markten
ILL
USTRATIE : L
OEK W EIJ TS
NMa moet strenger zijn bij
toetsen ziekenhuisfusies
Het behoud van voldoende keuzemogelijkheden is essentieel
voor het functioneren van ons zorgstelsel. De mededingingseffecten van ziekenhuisfusies worden door de NMa tot op
heden echter onvoldoende kritisch getoetst.
D
Marco Varkevisser
en Erik Schut
Wetenschappelijk onderÂ
zoeker en hoogleraar aan
de Erasmus Universiteit
Rotterdam
196
ESB
e aanwezigheid van voldoende keuzemogelijkheden is van cruciaal belang voor
de beoogde concurrentie in de gezondheidszorg. Allereerst moeten consumenten op de zorgverzekeringsmarkt uit voldoende
verzekeraars kunnen kiezen om deze aan te sporen
gunstige polisvoorwaarden aan te bieden. Op hun
beurt moeten zorgverzekeraars op de zorginkoopmarkt uit voldoende zorgaanbieders kunnen kiezen.
Alleen dan kunnen ze hen via onderhandelingen
aanzetten tot het verlenen van kwalitatief goede
en doelmatige zorg. Hoewel het aantal zorgverzekeraars door recente fusies zodanig is afgenomen
dat bijna negentig procent van de Nederlanders is
aangesloten bij één van de vier grootste zorgverzekeringsconcerns, lijkt er nog steeds sprake van
voldoende concurrentie. Sinds de invoering van de
Zorgverzekeringswet zijn zorgverzekeraars verwikkeld
in een felle strijd om verzekerden. Daarbij wordt zo
4 april 2008
scherp op prijs geconcurreerd dat zowel in 2006
als in 2007 forse verliezen zijn geïncasseerd (DNB,
2007). Onderlinge prijsconcurrentie is op termijn
echter alleen effectief als zorgverzekeraars via het
inkoopbeleid de kosten van de zorgverlening aan
hun verzekerden kunnen beïnvloeden. Als gevolg van
een sterke concentratietendens aan de aanbodzijde
nemen de keuzemogelijkheden voor zorgverzekeraars
op de zorginkoopmarkt de laatste jaren echter steeds
verder af. Patiënten hebben over het algemeen een
sterke voorkeur voor een zorgaanbieder dichtbij huis,
zodat het gevaar bestaat dat deze concentraties tot
een gebrek aan keuzemogelijkheden leiden. In dat
geval komt van de beoogde kritische inkooprol van
zorgverzekeraars weinig terecht. Zo blijkt uit een
recente overzichtsstudie van Vogt en Town (2006)
dat ziekenhuisfusies in de Verenigde Staten tot flinke
prijsstijgingen hebben geleid, variërend van vijf tot
wel veertig procent in het geval van fusies tussen
nabijgelegen ziekenhuizen. Voor Nederland toont
recent onderzoek aan dat thuiszorgaanbieders met
een regionaal groot marktaandeel bij de inkopende
zorgkantoren hogere prijzen weten te realiseren,
zonder dat hier een betere kwaliteit tegenover staat
(Mosca et al., 2007). Ander onderzoek laat zien dat
in regio’s met een hogere marktconcentratie ziekenhuizen hogere
winstmarges realiseren op de zorg
waarvan de prijzen vrij onderhandelbaar zijn (Halbersma et al.,
2007). Politici hebben dan ook
terecht steeds meer aandacht voor
de mogelijke negatieve gevolgen
van fusies tussen zorgaanbieders
in het algemeen en ziekenhuizen
in het bijzonder (zie bijvoorbeeld
Tweede Kamer, 2007).
Lagere omzetdrempel
geen panacee
Politici
hebben terecht
steeds meer
aandacht voor de
mogelijke negatieve
gevolgen van fusies
tussen zorgaanbieders
in het algemeen en
ziekenhuizen in het
bijzonder
Als gevolg van deze aandacht
heeft het kabinet besloten om de
gezamenlijke omzetdrempel waarboven zorgaanbieders hun fusieplannen ter goedkeuring aan de
Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) moeten
voorleggen met ingang van 1 januari 2008 meer
dan te halveren tot 55 miljoen euro (Ministeries van
EZ en VWS, 2007). Deze sectorspecifieke maatregel geldt voor een periode van vijf jaar en zal naar
verwachting van de betrokken ministeries tot dertig
a vijftig extra fusie eldingen per jaar leiden. Veruit
m
het grootste deel van deze extra meldingen zal betrekking hebben op fusies tussen thuiszorginstellingen en/of verpleeg- en verzorgingshuizen. Aangezien
voor de meeste ziekenhuisfusies de hogere generieke
omzetdrempel reeds relevant was, zal er bij een
lagere drempel voor fuserende ziekenhuizen niet
veel veranderen. Behalve wanneer bijvoorbeeld een
relatief klein ziekenhuis wil samengaan met een
zelfstandig behandelcentrum. Overigens betekent
een verlaging van de omzetdrempel niet dat het
voortbestaan van voldoende keuzemogelijkheden in
de gezondheidszorg vanzelfsprekend gewaarborgd
is. Dit is uiteindelijk afhankelijk van de wijze waarop
de NMa voorgenomen fusies die boven de drempel
uitkomen inhoudelijk beoordeelt. En op dit punt bestaat reden voor ongerustheid. Eerdere besluiten van
de NMa op het gebied van ziekenhuisfusies geven
namelijk blijk van een onvoldoende kritisch oordeel
over de potentieel nadelige effecten van deze fusies voor de mededinging (NMa, 2005, 2007a en
2007b).
Zeven ziekenhuisfusies sinds 2004
Op grond van artikel 41 van de Mededingingswet (Mw) dient
de NMa een vergunning te weigeren als door de voorgenomen
fusie “de daadwerkelijke mededinging op de Nederlandse
markt of een deel daarvan op significante wijze zou worden
belemmerd, met name als het resultaat van het in het leven
roepen of het versterken van een economische machtspositieâ€.
Hoewel de Mw met ingang van 1 januari 1998 in werking
is getreden, heeft de NMa pas in 2004 voor het eerst een
voorgenomen fusie tussen twee Nederlandse ziekenhuizen
inhoudelijk beoordeeld. Bij alle eerdere ziekenhuisfusies is
aangenomen dat “gelet op de invloed van de stringente wet- en
regelgeving alsmede de toepassing daarvan†daadwerkelijke
mededinging tussen ziekenhuizen “van overheidswege†was
uitgesloten (zie bijvoorbeeld NMa, 2002).
Zoals tabel 1 laat zien, zijn sinds 2004 zeven voorgenomen
ziekenhuisfusies bij de NMa gemeld. Ondanks de al relatief
hoge concentratiegraad op de Nederlandse ziekenhuismarkt (Varkevisser et
al., 2004), is in vijf van de zeven gevallen de meldingsfase afgesloten met de
conclusie dat een vergunning niet vereist is. In formele zin is nog geen enkele
ziekenhuisfusie op een veto van de NMa gestuit. Wel is in het geval van de voorgenomen fusie tussen Ziekenhuis Walcheren en Oosterscheldeziekenhuizen de
vergunningaanvraag door betrokken partijen ingetrokken nadat de NMa had aangegeven serieuze bezwaren te hebben (NMa, 2006). Aangezien op de relevante
geografische markt (Midden-Zeeland) na deze fusie nog maar één ziekenhuis zou
overblijven, lag een verbod in de rede. De Europese fusierichtlijnen, die tevens
richtinggevend zijn voor de NMa, geven immers aan dat het hoogst onwaarschijnlijk is dat een fusie die (bijna) leidt tot een monopolie kan worden gerechtvaardigd op grond van mogelijke efficiëntieverbeteringen (EC, 2004, randnummer
84). In dat licht bezien is het opmerkelijk dat de Zeeuwse ziekenhuizen hun
fusieplannen nieuw leven lijken te hebben ingeblazen (Tweede Kamer, 2007).
Aangezien alle formele fusiebesluiten voor de betrokken ziekenhuizen tot nu toe
gunstig hebben uitgepakt, is geen ervan voor de rechter aangevochten. Elke vorm
van sectorspecifieke jurisprudentie ontbreekt derhalve. Anders dan de minister
van VWS verschillende keren heeft aangegeven (zie bijvoorbeeld Tweede Kamer,
2007), is vooralsnog dus onzeker of het huidige beoordelingskader van de NMa
voor ziekenhuisfusies wel adequaat is en standhoudt als een negatief fusiebesluit
juridisch wordt aangevochten.
Ziekenhuis Hilversum en Ziekenhuis Gooi-Noord
Tot nu toe is slechts één voorgenomen ziekenhuisfusie in een zogeheten tweede
fase nader onderzocht op de te verwachten mededingingseffecten. Dit betreft de
fusie tussen Ziekenhuis Hilversum en Ziekenhuis Gooi-Noord. Ten aanzien van
deze fusie concludeert de NMa (2004) in eerste instantie dat er reden is “om
aan te nemen dat als gevolg van de concentratie een economische machtspositie
kan ontstaan of worden versterkt†zodat een vergunning vereist is. In reactie op
de vergunningaanvraag luidt de conclusie na aanvullend onderzoek dat er “niet
Tabel 1
Besluiten NMa inzake ziekenhuisfusies.
Fuserende ziekenhuizen
Jaar
Besluit
Resultaat
Juliana Kinderziekenhuis/RKZ en Ziekenhuis Leyenburg
2004
Geen vergunning vereist
Fusie
Ziekenhuis Hilversum en Ziekenhuis Gooi-Noord
2005
Vergunning verleend
Fusie
Erasmus MC en Havenziekenhuis
2005
Geen vergunning vereist
Fusie
Ziekenhuis Walcheren en Oosterscheldeziekenhuizen
2006
Vergunning vereist
Aanvraag ingetrokken
Laurentius Ziekenhuis en St. Jans Gasthuis
Geen vergunning vereist
Fusie afgeketst
2007
Geen vergunning vereist
Streefdatum niet bekend
Medisch Centrum Alkmaar en Gemini Ziekenhuis
2007
Vlietland Ziekenhuis en MC Rijnmond Zuid
2007
Geen vergunning vereist
Streven is fusie in 2008
ESB
4 april 2008
197
voldoende aanwijzingen†zijn om het ontstaan of versterken
als concurrenten van MCA en het
Een marktaandeel
van een economische machtspositie “aannemelijk te achtenâ€,
Gemini Ziekenhuis kunnen worden
zodat de benodigde vergunning wordt verleend (NMa, 2005).
beschouwd. Uit hun jaarverslagen
van vijftig procent of
De argumentatie hiervoor is echter gebaseerd op een aanvechtblijkt dat beide ziekenhuizen de
meer vormt op zichzelf kop van Noord-Holland als hun
bare afbakening van de relevante geografische markt. Nader
onderzoek van de NMa naar de omvang van de geografische
primaire werkgebied zien. Dit
reeds een voldoende
ziekenhuismarkt leidt namelijk niet tot eenduidige resultaten.
gebied omvat de bovenste drie
bewijs voor het bestaan ziekenhuizen uit tabel 2. Wanneer
Onderzoek op basis van de gebleken voorkeuren van patiënten
(feitelijk keuzegedrag) duidt op een relevante markt die niet
van een economische de relevante geografische markt
groter is dan het Gooi. Onderzoek op basis van uitgesproken
inderdaad beperkt is tot dit
machtspositie
voorkeuren (keuzegedrag in hypothetische situaties) duidt daargebied zou het nieuwe fusiezieentegen op een aanzienlijk grotere relevante markt. In het eerkenhuis, zowel gemeten in termen
ste geval zou de fusie resulteren in een (versterkte) machtspovan het aantal bedden, poliklisitie, terwijl in het tweede geval sprake zou zijn van voldoende restconcurrentie.
niekbezoeken, dagopnamen als klinische opnamen,
Hoewel de NMa erkent dat over het algemeen meer waarde moet worden toegeover een marktaandeel van circa zeventig procent
kend aan gebleken voorkeuren omdat het bij uitgesproken voorkeuren immers om beschikken. Een marktaandeel van vijftig procent of
fictieve keuzesituaties gaat, geeft zij in haar besluit aan dat dit in dit concrete
meer vormt op zichzelf reeds een voldoende bewijs
geval “minder evident is†(NMa, 2005). Vanwege de toenemende transparanvoor het bestaan van een economische machtspotie op de ziekenhuismarkt zouden patiënten in de toekomst namelijk wellicht
sitie (EC, 2004). Ook de richtsnoeren die de NMa
bereid zijn om verder te reizen. De hierop gebaseerde conclusie dat de geogravoor de zorgsector heeft opgesteld, laten op dit punt
fische markt groter is dan “slechts het Gooiâ€, waardoor er na fusie voldoende
weinig ruimte voor twijfel (NMa, 2007c, blz. 74): “In
restconcurrentie zou overblijven, is om twee redenen in hoge mate speculatief.
het algemeen duiden zeer aanzienlijke marktaandeTen eerste is de toename van de transparantie vooralsnog uiterst beperkt. Ten
len, uitzonderingsomstandigheden daargelaten, op
tweede is het effect van meer transparantie op het toekomstige (reis)gedrag van
het bestaan van een economische machtspositie.â€
patiënten onbewezen en dus hoogst onzeker. Vooralsnog lijkt er dus weinig grond
Het is dan ook opmerkelijk dat de NMa in het gehele
om af te wijken van de op basis van feitelijk keuzegedrag vastgestelde beperkte
besluit inzake deze fusie met geen woord rept over
geografische markt. Het is nog te vroeg om de concrete effecten van deze fusie
de huidige en toekomstige marktaandelen.
volledig te kunnen beoordelen. De maatschappelijke onrust die is ontstaan door
Wanneer de kop van Noord-Holland inderdaad de rede plannen van de gefuseerde Tergooiziekenhuizen om op de locatie Hilversum
levante markt is, slinkt het aantal onderling concuralleen nog poliklinieken en afdelingen voor dagbehandelingen te handhaven,
rerende ziekenhuizen van drie naar twee: het fusieduidt er echter op dat de geografische markt inderdaad minder groot is dan door
ziekenhuis en het Westfriesgasthuis in Hoorn  Tabel
(
de NMa verondersteld (Medisch Contact, 2007).
2). Hierdoor lijkt een voor effectieve concurrentie
kritieke ondergrens te worden gepasseerd. Empirisch
MC Alkmaar en Gemini Ziekenhuis
onderzoek naar de relatie tussen marktstructuur,
Ook bij de meer recente beoordeling van de voorgenomen fusie tussen Medisch
toetreding en concurrentie op lokale ziekenhuisCentrum Alkmaar (MCA) en het Gemini Ziekenhuis in Den Helder worden momarkten in de VS duidt erop dat vooral fusies die
gelijk negatieve effecten op de mededinging door de NMa onvoldoende seriresulteren in een duopolie of monopolie tot aanzieneus onderzocht. Op basis van een ook bij een eerdere fusiebeoordeling (NMa,
lijke nadelen voor de consument en inperking van de
2007a) gebruikte reistijdenanalyse concludeert de NMa dat voor vrijwel alle
concurrentie leiden (Abraham et al., 2007).
patiënten van de twee betrokken ziekenhuizen na de fusie tenminste één “gunIn het fusiebesluit van de NMa blijft een meer
stiger gelegen†alternatief overblijft. De gehanteerde reistijdenanalyse is echter
precieze afbakening van de relevante geografiniet adequaat. Er wordt namelijk in het geheel geen rekening gehouden met de
sche markt dus om onjuiste redenen achterwege.
heterogeniteit van ziekenhuizen en patiënten terwijl dit voor een goede marktafDaarnaast neemt de NMa op andere belangrijke
bakening juist cruciaal is (Varkevisser et al., 2008). De NMa concludeert verpunten wel erg gemakkelijk aan dat de fusie de
volgens dat vanwege de aanwezigheid van tenminste één alternatief een exacte
mededinging niet merkbaar zal belemmeren. Zo is
afbakening van de relevante markt achterwege kan blijven (NMa, 2007b). Deze
het cruciaal of het nieuwe fusieziekenhuis wellicht
conclusie is te simpel. Voor een goede beoordeling van de betreffende fusie is
in staat is om op de geïsoleerde locatie van het
het juist belangrijk dat wordt vastgesteld welke ziekenhuizen wél en welke niet
Gemini Ziekenhuis een significante prijsverhoging
of kwaliteitsverlaging door te voeren. Ten aanzien
hiervan concludeert de NMa wel erg snel dat een
Tabel 2
dergelijke handelswijze niet aannemelijk is. Men
Ziekenhuizen in het noorden van Noord-Holland.
stelt dat prijsdiscriminatie “geen reële optie†is
Reistijd
Reistijd
Aantal
omdat fusieziekenhuizen tot op heden “doorgaans op
(min.) van
(min.) van
bedden
concernniveau één tarief vaststellen†voor hun zorg
MCA naar:
Gemini naar:
(NMa, 2007b). Maar net als elders vormen resultaMC Alkmaar
Alkmaar
53
913
ten uit het verleden ook hier geen garantie voor de
Gemini Ziekenhuis
Den Helder
53
302
toekomst. Het argument dat een kwaliteitsverlaging
Westfriesgasthuis
Hoorn
33
53
506
geen gevaar vormt mede omdat de “strategische
Rode Kruis Ziekenhuis
Beverwijk
16
63
384
documenten van partijen hiervoor geen aanwijzingen
Zaans MC
Zaandam
24
66
456
geven†(NMa, 2007b) is eveneens weinig overtuiWaterlandziekenhuis
Purmerend
34
64
347
gend. In de praktijk blijkt bijvoorbeeld dat na een
198
ESB
4 april 2008
fusie vaak bepaalde vormen van zorg op één locatie
worden geconcentreerd, wat voor patiënten een achteruitgang in (gepercipieerde) kwaliteit kan betekenen. In dat kader kan niet alleen gewezen worden op
de al genoemde plannen van de Tergooiziekenhuizen
maar ook op de beslissing van het Medisch Centrum
Leeuwarden om de locatie Harlingen uit te kleden
tot een polikliniek (Friesch Dagblad, 2008). Mede
gezien deze ervaringen is, in tegenstelling tot de
NMa, de medische staf van het Gemini Ziekenhuis
wel bevreesd dat de zorg in Den Helder zal verschralen doordat bepaalde vormen van zorg geleidelijk zullen verschuiven naar het veel grotere MCA
(Noordhollands Dagblad, 2008).
De veronderstelling van de NMa dat het fusieziekenhuis zijn toegenomen marktmacht niet zal misbruiken is temeer riskant vanwege het onomkeerbare
karakter van een fusie. Anders dan bijvoorbeeld de
Amerikaanse mededingingsautoriteiten beschikt de
NMa niet over de wettelijke bevoegdheid om een
fusie, nadat deze heeft plaatsgevonden, weer ongedaan te maken. En zelfs al zou zij deze bevoegdheid wel hebben, dan is een gedwongen opsplitsing
van reeds gefuseerde ziekenhuizen om praktische
redenen weinig realistisch, zo blijkt uit een recente
casus in de Verenigde Staten (FTC, 2007). Kortom,
de fusie tussen MCA en het Gemini Ziekenhuis zou
vanuit mededingingsoogpunt een strengere toetsing,
en dus op zijn minst een tweede fase met nader
onderzoek, verdiend hebben.
Tot slot
Om te zorgen voor voldoende keuzemogelijkheden
in de gezondheidszorg is een kritische beoordeling van voorgenomen fusies essentieel. Hoewel de
sectorspecifieke verlaging van de omzetdrempel per
1 januari 2008 ervoor zorgt dat meer zorgaanbieders hun fusieplannen vooraf ter goedkeuring aan de
NMa moeten voorleggen, bestaat wel degelijk reden
voor ongerustheid. Allereerst is en blijft het beoordelen van fusies in de zorgsector in vergelijking met
andere sectoren extra ingewikkeld en tijdrovend. De
afwezigheid van directe prijsprikkels, de zeer heterogene producten en het gebrek aan transparantie zijn
hieraan debet. Tot op heden zijn de mededingingsÂ
effecten van ziekenhuisfusies onvoldoende kritisch
getoetst. Daarnaast ontbreekt het in Nederland aan
sectorspecifieke jurisprudentie, zodat vooralsnog onduidelijk is welke bewijslast de NMa in stelling moet
brengen om een ziekenhuisfusie indien nodig te kunnen tegenhouden. Om deze redenen is een hardere
opstelling van de NMa dringend gewenst. Wellicht
dat de werkwijze van de Duitse Bundeskartellamt,
die de afgelopen jaren wel verschillende ziekenhuisfusies heeft tegengehouden, hiervoor bruikbare
aanknopingspunten biedt (zie bijvoorbeeld BKA,
2007 en 2008). Voor het behoud van voldoende
keuzemogelijkheden in de gezondheidszorg is het
nodig dat de NMa voorgenomen ziekenhuisfusies
strenger toetst en bij twijfel over de mededingingseffecten de benodigde vergunning weigert. Het risico
om vervolgens achteraf door een rechter te worden teruggefloten zal men daarbij
op de koop toe moeten nemen. Dit kan op korte termijn weliswaar pijnlijk zijn,
maar draagt op langere termijn bij aan een betere fundering van de besluitvorming over fusies in de zorgsector.
Literatuur
Abraham, J.M., M. Gaynor en W.B. Vogt (2007) Entry and
competition in local hospital markets. Journal of Industrial
Economics, 55(2), 265–288.
BKA (2007) Bundeskartellamt prohibits merger between
Landesbetrieb Krankenhäuser Hamburg and Mariahilf Hospital.
Persbericht 6 juni, Bonn.
BKA (2008) Federal Court of Justice confirms merger control practice
in the hospital sector. Persbericht 17 januari, Bonn.
DNB (2007), Statistisch bulletin december 2007. Amsterdam: De
Nederlandsche Bank.
EC (2004) Richtsnoeren voor de beoordeling van horizontale
fusies op grond van de Verordening van de Raad inzake de
controle op concentraties van ondernemingen. Publicatieblad
van de Europese Unie, 2004/C31/03.
Friesch Dagblad (2008) Harlingen draait nog op één OK door. 26
februari.
FTC (2007) In the matter of Evanston Northwestern Healthcare
Corporation: opinion of the Commission. Washington DC: US
Federal Trade Commisson, Docket No. 9315
Halbersma, R., M.C. Mikkers, E. Motchenkova en I. Seinen
(2007) Market structure and hospital-insurer bargaining in the
Netherlands. Utrecht: Nederlandse Zorgautoriteit, Research
paper 2007-06.
Medisch Contact (2007) Burgers tegen uitgekleed ziekenhuis.
Medisch Contact, 47: 1929.
Ministeries van EZ en VWS (2007) Fuserende zorginstellingen
eerder naar NMa. Gezamenlijk persbericht 6 december met
bijlagen, Den Haag.
Mosca, I., M. Pomp en V. Shestalova (2007) Market share and
price in Dutch home care: market power or quality?. CPB Discussion
Paper No. 95, Den Haag.
NMa (2002) Zaak 2877/Sint Antonius Ziekenhuis – Mesos Medisch
Centrum, Den Haag.
NMa (2004) Zaak 3897/Ziekenhuis Hilversum – Ziekenhuis GooiNoord (1e fase), Den Haag.
NMa (2005) Zaak 3897/Ziekenhuis Hilversum – Ziekenhuis GooiNoord (2e fase), Den Haag.
NMa (2006) Zaak 5196/Ziekenhuis Walcheren –
Oosterscheldeziekenhuizen, Den Haag.
NMa (2007a) Zaak 5935/Laurentius Ziekenhuis Roermond – St. Jans
Gasthuis, Den Haag.
NMa (2007b) Zaak 5886/MCA – Gemini Ziekenhuis, Den Haag.
NMa (2007c) Richtsnoeren voor de zorgsector: geactualiseerde versie,
Den Haag.
Noordhollands Dagblad (2008) Specialisten Gemini tegen fusie met
MCA, 22 februari.
Tweede Kamer (2007) Vragen van de leden Schermers, Koppejan en
Jan de Vries (allen CDA) aan de minister van VWS over fusieplannen
van ziekenhuizen op Walcheren, met de daarop gegeven antwoorden,
480, Den Haag.
Varkevisser, M., C.S. Capps en F.T. Schut (2008) Defining hosÂ
pital markets for antitrust enforcement: new approaches and
their applicability to The Netherlands. Health Economics, Policy
and Law, 3(1), 7–29.
Varkevisser, M., S.A. van der Geest en F.T. Schut (2004)
Concurrentie tussen Nederlandse ziekenhuizen: de deelmarkt voor reguliere klinische zorg. Studies in Economic Policy, nr.13, OCFEB/
iBMG, Erasmus Universiteit Rotterdam.
Vogt, W.B. en R. Town (2006) How has hospital consolidation
affected the price and quality of hospital care? Research Synthesis
Report No. 9, Robert Wood Johnson Foundation, Princeton
(N.J.).
ESB
4 april 2008
199