Risicoselectie en zorgverzekering

Risicoselectie en zorgverzekering
Op advies van de Commissie-Dekker zullen overheidsregulering en sturing van de
Nederlandse gezondheidszorg vervangen worden door een terugtredende overheid en
marktwerking. Het karakter van de gezondheidszorg vereist echter specifieke
regelgeving om de concurrentie in goede banen te leiden. In dit artikel wordt ingegaan
op regulering die nodig is voor een concurrerende markt voor ziektekostenverzekeringen.
Met name het vraagstuk van de risicoselectie staat daarbij centraal. Hoewel de auteur de
nodige problemen signaleert, is hij optimistisch over de mogelijkheden voor het
uiteindelijke welslagen van het door het kabinet beoogde verzekeringsstelsel.

PROF. DR. W.P.M.M. VAN DE VEN*
In maart 1988 heeft het kabinet besloten de hoofdlijnen
van de voorstellen van de Commissie-Dekker over te nemen1. Deze commissie had in maart 1987 verstrekkende
voorstellen gedaan voor fundamentele wijzigingen in de
structuur en de financiering van de Nederlandse gezondheidszorg2. De kem van deze voorstellen bestaat uit de invoering van een verplichte basisverzekering voor de gehele
Nederlandse bevolking en gereguleerde concurrentie tussen
zorgverzekeraars en tussen zorgverleners en instellingen3.
Bij de door het kabinet beoogde concurrentie in de gezondheidszorg spelen de verzekeraars een cruciale rol. Het huidige onderscheid tussen ziekenfondsen en particuliere ziektekostenverzekeraars komt te vervallen. In het nieuwe systeem worden zij aangeduid met de term ‘zorgverzekeraar’.
De positie van de zorgverzekeraar kan worden geschetst
als die van een soort intermediair tussen de consument en
de producent van gezondheidszorg. Zorgverzekeraars onderhandelen als kostenbewuste inkopers van gezondheidszorg namens nun verzekerden met de producenten van zorg
over bij voorbeeld de kwaliteit, de bereikbaarheid en de prijs
van zorg. De resultaten van de onderhandelingen komen tot
urting in enerzijds de contracten met de aanbieders van zorg
en anderzijds de polisvoorwaarden voor de verzekerden. De
consument kiest vervolgens uit de diverse aangeboden polissen en zorgverzekeraars.
In dit artikel zullen wij aandacht besteden aan de achilleshiel van het beoogde verzekeringsstelsel, te weten de
mogelijkheid van selectie door de zorgverzekeraar van een
zo gunstig mogelijk verzekerdenbestand. In het beoogde
verzekeringsstelsel betalen alle verzekerden een door de
fiscus te innen inkomensafhankelijke premie. Deze premies worden gestort in de centrale kas. Daarnaast betalen
de verzekerden een zogenaamde nominale (niet inkomensafhankelijke) premie rechtstreeks aan de door hen
gekozen zorgverzekeraar. De hoogte van deze nominale
premie kan per zorgverzekeraar verschillend zijn, maar is
voor alle verzekerden bij een bepaalde zorgverzekeraar
gelijk. De verzekerden worden ingedeeld in risicogroepen.
Uit de centrale kas ontvangen de zorgverzekeraars per ingeschreven verzekerde een normuitkering die afhankelijk
is van de risicogroep waartoe de verzekerde behoort. De
normuitkering is zodanig dat gemiddeld genomen de ver-

ESB 17-5-1989

zekeraars bij iedere verzekerde een zelfde absoluut bedrag tekortkomen. Dit bedrag vormt de basis voor de nominale premie. De concurrentie tussen de zorgverzekeraars vindt plaats op basis van onder meer de hoogte van
de nominale premie, de dienstverlening en de kwaliteit van
de gecontracteerde zorgverleners. Gegeven een systeem
van normuitkeringen kunnen de onderling concurrerende
zorgverzekeraars in principe op twee manieren hun nominale premie (i.e. werkelijke kosten minus normuitkeringen)
verlagen, te weten:
– door het bevorderen van doelmatigheid in zowel de eigen organisatie als bij het proces van zorgverlening. Gedacht kan worden aan het tegengaan van fraude, verspillingen en van onnodig dure en onnodige zorg. Uit
eerder onderzoek is gebleken dat de ondoelmatigheden
in de gezondheidszorg, uitgedrukt in mogelijke besparingen, geschat kunnen worden op circa 15% van de
kosten van de gezondheidszorg4;
– door binnen een risicogroep zoveel mogelijk de ‘gunstige risico’s’ te selecteren. Dat wil zeggen dat getracht
wordt zoveel mogelijk die mensen als verzekerden aan
te trekken voor wie de door de zorgverzekeraar voorspelde ziektekosten lager zijn dan het kostenniveau
waarop de normuitkering voor de betreffende risicogroep is gebaseerd (‘gunstige-risicoselectie’).
* Bijzonder hoogleraar sociale ziektekostenverzekering, Studierichting Beleid en Management Gezondheidszorg, Erasmus Universiteit Rotterdam. Dit artikel is mede gebaseerd op de oratie van
de auteur, getiteld: “Ziektekostenverzekering en doelmatigheid”,
oktober 1987. De auteur dankt drs. M. de Bruine, drs. FT. Schut
en dr. R.C.J.A. van Vliet voor hun commentaar op een eerdere
versie van dit artikel. Uiteraard ligt de verantwoordelijkheid voor
de inhoud van het artikel geheel bij de auteur.
1. Nota Verandering verzekerd, Tweede Kamer, 19945, 19871988, nrs. 27-28.
2. Bereidheid tot verandering, Distributiecentrum Overheidspublikaties, maart 1987.
3. Voor beschouwingen hierover zie onder andere: FT. Schut en
W.P.M.M. van de Ven, Proceedings of the conference on regulated competition in the Dutch health care system, november 1987.
4. W.P.M.M. van de Ven, C.G.F. Winkens en L.J.E. Wohrmann,
Doelmatigheid in de gezondheidszorg: een miljardenkwestie, Atederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, jg. 132, 1988, biz. 16231627.

477

Indien de normuitkeringen uit de centrale kas zodanig
verfijnd zijn dat het voor een zorgverzekeraar onmogelijk
is te voorspellen of voor een individuele verzekerde de
normuitkering te hoog of te laag is, vervalt de tweede genoemde mogelijkheid om de nominale premie te verlagen
en resteert slechts de eerste mogelijkheid. Dit is precies
het beoogde effect en vormt een van de hoekstenen – zo
niet de belangrijkste hoeksteen – van de door het kabinet
voorgestelde nieuwe structuur. Indien de normuitkeringen
echter zodanig zijn dat het voor een zorgverzekeraar vrij
eenvoudig is om met grote mate van zekerheid te voorspellen voor welke verzekerden de normuitkering te hoog of te
laag is, ontstaan mogelijkheden voor gunstige-risicoselectie. Hoewel het binnenhalen van zoveel mogelijk gunstige
risico’s voor een individuele zorgverzekeraar profijtelijk kan
zijn, levert het geen enkele maatschappelijke winst op. Wel
is er sprake van maatschappelijke verspillingen. Het selecteren van de gunstige risico’s brengt namelijk diverse kosten met zich mee, bij voorbeeld de kosten van het bepalen
van de doelgroep (wie zijn in welke mate ‘gunstige risico’s’?), de kosten van selectieve marketing gericht op de
doelgroep en de extra administratiekosten verbonden aan
in- en uitschrijving van verzekerden. Daarnaast kan gunstige-risicoselectie ertoe leiden dat beoogde gunstige effecten van concurrentie – vergroting van de doelmatigheid
en het inspelen op de preferences van de consument- niet
of in mindere mate worden gerealiseerd. Ondoelmatige
zorgverzekeraars kunnen zich dan in de markt handhaven
door een gunstiger verzekerdenbestand te selecteren dan
de doelmatige zorgverleners. Indien gunstige-risicoselectie de vorm aanneemt van een slechte dienstverlening en
slechte kwaliteitszorg voor de ‘ongunstige risico’s’, wordt
ten aanzien van deze groepjuist hettegenovergestelde bereikt van hetgeen van gezonde concurrentie verwacht zou
mogen worden. Het zal duidelijk zijn dat gestreefd moet
worden naar een situatie waarin gunstige-risicoselectie
niet profijtelijk is.
Wij zullen nu allereerst aandacht besteden aan de diverse mogelijkheden voor zorgverzekeraars om een gunstig
verzekerdenbestand te selecteren. Vervolgens zullen we
nagaan welke instrumenten ter beschikking staan om deze
ongewenste selectie tegen te gaan. Hierbij wordt een onderscheid gemaakt tussen enerzijds een voldoende verf ijnde formule voor de normuitkeringen en anderzijds aanvullende maatregelen.

Gunstige-risicoselectie

____

Alvorens in te gaan op de mogelijkheden van gunstigerisicoselectie is het goed om stil te staan bij het uitgangspunt waarop de normuitkeringen uit de centrale kas zullen
zijn gebaseerd5. Het kabinet stelt dat “…de objectieve verdeelcriteria zodanig worden gekozen en een zodanig gewicht wordt gegeven, dat kostenverschillen die zich tussen
verzekeraars voordoen en die los staan van het door die
verzekeraars gevoerde beleid via hetfinancieringssysteem
worden verevend. Het gaat dus om een verevening van
kosten die samenhangen met verschillen tussen verzekeraars in de risicoverdeling binnen hun verzekerdenbestand”6. Onduidelijk is evenwel op basis van welke risicofactoren de normuitkeringen zullen worden vastgesteld. Dit
kan geschieden op basis van alleen de ‘behoefte aan zorg’
(gezondheid), of ook op basis van de andere risicofactoren
die van invloed zijn op de hoogte van de ziektekosten, zoals bij voorbeeld de omvang van het aanbod van zorg (ziekenhuizen, artsen en medische apparatuur). Gezien de rol
en de mogelijkheden van de zorgverzekeraars ten aanzien
van het bevorderen van doelmatigheid, mag verondersteld
worden dat de laatstgenoemde risicofactoren op lange ter478

mijn niet los staan van het door de zorgverzekeraars gevoerde beleid en derhalve niet centraal verevend zullen
worden.
De door deze risicofactoren veroorzaakte extra kosten
zullen dan tot uiting komen in de nominale premie. Gezien
de niet geringe regionale verschillen in overcapaciteit van
gezondheidszorgvoorzieningen, lijkt het logisch regionale
differentiatie van de nominale premie toe te staan. Zou dit
niet gebeuren, dan zou een zorgverzekeraar die werkzaam
is in een regio zonder overcapaciteit, vanwege de acceptatieplicht ook verzekerden uit dure regie’s met grote overcapaciteit tegen zijn lage nominale premie moeten accepteren. Dit zou een straf op regionale doelmatigheid betekenen, hetgeen stellig niet de bedoeling van het beoogde verzekeringsstelsel kan zijn.
In de praktijk zal het zeer moeilijk zijn de risicofactor ‘behoefte aan zorg’ te operationaliseren. Zeker in de beginfase zal men al gauw zijn toevlucht nemen tot enkele voor de
hand liggende risicofactoren zoals leeftijd, geslacht en wellicht regio7. Het gewicht dat in de verdeelsleutel voor de
normuitkeringen aan de factor regio wordt gegeven, moet
dan uitsluitend gebaseerd zijn op regionale verschillen in
behoefte aan zorg per leeftijd-geslachtsgroep (verder aan
te duiden met: ‘regio’) en niet op regionale verschillen in
(over)capaciteit aan gezondheidszorgvoorzieningen.
De vraag is of een verdeelsleutel gebaseerd op leeftijd,
geslacht en ‘regio’, in combinatie met de acceptatieplicht,
voldoende is om gunstige-risicoselectie tegen te gaan.
Mijns inziens zal dit niet het geval zijn8. Zo blijkt bij voorbeeld dat ziekenfondsverzekerden ten opzichte van particulier verzekerden, na correctie voor verschillen in leeftijden geslachtsopbouw tussen beide groepen, circa 26%
meer langdurige aandoeningen hebben, circa 48% meer
dagen ziek op bed liggen en circa 38% vaker opgeven dat
ze een minder goede gezondheid hebben9. De verschillen
in gezondheid per leeftijd-geslachtsgroep tussen beide
groepen verzekerden hangen samen met verschillen in inkomen, opleidingsniveau, medische kennis, werksituatie,
beroepsrisico, woonsituatie en andere gezondheidsbeTnvloedende factoren. ‘Regio’ lijkt hierbij niet van belang.
Een normuitkeringensysteem dat alleen gebaseerd is op
leeftijd, geslacht en ‘regio’, houdt derhalve onvoldoende rekening met de gezondheidsverschillen binnen de onderscheiden risicogroepen en laat volop ruimte voor gunstigerisicoselectie, bij voorbeeld op basis van sociaal-economische status. Voorts is het van belang erop te wijzen dat
veelal een klein percentage van het verzekerdenbestand
een groot gedeelte van de kosten in een bepaald jaar veroorzaakt. Er zijn schattingen dat 1 % van de verzekerden
verantwoordelijk is voor circa 25 a 35% van de totale ziektekosten in een bepaald jaar10. Uiteraard wisselt deze kleine groep van jaar tot jaar. Als een zorgverzekeraar er echter in slaagt enkele verzekerden te ‘weren’, die jaar in jaar
5. Voor een uitgebreide beschouwing omtrent mogelijke uitgangspunten voor het vaststellen van de normuitkeringen, zie W.P.M.M.
van de Ven en H.J.M.I. Kemna, Ziekenfondsbudgettering:een eerste verkenning, Reeks Studies in Beleid en Management Gezondheidszorg, nr. 88.01, 1988.

6. Nota Verandering verzekerd, op. cit., biz. 20.
7. Zie onder andere Handelingen Tweede Kamer, 4 oktober 1988,
ZFW/AWBZ.
8. Aangezien het evident is dat vanwege het chronische karakter
van verpleging en verzprging in verpleeghuizen, bejaardenoorden, zwakzinnigeninstellingen e.d. voor deze vorm van zorg extra
risicofactoren in de verdeelsleutel moeten worden opgenomen (bij
voorbeeld indicatiestelling) concentreren wij ons hier voornamelijk op de verstrekkingen in het ziekenfondspakket.
9. R.C.J.A. van Vliet en W.P.M.M. van de Ven, Consumptieverschillen tussen ziekenfpnds- en particulier verzekerden; overzicht
van empirische bevindingen, Gezondheid en Samenleving, jg. 7,
1986, biz. 81-94.

10. Zie W.P.M.M. van de Ven, C.G.F. Winkens en L.J.E. Wohrman,
op. cit., biz. 18.

uit binnen hun risicogroep tot de groep met de hoogste kosten behoren, kan dit tot aanzienlijke kostenbesparingen leiden.
Op welke wijze zou gunstige-risicoselectie door de zorgverzekeraars kunnen plaatsvinden, gegeven de acceptatieplicht en gegeven een systeem van normuitkeringen dat
alleen gebaseerd is op leeftijd, geslacht en ‘regie’? Hierbij
moet men onderscheid maken tussen selectie bij de inschrijving en bij de uitschrijving.
Bij de inschrijving van verzekerden zou gunstige-risicoselectie op de volgende wijze kunnen plaatsvinden:
– door selectief te adverteren, door ‘direct mailing’ via gekochte adressenbestanden (bij voorbeeld alleen hogere
inkomensgroepen) of door het selectief toezenden van
informatiemateriaal. Een zorgverzekeraar die geadverteerd heeft met de oproep aan potentieel nieuwe verzekerden om te reageren, zou selectief op basis van ras,
sociale klasse, gezondheid of postcode inschrijfformulieren kunnen toezenden;
– door de samenstelling en de premiehoogte van de aanvullende verzekeringen voor niet-verplicht te verzekeren
risico’s (medicijnen, fysiotherapie en tandheelkunde). Te
denken valt aan een zeer hoge premie of een slechte
dekking voor aanvullende verzekeringen voor medicijnen en fysiotherapie. Aangezien de basisverzekering en
de aanvullende verzekeringen bij dezelfde zorgverzekeraar moeten worden afgesloten, zullen dan vooral de relatief gezonden binnen de onderscheiden risicogroepen,
die niet gei’nteresseerd zijn in deze aanvullende verzekeringen, zich bij de betreffende zorgverzekeraar voor
de basisverzekering aanmelden. Dit zou ertoe kunnen
leiden dat uiteindelijk geen enkele zorgverzekeraar bereid is dergelijke aanvullende verzekeringen tegen een
redelijke premie aan te bieden. Voorts zou gedacht kunnen worden aan een koppelverkoop met verzekeringen
die veelal door relatief gezonden c.q. hoge inkomensgroepen worden afgesloten (bij voorbeeld zeiljachtverzekeringen, opstalverzekeringen, rechtsbijstandsverzekeringen en wintersportverzekeringen) of aan het opnemen in de aanvullende verzekeringen van diverse zaken
die aantrekkelijk zijn voor gezonden. Indien zou blijken
dat ouderen die een eigen gebit hebben ook relatief gezond zijn, zouden tandheelkundige basisvoorzieningen
in de aanvullende verzekeringen kunnen worden opgenomen. De gunstige-risicoselectie ten aanzien van de
basisverzekering vindt dan plaats via – van uit de verzekeraar bezien – ongunstige-risicoselectie ten aanzien
van de aanvullende verzekeringen;
– via de keuze van een eigen risico aan de voet. In het
nieuwe systeem zal het zo zijn dat mensen kunnen kiezen tussen het betalen van de nominale premie en het
nemen van een zogenaamd eigen risico aan de voet (dat
wil zeggen, de eerste x gulden worden niet door de zorgverzekeraar vergoed). Uit onderzoek blijkt dat het met
name de relatief gezonden zijn die voor een eigen risico
kiezen en de relatief minder gezonden die voor een volledige verzekering kiezen11. Indien een verzekeraar nu
voor de basisverzekering een zeer hoge nominale premie vraagt, is het gevolg hiervan dat hij uitsluitend aantrekkelijk is voor verzekerden die een eigen risico willen,
dat wil zeggen de relatief gezonden binnen de onderscheiden risicogroepen. Dit zou ertoe kunnen leiden dat
uiteindelijk geen enkele zorgverzekeraar bereid is de basisverzekering-zonder-eigen-risico tegen een redelijke
premie aan te bieden;
– door de tussenpersoon, de z.g. intermediair. De tussenpersoon die bemiddelt tussen verzekerden en verzekeraar, komt regelmatig bij de mensen over de vloer, praat
veel met hen en kent hun gezondheidstoestand vrij
goed. De aan een zorgverzekeraar gebonden tussenpersoon zou de relatief ongezonden binnen de onder-

ESB 17-5-1989

scheiden risicogroepen kunnen adviseren om maar liever bij de concurrent een verzekering af te sluiten, omdat die een voor hen betere verzekeringsdekking biedt
of een contract heeft gesloten met voor hen betere zorgverleners;
– door contracten te sluiten met instellingen die slecht bereikbaar zijn voor invaliden: bij voorbeeld slecht bereikbaar met het openbaar vervoer, geen lift of een stoepje
met een paar treden; of door contracten te sluiten met
zorgverleners en instellingen die niet gespecialiseerd
zijn in de behandeling van chronische ziekten.
Bij de uitschrijving van verzekerden zou gunstige-risicoselectie als volgt plaats kunnen vinden:
– door een trage schade-uitkering bij degenen met zeer
hoge kosten. Ook zou de overige dienstverlening aan
deze verzekerden slecht kunnen zijn;
– via de zorgverleners met wie de zorgverzekeraars een
contract hebben gesloten. In dienst van de verzekeraar
werkende zorgverleners zouden verzekerden/patienten
met zeer hoge kosten kunnen aanmoedigen de verzekering c.q. de inschrijving als patient te beeindigen door
de patient lang in onzekerheid te laten verkeren over de
juiste diagnose, door onvriendelijk gedrag of door lange
wachttijden12;
– door een gouden handdruk van de zorgverzekeraar aan
‘ongunstige risico’s’.
Een belangrijke vraag is uiteraard in hoeverre bovengenoemde theoretische mogelijkheden voor gunstige-risicoselectie ook daadwerkelijk in de praktijk zullen optreden.
Bij elk van de genoemde mogelijkheden zal de zorgverzekeraar een afweging maken tussen enerzijds de baten van
gunstige-risicoselectie en anderzijds de kosten die er mee
gemoeid zijn en de verslechtering van zijn reputatie. Te verwachten is dat ethische en morele overwegingen de zorgverlener ervan zullen weerhouden om patienten met hoge
kosten ‘weg te pesten’. Consumentenorganisaties zullen
de ontwikkelingen nauwlettend volgen en aan ongewenste
situaties ruime publiciteit geven. Een slechte reputatie kan
derhalve een aanzienlijk verlies aan verzekerden/patienten
betekenen. De meest extreme en de meest in het oog lopende vormen van gunstige-risicoselectie zullen dan ook
wellicht niet optreden. Bij een normuitkeringensysteem dat
alleen gebaseerd is op leeftijd, geslacht en ‘regio’ zal echter met subtiele vormen van gunstige-risicoselectie, zeker
bij toenemende concurrentie in de gezondheidszorg, serieus rekening moeten worden gehouden. Gezien de zeer
grote financiele belangen die op het spel staan – via het
normuitkeringensysteem wordt bijna 100 miljoen gulden
per dag over de zorgverzekeraars verdeeld – lijkt het verstandig de kat niet al te zeer op het spek te binden.

Normuitkeringen
Een effectieve manier om gunstige-risicoselectie tegen
te gaan is een normuitkeringensysteem dat voldoende rekening houdt met de gezondheidstoestand van de verzekerden. Het behoeft geen perfect systeem te zijn dat gunstige-risicoselectie absoluut onmogelijk maakt. Wel moeten de normuitkeringen zodanig verfijnd zijn dat gunstigerisicoselectie voor een zorgverzekeraar niet lonend is.
Hierboven is aannemelijk gemaakt dat bij een systeem
van normuitkeringen waarbij alleen rekening wordt gehou11. W.P.M.M. van de Ven en B.M.S. van Praag, The demand for
deductibles in private health insurance, Journal of Econometrics,
jg. 17,1981, biz. 229-252.

12. J.P. Newhouse, Is competition the answer? Journal of Health
Economics, jg. 1,1982, biz. 109-116.

479

den met de risicofactoren leeftijd, geslacht en ‘regio’, volop mogelijkheden aanwezig zijn voor profijtelijke gunstigerisicoselectie. Door bij de indeling in risicogroepen gebruik
te maken van meer relevante risicofactoren zal de nettowinstvan gunstige-risicoselectieechterafnemen. Immers,
hoe verfijnder de indeling in risicogroepen is, des te moeilijker en kostbaarder het voor een zorgverzekeraar is om
binnen een bepaalde risicogroep de relatief gezonden te
selecteren, en des te lager ook de opbrengsten van een
eventuele gunstige-risicoselectie zijn.
Als extra parameters in de formule van de normuitkering
– naast leeftijd, geslacht en ‘regio’ – kan gedacht worden
aan diagnose-specifieke gegevens, indicatiestellingen (bij
voorbeeld voor verpleeghuizen, bejaardenoorden en
zwakzinnigeninstellingen) en medische-consumptiegegevens. Verzekerden zouden kunnen worden ingedeeld in
klassen, gevormd op basis van indicatiestelling en
diagnose-specifieke gegevens of op basis van de aanwezigheid van bepaalde ziekten. Niet alle ziektebeelden zijn
belangrijk, maar juist deze, welke hoge kosten veroorzaken en waarvan voorspeld kan worden dat ze ook in de toekomst hoge behandelkosten met zich zullen brengen, zoals bij voorbeeld chronische ziekten, nierdialyse, transplantaties en aids.
De indeling van de verzekerden in klassen behoeft niet
volledig vooraf te geschieden. Voor bepaalde objectief vast
te stellen ziektebeelden die met zeer hoge behandelkosten gepaard gaan, zouden achteraf (dat wil zeggen na het
optreden van de ziekte) genormeerde vergoedingen per
ziektebeeld aan de zorgverzekeraar kunnen worden uitgekeerd. Als extra verdeelcriteria voor de normuitkeringen
kan voorts gedacht worden aan de ziektekosten in het verleden (met een beperkt gewicht), arbeidsongeschiktheid,
langdurige werkloosheid, inkomen (bekend bij de fiscus),
het al dan niet kiezen van een eigen risico aan de voet, etnische achtergrond, burgerlijke staat en postcode. De postcode kan worden beschouwd als een fijnmazige ‘proxy’
voor aan de gezondheidstoestand gerelateerde factoren
zoals sociaal-economische status, opleiding en inkomen.
Gezien de correlatie van de diverse verdeelcriteria moet
erop gelet worden dat niet verscheidene keren voor de invloed van een zelfde factor wordt gecorrigeerd. Overigens
zou het, gegeven een vast macrobudget voor gezondheidszorg, de voorkeur verdienen om de normuitkeringen
voor de ongezonden en zorgbehoevenden eerder iets te
hoog dan te laag vast te stellen en bijgevolg voor de gezonden vice versa. Dit impliceert namelijk dat de ongezonden de gunstige risico’s vormen. De in de vorige paragraaf
genoemde mogelijkheden voor gunstige-risicoselectie komen dan grotendeels te vervallen c.q. veranderen 180 graden. Zorgverzekeraars zullen zich dan inspannen om juist
zoveel mogelijk ongezonden – i.e. mensen die de gezondheidszorg het hardste nodig hebben – in hun verzekerdenbestand te hebben. Een voordeel van een verzekerdenbestand met relatief veel ongezonden is voorts dat een vergroting van de doelmatigheid in het proces van zorgverlening relatief hoge besparingen per verzekerde oplevert 10% van 7500 gulden is meer dan 10% van 500 gulden en derhalve een relatief grote verlaging van de nominale
premie mogelijk maakt.
Een praktisch probleem bij het bepalen van de verdeelcriteria voor de normuitkeringen is dat de verdeelcriteria
idealiter aan een aantal voorwaarden zouden moeten voldoen, zoals validiteit, betrouwbaarheid en onafhankelijkheid van het aanbod van zorg. Voorts mogen de gegevens
niet manipuleerbaar zijn door zorgverleners, zorgverzekeraars of patienten en moeten zij voor alle zorgverzekeraars
op regelmatige basis beschikbaar zijn. Ook mogen de kosten van verzameling, verwerking en controle van de gegevens niet exorbitant hoog zijn. In de praktijk zal blijken dat
het zeer moeilijk is om verdeelcriteria te vinden die volle480

dig aan alle voorwaarden voldoen. Men zal derhalve een
afweging moeten maken tussen de voor- en nadelen van
diverse voorwaarden waaraan verdeelcriteria moeten voldoen.
Het is ook mogelijk om gunstige-risicoselectie tegen te
gaan door maatregelen buiten de sfeer van de volmaakte
verdeelformule. Oplossingen voor deelproblemen in het
nieuwe systeem kunnen ook gezocht worden in een systeembenadering. Hieronder zullen enkele suggesties worden gedaan.

Breed basispakket
Het door het kabinet voorgestelde basispakket omvat
ruim 85% van de totale kosten van de gezondheidszorg en
aanverwante maatschappelijke dienstverlening. Naast de
verplichte basisverzekering bestaat de mogelijkheid dat de
mensen zich op basis van vrijwilligheid aanvullend verzekeren. Hierbij zal het vooral gaan om zaken zoals geneesmiddelen (extramuraal), extramurale paramedische hulp
(fysiotherapie, logopedie, oefentherapie) en tandheelkundige hulp voor verzekerden ouder dan 18 jaar.
Ten aanzien van deze aanvullende verzekeringen heeft
het kabinet de volgende regelgeving voorgesteld. Er geldt
een beperkte acceptatieplicht voor de zorgverzekeraar, er
zal geen premiedifferentiatie mogen plaatsvinden en de
basis- en aanvullende verzekeringen moeten bij dezelfde
zorgverzekeraar worden afgesloten. De acceptatieplicht is
beperkt tot verzekerden die voor het eerst zelfstandig toetreden tot de verzekeringsmarkt alsmede verzekerden die
zich bij hun vorige zorgverzekeraar voor een zelfde pakket
aanvullend verzekerd hadden.
Zoals boven betoogd biedt een aanvullende verzekering
de zorgverzekeraars volop mogelijkheden tot het selecteren van een gunstig verzekerdenbestand van de basisverzekering. Een zorgverzekeraar zou bij voorbeeld aan mensen die op enig moment geen aanvullende verzekering
hebben afgesloten, informatie over een aantrekkelijke aanvullende verzekering met lage premie kunnen toezenden.
Vervolgens zou de zorgverzekeraar op basis van de informatie op het inschrijfformulier voor de aanvullende verzekering (met diverse gerichte vragen over de gezondheid)
selectief alleen verzekerden kunnen accepteren die een
zeer gunstig risico voor de basisverzekering vormen. Een
oplossing voor dit probleem is het opnemen van elementaire verstrekkingen, zoals bij voorbeeld medicijnen en fysiotherapie, in de basisverzekering met een gelijktijdige
verhoging van de nominale premie voor de basisverzekering. Deze uitbreiding van het basispakket heeft de volgende voordelen:
– selectie van een gunstig verzekerdenbestand ten aanzien van de basisverzekering via (de samenstelling van)
een aanvullende verzekering zal aanzienlijk geringer
zijn;
– het maatschappelijke probleem van de onverzekerden
wordt voorkomen. Wat te doen als de zorgverzekeraars
niet bereid zijn aanvullende verzekeringen tegen een redelijke premie aan te bieden? Of wat te doen met mensen die, toen ze daartoe de keuze hadden, zich niet aanvullend voor medicijnen hebben verzekerd, maar later,
wanneer zij aids hebben of een transplantatie hebben
ondergaan, zeer dure medicijnen (/ 10.000 of 20.000
per jaar) moeten gebruiken? Het kabinet is vrij optimistisch omtrent het aantal mensen dat zich aanvullend zal
verzekeren. Mijns inziens ten onrechte13. Verwacht mag
worden dat bij een vrijwillige verzekering, waarbij de pre13. Zie ook de resultaten van een recente enquete, INZET, februari 1989.

mie voor iedereen gelijk is, vooral de mensen die hoge
kosten verwachten de verzekering zullen afsluiten en
mensen die geen of weinig kosten verwachten dat niet
zullen doen. Dit betekent dat de premie veel hoger zal
moeten zijn dan de landelijke gemiddelde kosten. Als gevolg hiervan zal de verzekering echter voor een nog grotere groep mensen onaantrekkelijk worden en zo ontstaat als het ware een spiraalwerking, waarbij de premie
steeds hoger wordt en de groep verzekerden steeds kleiner;
– er zal geen ongewenste substitutie optreden. Indien bij
voorbeeld fysiotherapie of dure medicijnen wel in hetziekenhuis worden vergoed maar niet extramuraal, zou dit
kunnen leiden tot onnodige en onnodig lange opnamen
en derhalve tot onnodig hoge kosten;
– de speelruimte voor concurrentie op het nominale premiedeel wordt aanzienlijk vergroot. Gezien de verschillen van vele tientallen procenten in gemiddelde ziektekosten per persoon tussen diverse regie’s – na correctie voor verschillen in leeftijd-geslachtsopbouw – biedt
een nominale premie van circa 10% (zoals voorgesteld
door de Commissie-Dekker) een te geringe speelruimte
om de verschillen in “…werkelijke kosten minus normuitkering…” volledig tot uiting te laten komen in regionaal
gedifferentieerde nominale premies;
– de (onvoldoende) regelgeving ten aanzien van aanvullende verzekeringen kan vervallen.
Indien wordt afgesproken dat de vrijwillig te betalen nominale premie, die perzorgverzekeraarverschillend is, niet
behoort tot de collectieve lasten, leidt de hierboven aangegeven verbreding van het basispakket niet tot een verhoging van de collectieve uitgaven. Aangezien het ook niet
tot een verhoging van de marginale-lastendruk leidt, is hiermee aan twee belangrijke politieke randvoorwaarden voldaan. De genoemde voordelen moeten evenwel worden
afgewogen tegen het beperken van de keuzevrijheid van
de verzekerde en het verminderen van de beleidsvrijheid
van de zorgverzekeraar.

–

–

–

–

Overige maatregelen________________
Naast de bovengenoemde methode om de gunstige-risicoselectie te reduceren kan ook worden gedacht aan een
of meer van de volgende maatregelen:
– de zorgverzekeraars zouden de mogelijkheid kunnen
krijgen om de nominale premie voor de basisverzekering voor de bij hen aangesloten verzekerden (binnen
zekere grenzen) te laten varieren. Hierdoor kunnen zij
eventuele extra informatie omtrent het te verzekeren risico tot uiting laten komen in de hoogte van de nominale premie in plaats van deze informatie te gebruiken bij
het selecteren van gunstige risico’s. De extra risicofactoren die de zorgverzekeraars hierbij blijken te hanteren,
kunnen vervolgens een inspiratiebron vormen voor het
in volgende jaren bijstellen van de verdeelcriteria voor
de normuitkeringen14;
– de kosten per verzekerde zouden slechts tot een bepaald maximum voor rekening en risico van de zorgverzekeraar kunnen komen. Boven dit bedrag zouden de
kosten geheel of gedeeltelijk voor rekening van de centrale kas kunnen komen. In de praktijk is het wellicht al
voldoende indien een of een paar procent van de verzekerden onder deze regeling valt. Hierdoor wordt de
eventuele winst als gevolg van gunstige-risicoselectie
aanzienlijk beperkt;
– de kosten van zeer kostbare en goed voorspelbare verstrekkingen waarvoor geen geschikt verdeelcriterium of
geen geschikte genormeerde vergoeding per ziekte-

ESB 17-5-1989

beeld kan worden gevonden, zouden buiten het verdeelsysteem van de normuitkeringen kunnen worden gelaten15;
de mogelijkheid om over te stappen van de ene zorgverzekeraar naar de andere zorgverzekeraar zou kunnen
worden beperkt tot bij voorbeeld een keer per jaar of een
keer per twee of drie jaar. Ter bevordering van de concurrentie tussen zorgverzekeraars zou elk jaar een deel
van de bevolking de mogelijkheid kunnen krijgen een andere zorgverzekeraar te kiezen;
de in- en uitschrijving van verzekerden zou kunnen geschieden via een onafhankelijke instantie onder toezicht
van de nieuw in te stellen Raad voor de Zorgverzekering. Deze instantie meldt alle mutaties enerzijds aan de
betreffende zorgverzekeraars en anderzijds aan de
Raad voor de Zorgverzekering, die voor de normuitkeringen aan de zorgverzekeraars zorgt. Deze onafhankelijke instantie zou ook duidelijk informatiemateriaal kunnen verspreiden, met alle relevante informatie over de
diverse zorgverzekeraars die werkzaam zijn in een bepaalde regio. Op deze wijze wordt selectie via tussenpersonen of via manipulaties bij de in- en uitschrijving
voorkomen;
bij de uitschrijving zou gevraagd kunnen worden naar de
reden waarom men van zorgverzekeraar verandert: lange wachttijden, geen voor de betreffende kwaal geschikte zorgverlener, enzovoort. Ook zou een analyse kunnen plaatsvinden van de kosten in het afgelopen jaar van
degenen die van zorgverzekeraar veranderen. Deze informatie geeft de Raad voor de Zorgverzekering goed
inzicht in het handelen van de zorgverzekeraars en van
de door hen gecontracteerde zorgverleners en kan zodoende een belangrijke signaalfunctie vervullen;
er zou een gedragscodecommissie voor de zorgverzekeraars kunnen worden ingesteld op basis van zelfregulering of overheidsregulering, waarbij strenge sancties
worden gesteld op het overtreden van de betreffende gedragscodes. Deze gedragscode zou betrekking kunnen
hebben op bij voorbeeld minimum kwaliteitseisen ten
aanzien van de gecontracteerde zorgverleners, het instellen van goede klachtenprocedures en hettegengaan
van koppelverkoop, selectief adverteren en het verlenen
van een gouden handdruk aan ‘ongunstige risico’s’;
zolang in de overgangsfase naar het nieuwe verzekeringsstelsel nog geen voldoende verfijnd systeem van
normuitkeringen beschikbaar is dat voldoende rekening
houdt met verschillen in gezondheid (tussen ziekenfonds en particulier), kan de mogelijkheid van gunstigerisicoselectie worden verminderd door de concurrentie
tussen zorgverzekeraars voorlopig te beperken tot concurrentie tussen de ziekenfondsen onderling en concurrentie tussen de particuliere verzekeraars onderling. Zodra een geschikte formule beschikbaar en operationeel
is, kan de keuzemogelijkheid voor de verzekerden worden uitgebreid tot alle zorgverzekeraars.

Het moge duidelijk zijn dat bovenstaande opsomming
een ‘overkill’ aan mogelijke maatregelen bevat om gunstige-risicoselectie tegen te gaan. Wellicht blijken enkele van
14. Te hoge nominale premies zouden gecompenseerd kunnen
worden via een systeem van individuele gezondheidssubsidie
(igs) (zie M. de Bruine en J.W. Lintsen, Individuele gezondheidssubsidie, ESB, 15 juni 1988, biz. 569-572). De Bruine en Lintsen
hebben voorgesteld igs toe te passen op de tolale premie. Dit zou
evenwel kunnen leiden tot zeer grote verschillen in zelf te betalen
premie tussen gezonden en ongezonden. Door het toepassen van
igs op de nominale premie in een centrale-kassystematiek wordt
dit nadeel aanzienlijk beperkt met behoud van het voordeel van
igs (le weten: vermindering van gunstige-risicoselectie).
15. Voor uitgebreidere beschouwingen hieromtrent zie: W.P.M.M.
van de Ven, Ziektekostenverzekering en doelmatigheid, oratie,
Erasmus Universiteit Rotterdam, oktober 1987.

481

de genoemde maatregelen al voldoende te zijn. Het is aan
de politici en beleidmakers een keuze te maken uit de diverse maatregelen.

Tot slot________________________
In dit artikel is betoogd dat een acceptatieplicht voor de
zorgverzekeraars en een normuitkeringensysteem gebaseerd op leeftijd, geslacht en regionale verschillen in behoefte aan zorg onvoldoende instrumenten zijn om gunstige-risicoselectie afdoende tegen te gaan. Diverse mogelijke oplossingen zijn genoemd. Het is aan de politici en beleidmakers een keuze te maken uit de voorgestelde instrumenten.
Een effectief instrument om gunstige-risicoselectie tegen te gaan is een verfijnd normuitkeringensysteem dat
voldoende rekening houdt met de gezondheidstoestand
van de verzekerden. Hiertegen is als bezwaar naar voren
gebracht dat dit ertoe zou leiden dat de normuitkering tendeert naar een schadedekkende uitkering (‘declaratiesysteem’) met als gevolg dat de prikkel volledig uit het
systeem zou verdwijnen. Marktwerking/concurrentie zou
dan niet van de grond komen, zodat de beoogde kostenbeheersing niet zou worden bereikt16.
De redenering dat een zo verfijnd mogelijke normuitkering vooraf, uiteindelijk zou tenderen naar een schadedekkende uitkering per verzekerde (vergelijkbaar met een declaratiesysteem achteraf a la de algemene kas van de ziekenfondsverzekering, waarbij inderdaad geen enkele prikkel tot kostenbeheersing aanwezig is) is gemakkelijk te ontzenuwen. Op individueel niveau is namelijk slechts een beperkt deel (circa 20%) van de verschillen (‘variantie’) in
ziektekosten per jaar voorspelbaar, verreweg het grootste
deel van de ziektekosten per jaar is op individueel niveau
onvoorspelbaar17. Met vrij grote mate van nauwkeurigheid
kan weliswaar voorspeld worden dat bij voorbeeld binnen
een bepaalde leeftijdsgroep een bepaald percentage van
de mensen volgend jaar kanker of een hartinfarct zal krijgen, maar het is onmogelijk exact te voorspellen wie precies binnen deze groep wel of niet de betreffende ziekte(kosten) zal treffen. Het fenomeen van grote mate van
voorspelbaarheid op groepsniveau en geringe mate van
voorspelbaarheid op individueel niveau vormt het kernprincipe van verzekeren: een groot aantal mensen met bepaalde kenmerken (‘relevante risicofactoren’) zodanig dat zij
i/ooraf dezelfde kans op schade hebben, betaalt een zelfde verzekeringspremie, terwijl achteraf blijkt dat sommigen wel en anderen geen schade hebben ondervonden.
De redenering dat de beoogde kostenbeheersing niet
zou worden bereikt, kan gemakkelijk worden weerlegd
door erop te wijzen dat de hoogte van de werkelijke kosten
sterk bei’nvloed kan worden door de zorgverzekeraar, terwijl de normuitkeringen hiervan onafhankelijk zijn. Dit impliceert dat elke verlaging van de werkelijke kosten direct
tot uiting kan komen in een verlaging van de nominate premie. De nominate premie fungeert hierbij zelfs als een sterk
vergrootglas. Stel dat de nominate premie gemiddeld 10%
bedraagt van de totale kosten van het basispakket, dan
leidt een verlaging van de totale kosten met 1% (respectievelijk 10%) tot een verlaging van de nominate premie met
10% (respectievelijk 100%)!
Voorts is het goed te bedenken dat het systeem van
normuitkeringen in feite de premiestructuur simuleert die in
een volledig vrije, concurrerende verzekeringsmarkt zou
ontstaan (voor zover het de premie-inkomsten voor de
zorgverzekeraar betreft). Een volledig vrije verzekeringsmarkt leidt namelijk tot een premiestructuur die zoveel mogelijk gebaseerd is op het zogenaamde equivalentiebeginsel, dat wil zeggen een zo groot mogelijke gelijkwaardig482

heid tussen de premie en het te verzekeren risico. Doet een
verzekeraar dit niet en doet een concurrent dat wel, dan lopen alle goede risico’s over naar de concurrent waar ze
een lagere premie behoeven te betalen. Bijgevolg blijft
eerstgenoemde verzekeraar met de ongunstige risico’s zitten en zal hij zijn premies moeten verhogen, waardoor de
concurrentiepositie nog verder verslechtert. Dit betekent
overigens niet dat in de praktijk een zo verfijnd mogelijke
indeling in homogene risicogroepen ontstaat. Een van de
redenen hiervoor is dat er ook kosten verbonden zijn aan
een zo perfect mogelijke indeling in risicogroepen, zoals bij
voorbeeld de kosten van premiecalculatie, administratie en
controle. In de praktijk zal daarom gewerkt worden – en dit
geldt ook voor het normuitkeringensysteem van de centrale kas – met een werkbare indeling in risicogroepen, waarbij de kosten en baten van een verdere verfijning in risicogroepen zullen worden afgewogen.
Op theoretische gronden biedt het door het kabinet beoogde verzekeringsstelsel zeer goede perspectieven voor
een gezondheidszorgsysteem waarbij het bevorderen van
doelmatigheid en het tegemoet komen aan de preferenties
van de consument een hoge prioriteit genieten. Critici zouden evenwel kunnen wijzen op het ontbreken van een empirische onderbouwing hiervan. Het voorgestelde verzekeringsstelsel bestaat immers nog nergens ter wereld op nationale schaal (wel in deelsystemen ) en bevindt zich derhalve nog in het stadium van de academische tekentafel,
waar het overigens al enkele tientallen jaren ligt19. Dit lijkt
evenwel geen reden om theoretisch goed onderbouwde
modellen niet in de praktijk te gaan toepassen. Wel lijkt het
mij een reden om zo snel mogelijk een breed opgezet, multidisciplinair (econometristen, epidemiologen/artsen, bestuurskundigen, juristen en statistic!) onderzoeksprogramma te starten waarbij alle beschikbare onderzoekspotentieel gemobiliseerd wordt om tot goed onderbouwde beleidskeuzen te kunnen komen. Diverse zaken die in dit artikel
slechts terloops konden worden aangestipt, zouden daarin
fundamenteel moeten worden onderzocht. Een enkel onderzoek naar een normuitkeringensysteem gebaseerd op
leeftijd, geslacht en ‘regio’, is absoluut onvoldoende. Zonder een breed onderzoeksprogramma is de kans groot dat
de voorgenomen stelselwijziging binnen enkele jaren stuk
zal lopen op problemen die het gevolg zijn van een (vermijdbaar) gebrek aan kennis, informatie en inzicht. Het zou
het kabinet sieren indien het op korte termijn het initiatief
zou nemen tot zo’n breed onderzoeksprogramma.

W.P.M.M. van de Ven

16. G.B. Nijhuis, Handelingen Tweede Kamer, 4 oktober 1988,

ZFW/AWBZ, biz. 7-382; E. Veder-Smit, Handelingen Eerste Kamer, Ziekenfondswet, 13 december 1988, biz. 11-405; D.M. Sluimers, hoofd-directeur financiering en planning van het Ministerie
WVC, in INZET, nr. 11, 1988, biz. III-V.

17. W.P. Welch, Regression toward the mean in medical care
costs, Medical care, jg. 23, 1985, biz. 1234-1241; zie ook J.P.
Newhouse, Capitation and medicare, RAND-Corporation, oktober
1986, R-3455-HCFA.

18. Zie Van de Ven en Kemna, 1988, op. cit.
19. L.S. Godefroi, HetZiekenfondswezen in Nederland: ontwikke-

lingen en perspectieven, Martinus Nijhoff, Den Haag, 1963. SER,
Advies inzake de structuur van de verzekering tegen kosten van
geneeskundige verzorging, Den Haag, 1973 (Blauwdruk voor een
nationaal verzekeringssysteem ziektekosten). A.C. Enthoven,
Consumer-choice health plan, New England Journal of Medicine,
1978, biz. 650-658 en 709-720. W.P.M.M. van de Ven, Ziektekosten en financiele prikkels tot doelmatigheid (II); contouren van een
Algemene Wet Ziektekosten, ESB, 2 februari 1983, biz. 110-117.