Uit een keuze-experiment blijkt dat verzekerden gevoeliger
zijn voor negatieve dan positieve prikkels om gebruik te
maken van preferente apotheken. De mogelijkheden om
verzekerden te sturen worden echter beperkt door een
sterke voorkeur voor de status-quo.
I
n het nieuwe zorgstelsel hebben verzekeraars
mogelijkheden om verschillende polissen aan te
bieden aan verzekerden. Deze polissen kunnen
verschillen in de mate van keuzevrijheid ten
aanzien van zorgaanbieders. Verzekeraars kunnen
voordelige contracten afsluiten met zorgaanbieders
en ervoor kiezen hun verzekerden te stimuleren om
van deze aanbieders gebruik te maken. Het blijkt uit
empirisch onderzoek uit de Verenigde Staten dat het
sturen van verzekerden naar preferente aanbieders
kan leiden tot hogere kortingen voor de zorgverzekeraar (Sorensen, 2003). Ook in Nederland lijkt
sturing een belangrijke voorwaarde voor effectieve
onderhandelingen (Varkevisser et al., 2006).
Sturing van verzekerden kan op verschillende manieren plaatsvinden. In de meest stringente variant
wordt de keuze van verzekerden op voorhand beperkt
tot een gecontracteerd netwerk van zorgaanbieders.
Zorg door niet-gecontracteerde zorgaanbieders
wordt, behalve in gevallen van spoedeisende zorg,
niet vergoed. Ervaringen in de VS wijzen uit dat deze
vorm van sturing bij veel verzekerden op weerstand
stuit (Miller, 2006). In plaats van het op voorhand
beperken van de keuzevrijheid tot een afgebakende
groep zorgverleners, kunnen zorgverzekeraars hun
verzekerden ook op het moment dat zij zorg nodig
hebben via prikkels motiveren om van preferente
aanbieders gebruik te maken (ex post sturing).
In dit artikel wordt gekeken naar de effectiviteit van
dergelijke ex post sturingsmechanismen. Hoewel het
sturen van consumenten een cruciale voorwaarde
is voor succesvolle onderhandelingen in het nieuwe
zorgstelsel is nog maar weinig bekend over mogelijke
sturingsmechanismen en de effecten hiervan.
Huidige sturingsmogelijkheden
LIEKE BOONEN EN ERIK
SCHUT
Wetenschappelijk
o
 nderzoeker en hoogleraar
bij het Instituut Beleid
en  anagement van de
M
Gezondheidszorg van
de Erasmus Universiteit
Rotterdam
In een recent rapport heeft de Nederlandse
Zorgautoriteit (NZa) aangegeven dat de inkoopmarkt nog onvoldoende functioneert (NZa, 2007).
Zorgverzekeraars maken hun rol als kritische zorgÂ
inkoper nog niet waar en contracteren bijna alle
zorgaanbieders. De NZa identificeert hiervoor een
aantal redenen, zoals onduidelijkheid over de vergoeding die verzekeraars moeten geven wanneer
verzekerden van niet-gecontracteerde zorgverleners
markten
Effect van prikkels op keuze
voor zorgaanbieders
gebruikmaken, de geringe onderhandelingsruimte en
inkoopvoordelen voor zorgverzekeraars als gevolg van
het nog grotendeels gereguleerde zorgaanbod, het
gebrek aan informatie over kwaliteit van de zorgaanbieders en het feit dat de huisarts geen rekening
houdt met het inkoopbeleid van zorgverzekeraars.
Om de onduidelijkheid over de vergoeding van nietgecontracteerde zorgaanbieders weg te nemen, stelt
de NZa dat zij bij de beoordeling van de polissen van
de zorgverzekeraars elke vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg acceptabel acht, mits dat voor de
verzekerden bij het afsluiten van de polis maar voldoende helder is (NZa, 2007). Indien verzekeraars
in hun polis opnemen dat zij de zorg van niet-gecontracteerde zorgaanbieders in het geheel niet vergoeden, is dat in beginsel toegestaan. Zorgverzekeraars
kunnen derhalve via negatieve financiële prikkels
hun verzekerden sturen naar gecontracteerde,
preferente zorgaanbieders. Een potentieel nadeel
van deze negatieve financiële prikkels is echter dat
het voor zorgverzekeraars kan leiden tot een ongunstig imago en dat verzekerden een dergelijke polis
(of zorgverzekeraar) zullen mijden. Daarnaast is het
mogelijk dat een verzekerde een lage vergoeding
wellicht met succes kan aanvechten bij de rechter
op grond van de uitspraak van het Europees Hof
van Justitie (2003) dat de vergoeding niet zodanig
laag mag zijn dat hierdoor een feitelijke hinderpaal
ontstaat om van deze zorgverlener gebruik te maken.
Met de invoering in 2008 van een verplicht eigen
risico van honderdvijftig euro per volwassen verzekerde ontstaat in de toekomst echter ook de mogelijkheid om verzekerden via een positieve financiële
prikkel te stimuleren om van preferente zorgaanbieders gebruik te maken. In het in oktober 2007
door de Tweede Kamer aangenomen wetsvoorstel
is namelijk bepaald dat de overheid bepaalde zorgvormen kan aanwijzen waarvoor de zorgverzekeraar,
onder nader te bepalen voorwaarden, mag beslissen
dat de kosten geheel of gedeeltelijk buiten het verplicht eigen risico vallen (Minister van VWS, 2007a).
Het nadrukkelijke oogmerk van deze bepaling is om
zorgverzekeraars zo de mogelijkheid te geven om
hun verzekerden te stimuleren om van preferente
zorgaanbieders gebruik te maken door de kosten
van die zorgverleners niet (geheel) ten laste van het
eigen risico te brengen. In feite betekent dit een
soort beloning voor gewenst gedrag. In tegenstelling
tot het op grond van de polis niet (volledig) vergoeden van niet-gecontracteerde zorgaanbieders, geldt
het eigen risico ongeacht de poliskeuze, maar kan
daar bij preferent zorggebruik een uitzondering op
ESB
2 november 2007
651
worden gemaakt. Uiteraard werkt deze prikkel slechts zolang het eigen risico niet
is overschreden. Voor zorgverzekeraars betekent dit dat zij een expliciete afweging moeten maken tussen de doelmatigheidswinst van preferent zorggebruik en
de extra kosten als gevolg van het vrijwaren van het eigen risico.
Op de apothekersmarkt wordt door zorgverzekeraars al enkele jaren geëxperimenteerd met diverse soorten bonussen om verzekerden te motiveren om van
bepaalde apotheken gebruik te maken (Boonen en Schut, 2006; Boonen et al.,
2007). Zo geeft zorgverzekeraar CZ thans bijvoorbeeld vier euro korting op alle
receptgeneesmiddelen bij gebruik van een bepaalde internetapotheek (NationaleApotheek.nl). De minister van VWS (2007b) heeft in antwoord op kamervragen
zijn expliciete steun betuigd aan dit initiatief.
Experiment
Om te onderzoeken of consumenten gevoelig zijn voor ex post sturingsmechanismen en of zij bereid zijn te switchen naar een preferente aanbieder kan worden
geanalyseerd hoe verzekerden feitelijk reageren op bepaalde prikkels. Aangezien
er door verzekeraars nog nauwelijks sturing plaatsvindt, is het vergelijken van
verschillende sturingsinstrumenten op basis van feitelijk gedrag maar beperkt
mogelijk (Boonen en Schut, 2006; Boonen et al., 2007). Een alternatieve
manier om inzicht te verwerven in het keuzegedrag van consumenten is door te
onderzoeken hoe zij kiezen tussen hypothetische situaties waarin sprake is van
verschillende sturingsinstrumenten. Het voordeel van deze methode is dat de
relatieve invloed van uiteenlopende sturingsinstrumenten kan worden vergeleken.
Een geavanceerde methode om preferenties in hypothetische keuzesituaties te
meten is het uitvoeren van een Discrete Choice Experiment (DCE) (Louviere et
al., 2000). Bij een DCE wordt een respondent geconfronteerd met een reeks
scenario’s, waarbij hij telkens moet aangeven welk scenario zijn voorkeur heeft.
In dit artikel worden de resultaten gerapporteerd van een experiment waarbij
de respondent telkens een keuze maakt tussen twee hypothetische apotheken.
Hierbij zijn de apotheken beschreven aan de hand van een aantal kenmerken,
zogeheten attributen. Door het niveau van deze attributen te variëren kan het
relatieve belang van verschillende attributen worden afgeleid. Het experiment
is in 2006 uitgevoerd door het uitzetten van een vragenlijst onder  chthonderd
a
verzekerden van een zorgverzekeraar. Het responspercentage lag rond de
d
 ertig  rocent. In de vragenlijsten is ook gevraagd naar diverse relevante achterp
grondkenmerken, zoals leeftijd, geslacht, gezondheidstoestand, medicijngebruik,
inkomen, opleiding en het hebben van een baan.
tabel 1
Schattingsresultaten
Onafhankelijke
v
 ariabelen
Internetservice
Ruimere openingstijden
Extra service
Afstand van het thuisadres naar de apotheek
(loopafstand in minuten)
Afstand van de huisarts
naar de apotheek (loopafstand in minuten)
Betalingsbereidheid bij bonus1
1,10*
(0,15 – 3,11)
2,61*
(1,26 – 6,86)
1,92*
(0,76 – 5,24)
0,216*
(0,129 – 0,479)
0,203*
(0,119 – 0,463)
Kans2 Betalingsbereidheid Kans2
bij eigen bijdrage1
0,046
0,1
-0,018
(-0,12 – 0,31)
0,102
-0,41*
0,069
(-0,69 – -0,15)
0,077
-0,249*
0,043
(-0,50 – -0,02)
0,092
-0,041*
0,072
(-0,059 – -0,026)
0,087
-0,042*
(-0,062 – -0,025)
0,075
* statistisch significant
1
Betalingsbereidheid in euro’s; 95 procent betrouwbaarheidsinterval tussen haakjes: deze intervallen zijn berekend op basis van de bootstrap methode (Hole, 2007).
2
Geeft de stijging in de kans aan waarmee een alternatief gekozen wordt als gevolg van een verandering in attributen. Een alternatief met ruime openingstijden heeft bijvoorbeeld in de bonus versie tien procent hogere kans om
gekozen te worden dan het alternatief zonder ruime openingstijden.
652
ESB
2 november 2007
De selectie van attributen van de apotheek die voor
consumenten relevant kunnen zijn, is gebaseerd op
literatuuronderzoek, op vragenlijsten die uitgezet zijn
onder verzekerden en op een consultatie met betrokkenen (apotheken en zorgverzekeraars). De gekozen
attributen zijn: een eigen bijdrage of een bonus, de
aanwezigheid van een uitgebreide internetservice
om medicijnen te bestellen, openingstijden (ruim of
beperkt), afstand van het woonadres tot de apotheek,
afstand van de huisarts tot de apotheek en de aanwezigheid van extra service-elementen, zoals extra
spreekuren, gratis informatiebijeenkomsten en thuisbezorging. Bij de financiële prikkel is in de ene helft
van het experiment gekozen voor een eigen bijdrage
(negatieve stimulans) en in de andere helft voor een
bonus (positieve stimulans). Het onderscheid in negatieve en positieve prikkels is niet alleen van belang
omdat zorgverzekeraars beide soorten prikkels in de
praktijk kunnen toepassen, maar ook omdat uit onderzoek blijkt dat consumenten anders reageren op winst
dan op verlies (Tversky en Kahneman, 1991).
De keuze van een respondent tussen twee hypothetische apotheken geeft inzicht in zijn relatieve voorkeuren voor bepaalde apotheekkenmerken. Op grond
van dit inzicht kan echter nog geen betrouwbare
uitspraak worden gedaan of de respondent ook daadwerkelijk zal overstappen naar een apotheek met
geprefereerde kenmerken. In de praktijk zal immers
vaak niet alle informatie over alle relevante kenmerken eenvoudig beschikbaar of bekend zijn. Naarmate
minder informatie beschikbaar is of de zoekkosten
voor de consument hoger zijn, zullen consumenten
minder snel bereid zijn om van apotheek te veranderen. Maar zelfs als consumenten perfect op de
hoogte zijn van alle relevante verschillen, blijkt uit
onderzoek dat consumenten vaak de voorkeur geven
om vast te houden aan een eenmaal gemaakte
keuze, ook als betere alternatieven beschikbaar zijn.
Deze voorkeur om te blijven zitten waar je zit, wordt
aangeduid als status-quo bias (Neipp en Zeckhauser,
1985; Samuelson en Zeckhauser, 1988). In dit
experiment is de invloed van deze status-quo bias
gemeten door respondenten na iedere keuze tussen
twee hypothetische apotheken te vragen of zij de
gekozen apotheek ook prefereerden boven de eigen
apotheek. Daarbij was aan elke respondent eerst
gevraagd om de eigen apotheek te beschrijven aan
de hand van de geselecteerde apotheekkenmerken
(attributen). Op grond van de gemaakte keuzen tussen eigen apotheek en hypothetische apotheek kon
vervolgens worden afgeleid welke waarde respondenten toekennen aan de eigen apotheek (status-quo) in
relatie tot de objectieve apotheekkenmerken.
Resultaten
Bij de hypothetische keuzesituaties moeten respondenten een afweging maken tussen verschillende apotheken. Met een conditioneel logit model met keuzespecifieke effecten, waarbij gecorrigeerd is voor de mogelijke
correlatie tussen de antwoorden van een respondent,
is geschat welk effect elk attribuut heeft op de apo-
theekkeuze. Daarnaast is de betalingsbereid eid voor
h
de verschillende attributen geschat op basis van de
compensating variation methode. Deze methode houdt
rekening met de mogelijkheid dat een verandering in
een van de attributen kan leiden tot de keuze voor een
ander alternatief, in tegenstelling tot de traditioneel
gehanteerde methoden die daardoor meestal leiden tot
een overschatting van betalingsbereidheid (Lancsar en
Savage, 2004). In tabel 1 is de betalingsbereidheid
voor de verschillende attributen weergegeven.
De resultaten laten zien dat de aanwezigheid van
extra service elementen, ruime openingstijden,
een geringere reisafstand en de aanwezigheid van
internet ervice (alleen in de bonusvariant) een sigs
nificant positief effect hebben op de keuze voor een
apotheek. De betalingsbereidheid geeft aan hoeveel
respondenten willen inleveren van de bonus respectievelijk hoeveel ze aan eigen bijdrage willen betalen
om een apotheek te bezoeken met bepaalde gunstige
kenmerken. Uit de resultaten blijkt dat negatieve
financiële prikkels een sterker effect hebben dan
positieve, aangezien respondenten voor dezelfde
attributen minder bereid zijn te betalen dan dat zij
bereid zijn op te geven van hun bonus. Uit de tabel
blijkt bijvoorbeeld dat respondenten bereid zijn om in
ruil voor ruimere openingstijden 2,61 euro bonus in te
leveren, terwijl zij daarvoor maar 41 eurocent willen
betalen. En voor een minuut minder loopafstand van
huisadres naar apotheek zijn respondenten bereid om
genoegen te nemen met een twintig eurocent lagere
bonus, terwijl zij daar maar vier eurocent voor willen
betalen. Uit de empirische analyse blijkt voorts dat
het effect eigen bijdragen zo overheersend is dat geen
van de achtergrondkenmerken van de respondenten
een significant effect heeft op apotheekkeuze. In
keuzesituaties waarin sprake is van een bonus blijkt
daarentegen dat sommige achtergrondvariabelen wel
een rol spelen. Zo blijkt dat respondenten die medicijnen hebben gebruikt minder gevoelig zijn voor een
bonus, gezonde respondenten minder gevoelig zijn
voor openingstijden en dat respondenten met een
baan gevoeliger zijn voor ruime openingstijden en juist
minder gevoelig voor extra service aspecten.
Tenslotte blijkt uit de keuze van respondenten tussen de eigen apotheek en een hypothetische apotheek dat er sprake is van een aanzienlijke statusquo bias. Respondenten blijken bereid om 4,5 euro
te betalen danwel vijf euro van hun bonus op te
geven om bij de eigen apotheek te kunnen blijven.
De voorkeur voor de status-quo is zo sterk dat in
de experimenten met een eigen bijdrage, behalve
de eigen bijdrage geen van de andere attributen
van statistisch significante invloed op de keuze is.
In de experimenten met een bonus hebben naast
de bonus ook service en de reisafstand vanaf het
thuisadres een significant effect op de keuze. Een
andere indicatie voor het belang van de status-quo
bias is dat wanneer respondenten kunnen kiezen
tussen hun eigen apotheek en een beter alternatief,
tussen de twintig procent en dertig procent van de
respondenten bij de eigen apotheek blijft.
Conclusie
De resultaten van het keuze-experiment laten zien dat de voorkeuren voor
bepaalde apotheken afhangen van verschillende apotheekkenmerken, zoals de
locatie, openingstijden en extra (internet)service. Daarnaast blijken respondenten gevoelig voor financiële prikkels, waarbij de gevoeligheid voor negatieve
prikkels aanzienlijk groter is dan voor positieve. Dit duidt erop dat het deels niet
vergoeden van niet-gecontracteerde zorgaanbieders waarschijnlijk een effectiever sturingsinstrument is dan het geven van een bonus of het kwijtschelden van
een deel van het eigen risico. Aan de andere kant zullen polissen met beperkte
vergoedingen voor een substantieel aantal niet-gecontracteerde zorgverleners
wellicht weinig klanten trekken. Een andere belangrijke bevinding van ons experiment is de sterke voorkeur voor de status-quo. Zelfs al zijn respondenten
volledig geïnformeerd over de relevante kenmerken van alle alternatieven, dan
nog verkiezen zij vaak de eigen apotheek boven een – naar eigen oordeel – betere apotheek. In de praktijk zal de voorkeur voor de eigen aanbieder nog sterker
zijn, omdat overstappen gepaard gaat met zoek- en overstapkosten. De sterke
voorkeur voor de status-quo beperkt de effectiviteit van sturing via financiële en
niet-financiële prikkels. Het status-quo effect speelt echter vooral op de korte
termijn, omdat er nieuwe verzekerden en nieuwe medicijngebruikers bijkomen
die niet gehecht zijn aan een bepaalde apotheek. Dus kan het voor zorgverzekeraars op de langere termijn wel degelijk effectief zijn om, aansluitend bij de
preferenties van verzekerden, via de juiste prikkels het gebruik van preferente
aanbieders te bevorderen.
LITERATUUR
Boonen, L.H.H.M. en F.T. Schut (2006) Sturen op de zorgmarkt.
ESB (91)4486, 226–228.
Boonen, L.H.H.M., F.T. Schut en X. Koolman (2007) Consumer
channelling by health insurers: natural experiments with
preferred providers in the Dutch pharmacy market. Health
Economics (te verschijnen).
Europese Hof van Justitie (2003) Uitspraak in zaak Muller
Fauré, nr. C-385/99, 13 mei.
Hole, A.R. (2007) A comparison of approaches to estimating
confidence intervals for willingness to pay measures. Health
Economics 16(8), 827–840.
Lancsar, E. en E. Savage (2004) Deriving welfare measures
from discrete choice experiments: inconsistency between current methods and random utility and welfare theory. Health
Economics 13(9), 901–7.
Louviere, J.J., D.A. Hensher en J.D. Swait (2000) Stated choice
methods analysis and application. Cambridge: Cambridge
University Press.
Miller, N.H. (2006) Insurer-provider integration, credible
commitment, and managed-care backlash. Journal of Health
Economics 25(5), 861–76.
Minister van VWS (2007a) Wijziging van de Zorgverzekeringswet
en de Wet op de zorgtoeslag houdende vervanging van de no-claimeteruggave door een verplicht eigen risico. Eerste Kamer, vergaderjaar
2007–2008, 31 094 A.
Minister van VWS (2007b) Nationale Apotheek, Brief aan de
Tweede Kamer, GMT-CB-U-2772684, 24 mei, 2007.
Neipp, J. en R. Zeckhauser (1985) Persistence in the choice of
health plans. Advances in Health Economics and Health Services
Research, 6(3), 47–72.
NZa (2007) Visiedocument Richting geven aan keuzes. Kunnen
verzekeraars consumenten stimuleren naar gecontracteerde voorkeursaanbieders te gaan? Utrecht: NZa.
Samuelson, W. en R. Zeckhauser (1988) Status quo bias in decision making. Journal of Risk and Uncertainty 1(1), 7–59.
Sorensen, A.T. (2003) Insurer-hospital bargaining: negotiated
discounts in post-deregulation Connecticut. The Journal of
Industrial Economics 51(4), 469–490.
Tversky, A. en D. Kahneman (1991) Loss Aversion in Riskless
Choice: A Reference-Dependent Model. Quarterly Journal of
Economics 106(4), 1039–1061.
Varkevisser, M., N. Polman en S.A. Van der Geest (2006)
Zorgverzekeraars moeten patienten kunnen ‘sturen’. ESB
91(4478), 38–40.
ESB
2 november 2007
653