vooral gekeken moeten worden naar publieke
opvattingen over keuzes in de zorg.
Hansen, Arts & Muffels presenteren resultaten van
een vignetonderzoek naar solidariteitsgevoelens
onder Nederlanders met patiënten die lijden aan
een zestal veelvoorkomende ziektes en aandoeningen (Hansen, Arts & Muffels, 2005). Een relevante
uitkomst uit dit onderzoek is dat het draagvlak voor
eigen bijdragen groot is. Of, zoals de onderzoekers
het zelf aangeven: “Men is in vele gevallen slechts
bereid tot solidariteit onder voorwaarde dat de
betrokken patiënten zelf een aanvullende financiële
bijdrage leveren†(blz. 54). Burgers vinden verder
dat de hoogte van de eigen bijdrage kan verschillen
op grond van inkomen. Zo zouden patiënten met een
hoger inkomen minder snel in aanmerking moeten
komen voor vergoeding van behandeling, dan patiënten met een lager inkomen. Tenslotte worden de
kosten van behandeling geen relevante overweging
geacht. Op grond hiervan zou bij de operationalisatie
van rechtvaardigheid (inkomensafhankelijke) eigen
bijdragen als criterium gehanteerd kunnen worden.
Dure behandelingen zouden niet van bekostiging
uitgesloten moeten worden. Dit laatste betekent dat
een breed pakket aan zorg gegarandeerd moet zijn
en dat prijs en inkomen geen belemmerende factoren mogen zijn voor het gebruik van zorg.
Deze conclusies worden bevestigd door de resultaten
van een internetenquête in Van Rijen & Ottes (2006a
en 2006b). Evenals Hansen, Arts en Muffels (2005)
vinden zij dat de kosten van behandeling volgens
burgers geen rol mag spelen. Ook dit wijst op een
breed gedragen overeenstemming dat de toegankelijkheid van zorg ook voor burgers met een laag
inkomen voldoende gewaarborgd moet zijn.

tabel 1

Eigen bijdragen als percentage van totale uitgaven aan gezondheidszorg, 2000-2004

Denemarken
Duitsland
Frankrijk
Griekenland
Italië
Korea
Luxemburg
Mexico
Nederland
Noorwegen
Oostenrijk
Portugal
Spanje
Verenigde Staten
Zwitserland

2000
16.0
10.6
10.5
44.9
22.8
43.1
7.0
50.9
9.0
16.7
16.7
22.2
23.6
14.9
32.9

2001
15.9
10.7
10.4
42.4
20.3
38.1
6.5
52.3
8.7
15.7
15.7
23.2
23.9
14.2
31.7

2002
15.8
10.3
7.9
43.3
20.4
39.1
6.9
53.2
8.0
15.8
15.0
22.3
23.7
13.7
31.5

2003
13.9
10.4
7.7
43.7
20.7
37.8
6.7
52.9
7.9
15.5
15.0
21.2
24.1
13.5
31.6

2004
13.9
7.6
45.2
19.6
36.9
6.7
50.6
7.8
15.7
14.7
21.6
23.6
13.2
31.9

Bron: OECD Health Data 2006

Indien deze billijkheidsopvattingen worden vergeleken met de werkelijkheid, dan valt op dat de
omvang van de eigen bijdragen – vergeleken met
andere landen – laag is. Volgens de OECD werden
in 2004 in Nederland slechts 7,8 procent van
de totale zorgkosten betaald uit eigen bijdragen
(OECD, 2006). Daarmee horen de eigen bijdragen
in Nederland tot de laagste in de OECD landen. De
hoogste eigen bijdragen worden betaald in Mexico
waar 51 procent van de totale zorguitgaven uit eigen
bijdragen bestaat, Griekenland (45 procent), Korea
(37 procent) en in Zwitserland (32 procent). Maar
ook in meer met Nederland vergelijkbare landen als
Duitsland (10,4 procent), Italië (19,6 procent) en
Denemarken (13,9 procent) wordt een groter deel
van de kosten van gezondheidszorg uit eigen bijdragen gefinancierd.
Uit de cijfers in tabel 1 blijkt dat de eigen bijdragen
in Nederland tussen 2000 en 2004 als percentage van de totale zorguitgaven eerder gedaald dan
gestegen zijn. Overigens geven de cijfers in tabel 1
de indruk dat in meerdere landen het aandeel van
eigen bijdragen is gedaald. De reden hiervoor is niet
duidelijk. Mogelijk heeft het te maken met het feit
dat de uitgaven aan zorg sterker stijgen dan het bbp.
Als eigen bijdragen inkomensafhankelijk zijn daalt
hierdoor het aandeel van de eigen bijdragen in de
totale zorguitgaven.
Uit Van Rijen en Ottes (2006a) blijkt dat bijna
tachtig procent van de respondenten vindt dat de
kosten van zorg geen rol mogen spelen (Van Rijen &
Ottes, 2006a). Dit geeft aan dat burgers de toegankelijkheid van de gezondheidszorg een groot goed
vinden. De toegang tot de zorg wordt op de eerste
plaats gegarandeerd door de inhoud van het verzekerde pakket. De verzekerbaarheid van voorzieningen
vormt daarom een belangrijk publiek belang.
Gezondheidszorg is betaalbaar indien het mogelijk
is om een verzekering af te sluiten tegen de kosten

van zorg. Bij verzekeringen doen zich echter efficiëntieproblemen voor in de
vorm van moral hazard. Moral hazard kan ontstaan als (i) de verzekerde of de
verzekeraar de kans op een claim kan manipuleren, (ii) de verzekerde, de verzekeraar of de zorgaanbieder de omvang van de schadelast kan beïnvloeden, (iii)
de verzekeraar de kosten kan afwentelen op andere partijen of (iv) de verzekeraar
of de zorgaanbieder de kwaliteit van zorg kan beïnvloeden. Onnodig zorggebruik
als gevolg van moral hazard kan worden beperkt door een goede controle op de
toewijzing van zorg en door eigen bijdragen.
Inefficiënties als gevolg van moral hazard spelen waarschijnlijk een grote rol
in de zorg voor ouderen en chronisch zieken. Een aanwijzing hiervoor zijn de
uitkomsten van een studie van Schrijvers (Schrijvers et al, 2001). Hierin wordt
gevonden dat het RIO – de voorloper van het Centraal Indicatieorgaan Zorg (CIZ)
– de zorgvraag vaak indiceert conform de aanvraag, dat negentig procent van de
indicatiebesluiten positief is en dat bijna altijd binnen de zorgvorm geïndiceerd
wordt. Men hoeft maar te vragen en men krijgt het. Een tweede aanwijzing is de
ontwikkeling van de indicatie Ondersteunende Begeleiding (hieronder valt bijvoorbeeld ondersteuning om de dag te structureren, of hulp bij het leren zorgen
voor het eigen huishouden). Het CIZ meldt dat in het eerste kwartaal van 2006
de indicatie Ondersteunende Begeleiding met veertig procent is gestegen. Het
CIZ verklaart deze toename voor een deel doordat deze functie nieuw is en pas
onlangs meer bekendheid heeft gekregen bij de indicatiestellers, en dat tevens
de regels voor de toewijzing van deze functie in het besluit zorgaanspraken
ruim zijn geformuleerd (brief van het CTG/ZAi.o. over de knelpuntenprocedure
contracteerruimte AWBZ 2006). Deze sterke toename geeft de indruk dat de
indicatieregels ruim worden geïnterpreteerd, en de verzekerde de omvang van
de schadelast kan beïnvloeden. Een derde voorbeeld is de functie Persoonlijke
Verzorging-extra. In de genoemde brief van het CTG/ZAi.o. is te lezen dat
landelijk 17 procent van de Persoonlijke Verzorging bestaat uit Persoonlijke
Verzorging-extra, maar dat dit tussen zorgkantoren verschilt van 1 tot 56 procent. Deze grote verschillen geven aan dat de normen voor indicatiestelling zeer
wisselend worden toegepast. Dit biedt mogelijkheden voor verzekerden om de
omvang van de schadelast te beïnvloeden en vormt dus een indicatie van moral
hazard.
Een belangrijke vorm van moral hazard van de kant van de zorgvragers is substitutie van lichtere en goedkopere vormen van zorg voor zwaardere en duurdere
vormen van zorg. Hierbij kan bijvoorbeeld worden gedacht aan ouderen die zich
laten indiceren voor verblijf in een verzorgingshuis als er geen of onvoldoende
thuiszorg beschikbaar is of als voor deze thuiszorg een hoge prijs moet worden
betaald. Ook dit is een reëel probleem in de zorg voor ouderen en chronisch

ESB 17

november 2006

595

zieken. Zo is het mogelijk dat na overheveling van de huishoudelijke hulp naar
de gemeenten in het kader van de Wet Maatschappelijke Ondersteuning, in
gemeenten die weinig kwalitatief goede huishoudelijke hulp beschikbaar stellen, een vlucht naar de intramurale zorg of duurdere vormen van thuiszorg zal
ontstaan.
Een derde publiek belang is kostenbeheersing. Kostenbeheersing is noodzakelijk
vanwege begrotingsnormen (bijvoorbeeld de Zalm-norm en de EMU norm) en
voor de ontwikkeling van de collectieve lastendruk (onder andere van belang voor
de internationale concurrentiepositie).
Met het de facto afschaffen van de budgettering in de gezondheidszorg resteren
nog slechts een beperkt aantal mogelijkheden om de collectieve uitgaven aan
zorg te beheersen. Twee van deze mogelijkheden zijn: pakketverkleining – dat wil
zeggen beperken van het collectief gefinancierde verstrekkingenpakket – en het
invoeren of verhogen van eigen bijdragen voor voorzieningen in het collectieve
verstrekkingenpakket. Ervaringen in het verleden hebben geleerd dat discussies
over beperking van het verstrekkingenpakket meestal tot niets leiden. Verhoging
van de eigen bijdragen vergroot de keuzevrijheid van de burger en draagt bij aan
kostenbeheersing.

Eigen bijdragen in het buitenland
In de meeste westerse landen wordt de zorg voor ouderen betaald uit belastingmiddelen. Uitzonderingen hierop zijn Duitsland, Japan, Luxemburg en Nederland,
waar de zorg voor ouderen gefinancierd wordt door een sociale verzekering
(OECD, 2005). De private bijdragen aan zorg van ouderen verschillen eveneens
per land. Tabel 2 bevat – voor een aantal OECD landen – een overzicht van
publieke en private uitgaven aan langdurige zorg voor ouderen. De uitgaven aan
langdurige zorg voor ouderen varieert van een tot drie procent van het bbp. Het
overgrote deel van de uitgaven aan zorg voor ouderen wordt uit publieke middelen gefinancierd. Het aandeel van de private uitgaven in de totale uitgaven aan
langdurige zorg varieert van 4,8 procent in Zweden tot ruim 72 procent in Spanje.
In landen als Nieuw-Zeeland, het Verenigd Koninkrijk, de Verenigde Staten en
Spanje bestaat meer dan een derde van de totale uitgaven uit private uitgaven.
Nederland hoort met Zweden en Japan tot de landen waar de private uitgaven aan

langdurige zorg het laagst zijn: in Nederland wordt
negen procent van de totale uitgaven aan langdurige
zorg gefinancierd uit private bijdragen.
Het lijkt er overigens op dat landen waar de publieke
bijdragen hoog zijn, de private bijdragen relatief laag
zijn, zodat de totale uitgaven tussen landen niet
veel verschillen. Opvallend hierbij is een vergelijking
tussen Zweden en Noorwegen. In Zweden zijn de
private bijdragen gering (4,8 procent van de totale
uitgaven). In Noorwegen zijn deze daarentegen meer
dan tweemaal zo hoog: 13,5 procent van de totale
uitgaven komt uit private bijdragen. Echter de totale
uitgaven aan langdurige zorg verschillen niet veel
tussen beide landen: Zweden geeft 2.89 procent
van het bbp uit, Noorwegen 2,15 procent. Eenzelfde
conclusie kan worden getrokken door Nederland en
Duitsland te vergelijken: de totale uitgaven zijn in
beide landen nagenoeg gelijk, maar Duitsland financiert veel meer uit private bijdragen dan Nederland.
Een voorzichtige conclusie is dat publieke en private
uitgaven eerder substituten dan complementen zijn.
Uit de landenvergelijking in OECD wordt verder duidelijk dat het grootste deel van de private uitgaven
wordt betaald voor zorg in een verzorgingshuis en
verpleeghuis, en eigen bijdragen voor thuiszorg vaak
minder omvangrijk zijn (OECD, 2005). Zo zijn er
bijvoorbeeld volgens Ashton in Nieuw-Zeeland geen
eigen bijdragen voor thuiszorg, maar wel voor verzorgingshuiszorg en verpleeghuiszorg (Ashton, 2000).
Reden hiervoor is dat dit een stimulans vormt voor
ouderen om zelfstandig te blijven wonen en gebruik
te maken van thuiszorg, en het een rem vormt op het
gebruik van duurdere vormen van zorg.

tabel 2

Publieke en private uitgaven aan langdurige zorg als percentage van het BBP, 2000

Totale uitgaven
Australië
Canada
Duitsland
Hongarije
Ierland
Japan
Korea
Luxemburg
Mexico
Nederland
Nieuw-Zeeland
Noorwegen
Oostenrijk
Polen
Spanje
Verenigd Koninkrijk
Verenigde Staten
Zweden
Zwitserland
Gemiddeld

1.19
1.23
1.35
<0.30
0.62
0.83
<0.30
n.b
<0.20
1.44
0.68
2.15
n.b.
0.38
0.61
1.37
1.29
2.89
1.54
1.25

Bron: OECD (2005); n.b. = niet bekend.

596

ESB 17

november 2006

Publieke uitgaven
0.86
0.99
0.95
<0.20
0.52
0.76
<0.20
0.52
<0.10
1.31
0.45
1.85
1.32
0.37
0.16
0.89
0.74
2.74
n.b.
0.99

Private uitgaven
0.33
0.24
0.40
<0.10
0.10
0.07
n.b
n.b.
<0.10
0.13
0.23
0.29
n.b.
0.00
0.44
0.48
0.54
0.14
n.b.
0.24

Private uitgaven als %
totale uitgaven
27.7
19.5
29.6
16.1
8.4

9.0
33.8
13.5
0.0
72.1
35.0
41.9
4.8
19.2

Beleidsaanbevelingen
Wij pleiten voor het handhaven van een breed pakket
van zorgvoorzieningen voor ouderen en chronisch
zieken in de AWBZ. Wel pleiten wij voor uitbreiding
van eigen bijdragen en een verplicht substantieel
eigen risico. Aan deze aanbeveling ligt de volgende
motivatie ten grondslag.
• Naarmate de welvaart toeneemt, zijn we bereid
meer te betalen om gezondheidsrisico’s uit te bannen en om gezondheidsproblemen te verhelpen.
We willen ons dus steeds meer en steeds beter
verzekeren tegen de gevolgen van gezondheidsrisico’s. Zo betoogt Getzen dat op landenniveau
de inkomenselasticiteit van de uitgaven aan zorg
groter dan een is: gezondheidszorg is een luxe
goed waarvan het aandeel in het bbp toeneemt
met de toename van het bbp zelf (Getzen, 2000).
Daarom zijn we bereid een steeds groter deel van
ons inkomen aan gezondheidszorg te besteden. De
ervaring leert verder dat discussies over pakketverkleining vaak heftig zijn, maar vrijwel nooit tot
enig resultaat leiden. Daarom is handhaving van
het huidige pakket wenselijk.
• Er zijn aanwijzingen voor inefficiënties als gevolg
van moral hazard in de zorg voor ouderen en
chronisch zieken. Vermindering van moral hazard
vereist op de eerste plaats een deugdelijke controle op de toekenning van zorg. Dit vraagt om
scherpere beoordeling door het CIZ. Daarnaast
kan moral hazard worden teruggedrongen door
eigen bijdragen en een eigen risico. Eigen bijdragen leiden ertoe dat patiënten bij hun afwegingen
rekening houden met de kosten die ze maken.
Wij pleiten voor een combinatie van eigen risico
en eigen bijdragen. Een eigen risico voorkomt dat
burgers te snel een beroep doen op zorg, eigen
bijdragen dragen ertoe bij dat burgers niet onnodig veel zorg vragen.
• Uit studies naar rechtvaardigheidsoordelen onder
de bevolking blijkt brede steun te bestaan voor
eigen bijdragen.
• Substantiële eigen bijdragen en een eigen risico
dragen bij aan beheersing van de collectieve
zorglasten.

De hoogte van deze zorgsubsidie kan afhankelijk zijn van het inkomen en de kosten van zorg. De hoogte van de zorgsubsidie zou dan gelijk zijn aan het verschil
tussen de zorgprijs en de financiële draagkracht van de patiënt. Eventueel zou
bij het bepalen van de financiële draagkracht van de patiënt niet alleen rekening
gehouden kunnen worden met het inkomen, maar ook met de omvang van het
vermogen (vermogenstoets). Dit is een constructie die vergelijkbaar is met de
individuele huursubsidie, waarbij huurders met een laag inkomen worden gecompenseerd met een bedrag dat onder andere afhangt van de feitelijke huurprijs en
het inkomen. De voordelen hiervan zijn dat zorgvragers enerzijds geconfronteerd
worden met de kosten die ze maken, hetgeen het kostenbewustzijn kan vergroten. Anderzijds biedt dit de grootst mogelijke keuzevrijheid aan zorgvragers om
de zorg af te stemmen op de eigen voorkeuren.
De zorgsubsidie zou ook als een persoonsgebonden budget (PGB) te besteden
kunnen zijn door de patiënt. Dit biedt de mogelijkheid dat de patiënt kiest voor
zorg in natura, waarbij de zorgsubsidie direct naar de zorgaanbieder gaat, of voor
een restitutiemodel, waarbij de patiënt een zorgsubsidie krijgt en daarmee zelf
zorg inkoopt. Door hogere eigen bijdragen en een verplicht eigen risico kan de
eigen verantwoordelijkheid voor de zorg voor ouderen en chronisch zieken worden
vergroot.

Literatuur
Ashton, T. (2000) New Zealand: long-term care in a decade
of change. Health Affairs 19, 72-85.
CPB (2006) Een scenario voor de zorguitgaven 2008-2011.
CPB document 121, Centraal Planbureau, Den Haag.
Getzen, T. (2000) Health care is an individual necessity and a
national luxury: applying various models to the analysis of
health care expenditures. Journal of Health Economics 19, 259-270.
Hansen, J., W. Arts & R. Muffels (2005) Wie komt eerst?
Een vignetonderzoek naar de solidariteitsbeleving van
Nederlanders met patiënten en cliënten in de gezondheidszorg. Sociale Wetenschappen 48, 31-59.

Onze aanbeveling is verder om de hoogte van de
eigen bijdragen te laten toenemen met de zorgzwaarte en de kosten van zorg. Dat is overigens niets
nieuws en gebeurt nu ook al. Door deze koppeling
wordt voorkomen dat zorgvragers lichtere en goedkopere vormen van zorg substitueren voor zwaardere
en duurdere vormen van zorg; het vormt een stimulans om van lichtere en goedkopere vormen van zorg
gebruik te maken. Hierdoor kan onnodig gebruik van
dure zorg worden voorkomen. Dit draagt bij aan de
beheersing van de kosten van de zorg voor ouderen
en chronisch zieken.
Hoge eigen bijdragen kunnen een belemmering vormen voor de toegang tot zorg voor mensen met een
laag inkomen. Deze inkomenseffecten kunnen het
beste via een zorgsubsidie gecompenseerd worden.

IBO (2006) Toekomst AWBZ. Eindrapportage van de werkgroep
organisatie romp AWBZ. Ministerie van Financiën, Den Haag.
Kemper, P. & B. Spilman (1991) A lifetime perspective on proposals for financing nursing home care. Inquiry 28, 333-344
Nozick, R. (1974) Anarchie, State and Utopia. Oxford University
Press, Oxford.
OECD (2005) Long-term care for older people. OECD, Parijs.
OECD (2006) OECD Health Data 2006. OECD, Parijs
Rijen, A. van & L. Ottes (2006a) Thuiszorg wel, viagra niet.
Medisch Contact 18, 740-743.
Rijen, A. van & L. Ottes (2006b) Internetgebruiker en prioriteitenstelling in de zorg, in: Zicht op zinnige en Duurzame Zorg.
RVZ, Den Haag, 229-286.
Schrijvers, A., S. Jedeloo, F. Jörg & J. Hoogerduijn (2001)
RIO, het jongste kind groeit op. Julius Centrum voor
Huisartsgeneeskunde en Patiëntgebonden Onderzoek,
UMC Utrecht.
Vraag aan bod, Tweede Kamer, vergaderjaar 2000-2001, 27855,
1-2.

ESB 17

november 2006

597