Gezondheidszorg en
mededingingsbeleid
Met de aanvaarding van de nota “Verandering verzekerd” is gekozen voor een
fundamenteel andere ordening van de gezondheidszorg. Een vergroting van de
marktwerking moet leiden tot een doelmatiger functionerend stelsel van voorzieningen.
Naast net scheppen van de noodzakelijke structurele voorwaarden voor een effectieve
marktwerking zijn spelregels nodig om concurrentiebeperkend gedrag te voorkomen.
Voor een verzekering van de beoogde verandering zijn aanvullende regelgeving en een
sectorspecifiek mededingingsbeleid absoluut noodzakelijk.
DRS. F.T. SCHUT*
Via een stapsgewijze verandering van de structuur en
financiering van de gezondheidszorg beoogt de regering
de doelmatigheid en kwaliteit van de zorgverlening te vergroten. De structuur dient geleidelijk aan meer door de
markt en minder door de overheid te worden geordend. Van
de geplande structuurwijzigingen wordt verwacht dat zij
zullen leiden tot gewenst gedrag van verzekeraars, zorgverleners en instellingen. Verzekeraars zullen concurreren
om de “gunst van de verzekerde” en aldus worden “aangespoord tot doelmatig, kostenbewust en op de wensen
van de verzekerden afgestemd gedrag”1. Zij zullen daarom
alleen met goed gekwalificeerde en doelmatig werkende
zorgverleners en instellingen contracten willen sluiten.
Zorgverleners en instellingen zullen op hun beurt concurreren om de gunst van de verzekeraar en aldus worden
aangespoord tot goede, doelmatige en klantvriendelijke
zorgverlening.
De relatie tussen structuur en gedrag vormt een zwakke
schakel in de voorgenomen stelselwijziging. Noch de commissie-Dekker noch de regering maakt aannemelijk waarom de voorgestelde verandering van de marktstructuur
leidt tot onderlinge concurrentie tussen zowel verzekeraars
als zorgverleners. Men gaat er bijna als vanzelfsprekend
van uit dat concurrentie door de structuurverandering wordt
afgedwongen. De veronderstelling dat marktgedrag en
marktresultaat eenzijdig worden gedicteerd door de marktstructuur is zeker binnen de gezondheidszorg onhoudbaar.
Immers, juist deze sector kent een lange traditie van concurrentie-beperkende overheids- en zelfregulering.
Naast de voorgestelde wijziging van de structuur en
financiering dient dus ook het marktgedrag aan spelregels
te worden gebonden. Als waarborg voor een werkzame
concurrentie in de gezondheidszorg lijkt een effectief mededingingsbeleid geboden. Gegeven de centrale rol die
concurrentie binnen het toekomstige stelsel is toebedacht,
is het opvallend hoe weinig aandacht aanvankelijk werd
besteed aan wettelijke maatregelen om concurrentie te
beschermen. Thans lijkt de regering echter tot de slotsom
te zijn gekomen dat het opstellen van spelregels voor
concurrentie in de gezondheidszorg dringend gewenst is,
want in februari 1989 heeft zij de Commissie Economische
ESB 15-11-1989
Mededinging gevraagd met voorrang een advies uit te
brengen over het te voeren mededingingsbeleid in de
gezondheidszorg2. Vooruitlopend op het gevraagde advies
toonde de regering zich blijkens een bijgevoegde notitie
Gezonde mededinging uiterst optimistisch over de mogelijkheden die de huidige Wet Economische Mededinging
(WEM) biedt om ongewenste kartelvorming en misbruik
van economische machtsposities door zorgaanbieders en
-verzekeraars tegen te gaan. Weliswaar wordt enige sectorspecifieke invulling van de WEM nodig geacht om zorginhoudelijk gewenst gedrag te bevorderen, maar voor het
overige is de regering van mening dat de WEM een voldoende wettelijk houvast biedt. Ofschoon de Commissie
Economische Mededinging blijkens haar recent verschenen advies de opvatting van de regering onderschrijft, wijst
zij tegelijkertijd op een aantal belangrijke lacunes3. Overigens benadrukt de Commissie dat het niet haar taak is te
adviseren over de aard van het te voeren mededingingsbeleid, zodat zij zich beperkt tot een globaal oordeel.
Het is onduidelijk waarop het optimisme over de bruikbaarheid van de WEM is gestoeld. De WEM heeft in het
verleden namelijk zelden bewezen een effectieve mededinging te kunnen handhaven4. Op grand van de WEM kan
* De auteur is verbonden aan de studierichting Beleid en Management Gezondheidszorg van de Erasmus Universiteit Rotterdam. Hij dankt drs. M. de Bruine en prof. dr. W.P.M.M. van de Ven
voor hun waardevolle commentaar op een eerdere versie. Voor
een nadere analyse van de noodzaak, inhoud en uitvoering van
een mededingingsbeleid in de gezondheidszorg, zie F.T. Schut,
Mededingingsbeleid in de gezondheidszorg, VUGA/De Tijdstroom, Den Haag, 1989.
1. Ministerie van WVC, Verandering verzekerd: stapsgewijs op
weg naar een nieuw stelsel van zorg, Tweede Kamer, 1987-1988,
19945, nrs. 27-28, biz. 9.
2. Ministerie van Economische Zaken, Adviesaanvrage aan de
Commissie Economische Mededinging over de toepassingsmogelijkheden van de Wet Economische Mededinging in het nieuwe
stelsel van zorg, Den Haag, februari 1989.
3. Commissie Economische Mededinging, Advies inzakegezondheidszorgstelsel, Den Haag, 16 juni 1989.
4. A.P.J. ‘t Gilde en D.J. Haank, De praktijk van de Wet Economische Mededinging, SWOKA onderzoeksrapport 37, Den Haag,
1985.
1129
in beginsel worden opgetreden tegen mededingingsregelingen en economische machtsposities, indien zij strijdig
zijn met het algemeen belang. Inherente zwakheden in de
wetgeving maken een effectief optreden echter vaak al bij
voorbaat kansloos. Erkend zwakke punten zijn het vage
criterium ‘algemeen belang’, de onbruikbare omschrijving
van het begrip economische machtspositie, de beperkte
reikwijdte van het begrip mededingingsregeling, de nietopenbaarheid van het kartelregister waarin de mededingingsregelingen zijn opgenomen, de onvoldoende saneties op overtrading van de WEM en het ontbreken van
instrumenten om preventief te kunnen optreden tegen economische machtsvorming. Afgezien van de inhoudelijke
tekortkomingen van de wetgeving maakt het mededingingsbeleid een weinig krachtdadige indruk. Tal van mogelijkheden die de WEM biedt zijn tot op heden onbenut
gebleven. Bovendien is het gevoerde beleid vrijwel onzichtbaar, omdat veel zaken ‘achter de schermen’ worden afgehandeld. Het gebrek aan formeel beleid staat de ontwikkeling van eenduidige, operationele criteria voorde beoordeling van mededingingsregelingen en misbruik van economische machtsposities in de weg.
In brede kring leeft de opvatting dat een daadkrachtig
nationaal mededingingsbeleid niet nodig is vanwege de
grote invloed van buitenlandse concurrentie op de Nederlandse economie. Een stringent mededingingsbeleid zou
zelfs averechts werken omdat het de concurrentiepositie
ten opzichte van de in het buitenland gevestigde ondernemingen verzwakt. Daarnaast wordt aangevoerd dat internationaal georienteerde bedrijfstakken reeds onderworpen
zijn aan de veel strengere Europese mededingingsregels.
Het argument dat internationale concurrentie de noodzaak
van een nationaal mededingingsbeleid wegneemt is echter
omstreden. De regering lijkt althans deze mening niet
(langer) te delen want zij probeert het futloze mededingingsbeleid middels een activiteitenplan nieuw leven in te
blazen5. Sinds de aanvaarding van het activiteitenplan is
het mededingingsbeleid inderdaad merkbaar verscherpt.
De aan het beleid ten grondslag liggende wetgeving blijft
echter ongewijzigd. Zelfs al zou internationale concurrentie
een aanpassing van de wet in bepaalde sectoren overbodig maken, dan geldt dit in ieder geval niet voor een sector
met een zodanig beperkte geografische markt als de gezondheidszorg. Met het oog op de te realiseren marktwerking in de gezondheidszorg is een vergroting van de doeltreffendheid van de WEM gewenst. Aangezien een herziening van de WEM voor tal van bedrijfstakken overbodig of
zelfs contraproduktief zou kunnen zijn, verdient de ontwikkeling van een aanvullende, sectorspecifieke regelgeving
wellicht de voorkeur. De ontwikkeling van aanvullende
regelgeving en een afzonderlijk mededingingsbeleid voor
de gezondheidszorg is bovendien wenselijk vanwege de
specifieke kenmerken van deze sector en de noodzakelijke
samenhang met het totale gezondheidszorgbeleid. Aangezien in een toekomstig stelsel van gezondheidszorg marktwerking vooral ten aanzien van medische beroepsbeoefenaren, ziekenhuizen en ziektekostenverzekeraars effectief
zal kunnen zijn6, zal ik de aandacht ricnten op de aard van
de mededingingsproblematiek in elk van deze drie deelsectoren.
Medische beroepsbeoefenaren
De WEM was oorspronkelijk niet van toepassing op
vrije-beroepsbeoefenaren. Met het in werking treden van
de Wet Inkomens Vrije-Beroepsbeoefenaren (WIVB) in
1987 is aan deze uitzonderingspositie echter een einde
gekomen. Alleen voor bepaalde categorieen vrije-beroepsbeoefenaren waarbij sprake is van “onvoldoende markt-
1130
werking en “onaanvaardbaar hoge inkomens” is de toepassing van de WEM voorlopig opgeschort. Bij deze vrije-beroepsbeoefenaren, waartoe thans uitsluitend nog medisch
specialisten en tandartsspecialisten worden gerekend, kan
krachtens de WIVB rechtstreeks in de inkomens worden
ingegrepen. De WIVB geldt echter tot eind 1989, zodat
nadien alle medische beroepsbeoefenaren in principe onder de werkingssfeer van de WEM zullen vallen7.
Medische beroepsbeoefenaren opereren thans in een
markt die zich kenmerkt door een breed scala aan concurrentiebeperkende regelingen, zoals collectieve prijsafspraken, algemeen bindende contracten met ziekenfondsen,
formeleen informele marktverdelingsafspraken, beperkende gedragsregels inzake informatievoorziening en hoge
toetredingsbarrieres. Hiermee is niet gezegd dat al deze
concurrentiebeperkende regelingen ook met dit oogmerk
zijn opgesteld, of uit dien hoofde onwenselijk zijn. Verschillende regelingen zijn tot op zekere hoogte goed verdedigbaar op grand van zorginhoudelijke overwegingen of uit het
oogpunt van consumentenbescherming. Vanwege het belang van de vertrouwensrelatie tussen arts en patient moet
excessieve concurrentie tussen zorgverleners worden
voorkomen.
De voorgestelde verandering van het stelsel van gezondheidszorg zet een aantal concurrentiebeperkende
maatregelen op de helling. De wettelijke regulering van de
tarieven, de contracteerplicht van ziekenfondsen en het
vestigingsbeleid voor huisartsen zullen geleidelijk worden
afgeschaft. Na deze deregulering en de intrekking van de
WIVB zijn zorgverleners voortaan verplicht schriftelijke,
juridisch bindende afspraken die van invloed zijn op de
onderlinge concurrentie aan te melden bij het kartelregister. In de notitie Gezonde mededinging toont de regering
zich voorstander van een algeheel verbod op horizontale
prijsaf spraken voor de gehele medische sector of bepaalde
aangewezen categorieen zorgaanbieders. Het belang van
een dergelijk verbod blijkt uit de officiele standpuntbepaling
van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij ter bevordering der Geneeskunst (KNMG) inzake de stelselwijziging. De KNMG stelt zich namelijk op het standpunt dat
over tarieven op landelijk niveau en over andere voorwaarden op regionaal niveau met verzekeraars bindende afspraken dienen te worden gemaakt8.
De geconstateerde tekortkomingen van de WEM maken
het onwaarschijnlijk dat, mogelijk met uitzondering van
horizontale prijsafspraken, effectief kan worden opgetreden tegen concurrentiebeperkende afspraken tussen medische beroepsbeoefenaren. Een nadere uitwerking van
de toetsingscriteria voor mededingingsregelingen is noodzakelijk. Niet alleen omdat zij de slagvaardigheid van het
mededingingsbeleid vergroot, maar ook omdat zij de
rechtszekerheid van de betrokkenen ten goede komt. Ten
aanzien van sommige mededingingsregelingen zijn reeds
meer expliciete beoordelingscriteria geformuleerd. Zo is er
voor de aanvaardbaarheid van toelatings- of erkennings-
regelingen een aantal normen opgesteld. Van speciaal
belang voor de medische sector is dat uitdrukkelijk wordt
gesteld dat het behoeftecriterium, waarbij de door de bedrijfstak berekende behoefte het uitgangspunt vormt voor
het aantal nieuwe bedrijfsgenoten dat toegelaten c.q. er5. Tweede Kamer, Activiteitenplan mededingingsbeleid, 19861987, 19700, hoofdstukXIII, nr. 118.
6. E. Dekker en J.H. Krijnen, De effectiviteit van de marktwerking
volgens het rapport-Dekker, Medisch Contact, jg. 42, 1987, biz.
1427-1430.
7. In verband met de herstructurering van de specialistentarieven
is de ministerraad op 14 juli 1989 echter akkoord gegaan met een
verlenging van de WIVB tot 1993 (Staatscourant, jg. 136, 17 juli
1989).
8. KNMG, Commentaarop ‘Verandering verzekerd’, Medisch Contact, jg. 43, 1988, biz. 539-543.
kend wordt, geen geldige reden vormt voor het handhaven
van een erkenningsregeling9. Arbeidsmarktoverwegingen
zouden dus geen reden mogen vormen om de erkenning
en toelating van huisartsen en specialisten te beperken.
Bij de uitwerking van hanteerbare toetsingscriteria zou
men de doelstellingen van de stelselwijziging als uitgangspunt kunnen nemen. De toelaatbaarheid van de
diverse mededingingsregelingen zou men aldus kunnen
laten afhangen van de zorginhoudelijke motivatie, de
functionaliteit van de regelingen (bevordering van doelmatige substitutie en samenwerking) en de mate waarin
zij de mededinging bevorderen of inperken. Zo zullen
regelingen met een aanwijsbaar concurrentiebeperkend
effect zonder een goed onderbouwde zorginhoudelijke
noodzaak moeten worden verboden. Voor de duidelijkheid van de in acht te nemen spelregels kan het bovendien nuttig zijn bepaalde expliciet geformuleerde grenzen
aan de speelruimte te stellen. In de Verenigde Staten,
waar de anti-trustwetgeving sinds medio jaren zeventig
ook wordt toegepast op de medische professie, stelt men
bij voorbeeld een bepaald maximum aan het percentage
onafhankelijke arisen dat per verzorgingsgebied een samenwerkingsverband mag aangaan. Hoewel dergelijke
vuistregels enigszins arbitrair zijn, kunnen zij de slagvaardigheid en doorzichtigheid van het gevoerde mededingingsbeleid aanzienlijk vergroten.
Een belangrijk manco van de WEM zijn de beperkte
mogelijkheden om op te kunnen treden tegen niet-juridisch
bindende marktafspraken. Juist informele regelingen en
onderlinge gedragscodes inzake tariefstelling, marktverdeling, informatieverspreiding en toetreding vormen een kenmerk bij uitstek van de organisatie van de medische beroepsgroep. In de notitie Gezonde mededinging merkt de
regering op dat de WEM de mogelijkheid biedt bij algemene
maatregel van bestuur (amvb) de meldingsplicht uit te
breiden tot niet-bindende schriftelijke afspraken. Van deze
mogelijkheid is tot op heden nog nooit gebruik gemaakt,
hetgeen met het oog op het tekortschietende toezicht op
de aanmelding van juridisch bindende regelingen niet zo
verwonderlijk is. Verbreding van de meldingsplicht is alleen
zinvol als tegelijkertijd het toezicht op de naleving wordt
verscherpt, de voorlichting wordt verbeterd en geloofwaardige sancties worden ingesteld. Tegen mondelinge marktafspraken en concurrentiebeperkende gedragingen is op
grand van de WEM hooguit op te treden indien zij kunnen
worden aangemerkt als misbruik van een economische
machtspositie. Blijkens de notitie Gezonde mededinging is
de regering van mening, dat “gelet op het wettelijk monopolie van de meeste beroepsgroepen, het aannemelijk is
dat van een economische machtspositie relatief snel sprake zal zijn”10. Het ontbreken van een operationele definitie
van het begrip economische machtspositie is tot op heden
een belangrijk struikelblok gebleken voor een succesvol
optreden tegen vermeend misbruik van economische
machtsposities. Aan de “aannemelijkheid” van een juridisch aantoonbare economische machtspositie van medische beroepsbeoefenaren kan derhalve worden getwijfeld.
Zelfs al zou het bestaan van een economische machtspositie worden vastgesteld, dan ontbreken vooralsnog afdoende criteria om een eventueel misbruik ervan aan te
kunnen tonen. Bovendien zijn de bestaande sancties onvoldoende afschrikwekkend om zelfs bij aanwezigheid van
adequate criteria misbruik te voorkomen.
Een doeltreffend mededingingsbeleid voor de medische
professie maakt alleen kans van slagen in samenhang met
het overige gezondheidszorgbeleid. Vooral de afstemming
met het arbeidsmarktbeleid verdient de aandacht. Zowel
huisartsen als specialisten hebben de afgelopen jaren door
een sterke inkrimping van het aantal beschikbare opleidingsplaatsen de toegang tot de markt steeds verder afgegrendeld. Arbeidsmarktoverwegingen en het verstevigen
ESB 15-11-1989
van de economische machtspositie lijken hierbij een belangrijke rol te spelen11. Ofschoon toelatingsbeperkingen
op grand van dergelijke overwegingen volgens de bij toepassing van de WEM gehanteerde toetsingscriteria laakbaar zijn, is het de vraag of hiertegen krachtens de WEM
kan worden opgetreden. Uit vrees voor aanbod-geinduceerde vraag werkt de regering immers zelf mee aan de
beperking van de toestroom tot de arbeidsmarkt. Hoewel
het vestigingsbeleid voor huisartsen in 1990 moet worden
afgeschaft, volhardt de regering vooralsnog in haar standpunt dat het aantal opleidingsplaatsen voor huisartsen en
medisch specialisten moet worden beperkt. Wel wordt in
de nota Verandering verzekerd bepleit dat de verzekeraars
een meer direkte invloed dienen te krijgen op de instroom
in de medische en tandheelkundige vervolgopleidingen.
De KNMG heeft in haar officiele commentaar op de kabinetsplannen echter laten weten iedere bemoeienis van
verzekeraars met het instroombeleid van de medische
vervolgopleidingen van de hand te wijzen. Gelet op de
huidige reduktie van het aantal opleidingsplaatsen voor
huisartsen en specialisten is het niet ondenkbaar dat tegen
de tijd dat de stelselwijziging in zijn voile omvang is doorgevoerd het aanbod van huisartsen en medisch specialisten dermate krap is dat zij ten opzichte van de ziektekostenverzekeraars een onevenwichtig sterke onderhandelingspositie innemen. Zonder een aanpassing van het arbeidsmarktbeleid heeft ook een mededingingsbeleid weinig kans van slagen.
Ziekenhuizen
In de notitie Gezonde mededinging wordt benadrukt dat
ook sociale instellingen zonder winstoogmerk, zoals ziekenhuizen, onder de werkingssfeer van de WEM vallen. Na
voltooiing van de stelselwijziging zullen ziekenhuizen met
elkaar moeten wedijveren om met zorgverzekeraars zo
gunstig mogelijke volume- en prijsafspraken te maken.
Evenmin als zorgverleners zullen ziekenhuizen zonder de
nodige spelregels overgaan tot onderlinge concurrentie. Bij
de ontwikkeling van een mededingingsbeleid voor ziekenhuizen verdient met name de hoge marktconcentratie speciale aandacht. Per gezondheidsregio, zoals vastgesteld
in het kader van de Wet Ziekenhuisvoorzieningen (WZV),
vindt gemiddeld bijna 60% van de ziekenhuisopnemingen
plaats in de grootste twee ziekenhuizen12.
De hoge regionale marktconcentratie zet vraagtekens
achter de haalbaarheid van werkzame concurrentie tussen
ziekenhuizen. Twee recente empirische studies naar het
verband tussen concentratiegraad en ziekenhuiskosten
wijzen uit dat het effect van een marktgerichte strategie
toeneemt naarmate de marktconcentratie lager is13. Zo
blijkt marktgerichte strategie vooral succesvol in gebieden
waar ziekenhuizen binnen een afstand van 24 km. meer
dan 10 concurrenten hebben. Dank zij de veel grotere
bevolkingsdichtheid is het gemiddeld aantal ziekenhuizen
per verzorgingsgebied in Nederland veel grater dan in de
9. Tweede Kamer, 1986-1987, op.cit., biz. 5.
10. Ministerie van Economische Zaken, op.cit., 1989, biz. 14.
11. P.M. Lapre en A.A. de Roo, Medical specialist manpower
planning in the Netherlands, paper for the international conference
on The political dynamics of physician manpower policy, Londen,
1988.
12. Nationaal Ziekenhuisinstituut (NZI), Instellingen van intramurale gezondheidszorg, basisgegevens 1-1-1988, nr. 88.572.
13. J.C. Robinson en H.S. Luft, Competition, regulation, and
hospital costs, 1982 to 1986, Journal of the American Medical
Association, jg. 260,1988, biz. 2676-2681; J. Zwanziger en G.A.
Melnick, The effects of hospital competition and the medicare PPS
program on hospital cost behavior in California, Journal of Health
Economics, jg. 7,1988, biz. 301-320.
1131
VS14. In Nederland heeft bijna de helft van de ziekenhuizen
meerdan tien concurrenten binnen een afstand van 24 km.
Deze ziekenhuizen liggen echter vrijwel allemaal in de
Randstad (Noord-Holland, Utrecht en Zuid-Holland). In de
overige provincies heeft twee derde van de ziekenhuizen
slechts een tot vijf potentiele mededingers. De kansen voor
het tot stand komen van werkzame concurrentie tussen
ziekenhuizen liggen dus regionaal sterk verschillend.
Een hoge marktconcentratie vormt een gunstige voedingsbodem voor kartelafspraken en onderling afgestemde gedragingen. Een duidelijke omschrijving van een economische machtspositie binnen de ziekenhuissector is een
eerste vereiste om tegen eventueel machtsmisbruik te
kunnen optreden. Daarnaast is van groot belang de toenemende marktconcentratie een halt te kunnen toeroepen.
Ondanks een toeneming van het aantal bedden is het
aantal algemene ziekenhuizen in de afgelopen 25 jaar met
ruim 30% afgenomen. Uit het feit dat het marktaandeel van
de grootste twee ziekenhuizen per gezondheidsregio van
1984 op 1988 met gemiddeld 10% is gegroeid, blijkt dat
deze concentratietendens zich onverminderd voortzet .
Aanvankelijk was de toenemende marktconcentratie een
gevolg van zorginhoudelijk verdedigbare sluitingen van
zeer kleine ziekenhuizen (minder dan 150 bedden). In het
laatste decennium zijn echter steeds grotere ziekenhuizen
gesloten of gefuseerd. Het is onwaarschijnlijk dat fusies
van grotere ziekenhuizen leiden tot een efficientere ziekenhuiszorg. Empirisch onderzoek wijst namelijk uit dat zo er
al sprake is van technische schaalvoordelen deze reeds bij
een betrekkelijk kleine ziekenhuiscapaciteit bereikt worden
(waarbij de minimale optimale schaal oploopt met de functiezwaarte van het ziekenhuis)16. Bovendien zijn de eventuele schaalvoordelen gering van omvang. Ziekenhuisdirecteuren die bij fusies betrokken zijn geweest blijken
eveneens van oordeel dat het bedrijfseconomisch resultaat
van fusies doorgaans gering is17.
Het feit dat ziekenhuisfusies nauwelijks technische voordelen opleveren, maakt het voorkomen van een voortzetting
van de fusietendens des te wenselijker. Door het ontbreken
van een materiele fusietoetsing is het nagenoeg onmogelijk
om op mededingingspolitieke gronden fusies en overnemingen van ziekenhuizen te beletten. De WEM biedt alleen de
mogelijkheid tot repressief ingrijpen wanneer blijkt dat een
fusie leidt tot machtsmisbruik, maar kan het ontstaan van
economische machtsposities niet verhinderen. De kans dat
ziekenhuisfusies op grond van de Europese mededingingsregels worden verboden lijkt eveneens te verwaarlozen. Uit
het eind 1988 door de Europese Commissie gepresenteerde
fusiedossier valt op te maken dat fusies tussen Nederlandse
ziekenhuizen hoogstwaarschijnlijk buiten de criteria voor een
Europese fusietoetsing zullen vallen.
Het ontbreken van een effectieve nationale en Europese
fusiepolitiek maakt het nodig om binnen de gezondheidszorg criteria te ontwikkelen voor een preventieve materiele
fusietoetsing als onderdeel van een sectoraal mededingingsbeleid. Qua methodiek kan dan wellicht worden aangesloten bij het Amerikaanse anti-trustbeleid, dat zich de
afgelopen jaren in toenemende mate met fusies tussen
ziekenhuizen is gaan bezighouden18.
Een preventieve materiele toetsing van ziekenhuisfusies heeft alleen zin bij afstemming met het totale gezondheidszorgbeleid. Tot op heden heeft de overheid sluiting en
fusies van ziekenhuizen in het kader van haar beddenreductiebeleid sterk aangemoedigd. Bovendien heeft zij te
kennen gegeven dit beleid ook tijdens de invoering van het
nieuwe stelsel van zorg voort te willen zetten. Het feit dat
de overheid de sanering van overcapaciteit van ziekenhuizen in eerste instantie niet onderdruk van de markt wil laten
geschieden lijkt niet onverstandig, omdat ervaringen in de
VS leren dat dit een uiterst langdurig (en dus kostbaar)
proces kan zijn. Minder verstandig lijkt het deze beddenre-
1132
duktie door te willen voeren via sluiting of fusie van gehele
ziekenhuizen. Met het oog op het scheppen van voorwaarden voor werkzame concurrentie tussen ziekenhuizen verdient beddenreduktie via de misprezen ‘kaasschaaf methode’ de voorkeur boven het thans voorgestane beleid.
Ziektekostenverzekeraars
Na voltooiing van de stelselwijziging zal het wettelijke
onderscheid tussen ziekenfondsen, publiekrechtelijke regelingen en particuliere Ziektekostenverzekeraars volledig
zijn verdwenen. Het vervagen van de historisch gegroeide
verschillen tussen de drie typen Ziektekostenverzekeraars
zal echter veel meer tijd vergen. De grate verschillen in
regionale verzekerdenconcentratie en vrij aanwendbare
financiele reserves leiden tot scheve concurrentieverhoudingen bij aanvang van het nieuwe stelsel. Het accent van
een toekomstig mededingingsbeleid ten aanzien van zorgverzekeraars zal in eerste instantie dan ook dienen te
liggen op het neutraliseren van de nadelige effecten van
de onevenwichtige uitgangspositie van de verschillende
zorgverzekeraars.
Ofschoon de samensmelting tot een zorgverzekeringsmarkt ten opzichte van de huidige situatie resulteert in een
lagere marktconcentratie, zal deze vervolgens naar alle
waarschijnlijkheid weldra sterk toenemen. Op regionaal en
lokaal niveau moeten toekomstige zorgverzekeraars namelijk een zodanig marktaandeel zien te veroveren dat zij
als onderhandelingspartners door zorgverleners en instellingen serieus worden genomen. Vooral maatschappijen
met een kleine ziektekostenportefeuille zullen genoodzaakt zijn om met grotere verzekeraars samen te werken,
ten einde te kunnen profiteren van de schaalvoordelen van
onderhandelingen met zorgaanbieders en het gebruik van
kostbare informatiesystemen.
Ziekenfondsen zijn sterk in het voordeel waar het gaat
om regionale of lokale concentratie van verzekerden en
onderhandelingservaring met zorgverleners en instellingen. De recente golf van fusies tussen ziekenfondsen met
aangrenzende werkgebieden betekent een verdere versteviging van de toch al gunstige regionale marktpositie. Tegelijkertijd is er sprake van een duidelijke toenadering
tussen de ziekenfondsen en hun verwante bovenbouwverzekeraars, wat in een geval al heeft geleid tot concrete
fusieplannen. De verwachting bestaat dat als gevolg van
deze toenadering op den duur een zestal grote blokken van
ziekenfondsen en bovenbouwverzekeraars zullen ontstaan, waartussen onderlinge concurrentie door marktverdelingsafspraken aan banden zal worden gelegd19. Een
14. Slechts 3% van de Nederlandse ziekenhuizen heeft geen
enkele concurrent binnen een straal van 24 km., tegenover bijna
een kwart van de Amerikaanse ziekenhuizen. Zie H.S. Luft en S.C.
Maerki, Competitive potential of hospitals and their neighbors,
Contemporary Policy Issues, jg. 3, 1984/85, biz. 89-102.
15. FT. Schut, op.cit., 1989, biz. 36.
16. J.H. van Aert, Ziekenhuiskosten in econometrisch perspectief,
dissertatie, NZI, Utrecht, 1977. Voor een omvattend overzicht van
de overwegend Amerikaanse kostenstudies, zie T.G. Cowing, A.G.
Holtmann en S. Powers, Hospital cost analysis: a survey and
evaluation of recent studies, in: P.M. Scheffler en L.F. Rossiter
(red.), Advances in health economics and health services research, volume 4, JAI Press, Greenwich (Connecticut), 1983.
17. E.E. Konnen, Ziekenhuissamenwerking, fusie en regionalisatie, Den Haag, 1984, biz. 69.
18. J.M. Klingensmith, Applying antitrust concepts to the acute
care hospital industry: defining the relevant market for hospital
services, Journal of Health Politics, Policy and Law, jg. 13,1988,
biz. 153-165. Voor een toepassing van deze fusierichtlijnen op de
Nederlandse ziekenhuissector, zie FT. Schut, op. cit., 1989, biz.
38-42.
19. Ziekenfondsen de markt op, Inzet, jg. 12, nr. 4,1988, biz. 2-15.
zorgverzekeraar die voortkomt uit een fusie van een ziekenfonds en een bovenbouwverzekeraar zal in veel gevallen een regionaal marktaandeel van ruim 80% bezitten. In
hoeverre de regionale marktmacht van ziekenfondsen
werkzame concurrentie kan blokkeren zal met name afhangen van de bestendigheid van hun marktpositie. De vraag
is of ziekenfondsen in staat zullen zijn de huidige verzekerden aan zich te binden, wanneer die voor het eerst de kans
krijgen een andere verzekeraar te kiezen.
Door de belangrijke spilfunctie die de verzekeraars in het
nieuwe stelsel van zorg is toebedacht, is het voorkomen
van een eenzijdige machtsconcentratie van eminent belang. Het mes snijdt immers aan twee kanten: een monopsonistische verzekeraar ten opzichte van de zorgaanbieders is immers tevens monopolist ten opzichte van de
zorgvragers. Deze tussenpositie kan de verzekeraar een
dubbele monopoliewinst opleveren20. De voordelen van
een economische machtspositie worden nog versterkt indien verzekeraars en zorgaanbieders samengaan in verticaal geTntegreerde ‘managed care’ organisaties. Ervaringen met Health Maintenance Organizations tonen aan dat
vertikale integratie de kwaliteit en doelmatigheid van de
zorgverlening ten goede kan komen21. Daarnaast kan
vertikale integratie echter ook worden gehanteerd als strategisch middel om concurrentie te voorkomen of uit te
schakelen22. Aangezien ‘managed care’ organisaties zich
zowel op de markt voor zorgverlening als zorgverzekering
bewegen, moet een mededingingsbeleid zich niet alleen
bezighouden met een dominante positie op de twee markten afzonderlijk maar ook met de wisselwerking tussen de
machtsposities op elk van beide. Voor de ontwikkeling van
de benodigde toetsingscriteria kan het nodige worden opgestoken van de toepassing van het Amerikaanse antitrustbeleid op de aldaar snel opkomende ‘managed care’
organisaties. Naast de noodzaak van het ontwikkelen van
goede toetsingscriteria maakt de reeds ingezette concentratietendens duidelijk dat ook voor de ziektekostenverzekeringsbranche een preventieve materiele fusietoetsing
onontbeerlijk is.
Hoewel particuliere verzekeraars de regionale marktconcentratie van de ziekenfondsen missen, beschikken
zij over een veel sterkere financiele positie. Zeker wanneer dank zij de invoering van de Centrale Kas de noodzaak tot het aanhouden van de sinds 1972 geleidelijk
opgebouwde vergrijzingsreserve grotendeels vervalt, beschikken zij over aanzienlijke vrije reserves. De relatief
gunstige reservepositie verschaft particuliere verzekeraars niet alleen ruimere investeringsmogelijkheden
maar stelt hen tevens in de gelegenheid een lagere
nominale premie te berekenen dan de feitelijke kostprijs
om zo ziekenfondsen te onderbieden en hun marktaandeel af te romen. Aangezien de nominale premie slechts
een beperkt deel van de kostprijs van het basispakket
dekt, zal zij veel lager zijn dan de huidige particuliere
verzekeringspremie, waardoor aanzienlijke procentuele
kortingen mogelijk zijn. Maatschappijen die ook andere
schadeverzekeringen voeren hebben bovendien de mogelijkheid om via kruissubsidies de monobranche-verzekeraars te onderbieden. Met het oog op de niet onverdeeld gunstige ervaringen met de naleving van de eigen
marktcode moet sterk worden betwijfeld of de branche via
zelfregulering dergelijke concurrentievervalsende ondertarifering tegen zal kunnen gaan. Alvorens de wettelijke
schotten tussen de drie typen verzekeraars worden weggehaald zullen de verschillen in vrije reserves teruggebracht dienen te worden23. Wanneer een structurele oplossing voor het probleem van de ongelijke reserveposities uitblijft, kan desnoods krachtens de WEM een bepaald minimum aan de nominale premie worden gesteld,
hoewel ervaringen in andere bedrijfstakken leren dat een
dergelijke aanpak niet zonder problemen is.
ESB 15-11-1989
Conclusie
Regering en parlement hebben gekozen voor een strategie om doelmatigheid in de gezondheidszorg te bevorderen door een vergroting van de marktwerking. Zonder een
effectief mededingingsbeleid is het echter uiterst onwaarschijnlijk dat de beoogde werkzame concurrentie van de
grand komt. De huidige mededingingswetgeving is ontoereikend en het gevoerde beleid onvoldoende daadkrachtig.
Wegens de in andere bedrijfstakken minder dringend gevoelde behoefte aan een stringenter mededingingsbeleid
en vanwege het specifieke karakter van de gezondheidszorg, verdient de ontwikkeling van specifieke aanvullende
regelgeving voor de sector gezondheidszorg de voorkeur.
Het formuleren van een operationele, sectorspecifieke invulling van de begrippen ‘algemeen belang’ en ‘economische machtspositie’ zal de basis moeten vormen voor een
effectief mededingingsbeleid in de gezondheidszorg.
Daarnaast zullen de wettelijke mogelijkheden om informele
concurrentiebeperkende afspraken en onderling afgestemde gedragingen tegen te gaan, moeten worden vergroot. Voorts is het belang aangegeven van een preventieve materiele toetsing van fusies in de ziekenhuis- en verzekeringssector.
Een sectorspecifiek mededingingsbeleid in de gezondheidszorg kan alleen doeltreffend zijn wanneer het niet op
zichzelf staat of door andere maatregelen wordt doorkruist.
Het restrictieve beleid voor de toelating tot de medische
vervolgopleiding en de overheersende voorkeur om de
ziekenhuiscapaciteit terug te dringen door middel van fusies staan haaks op het te voeren mededingingsbeleid.
Gewezen is op de noodzaak van aanvullend beleid ter
verkleining van het verschil in de financiele uitgangspositie
van ziekenfondsen en particuliere verzekeraars. Zonder
een goed functionerend normuitkeringensysteem en voldoende maatregelen ter versterking van de positie van de
consument maakt werkzame concurrentie evenmin kans,
ongeacht of er sprake is van een actief gevoerd mededingingsbeleid.
De voor een sectoraal mededingingsbeleid noodzakelijke samenhang met het overige gezondheidszorgbeleid en
benodigde kennis van het veld van de gezondheidszorg
pleiten voor oprichting van een apart uitvoeringsorgaan
onder verantwoordelijkheid van het Ministerie van WVC.
Weliswaar zal de ontwikkeling van een effectief mededingingsbeleid in de gezondheidszorg geen sinecure zijn,
maar de inhoud en opzet van de beoogde stelselwijziging
maken deze noodzakelijke inspanning meerdan de moeite
waard.
F.T. Schut
20. M.V. Pauly, Market power, monopsony, and health insurance
markets, Journal of Health Economics, jg. 7, 1988, biz. 111-128.
21. F.T. Schut, Health Maintenance Organizations: een geintegreerde wijze van verstrekken en verzekeren van gezondheidszorg, De Tijdstroom, Lochem, 1986.
22. F.H. Miller, Vertical restraints and powerful health insurers:
exclusionary conduct masquerading as managed care?, Law and
Contemporary Problems, jg. 51, nr. 2, 1988, biz. 195-236.
23. Voor een concreet voorstel ter egalisatie van de financiele
uitgangspositie van ziekenfondsen en particuliere verzekeraars,
zie F.T. Schut en W.P.M.M. van de Ven, Op weg naareen nieuw
stelsel van gezondheidszorg: overstappen op de Dubbel-Dekker?,
Openbare Uitgayen, jg. 21, nr. 4,1989, biz. 153-162. Het recent
verschenen advies van de Verzekeringskamer bevat eveneens
aanbevelingen die de financiele basis van beide typen verzekeraars meer in evenwicht zullen brengen. Zie: Verzekeringskamer,
Advies inzake wijziging stelsel van ziektekostenverzekering, nr.
89.316, Apeldoorn, 30 juni 1989.
1133