Goedkoper gezond?
Onze gezondheid is ons veel waard. Jaarlijks wordt in ons
land ongeveer f. 35 mrd. aan gezondheidszorg uitgegeven,
wat overeenkomt met 10% van het netto nationals inkomen.
Gezien de redelijk goede gezondheidstoestand van de Nederlandse bevolking, zoals de Nota 20001) die schetst, is dat geld
goed besteed. Internationale vergelijking leert dat men een
vergelijkbaar resultaat elders nauwelijks goedkoper bereikt
2). Bovendien is dank zij de combinatie van volumebeperkende maatregelen, loonmatiging en herstel van de economische
groei het aandeel van de ziektekosten in het nationale inkomen sinds 1984 enigszins gedaald. Toch blijven de kosten
van de gezondheidszorg en de mogelijkheden die (verder) te
verlagen onderwerp van studie en debat.
De belangstelling voor kostenbeheersing in de medische
sfeer is voor een belangrijk deel te verklaren uit bezorgdheid
omtrent de ontwikkeling van de collectieve lasten. 70% van de
ziektekosten wordt betaald uit premies op het loon, terwijl uit
de algemene middelen nog eens 5% wordt gedekt. Bezuinigingen in de gezondheidszorg kunnen dus vooral via lagere
premies bijdragen aan doelen als verkleining van het financieringstekort, verkorting van het bruto-nettotraject en/of verlaging van de loonkosten.
Voor een ander deel komt de belangstelling voort uit bezorgdheid omtrent de doelmatigheid van de gezondheidszorg
en de geringe mogelijkheden tot kostenbeheersing binnen de
huidige opzet van de medische sector. De volumegroei in de
sector heeft jarenlang fors boven de economische groei gelegen en zette ook door toen in het begin van de jaren tachtig die
groei tot beneden het nulpunt daalde. Ook de prijsstijging van
de medische zorg is lange tijd groter geweest dan die van het
nationale inkomen. Per patient is steeds meer en steeds hoger opgeleid personeel ingezet. De ziekenhuisbesturen laten
evenwel geen kans onbenut om er op te wijzen dat zij al tot het
uiterste hebben bespaard. Zij zien zich wegens geldgebrek
gedwongen noodzakelijke operaties niet meer te verrichten
en essentiele investeringen achterwege te laten. Valt er nog
verder te bezuinigen op de gezondheidszorg?
Bij het zoeken naar (verdere) bezuinigingen in de gezondheidszorg dient men rekening te houden met het bijzondere
karakter van deze bedrijfstak. Vier punten vragen in het bijzonder de aandacht: de hoge prijselasticiteit van de vraag; het
fundamentele informatietekort aan de vraagkant; de noodzaak van risicoverevening; en de kartelvorming aan de
aanbodkant.
De prijselasticiteit van de vraag naar veel vormen van medische hulp nadert tot oneindig. De geringe prijsgevoeligheid
van de vraag is niet een gevolg van de financieringsstructuur,
maar van de waarde die men hecht aan gezondheid. De vele
cliches die over gezondheid worden gedebiteerd bevatten
een kern van waarheid. Een goede gezondheid gaat voor velen boven alles, zeker boven welstand. Eenmaal met ernstige
ziekte geconfronteerd is men bereid bijna iedere prijs te betalen voor een kans op genezing of verbetering. De sterke preferentie voor gezondheid maakt de vrager een zwakke marktpartij.
De consument van medische dienstverlening heeft te maken met een fundamenteel informatietekort 3): De medische
wetenschap onderscheidt talloze ziekten, beschikt over een
groot arsenaal onderzoekstechnieken en biedt een ruime keuze aan behandelingswijzen. Aan producentenzijde heeft de
omvang van de medische kennis een proces van arbeidsdeling doen ontstaan waardoor het medische werk in tientallen
specialismen is opgesplitst. Ondanks al die kennis zijn de
grenzen tussen ziek en niet ziek, geneeslijk en ongeneeslijk,
tussen afwijking en normaal, behandelbaar en niet behandelbaar niet scherp te trekken en bovendien veranderlijk door de
medisch-technische ontwikkeling en de maatschappelijke opvattingen. De vragende partij kan in veel gevallen slecht beoordelen of de aanbieder de optimale behandeling kiest. De
consument bevindt zich daardoor in een afhankelijke positie.
De concrete vraag naar medische zorg wordt dientengevolge
grotendeels bepaald door de aanbieders. Naast de hoge prijselasticiteit is de ondeskundigheid van de consument een
ESB 21-1-1987
tweede factor die de vraagkant van de gezondheidsmarkt inherent zwak maakt.
Een derde fundamenteel kenmerk van de markt voor gezondheidszorg is de noodzaak tot risicoverevening. ledereen
is wel eens ziek. Meestal gaat het om ziekten met lichte ongemakken, zoals griep en verkoudheid. Dat men dergelijke aandoeningen regelmatig krijgt is vrij zeker. Dat men er weer vanaf komt ook. Daarnaast loopt men een veel kleinere kans op
ziekte of letsel van veel ernstiger aard, waaryan de behandeling en verpleging soms tot zeer hoge kosten leidt. Dit financiele risico is niet individueel te dragen en in veel gevallen niet
particulier te verzekeren. Bekostiging van de gezondheidszorg door middel van collectieve verzekering is bijgevolg onvermijdelijk. Dit laat de bestuursvorm niet ongemoeid. Zo
vindt, gemeten aan de kosten, ten minste 20% van de gezondheidszorg in semi-overheidsorganisaties plaats.
Ten slotte krijgt men altijd te maken met kartelvorming aan
de aanbodkant. De feitelijke aanbiedersfunctie in de gezondheidszorg wordt vervuld door artsen. Het artsenberoep vergt
jarenlange scholing en intensieve training, vooral bij specialisten. De toegangsdrempel tot de sleutelposities op de medische markt is daardoor hoog. De sociale banden tussen artsen zijn sterk door het nauwe persoonlijke contact gedurende
de opleiding en de uitoefening van het beroep. De artsen hebben daardoor een sterke beroepsidentiteit, een eigen beroepscode en zelfs een eigen rechtspraak. Onderdie omstandigheden spreekt het bijna vanzelf dat artsen sterke beroepsorganisaties hebben en dat de artsen binnen de organisatorische structuur van de medische sector een dominante positie
innemen.
Gegeven deze fundamentele kenmerken van de markt voor
gezondheidszorg is het geen wonder dat in onderzoek de ontwikkelingen in de sector ‘aanbodbepaald’ worden genoemd.
De aanbieders bepalen via nun overwicht op de vragers niet
alleen in hoge mate de omvang van de vraag, zij hebben ook
een belangrijke stem in de besluitvorming over de produktiecapaciteit en de prijsstelling. Zij zijn op alle niveaus vertegenwoordigd in de bestuursorganen van de bedrijfstak en in de
beleidsadviserende instanties. De afbakening van welke ziektebeelden voor behandeling in aanmerking komen en welke
behandelingsmethoden gebruikt dienen te worden speelt zich
in sterke mate binnen de beroepsgroep af. Gezien de preferenties van de consument en diens fundamentele kennistekort schept nieuw aanbod in de gezondheidszorg altijd nieuwe
vraag. Zolang de economische groei positief is en de medische kennis en kunde nog toenemen, kan de gezondheidszorg enkel groeien.
Hel effect van pogingen tot kostenbeheersing, hetzij door
meer regulering, hetzij door het introduceren van financiele
prikkels tot zuinigheid voor consumenten en producenten 4),
wordt daardoor sterk beperkt. Een effectieve beheersing van
de kosten van de gezondheidszorg komt pas tot stand wanneer sprake is van gelijkwaardige krachtsverhoudingen tussen vragers en aanbieders. Bundeling van belangen aan de
kant van de consumenten en meer concurrentie aan de kant
van de producenten bieder daartoe zeker mogelijkheden.
Maar zuiver op economische gronden kan veilig worden aangenomen dat op lange termijn een goedkopere gezondheidszorg een illusie is.
W. Sietsma
1) Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, Nota 2000,
Tweede Kamer, vergaderjaar 1985-1986, 19 500, nrs. 1-2.
2) J.H. Vandermeulen, A.R.M. Wennekers en J.M.G. Frijns, De gezondheidszorg in een macro-economisch perspectief (II). De ontwikkeling op lange termijn, ESB, 10 September 1986, biz. 878.
3) J. Holland en P.J.M. Wilms, Onder behandeling: strategische keuzen bij de kostenbeheersing in de gezondheidszorg, Instituut voor Dnderzoekvan Overheidsuitgaven, Den Haag, 1984, biz. 18.
4) Zie b.v. B.M.S. van Praage.a., EenconcurrerendreceptvoordeNederlandse gezondheidszorg, Prof. B.M. Teldersstichting, Geschrift nr.
61, Den Haag, 1986.
65