Regulering of concurrence
Vanaf 1974 heeft de overheid geprobeerd de ontwikkeling
van de gezondheidszorg te sturen door middel van integrals
planning. Als we alleen kijken naar het aandeel van de kosten
van de gezondheidszorg in het bruto nationale produkt (bnp),
moeten we concluderen dat het beleid redelijk succesvol is
geweest. De financiele doelstelling van de Structuurnota gezondheidszorg van 1974 was een maximaal bnp-aandeel van
8%, terwijl men toen bij ongewijzigd beleid voor 1980 een aandeel van 12,4% verwachtte. De voorlopige uitkomst voor 1986
is 8,3%: een resultaat waarvoor men zich niet hoeft te
schamen.
Toch kwalificeren veel betrokkenen het beleid sinds de
Structuurnota als een regelrechte ramp. De beoogde planning van ziekenhuisvoorzieningen is niet van de grand gekomen. Ook de gewenste verschuiving van tweede- naar eerstelijnszorg en van curatieve naar preventieve zorg laat nog op
zich wachten. Het slepende overleg over deze structurele veranderingen werd kortgesloten door maatregelen ad hoc als
het instellen van bouwplafonds, de beddenreductie, de invoering van de medicijnenknaak enz. 1). Het bestuurlijk en medisch kader, het personeel in de uitvoerende en verzorgende
functies, maar ook de gebruikers hebben op grate schaal het
vertrouwen in centrale sturing verloren. Met andere woorden,
door frustratie is men ontvankelijk geworden voor het introduceren van het concurrentiebeginsel in de gezondheidszorg.
Enerzijds om toch te komen tot een structurele vorm van
kostenbeheersing en anderzijds om de dreigende kostenexplosie als gevolg van de vergrijzing en de medisch-technologische ontwikkeling op te vangen, is vorig jaar augustus een
commissie van wijze mannen de opdracht gegeven binnen
een half jaar met hervormingsvoorstellen voor de organisatie
en financiering van de gezondheidszorg te komen. Deze
eerste cie-Dekker bracht twee maanden geleden haar advies
uit 2). Kernbegrip in dat advies is gereguleerde concurrentie
3). De bedoeling is dat concurrentie tussen ziektekostenverzekeraars om de gunst van de consument leidt tot doelmatige
afstemming van het aanbod op de vraag naar zorg. Door wettelijke regels wordt ervoor gezorgd dat iedere ingezetene kan
beschikken over voldoende medische hulp en ook dat iedere
ingezetene meebetaalt aan het in stand houden van een voldoende niveau van medische en maatschappelijke zorg.
Kort gezegd stelt de commissie een gedeeltelijke volksverzekering tegen ziektekosten voor. Gedeeltelijk enerzijds doordat de verzekering niet alle vormen van hulp omvat en het aan
het individu overlaat zich voor de overige risico’s aanvullend
te verzekeren. Gedeeltelijk anderzijds doordat naast de voor
volksverzekeringen kenmerkende inkomensafhankelijke premie een nominale premie in de vorm van een vast bedrag per
gezinslid per jaar rechtstreeks aan de verzekeraar moet worden betaald, welk bedrag per verzekeraar kan varieren. De
beperkte dekking van de verplichte verzekering, een stelsel
van eigen bijdragen en mogelijkheid van een eigen risico dat
in mindering kan worden gebracht op de nominale premie,
moeten zorgen voor een zuinige en doelmatige consumptie.
Door het veranderen van verzekeraar gemakkelijk te maken, krijgt de consumentensoevereiniteit gestalte. De verzekeraars concurreren op kwaliteit, service en hoogte van de
nominale premie. Het behalen van een concurrentievoordeel
door middel van het selecteren van een relatief gezond verzekerdenbestand wordt voorkomen door de verzekeraars een
acceptatieplicht op te leggen en hen uit de centrale kas waarin
de inkomensafhankelijke premies worden gestort, per verzekerde een naar leeftijd en gezondheidstoestand gedifferentieerd bedrag te betalen. Door efficiente bedrijfsvoering en het
contracteren van zo goedkoop mogelijke hulpverleners bouwt
de verzekeraar een marktpositie op. Wettelijk beschermde
kwaliteitseisen moeten verhinderen dat de verzekerde wordt
afgescheept met ondermaatse medische zorg.
Uit de readies op het advies blijkt dat een dergelijk systeem
in de Tweede Kamer niet kansloos is. De belangrijkste kritiek
geldt niet de uitgangspurrten, maar de inkomensgevolgen
voor de laagste inkomens. Die gevolgen worden bepaald door
‘parameters’ als de hoogte van de nominale premie, de hoogte van de eigen bijdragen en de invulling van het verplichte
pakket. Fundamentele kritiek als zou de overheid door het
plan-Dekker uit te voeren de door ziekte of gebrek getroffen
medemens ten prooi brengen aan het winstbejag, heeft de
commissie voorkomen door de overheid op alle belangrijke
punten de bevoegdheid tot ingrijpen te geven. Bovendien
i-«nT> l o c 1 00*7
merkt zij op dat zij de bevoegdheden in het kader van de Wet
economische mededinging om tegen monopolievorming op te
treden graag zou willen vergroten.
Men kan zich afvragen of de commissie hier een tactisch
spel speelt of dat zij de levensvatbaarheid van de concurrentie
die zij en vele anderen wensen niet erg groot acht.Dat de
markt van verzekeraars en aanbieders inderdaad zo zal werken dat de verzekerden optimaal verzorgd zijn tegen de laagst
mogelijke kosten is zeker niet gegarandeerd. Aan beide kanten van de markt bestaan reeds de kaders voor kartelvorming
in de vorm van koepelorganisaties. De kosten van decentrale
onderhandeling lijken bovendien voor beide partijen hoog genoeg om elkaar op centraal niveau te vinden. De particuliere
verzekeraars en de toch al veel samenwerkende ziekenfondsen hebben daarnaast in de vorming van een landelijk evenwichtig gespreid verzekerdenbestand een belangrijk motief
tot samenwerking. Ook zijn verschillende particuliere maatschappijen kapitaalkrachtig genoeg om een aanzienlijke concentratie te bewerkstelligen. KLOZ-directeur Scheerens,
overigens een overtuigd voorstander van versterking van de
martkwerking, schat dat van de 45 ziekenfondsen en 75 particuliere verzekeraars die nu op de ziektekostenmarkt opereren, uiteindelijk 10 tot 20 zullen overblijven 4).
Een ander punt is dat de aanbieders precies weten hoeveel
geld de verzekeraars bij de onderhandelingen te besteden
hebben. Immers, normbedragen die de centrale kas aan de
verzekeraars uitkeert bieden samen met de standaard-nominale premie een duidelijk aanknopingspunt voor de tariefonderhandelingen. De onderhandelingen zullen dan eerder
betrekking hebben op de hoogte van de vergoeding voor verzekeraars dan op de tarieven voor doktersconsulten en medische verrichtingen. Slechts als tussen de diverse niveaus van
zorg aanzienlijke volumeverschuivingen gaan optreden, zullen in de onderbezette voorzieningen de tarieven onder druk
komen. Indicatief voor de macht van de aanbieders in de ogen
van de verzekeraars is de wens van Scheerens dat de overheid de erkenning van instellingen en beroepsbeoefenaren afhankelijk maakt van het hebben van een overeenkomst met
verzekeraars en ook de btw-vrijstelling aan die erkenning koppelt 5).
Een aanwijzing voor de zwakte van het eigen geloof in de
therapie die de commissie-Dekker voorschrijft, is de aanbeveling om de beddenreductie versterkt door te voeren voordat
het marktmechanisme aan het werk wordt gezet. En dat terwijl
het falen van de overheid bij het uitvoeren van juist deze saneringsmaatregel een directe aanleiding was om op marktcoordinatie over te stappen. Argument voor die aanbeveling is
uiteraard dat de markt alleen goed kan werken bij een evenwichtige verhouding tussen vraag en aanbod. Als dat argument wordt toegepast op alle onderdelen van de gezondheidszorg en de maatschappelijke dienstverlening, dan heeft
de overheid nog heel wat te regelen voor zij de coordinerende
taak afstaat aan het marktmechanisme. En als de overheid
dat allemaal regelt voordat de op ons afkomende vergrijzing
haar tol eist, dan geeft zij blijk van stuurkunst die niemand nog
van haar verwachtte. Dan wordt de keuze tussen regulering
en concurrentie nog heel moeilijk.
W. Sietsma
1) Zie hierover Algemene Rekenkamer, Instrumenten en doelbereiking kostenbeheersing gezondheidszorg: een inventarisatie,
Tweede Kamer, vergaderjaar 1986-1987, 19 794, nrs. 1-2, biz.
52-54.
2) Commissie Structuur en Financiering Gezondheidszorg (cie.
Dekker), Bereidheidtotverandering, Den Haag, maart 1987.
3) De term en vele elementen van de voorstellen zijn terug te vinden in F.F.H. Rutten en W.P.M.M. van de Ven, Concurrentie tussen hulpverleners in de gezondheidszorg, ESB, 29 mei 1985 en in
andere publikaties van dezelfde auteurs.
4) R. Scheerens, Versterking van marktwerking, een zaak van
rechtvaardigheid, inleiding gehouden op het OHRA-symposium
,,Gezondheid: de markt een zorg?”, Den Haag, 7 mei 1987.
5) Idem.
433