Kwaliteit en effidentic in
een concurrerend zorgstelsel
A.F. Mantel*
H
erstructurering van bet stelsel van de gezondheidszorg volgens het plan-Simons
zal de verhouding tussen verzekeraar en zorginstelling ingrijpend wijzigen. Aan
de hand van een literatuuronderzoek wordt nagegaan in welke mate de kosten van
zorgverlening kunnen warden beheerst, terwijl tevens de kwaliteit wordt verbeterd.
Hetgaat hierbij om budgettering van zorgaanbieders, betere coordinatie van de
zorgverlening en de mogelijkheden van selectieve contractering.
Als de plannen van staatssecretaris Simons doorgaan
zullen er tamelijk fundamentele wijzigingen worden
doorgevoerd in het huidige Nederlandse gezondheidszorgsysteem. Hoofdkenmerken van het nieuwe
zorgstelsel zijn dat de overheid aanmerkelijk terugtreedt en meer overlaat aan de partijen in het veld.
Zorgverzekeraars en zorgaanbieders zullen door het
afsluiten van contracten onderling volume, tarief en
kwaliteit van de zorg regelen, terwijl de overheid hiervoor op afstand de randvoorwaarden schept. Van de
aldus bereikte marktwerking wordt o.a. een bijdrage
verwacht aan kostenheersing en kwaliteitsverbetering. Door deze stelselwijziging zal de relatie tussen
verzekeraar en zorginstelling in de nabije toekomst
fundamenteel veranderen.
Om meer inzicht te verkrijgen in deze toekomstige relatie wordt in dit artikel een literatuuronderzoek
gepresenteerd dat voornamelijk de Amerikaanse ervaringen weergeeft . In de VS vindt de zorgverlening
van oudsher op sterk private wijze plaats. In dit artikel wordt ge’inventariseerd over welke instrumenten
en be’invloedingsmogelijkheden de verzekeraars in
het nieuwe stelsel kunnen beschikken inzake bekostiging, kwaliteit en regulering van de zorgverlening. En
passant worden ook de resultaten van enkele experimenten in Nederland belicht. De verhouding tussen
verzekeraars en verzekerden blijft in dit artikel grotendeels buiten beschouwing.
Het nieuwe stelsel
In het nieuwe zorgstelsel, waarvan onlangs bekend is
geworden dat het gefaseerd wordt ingevoerd en dat
verdergaande stappen niet eerder dan in 1996 zullen
worden gei’mplementeerd, zal een groot aantal taken
die de overheid nu vervult, worden afgestoten naar
de partijen in het veld. Het nieuwe stelsel omvat op
hoofdlijnen o.a. de afschaffing van de contracteerplicht voor verzekeraars met zorgaanbieders (voor
vrije beroepsbeoefenaren ingaande per 1 januari
ESB 30-6-1993
1992 met een overgangstermijn van twee jaar), afschaffing van vastliggende tarieven, afschaffing van
de wettelijke erkenning en planning van ziekenhuisvoorzieningen en het invoeren van budgetten voor
verzekeraars via normuitkeringen per verzekerde.
Een essentieel punt in het nieuwe zorgstelsel is dat
de aanspraken van verzekerden op zorg in functionele termen worden omschreven: de zorg is niet langer
gekoppeld aan bestaande voorzieningen. Zo hoeft de
(huidige) verpleeghuiszorg niet langer in een verpleeghuis plaats te vinden maar zou bij voorbeeld
ook kunnen worden aangeboden in een ziekenhuis,
verzorgingstehuis of zelfs in de thuissituatie. Van de
functionele zorgomschrijving gaat een sterke druk tot
substitutie uit: van bestaande (dure) zorgvormen naar
goedkopere vormen van zorg (bij voorbeeld van intramurale zorg naar dagbehandeling en thuiszorg).
Hierdoor kan de relatie tussen zorginstelling en verzekeraar zich wijzigen. Bovendien zal de concurrentie tussen de diverse zorgaanbieders naar verwachting toenemen.
Depositie van verzekeraars
In het nieuwe stelsel kan de verzekeraar de inkomsten per verzekerde niet be’invloeden; immers de verzekeraar zal een vaste normuitkering uit een centrale
kas ontvangen op basis van kenmerken van het verzekerdenbestand. Een verzekeraar die de inkomsten met uitzondering van de hoogte van de nominale premie — niet kan be’invloeden staat uitsluitend nog de
mogelijkheid open de uitgaven te be’invloeden (we
* De auteur is als bedrijfskundige werkzaam bij het Instituut
SWOKA te Den Haag. Het artikel is op persoonlijke titel geschreven.
1. Het betreft hier de tijdschriften: Healthcare Financing Review, Healthcare Financial Management, Hospitals, Healthcare Management Review, Health Policy, Health Affairs,
New England Journal of Medicine, Modern Healthcare, Hospital & Health Services Administration en the Health Service
Journal.
,^^Hu:::u:,<,Mt
gaan er hierbij van uit dat selectie van risico’s niet mo
gelijk is). De verzekeraar zal de uitgaven bij voorkeur
be’invloeden door inefflcignties in de zorgverlening
zoveel mogelijk te voorkomen. Verder zal de verzekeraar de mogelijke spreiding (variantie) in uitgaven zo
klein mogelijk willen houden, met andere woorden
passing van drg een goed overzicht moeten hebben
van alle zorgprocessen bij een diagnosegroep. Een
hiermee verwant punt is de kostprijsbepaling. In Nederland staat de kostprijsberekening per verpleegdag
of per operatic nog in de kinderschoenen. Een groot
probleem hierbij is bij voorbeeld het grote verschil in
uiteindelijk voldoende verzekerden te werven om fi-
kostprijs tussen oude en nieuwe instellingen; door
volledige nacalculatie en afschrijying op basis van historische kosten zijn oude instellingen aanmerkelijk
goedkoper dan nieuwe instellingen. Hier ligt duidelijk nog een probleem dat prijsconcurrentie tussen instellingen op korte termijn vrijwel onmogelijk maakt.
In het Verenigd Koninkrijk zien we overigens een
nancieel te kunnen overleven)? Men kan in het alge-
tweede wijze van budgettering van zorgaanbieders.
hij zal risico’s zoveel mogelijk willen vermijden en
trachten af te wentelen op zorgaanbieders en/of op
verzekerden.
Welke instrumenten kan een verzekeraar gebruiken om enerzijds een goede kwaliteit van zorg te ga-
randeren en anderzijds de kosten te beheersen (om
meen als sturingsinstrumenten onderscheiden: budgettering van zorgaanbieders, coordinatie van zorg,
kwaliteitscontrole en selectieve contractering van
zorginstellingen.
Hier krijgen huisartspraktijken met minimaaal 7.000
patienten een vast budget waarmee zij alle zorgverlening moeten financieren. Zo zal de huisarts zelf een
contract moeten sluiten met een ziekenhuis voor diag-
Zoals reeds opgemerkt zal de bekostiging van de ver-
nostisch onderzoek van zijn patienten en zal de arts
meer kostenbewust geneesmiddelen voorschrijven.
Per 1 april 1991 zijn er 1700 Britse huisartsen ‘fundholder’ geworden. Op deze wijze is er sprake van
leende zorg in Nederland een zaak van onderhande-
een aanmerkelijke mate van ‘zelfregulering’ door de
ling worden tussen instelling en verzekeraar. In de VS
goedingen (‘prospective payment’) voor door instel-
aanbodpartij in het veld. De kostenbeheersing door
de verzekeraar wordt hier in feite afgewenteld op de
huisarts. Uit evaluatie-onderzoek van de London
lingen verleende zorg. De meest gebruikte vorm van
School of Economics bleek dat de samenwerking tus-
Budgetteting van zorgaanbieders
werkt men veelal met van tevoren vastgestelde verprospective payments vindt men bij het drg-systeem
sen huisarts en specialist hierdoor aanmerkelijk was
(drg = diagnose related group). Hierbij ontvangt een
verbeterd, dat wachttijden met 40% zijn gereduceerd
zorginstelling van de verzekeraar een aan de diagno-
en dat uitslagen van laboratoriumonderzoek sneller
se gekoppeld vast bedrag, onafhankelijk van de feite-
bekend waren . Bovendien bleek dat huisartsen meer
lijke ligduur van de patient. Dig’s zijn gebaseerd op
een internationaal patientenclassificatieschema, dat
470 diagnosegroepen kent. Voor elke diagnosegroep
gevoel van eigenwaarde kregen, waardoor hun be-
wordt een bedrag vastgesteld. Door deze wijze van
bekostiging is er een prikkel bij de zorgverleners om
trokkenheid bij de zorg toenam. Met enige voorzichtigheid kunnen we stellen dat dit een redelijk geslaagd experiment is.
Ook in Nederland zien we dat de VNZ (Vereni-
zo efficient mogelijk te werken.
ging van Nederlandse Zorgverzekeraars – de zieken-
Het lijkt crop – althans in de Amerikaanse situatie
– dat deze wijze van vergoeding effect heeft op de
ziekenhuiskosten en op de ligduur. Fuchs voerde een
onderzoek uit in de periode 1982-1984 in zorginstellingen met en zonder drg-vergoeding. Het resultaat
was dat in instellingen met drg de ligduur met bijna
fondsen) zich recentelijk met drg bezighoudt.
7% sterker daalde dan in een instelling zonder drgvergoeding . Uit een onderzoek van de Healthcare
Finance Association bleek bovendien dat voorafgaan-
Coordinatie van zorg
Managed care
Bij managed care wordt toegezien op goede, eenduidige en controleerbare afspraken voor opname, nut
en noodzaak van diagnostisch onderzoek en medi-
sche handelingen die bij een patient worden verricht
de aan de introductie van het drg-systeem 30% van
de totale uitgaven besteed werd aan doublures, verspilling en fraude3. Het drg-vergoedingssysteem dat
en ten slotte evaluatie van (noodzaak, kwaliteit en
kosten van) de opname. Hierbij dient een informatiesysteem opgezet te worden om het gehele zorgpro-
oorspronkelijk uitsluitend van toepassing was binnen
ces te kunnen volgen en eventueel bij te sturen. Bin-
de Medicare en Medicaid-verzekeringen – Medicare is
de Amerikaanse ziektekostenverzekering van de overheid voor bejaarden, Medicaid is de Amerikaanse
ziektekostenverzekering voor armen en invaliden wordt bij circa de helft van de particuliere verzekeraars in de VS gebruikt4. Er zijn echter ook aanwijzin-
nen een managed-careconcept passen veelal de
volgende beheersingsinstrumenten: ‘pre-admission
certification’ (is opname wel nodig?); ‘concurrent
gen dat de financiele prikkel om efficient te werken
3. A. Ankone , Managed care; cut fat and preserve muscle,
2. V.R. Fuchs, The “competition revolution” in Healthcare,
Health Affairs, summer 1988, biz. 5-24
kan leiden tot te weinig zorg, bij voorbeeld vroegtij-
Het Ziekenhuis, 20 juni 1990, biz. 454-459
dig ontslag, zodat kostbare heropname nodig kan
4. F.T. Schut, Opmars van PPO’s, Inzet, 1987, nr. 8, biz. 2831.
zijn5.
Een belangrijke belemmering bij drg-systemen is
dat bij de invoering alle ziekenhuizen uniforme definities van diagnoses en van de drg-indeling moeten
aanhouden. Bovendien zal een zorginstelling bij toe-
5. E.G. Gay en J.J. Krokenfeld, the DRG-experience; problems from changing reimbursement practice, Social Science in Medicine, 1990, biz. 1103.
6. Huisarts als budgethouder, Inzet Actueel, november
1992, biz. III-IV.
review’ (voortgangsbewaking van het zorgproces);
second opinion (diagnose van een andere arts); discharge planning (wanneer kan de patient verantwoord ontslagen worden? Welke aanvullende (thuis)zorg is na het ontslag nodig?); utilization review (expost evaluatie van doelmatigheid van de verleende
zorg).
Mueller en Hopp onderzochten het effect van managed care en vergeleken daartoe een groep van
twintig ontslagen psychiatrische patienten die zorg
en in het verpleeghuis. Ook op het gebied van de
coordinatie van de thuiszorg voor gehandicapten
wordt geexperimenteerd met zogenaamde zorgconsulenten.
Kwaliteitscontrole
Naast de druk op kosten die een zorginstelling ondervindt, zien we ook dat verzekeraars in toenemende
mate gaan toezien op de kwaliteit van de verleende
ontvingen met behulp van managed care, met een
zorg. Daarbij gaat het om zorgverlening in brede zin:
even grote controlegroep . Als men rekening houdt
van diagnosestelling, zorgtoewijzing, de beheersing
met de kosten van managed care is er een gunstige
van het zorgproces tot aan het resultaat van de medische handelingen, patienttevredenheid e.d. In de VS
bemoeit de verzekeraar zich veelal intensief met indi-
verhouding tussen de kosten en de baten (minder
heropnames e.d.); het blijkt dat de opbrengst circa
tweemaal de kosten bedraagt. Een ander onderzoek
wees uit dat toepassing van managed care in een ziekenhuis binnen twee jaar een besparing van de ge-
middelde ligduur opleverde van 9,5% .
Ondanks de soms positieve signalen uit de VS
zijn er ook negatieve ervaringen. Er zijn voorbeelden
van instellingen die failliet zijn gegaan, mede doordat
ze ondoordacht en niet goed voorbereid ongunstige
‘managed care’-contracten afsloten met verzekeraars.
Het goed kunnen toepassen van managed care
vereist voor de zorginstellingen een goed overzicht
van en inzicht in het medisch handelen en de bereidheid van de medische professie om het eigen handelen kritisch te bezien. Er zijn nog maar weinig eendui-
catiestelling, ligduur e.d. “Utilization review’ is de vakterm waarmee de evaluatie van zorg en bijbehorende
kosten wordt aangeduid. Utilization review wordt in
de VS zowel intern als door derden (m.n. verzekeraars) verricht om inzicht in het behandelingsproces
en de bijbehorende kosten te verkrijgen. Men vergelijkt hierbij de individuele patient- of instellingsgegevens met de statistische gemiddelden uit de verzamelde geaggregeerde data van de betreffende regio. Uit
een onderzoek van Feldstein bleek dat gebruik van
utilization review de kosten van ziekenhuiszorg met
12% kan verlagen10.
Om de kwaliteit van het medische handelen te
meten bestaan er in de VS zogenaamde ‘professional
dige onderzoeksmethoden die (onnodig) gebruik
review organizations’ (pro’s). De pro’s worden be-
kunnen registreren en bovendien is effectmeting van
taald door het federale orgaan dat is belast met de uitvoering van en de controle op de Medicare-wet. In
1987 werd kwaliteitscontrole door een pro verplicht
voor instellingen die Medicare patienten hadden. Het
belang van een goede zorgkwaliteit wordt geillustreerd door het feit dat indien een ziekenhuis geen
contract met een pro heeft Medicare niet betaalt. In
een onderzoek werd geconcludeerd dat het gebruik
van pro de ligduur met gemiddeld 1,7% heeft teruggebracht”.
In de VS worden instellingen beoordeeld op hun
eigen kwaliteitsinspectie: is er een systematisch kwali-
medisch handelen vaak moeilijk. Er is ook gebleken
dat er problemen kunnen ontstaan bij het bereiken
van consensus in de besluitvorming . Desalniettemin
kan als voorbeeld van een geslaagde toepassing van
managed care worden genoemd een project op de afdeling heelkunde van het Academisch Ziekenhuis
Leiden. Hier werden besliskundige protocollen ontwikkeld met betrekking tot de behandeling van enkeltrauma’s. De protocollen leidden ertoe dat er een re-
ductie van 66% van het aantal rontgenfoto’s plaatsvond.
teitsplan, wordt de gemeten kwaliteit regelmatig ge-
Case management
evalueerd e.d. Instellingen die bij kwaliteitsmeting
Een bijzonder geval van managed care is het verschijnsel case management. Men spreekt van case
kort op hun vergoeding12. Het zal duidelijk zijn dat
onder een zeker minimumniveau scoren worden ge-
management indien een persoon alle zorg en voorzieningen (veelal afkomstig van verschillende zorg-
aanbieders) rond een patient coordineert. Een case
manager kiest uit het zorgaanbod die zorg die nodig
en geschikt is (‘zorg op maat’). Case management
wordt toegepast om een goed overzicht over alle
zorg te verkrijgen, te helpen bij het voorkomen van
dubbel onderzoek of behandeling, ten einde het gehele zorgproces zo doelmatig en efficient mogelijk
te doen plaatsvinden.
Om het belang van een case manager te illustreren: bij de Amerikaanse Medicaid programma’s is een
case manager verplicht; slechts na goedkeuring van
de case manager kan de patient zorg ontvangen die
ook vergoed wordt door de verzekeraar. In Neder-
land vindt case management vooral toepassing in de
psychiatric, zwakzinnigenzorg, het welzijnswerk, behandeling van drugverslaafden en van aidspatienten
ESB 30-6-1993
7. M.S.W. Mueller en M.P.H. Hopp, A demonstration of cost
benefits of case management services for discharged mental
patients, Psychiatric Quarterly, spring 1987, biz. 17-24.
8. J. Johnsson, Managed care, Hospitals, 5 maart 1991, biz.
40-44.
9. D.J. Steensma en J.J.N. van der Palen, De Deventer zorgplannen, het Ziekenhuis 20 juni 1991, biz. 460-462 en
F.M.B.H. Jansen, O.K. Munsterman en C.J. Stevering, Een
kwestie van vallen en opstaan, het Ziekenhuis, 20 juni 1991,
biz . 472-475.
10. PJ. Feldstein e.a., Private cost containment, New England Journal of Medicine, 19 mei 1988, biz. 1310-1314.
11. B. Steinwald en F.A. Sloan, Regulatory aproaches to hos-
pital cost containment in : P. Olsen (red.), A new approach
to the economics of healthcare, American Enterprise Institute for Public Policy Research, Washington, 1981.
12. K. Pallarito, Expert sees quality of care becoming important factor, Modern Healthcare, 23 juli 1990, biz. 48-49.
:3i^^^Hst<
kosten- en kwaliteitscontrole in de VS vrijwel hand in
hand gaan en dat geen enkele instelling het zich kan
veroorloven om aan deze aspecten geen aandacht te
besteden .
Om de toekomstige Nederlandse situatie wat con-
Er bestaan diverse vormen van selectieve contractering van zorgverleners door een verzekeraar. Hier
kan worden gewezen op zogenaamde ‘health maintenance organisations’ (hmo’s) die in verschillende verschijningsvormen optreden; een veel gebruikte vorm
is een ‘preferred provider organisation’ (ppo) waarbij
creter in te kunnen schatten zullen we enkele factoren opsommen die hierbij van belang zijn. Momenteel worden de zorginstellingen geconfronteerd met:
capaciteitstekorten (verpleeghuizen, zwakzinnigeninrichtingen, bepaalde typen specialismen en operaties in ziekenhuizen); hoge werkdruk mede in verband met zorgintensivering en tekort aan verpleegkundig en verzorgend personeel; een slechte financiele situatie; en een tariefsbepaling die niet op feitelijke kostprijzen is gebaseerd maar op een forfaitair
vergoedingssysteem. De verzekeraars zullen in het
nieuwe stelsel worden geconfronteerd met: zorg-
de verzekerde slechts een volledige vergoeding ont-
plicht ten aaanzien van de verzekerden; opgelegde
vangt indien hij/zij zorg betrekt van gecontracteerde
zorgverleners. Volgens sommige onderzoeken zouden hmo’s 10 tot 40% goedkoper werken dan andere,
vergelijkbare vormen van zorgverlening . Hierbij
dient echter opgemerkt te worden dat niet altijd duidelijk is of het gaat om een groep vergelijkbare verzekerden. Met name collectief verzekerde werknemers
die vaak gezonder zijn dan niet werkenden (die zich
niet bij een hmo kunnen laten inschrijven) maken
veel gebruik van hmo’s. Een belangrijke voorwaarde
voor het daadwerkelijk kunnen toepassen van selectieve contractering is dat er voldoende zorgaanbod
budgettering via normuitkeringen per verzekerde;
een inkomensafhankelijke ziektekostenpremie die
door derden wordt bepaald; en acceptatieplicht van
kandidaat-verzekerden.
Deze factoren vergemakkelijken het bereiken van
de genoemde kwaliteits- en efficientievoordelen in
het algemeen niet. Zolang bij voorbeeld sommige vormen van zorgaanbod schaars zijn en verzekeraars
een zorg- en acceptatieplicht hebben is het voor verzekeraars moeilijker om voor deze zorgvormen op
korte termijn effectieve druk op de tarieven te kunnen zetten.
Desondanks is in Nederland macro-economisch
geschat dat circa 15% van de totale zorgkosten te besparen zouden zijn1 . De empirische bevindingen uit
de hier gepresenteerde literatuur geven geen aanleiding daaraan te twijfelen. Maar gezien de moeizame
voortgang van de herstructurering in de gezondheids-
Selectieve contractering
blijft indien niet alle zorgaanbieders gecontracteerd
worden.
Zoals reeds opgemerkt, beschikt de Nederlandse
verzekeraar – vanaf 1994 – ook over de mogelijkheid
om zorgverleners (in eerste instantie alleen de vrije
beroepsbeoefenaren) te selecteren. De vraag hierbij
is in hoeverre door verzekeraars van deze mogelijkheid gebruik zal kunnen worden gemaakt. Op grond
waarvan zal een verzekeraar kiezen? Beschikt een verzekeraar al over ‘objectieve criteria’ om tot een adequate selectie over te kunnen gaan ? Dit zal pas
plaats kunnen vinden nadat een verzekeraar van de
zorginstellingen per diagnose goede gedetailleerde
gegevens heeft van opnameduur, procesgang, kosten, kwaliteit e.d. Onder meer in het proefschrift van
Westert1 is aangetoond dat deze verschillen statistisch significant zijn, zodat selectieve contractering in
principe mogelijkheden biedt. Er lijkt dus ruimte voor
een betere zorgprocesgang met besparing van kosten
zorg zal het waarschijnlijk wel een kwestie zijn van
lange adem.
Ondanks het feit dat de voortgang van de stelselherziening vertraagd is (de derde fase van het planSimons zal zeker niet voor 1996 van kracht worden)
zien we dat sommige verzekeraars zich actiever gaan
bemoeien met zorgaanbieders; recentelijk zien we bij
voorbeeld dat verzekeraar Geove zich bezighoudt
met het per post verzenden van geneesmiddelen om
de hoge distributiemarge van groothandel en apotheker te omzeilen. En het Ziekenfonds Rotterdam heeft
in zijn jaarverslag over 1992 aangekondigd zelfstandig medicijnen te gaan inkopen, om dezelfde reden.
aanwezig. Een voorbeeld van selectieve contractering
De winst van het plan-Simons is dan ook meer gele-
die zich nu in de praktijk voordoet is de overeenkomst die particuliere verzekeraar VGNN te Groningen heeft gesloten met tandartskliniek Ivory Tand
Centrum; verzekerden die van dit centrum tandheelkundige zorg betrekken hoeven geen eigen bijdrage
te betalen15.
gen in een gedragsverandering van partijen dan in de
feitelijk tot op heden genomen maatregelen.
Slot
Concluderend, de in de VS toegepaste sturingsinstrumenten ten behoeve van kostenbeheersing en kwaliteitscontrole beginnen langzaam aan ook in Nederland aandacht te krijgen, mede onder invloed van de
stelselherziening. Er lijken goede mogelijkheden te
bestaan voor de instrumenten case management en
managed care, terwijl op de langere termijn selectieve contractering en een drg-systeem ook mogelijkheden bieden.
A.F. Mantel
13. W.P.M.M. van de Ven en F. Schut, Health maintenance
organizations, ESB, 17 September 1986, biz. 892-898. W.
Manning , A. Leibowitz en G. Goldberg, A controlled trial of
the effect of prepaid group practice, New England Journal
of Medicine, 7 juni 1984, biz. 1505-1510.
14. G. Westert, Verschillen in ziekenhuisgebruik, proefschrift, RU Groningen, 1991.
15. H. Kuipers, Nieuwsblad van het Noorden, 4 februari
1993.
16. W.P.M.M. van de Ven, Doelmatigheid in de gezondheidszorg: een miljardenkwestie, Nederlands Tijdschrift
voor Geneeskunde, 1988, biz. 1623-1630.