Taxivervoer niet gestuurd
Aute ur(s ):
Lieverdink, H. (auteur)
Boersma, E. (auteur)
De auteurs zijn als senior onderzoekers werkzaam b ij het College van Toezicht op de Zorgverzekeringen (ctz). Zij heb b en b ij het onderzoek naar
zittend ziekenvervoer samengewerkt met Nico Dam en Harry Doornink van het onderzoeksb ureau Hoeksma, Homans en Menting.
Ve rs che ne n in:
ESB, 87e jaargang, nr. 4368, pagina 508, 28 juni 2002 (datum)
Rubrie k :
Tre fw oord(e n):
Verzekerden kiezen op weg naar hun zorg-instelling overwegend de duurste vorm van vervoer: de taxi. Debet hieraan is de indirecte
band tussen betalen en genieten.
De overheid streeft naar deregulering in de zorg. Om te kunnen beoordelen wat van deregulering kan worden verwacht, wil de overheid
de karakteristieken van deelmarkten in de zorg onderzoeken om inzicht te krijgen in hun structuur, het gedrag van de actoren en de
resultaten 1. Zittend ziekenvervoer is één van de deelmarkten. Het omvat het vervoer van en naar zorginstellingen dat niet door een
ambulance of helikopter gebeurt. Zittend ziekenvervoer kan verschillende vormen aannemen: eigen vervoer, openbaar vervoer of taxi.
Onlangs is onderzocht of ziekenfondsen de hen ter beschikking staande mogelijkheden tot bevordering van doelmatigheid van het
zittend ziekenvervoer gebruiken. Ook is de vraag gesteld wat de achtergronden van het handelen van ziekenfondsen daarbij zijn 2.
Marktomstandigheden
Zittend ziekenvervoer is één van de kleinere deelmarkten in de gezondheidszorg. De uitgaven van ziekenfondsen aan zittend
ziekenvervoer bedroegen over 2001 ongeveer € 110 miljoen, hetgeen ongeveer één procent van de totale ziekenfondsuitgaven aan zorg
is. In vergelijking met andere vormen van zorg gaat het om een kleine markt; ziekenhuiszorg bijvoorbeeld heeft een aandeel van 51
procent.
Zoals algemeen gebruikelijk is, kunnen binnen de deelmarkt drie andere deelmarkten worden onderscheiden: de zorgverleningsmarkt, de
verzekeringsmarkt en de zorginkoopmarkt. De omstandigheden op deze markten komen hier successievelijk aan de orde.
De zorgverleningmarkt
Er zijn verschillende typen vervoerders die de rol van zorgverlener vervullen. De verzekerde kan bijvoorbeeld de eigen auto gebruiken.
Het openbaar vervoer is een tweede type. Voor het openbaar vervoer en het vervoer per eigen auto geldt een restitutiesysteem; dat wil
zeggen dat de verzekerde de kosten door de verzekeraar gerestitueerd krijgt na betaling aan de aanbieder. Er bestaat dus een directe
financiële relatie tussen aanbieder en vrager.
De derde modaliteit is het
taxivervoer. In veruit de meeste gevallen wordt het zittend ziekenvervoer uitgevoerd door taxibedrijven. Voor het vervoer per taxi geldt
het naturastelsel, waardoor er tussen vervoerder en verzekerde geen betalingsrelatie bestaat. De verzekerde betaalt slechts de eigen
bijdrage (in 2002: € 76,60 per twaalf maanden) rechtstreeks aan de vervoerder. De verzekerde wordt in zijn keuze voor een taxivervoerder
beïnvloed door het contracteerbeleid van het ziekenfonds, dat alleen taxiritten mag vergoeden als daar een overeenkomst met het
taxibedrijf aan ten grondslag ligt.
De verzekeringsmarkt
Ziekenfondsen zijn in het kader van wettelijke regulering (het Verstrekkingenbesluit) verplicht zittend ziekenvervoer aan te bieden aan
hun verzekerden. Daarbij heeft de verzekerde te maken met enkele wettelijke voorwaarden. De belangrijkste zijn dat hij van zijn verwijzend
arts toestemming nodig heeft om met de taxi naar een wettelijk erkende zorgverlener te gaan (het zogenaamde taxibriefje) en dat hij een
eigen bijdrage moet betalen voordat het ziekenfonds de betaling van het vervoer op zich neemt. Zodra de verzekerde de eigen bijdrage
heeft voldaan, verstrekt het ziekenfonds aan de verzekerde een bewijs van betaling dat de verzekerde in principe tot gebruik voor de rest
van het jaar in staat stelt (onder voorwaarde van medische indicatie). De verzekeringsmarkt van het zittend ziekenvervoer kent in deze zin
geen prikkels voor de verzekerde om minder kosten te maken dan strikt noodzakelijk is.
De zorginkoopmarkt
Het ziekenfonds als uitvoeringsorganisatie in het sociale ziektekostenverzekeringsstelsel treedt verplicht als intermediair op bij het
taxivervoer. Het sluit contrac-ten met taxibedrijven en verzorgt veelal ook de aanvragen voor een taxirit. Bovendien betaalt het
ziekenfonds het taxivervoerbedrijf, volgens het overeengekomen tarief. Aan de overeenkomsten zijn wettelijke eisen gesteld. Het
ziekenfonds en het taxibedrijf dienen afspraken te maken over de prijs, de kwaliteit van de dienstverlening en de controles door
ziekenfondsen.
Op de zorginkoopmarkt zijn verder de voorwaarden voor prijsconcurrentie aanwezig. Ziekenfondsen en taxivervoerders zijn vrij in het
maken van afspraken over de prijs van vervoer. De bepalingen van de Wet tarieven gezondheidszorg (Wtg), in het kader waarvan voor
vrijwel het gehele zorgaanbod maximumprijzen zijn bepaald, gelden niet voor zittend ziekenvervoer omdat taxivervoerbedrijven in formele
zin geen instellingen voor gezondheidszorg zijn.
Marktgedrag
Hoe gedragen de partijen (ziekenfondsen, aanbieders en verzekerden) zich in de verschillende markten? We beperken ons tot de
verzekerden en de ziekenfondsen.
De verzekerde maakt veelal gebruik van de duurste vorm van vervoer, de taxi (zeventig procent), in beperkte mate van eigen vervoer
(minder dan twintig procent) en nauwelijks van het goedkoopste alternatief, het openbaar vervoer. Het openbaar vervoer wordt eigenlijk
alleen in verstedelijkte gebieden gebruikt. Als een verzekerde eenmaal gebruik maakt van taxivervoer, dan gebeurt dat ook regelmatig
(een tot vier keer per maand) 3. In feite zien we bij zittend ziekenvervoer op twee manieren moreel gevaar optreden: de verzekerde kent
nauwelijks belemmeringen om de duurste vorm van vervoer te nemen en er bestaat geen rem op het volume van het gebruik behalve de
eigen bijdrage. Het gebruik van de taxi lijkt voor tenminste een gedeelte van de verzekerden op economische overwegingen gebaseerd te
zijn: zij vinden de vergoeding voor het gebruik van eigen vervoer doorgaans laag. Naar wij vermoeden, vormt de verwijzend arts
nauwelijks een rem op de keuze voor de taxi. Waarschijnlijker is dat taxivervoer als vanzelfsprekend wordt aangeboden, en andere
vervoersmogelijkheden nauwelijks ter sprake komen. Dit is zeker het geval als de assistente van de arts het taxibriefje uitschrijft (vijf
procent van het totaal aantal taxibriefjes).
Passieve marktpartij
De keuze voor een bepaalde vorm van vervoer is nauwelijks object van beleid van ziekenfondsen. Ook in hun relatie met de aanbieders
tonen ziekenfondsen zich weinig initiatiefrijk. Zij contracteren voornamelijk op de traditionele wijze. Slechts één van de onderzochte zes
ziekenfondsen koopt landelijk via een aanbestedingsprocedure in. De overeenkomsten worden aangegaan met individuele bedrijven
maar soms ook met een coöperatieve vereniging van vervoerders. Ziekenfondsen volgen in hun prijsbeleid de gegevens van het
Nederlands Instituut voor Economische Argumentatie of passen hun tarieven slechts aan na signalen van vervoerders. Wel kort vrijwel
ieder ziekenfonds op tarieven als het taxibedrijf ondoelmatig werkt.
In de praktijk stellen de ziekenfondsen zich dus als een passieve marktpartij op. Toch biedt de markt van het zittend ziekenvervoer
verschillende mogelijkheden om de doelmatigheid te bevorderen. Het aantal aanbieders is groot en veelsoortig, de tariefstructuur
eenvoudig. Wat verklaart nu dit gedrag?
Ten eerste is het strategisch belang voor het ziekenfonds klein. Het ziekenvervoer biedt nauwelijks mogelijkheden tot profilering of
klantenbinding. Er zijn geen signalen van ontevredenheid bij verzekerden. Bovendien is het vervoer maar een marginaal deel van de
omzet, waardoor investeringen in beleidsvorming zich moeilijk terug laten betalen.
Ten tweede menen ziekenfondsen dat zij afhankelijk zijn van de indicatiestelling door de behandelend arts. Als deze taxivervoer
voorschrijft, veronderstelt het ziekenfonds een medisch oordeel dat nauwelijks in twijfel getrokken kan worden. Deze eenzijdige
afhankelijkheid beperkt de mogelijkheid tot onderhandelingen over scherpere indicatiestelling. Zolang regelgeving de indicatiestelling
door artsen centraal blijft stellen, zullen ziekenfondsen blijven aarzelen om eigen initiatieven te nemen.
Ten derde veronderstellen ziekenfondsen dat het laten uitvoeren van het ziekenvervoer door gemeenten als mogelijkheid in de nabije
toekomst nog in discussie is. In werkelijkheid is deze discussie reeds gesloten en zijn geen veranderingen te verwachten.
Conclusie
Ziekenfondsen zullen zich in deze deelmarkt pas als actieve partij opstellen als daarmee bij verzekerden voordeel valt te behalen
(bijvoorbeeld vergroting van het aandeel op de markt van verzekerden). Bovendien dient hun perceptie van de beperkingen van de
regelgeving te veranderen. Uit het onderzoek blijkt dat een sturende rol voor ziekenfondsen in het proces van indicatiestelling heel wel
mogelijk is in overleg met verwijzers. Zo kan aan verwijzers gevraagd worden de indicatiestelling te laten baseren op vooraf
geformuleerde criteria. Op deze manier nemen ziekenfondsen de regie ter hand. Hierbij hoort ook het afleggen van verantwoording aan
verzekerden over de keuze die het fonds heeft gemaakt. Ziekenfondsen kunnen dan ook schijnbaar impopulaire initiatieven toelichten en
duidelijk maken dat het bevorderen van doelmatigheid in het belang is van alle verzekerden. Dit biedt mogelijkheden tot profilering op de
verzekeringsmarkt.
Gunstige marktstructuren leiden niet vanzelfsprekend tot vragers die zich kritisch opstellen jegens de aanbieder. Ziekenfondsen dienen
het belang en de mogelijkheden in te zien van hun eigen rol als regisseur, waarbij zij zich bewust zijn van hun verantwoordingsrelatie met
de verzekerden. De casus zittend ziekenvervoer toont evenwel ook aan dat een dergelijke rol niet eenvoudig is als verzekerden zich
nauwelijks gedragen als kostenbewuste consument
1 Ministerie van VWS, Vraag aan bod en Beleidsbrief modernisering curatieve zorg, Den Haag, 2001.
2 College van Toezicht op de Zorgverzekeringen, Zittend ziekenvervoer, Amstelveen, 2001.
3 Deze gegevens zijn gebaseerd op een enqu ête onder aselect gekozen gebruikers van zittend ziekenvervoer bij zes ziekenfondsen (n =
173).
Copyright © 2002 – 2003 Economisch Statistische Berichten ( www.economie.nl)