Bieden om zorgverzekeringsovereenkomsten
Laat bet plan-5imons
zekerden?
nu wel of geen ruimte voor risicoselectie van ver-
In E5Bvan 15 januari j.l. stellen
Keijser en Kirkman-Liffdat het stelsel van norm uitkeringen – een cruciaal onderdeel van de stelselherziening in de zorg – gebreken vertoont.
Zij presenteren dan ook een alternatief model, ontleend aan de Amerikaanse praktijk.
Veel van hun argumenten tegen de
normuitkeringen berusten op een
misvatting van de werking ervan.
Wellicht dat enige tekst en uitleg verhelderend kan werken.
Hieronder wordt kort het stelsel van
normuitkeringen toegelicht. Vervolgens worden de argumenten van
Keijser en Kirkman-Lifftegen de
normuitkeringen en voor hun alternatieve voorstel besproken.
Normuitkeringen
1
De inkomensafhankelijke premies
worden in het vernieuwde stelsel als
budgetten aan verzekeraars uitgekeerd. Dit verdeelstelsel uit de Centrale Kas, het normuitkeringenstelsel,
kent twee aspecten die corres- pon deren met de beide hoofddoelstellingen
van de stelselherziening: een verdelend aspect en een prikkelend aspect.
Door middel van het stelsel van
normuitkeringen worden de middelen uit de Centrale Kas over de diverse zorgverzekeraars verdeeld op
grond van (verwachte) risicokenmerken van verzekerden. Het sluit daarmee aan bij actuariële methoden die
verzekeraars zelf hanteren om premies op schaderisico’s af te stemmen. Door discrepanties in risico’s
(ex ante) te verevenen wordt voorkomen dat zorgverzekeraars naar doelmatigheid streven ten koste van een
gedeelte van hun verzekerdenbestand.
Doordat aldus de prikkel tot risicoselectie wordt weggenomen, leidt
het stelsel van normuitkeringen tot
een optimale solidariteit van verzekerden onderling en wordt de toegang van een ieder tot de zorg materieel gewaarborgd.
Zorgverzekeraars worden bij hun bedrijfsvoering door normuitkeringen
geprikkeld om zich niet te richten
op het selecteren van gunstige risico’s maar op doelmatigheid. Hun
handelen zal daarom gericht zijn op
het bereiken van een beheerste kostenontwikkeling in de zorgsector.
Het stelsel van normuitkeringen leidt
ertoe dat een zorgverzekeraar voor
iedere vooraf geformuleerde risicogroep een uniform bedrag in de te
dekken kosten tekort komt. Het verschil tussen genormeerde schade en
normuitkering wordt gecompenseerd door de nominale premies.
Inefficiënte bedrijfsvoering alsmede
de gevolgen van een inadequaat zorginkoopbeleid worden vertaald in
een hogere nominale premie en leiden tot verlies van marktaandeel.
Wanneer de verwachting gerechtvaardigd zou zijn dat bij iedere zorgverzekeraar een aselecte verdeling
van risicogroepen bestaat zou de
eenvoudigste verdeelsleutel zijn om
een gelijk bedrag per verzekerde als
normuitkering te verstrekken.
Een dergelijke aselecte verdeling is
er in de ‘praktijk echter niet. De veelbesproken verschillen in uitgangspositie tussen de huidige ziekenfondsen en particuliere ziektekostenverzekeraars vormen slechts één
illustratie.
Een dergelijk criterium zou ook niet
kunnen werken, omdat het voor verzekeraars aantrekkelijk en goedkoop
zou zijn om gunstige risico’s te selecteren.
De verdeelkenmerken in het normuitkeringensysteem zijn daarom in
principe ontleend aan risico-analyse.
Globaal dezelfde criteria worden
door de particuliere verzekeraars gebruikt om hun premies vast te stellen. Normuitkeringen fungeren als
premievervangende uitkeringen, omdat zij volledig bepaald worden door
risicokenmerken van verzekerden.
Normuitkeringen hangen uitsluitend
af van gezondheidsrisico’s; het ver-
schil tussen normuitkering en feitelijke kosten vormt de nominale premie; dit impliceert dat verschillen in
omvang en kwaliteit van pakketten
tot uitdrukking zullen komen in de
nominale premie. Het is dus niet zo
dat differentiatie in pakketten vertaald wordt in een hogere of lagere
normuitkering aan een verzekeraar.
De normuitkeringen zijn niet meer
dan een verdeling van de middelen
in de Centrale Kas over de diverse
zorgverzekeraars naar rato van hun
verzekerdenbestanden en de daarbij
horende risicokenmerken.
Bezwaren tegen verdeelstelsel
Keijser en Kirkman-Liff stellen dat er
een aantal problemen verbonden
zijn aan het verdeelstelsel.
Allereerst technische problemen: dit
zijn echter niet zozeer problemen als
wel randvoorwaarden waar verdeelcriteria aan moeten voldoen. In het
IOO-rapport dat zij aanhalen wordt
een uitgebreide beschouwing aan
2
deze randvoorwaarden gewijd . Het
moet gaan om meetbare en relevante achtergrondkenmerken van verzekerden. Daarnaast is het belangrijk
dat de met de verzameling van gegevens gemoeide administratieve organisatie van zorgverzekeraars inzichtelijk en vanuit bedrijfsmatig oogpunt
efficiënt dient te zijn. De keuze voor
de verdeelmaatstaven leeftijd, geslacht, regio en meerjarige schade is
tegen deze achtergrond bepaald; de
keuze om de gezondheidstoestand
van verzekerden “niet in de verdeelformule op te nemen” evenzeer. Politiek-maatschappelijke aanvaardbaarheid van criteria speelt in de
discussie bewust geen enkele rol.
Een volgend probleem is het historisch gebruik: verzekeraars zouden
aanmoedigen tot dure behandelingen om een hogere normuitkering te
ontvangen. Vraag is welk motief verzekeraars hierbij zouden hebben; tegenover een hoger budget staan dan
1. Voor een uitgebreide beschrijving van
het stelsel van normuitkeringen en de
keuze van de verdeelcriteria zij verwezen
naar de brief van de staatssecretaris van
WVC aan de voorzitter van de Tweede
Kamer, Tweede Kamer, 1990-1991,21
592, nr. 28, 19 juni 1991. Voor een actuele
stand van zaken van de stelselherziening
als zodanig zie Memorie van Antwoord
bij de behandeling van het wetsvoorstel
tweede fase in de Eerste Kamer, 21 592,
nr. 52a, 22 oktober 1991.
2. Vgl. J. Gerritse en J.D. Poeiert, Middelen op maat; naar een verdeelstelsel voor
uitkeringen aan zorgverzekeraars, 100,
Den Haag, 1990, blz. 30-38.
immers hogere kosten. Wèl is het zo
dat verzekeraars vooralsnog geen
prikkel hebben om het gebruik te
matigen. Dit is echter eerder een argument voor een kort overgangstraject naar normbudgettering waar de
prikkels tot gepast gebruik wèl aanwezig zijn.
Het laatste technische probleem betreft in feite de mate van verfijning
van de verdeelformule. Ook hier is
minder sprake van een probleem als
wel van een keuze. Bovenstaande
randvoorwaarden spelen hier een
rol. Indien de risicogroepen echter
te breed zijn gedefinieerd dan kan
het uitnodigen tot risicoselectie. Op
het moment dat dit het geval zal zijn
is er dus reden om de criteria te verfijnen. Overigens ligt de voorspelkracht van een verdeelmodel met als
criteria leeftijd, geslacht, regio en
meerjarige schade dicht bij het op individueel niveau maximaal mogelijke3.
Principiële problemen liggen volgens Keijser en Kirkman op het vlak
van kostenbesparing en speelruimte
voor verzekeraars. Inefficiënties uit
het verleden zouden worden meegenomen naar de toekomst. Deze stelling moet gebaseerd zijn op een misverstand. Hierboven is reeds gesteld
dat de gevolgen van efficiency-verschillen tussen verzekeraars tot uitdrukking komen in de nominale premie. Verzekeraars hebben dus een
prikkel om ondoelmatig zorgaanbod
tegen te gaan.
Hiertoe worden verzekeraars in staat
gesteld doordat de aanspraken op
grond van de basisverzekering zeer
globaal worden omschreven. Daarnaast is er de mogelijkheid om met
aanbieders te onderhandelen over
volume en prijs. De financiële speelruimte wordt begrensd door de zorgplicht. De wijze waarop de verzekeraar aan zijn zorgplicht voldoet kent
veel meer vrijheidsgraden dan nu
het geval is. Het aandeel van de nominale premie in de basisverzekering is bovendien groot genoeg om
efficiencyvoordelen door te geven
aan de cliënten.
Bieden om overeenkomsten
In het voorstel van Keijser en Kirkman-Liff stellen overheid en Ziekenfondsraad (ZFR) de risicogroepen
vast – zoals ook in het normuitkeringenstelsel het geval is – en vervolgens mogen verzekeraars bieden.
Verzekeraars doen dit aan de hand
van gezondheidsindicatoren.
De
vraag moet luiden: waar halen verzekeraars deze informatie vandaan? In
E5B 5-2-1992
de discussie rond het stelsel van
normuitkeringen ging het er om dat
dergelijke informatie, voor zover het
de eigen verzekerden betreft, bij verzekeraars be’kend zou kunnen zijn
en dan tot risicoselectie zou kunnen
leiden. Hier wordt voorgesteld om
dergelijke gevoelige informatie ter
beschikking te stellen aan alle belangstellende verzekeraars.
Een tweede aspect in het alternatief
heeft betrekking op administratie en
controleerbaarheid. Verzekeraars
moeten hun bod “terdege” onderbouwen. Hiertoe moeten zij overeenkomsten met aanbieders overleggen.
Deze moeten derhalve reeds gesloten zijn. In een bepaald gebied zullen meerdere verzekeraars een bod
doen. Slechts één krijgt het verzekeringscontract. Conclusie: er worden
veel kosten gemaakt door verzekeraars op momenten dat de opbrengsten nog hoogst onzeker zijn. Dit
punt hangt nauw samen met de controleerbaarheid van een bod. Keijser
en Kirkman-Liff noemen dit ook als
nadeel van hun voorstel. De ZFR
moet ieder bod “kritisch en tot in details onderzoeken”. Dit impliceert
een belangrijk controle-apparaat.
De rol van de ZFR in het voorstel is
die van een Walrasiaanse veilingmeester die vraag en aanbod signaleert en, alvorens er transacties
plaatsvinden, de juiste prijzen vaststelt. Nadien mag de ZFR bovendien
een andere pet opzetten en controleren of alle betrokkenen zich wel keurig aan de regels hebben gehouden.
Een tweede nadeel dat Keijser en
Kirkman-Liff zelf aandragen is de gevoeligheid van het voorstel voor
prijsafspraken. Dit wordt nog versterkt door de mogelijkheid dat verzekeraars, zoals wordt gesuggereerd, in kennis gesteld worden van
de hoogte van het bod van de concurrentie. Er is maar weinig speltheoretisch inzicht nodig om te voorspellen dat men dan dicht tegen het bod
van de concurrentie gaat zitten.
Zijn er ook voordelen ten opzichte
van een stelsel van normuitkeringen?
Zelf noemen de auteurs regionalisatie waardoor “toevallige verschÃœlen
in infrastructuur geen rol spelen”.
Verzekeraars doen een bod per regio
en hanteren dus de infrastructuur als
gegevenheid.
Op langere termijn moet het gedrag
van verzekeraars er echter toe leiden
dat er een betere allocatie van middelen over de diverse regio’s plaatsvindt. Juist de bestaande regionale
infrastructuur vormt daarbij een grote hindernis. Bovenregionale ineffi-
ciëntie wordt met het alternatief bevroren. Dit wordt nog versterkt doordat er binnen een regio slechts enkele verzekeraars actief zijn: van
concurrentie kan dan niet echt sprake zijn. In het normuitkeringenstelsel is deze concurrentie wel voorzien: naarmate verzekeraars meer
invloed krijgen op tarieven en investeringsbeslissingen zal ook het regiocriterium in de normuitkeringenformule veranderen zodat het ten slotte
alleen nog regionale gezondheidsverschillen weerspiegelt.
Het belangrijkste nadeel van het alternatief betreft de positie van verzekerden.
Verzekeraars brengen een bod uit op
risicogroepen naar keuze. Risicoselectie wordt hiermee geïnstitutionaliseerd. De personen in de risicogroepen moeten maar afwachten of er
een bod op hen wordt uitgebracht;
zeker bij slechts een beperkt aantal
regionaal opererende verzekeraars.
Bovendien mag de verzekeraar een
bovengrens aan het aantal verzekerden stellen. Al beweren Keijser en
Kirkman het tegendeel; duidelijk zal
zijn dat er van keuzevrijheid van verzekerden niet veel overblijft.
A.U.L.M. van de Meerendonk
De auteur is senior beleidsmedewerker
bij de directie Financieel Beleid en Planning, afdeling Macro-economische aangelegenheden, Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur.
(Het naschrift van de heer Keijser
staat op de volgende bladzijde)
3. Vgl. R.C.J.A.van Vliet, Normuitkeringen in de gezondheidszorg, Openbare Uitgaven, nr. 2, 1990, blz. 75-86.