n
Prikkels in de
ziektekostenverzekering
“Een gezondpersoon is iemand die niet grondig genoeg is onderzocht”,
zo luidt een bekende spreuk. In dit artikel wordt dieper ingegaan op
twee elementen van een ‘gezondheidsmarkt’: het systeem van verzekering en financiering, en de wijze waarop de informatie-asymmetrie
kan warden opgelost.
De kosten van de gezondheidszorg
zijn in de loop der jaren fors gestegen, van ca 3% van het bnp kort na
de oorlog tot ca 8,5 % thans. Dit is al
jaren reden voor bezorgdheid bij beleidsmakers, vooral omdat een grote
fractie met collectieve middelen wordt
gefinancierd. Aan maatregelen en
voorstellen is er dan ook geen gebrek. Bezien we de recente historic
dan is het effect hiervan niet spectaculair: de kostenstijging gaat gewoon
door. Deels komt dat doordat aanbod
– nieuwe methoden, nieuwe medicijnen — vraag genereert; deels om demografische redenen – vergrijzing en
ontgroening. De inkomenselasticiteit
van de gezondheidszorg is groter dan
een; dus moest de enorme inkomensstijging van de laatste vijftig jaar onvermijdelijk leiden tot absoluut en relatief grotere uitgaven. Voorts werkt de
wet van Baumol: de zorg – die grotendeels uit handwerk bestaat – wordt
“per stuk’ duurder, terwijl computers
en radio’s nog steeds goedkoper worden.
Een andere oorzaak is de gebrekkige marktwerking in de gezondheidszorg, zowel aan de aanbod- als aan
de vraagzijde. De marktwerking kan
aan de aanbodzijde worden verbeterd
door maatregelen als doorbreking van
kartels en regionale monopolies, het
mogelijk maken van parallelle import
van geneesmiddelen en dergelijke.
Aan de vraagzijde is verbetering mogelijk door bescherming van de zwakste
partij, in casu de patient, die door
gebrek aan kermis de noodzaak van
ingrepen en de kwaliteit van de zorg
niet adequaat kan beoordelen en dus
in feite niet meebeslist.
Zowel bij de vragers als bij de aanbieders is er sprake van ‘moral hazard’: omdat men niet met de volledi-
“^”jBHBHi
ge kosten van de eigen keuze wordt
geconfronteerd, worden keuzen gemaakt die maatschappelijk niet optimaal zijn. Zo betaalt het ziekenfonds
aan de huisarts een vast bedrag per
client per jaar. De arts heeft dus een
prikkel om veeleisende patienten snel
door te verwijzen naar een specialist.
Deze wordt echter per verrichting gehonoreerd. Een ander voorbeeld is
dat ziekenfondsverzekerden ‘recht’
hebben op bepaalde verstrekkingen,
wat ondoelmatig gebruik in de hand
werkt. Een huisarts kan gemakshalve
twaalf behandelingen van de fysiotherapeut voorschrijven omdat dat het
maximum is dat het ziekenfonds vergoedt, terwijl mogelijkerwijs de helft
voldoende zou zijn. Het verzekeringssysteem als zodanig is dus de grote
boosdoener. Het bevat de verkeerde
‘incentives’. Het welvaartsverlies door
de misallocatie van middelen als gevolg daarvan ligt in de orde van vier
miljard gulden per jaar, heeft Bakker
becijferd in een recent artikel in dit
blad1.
Verzekeren of financieren?
Het de-collectiviseren van (een deel
van) de zorg is een manier om ervoor
te zorgen dat de kostenstijging niet
ten laste van de collectieve middelen
komt. De absolute kosten kunnen
worden beperkt door onnodig lange
en dure behandelingen te beperken.
Kort gezegd: niet de eerste gang naar
de huisarts moet worden afgeremd,
maar de overbodige vervolgconsulten
en onnodige ligdagen in het ziekenhuis. Meer prikkels voor de client zijn
nodig. Hoe kan worden voorkomen
dat dit leidt tot onaanvaardbaar hoge
risico’s, en een slechtere toegankelijkheid van de zorgvoorzieningen?
Vertrekpunt van de redenering is de
consumentensoevereiniteit. Noodzakelijke en nuttige maatregelen zoals bestrijding van kartelvorming en vergroting van de efficiency bij uitvoerende
instellingen komen niet als zodanig
aan de orde.
Een verzekering is doelmatig waar
het een kleine kans op een grote
ramp betreft, welke ramp bovendien
(grotendeels) onafhankelijk is van
handel en wandel van de client. Ziekenfonds en ziektekostenpolis omvatten echter veel meer, zij dekken ook
kosten die men kan opvatten als onderhoud of kleine reparaties, zoals
een zalfje voor een zwerende vinger.
Waarom zou men zich hiertegen verzekeren? Een vergelijking met auto’s
dringt zich op. De autobezitter verzekert zich tegen cascoschade (kleine
kans op grote ramp), maar niet tegen
onderhoudsbeurten, doorgebrande
koplampen of vervanging van een
koppeling. Incidenteel kan men echter voor hoge uitgaven komen te
staan. Wie kiest voor zekerheid en/of
gemak neemt een lease-auto maar betaalt dan uiteindelijk meer, want leasemaatschappijen maken winst.
Zo kunnen ook ziektekosten door
een cumulatie van gebeurtenissen
incidenteel hoog oplopen. Bovendien
nemen zij, naarmate de slijtage van
het lichaam vordert, gemiddeld in de
loop der jaren toe. Dat is echter geen
argument voor verzekering maar voor
een financieringsmethode. Dat leidt
tot de volgende verzekeringscombinatie:
• voor personen die geen keus hebben of niet (meer) in staat zijn om
te kiezen, zoals kinderen met aangeboren ernstige gebreken en
gedementeerde bejaarden, blijft de
gemeenschap beslissen over het
niveau van verzorging op grond
van vigerende ethische normen. De
kosten worden omgeslagen via de
AWBZ;
• voor de grote, onvoorzienbare
risico’s is er een calamiteitenverzekering;
• voor de overige hulp is er geen
verzekering, maar een financieringsconstructie (hierna te noemen:
pseudo-verzekering).
1. P.M. Bakker, Optimale verzekering tegen ziektekosten: eigen betalingen?, ESB,
6 September 1995, biz. 785-789
Kenmerk van de pseudo-verzekering
is dat de individuele client uiteindelijk
zijn eigen kosten betaalt, niet meer en
niet minder. Is de ‘schade’ in een jaar
minder dan de betaalde premie, dan
krijgt de client de helft van dit verschil
terug in de vorm van een ‘weinig
ingrepen zoals verwijderen van een
vetknobbel.
Calamiteitenverzekering en pseudoverzekering zouden verplicht moeten
zijn, want wie rijk is kan arm worden
opgebouwd om hoge uitgaven te be-
genbehartiger van clienten, bij voorbeeld door ze te attenderen op het gebruik van onnodig dure medicijnen.
Daardoor neemt de reserve eigen
risico toe (waarop verzekeraar rentewinst kan maken), en evolueert de
concurrentiestrijd tussen verzekeraars
claim-korting. De andere helft wordt
strijden. Een vermogend iemand die
van prijsconcurrentie tot informatie-
ter dekking van toekomstige grote
bij volledige keuzevrijheid geen pseudo-verzekering zou afsluiten en die
weinig claimt is het geld betaald aan
premie niet kwijt; hij spaart alleen
gedwongen voor zijn reserve eigen
risico. Bij afloop van de pseudo-verzekering wordt een eventueel positief
saldo aan hemzelf c.q. zijn nabestaan-
concurrentie.
De pseudo-verzekering maakt een
einde aan de solidariteit tussen mensen die meer of minder ‘lichaamsonderhoud’ nodig hebben. Dat is noodzakelijk en terecht, vanwege het grote
moral hazard-effect (het is veel gevergd om van de conscientieuze tandenpoetser te verlangen dat hij opdraait voor de tandartskosten van zijn
zorgeloze breeder die veel snoept en
weinig poetst).
Voor mensen met een laag inkomen
zal het moeilijk zijn om de gedwongen besparingen op te brengen, die
samengaan met de verplichte pseudoverzekering. Denkbaar is dat de overheid de premie voor hen subsidieert.
Zelfs als de overheid de gehele premie betaalt, is het doelmatig, om de
weinig claim-korting aan de client ten
goede te laten komen. Deze ziet zijn
streven om zuinig met de zorg om te
springen aan het eind van het jaar beloond door een douceurtje dat hij kan
aanwenden voor dringender behoeften. Hij wordt minder in de verleiding
gebracht zorgverleners te verrijken
door overbodige of onnodig dure behandelingen te vragen onder het motto ‘de verzekering betaalt’. De reserve
uitgaven door de verzekeringsmaatschappij in een rentegevende ‘reserve
eigen risico’ gestopt die eigendom
blijft van de verzekerde. De financieringsconstructie zorgt dus voor een
vorm van kapitaaldekking2. Zijn in
een bepaald jaar premie plus opgebouwde reserve eigen risico niet toereikend, dan moet de client bijbetalen. Eventueel kan de verzekeraar een
financiering aanbieden om het tekort
in volgende jaren in te lopen. De
pseudo-verzekering eindigt op het
moment dat verzekerde niet langer
voor zich zelf kan zorgen, waarna hij
onder het AWBZ-regime valt, of bij
overlijden. Alsdan wordt een eventueel positief saldo van de reserve eigen
risico aan de client of zijn erfgenamen
uitgekeerd. Een tekort moet hij of
moeten zijn erfgenamen bijpassen.
Waar men solidariteit wenst is de
AWBZ met verplichte inkomensafhankelijke premiebetaling het aangewezen vehikel. Voor grotendeels onvoorzienbare en onbeinvloedbare rampen
is er de calamiteitenverzekering. Hier
is het moral hazard-effect gering.
Denk aan vergruizen van nierstenen,
botbreuk, galblaasoperaties, huidtransplantaties na ernstige verbranding en
dergelijke. Er moet wel een prikkel
zijn om de ingreep niet onnodig duur
te maken. Het bedrag dat de verzekeraar bij een bepaalde gebeurtenis
vergoedt zou dan ook kunnen bestaan uit wat de eigenlijke operatic
gemiddeld kost, berekend over alle
Nederlandse ziekenhuizen, plus de
minimaal noodzakelijke ligdagen tegen het gemiddelde dagtarief. Meerkosten van een duurder ziekenhuis
alsmede eventuele extra ligdagen
voor nakuren in het ziekenhuis in
plaats van thuis komen dan ten laste
van de pseudo-verzekering.
en heeft dan geen reserve eigen risico
den uitgekeerd.
Effecten
Waarom nu een financieringssysteem,
en geen gewone verzekering? Vele
autobezitters nemen het niet zo nauw
met hun 10.000-kilometerbeurten en
gaan niet voor elk deukje naar de
plaatwerkerij. Net als bij auto’s is er
op het gebied van onderhoud en reparatie van het lichaam — het domein
van de pseudo-verzekering – een
zekere discretionaire ruimte. De een
houdt zich flink, gaat hoestend en
proestend naar zijn werk en slikt een
paar pillen die hij bij een vorige gelegenheid heeft overgehouden; de ander verlaat de spreekkamer niet zonder een recept. Wie zuinig met de
zorg omspringt en geluk heeft, ziet
zijn streven zichtbaar beloond via de
weinig claim-korting. “De no claimkorting bij autoschades werkt preventiever dan welke overheidssanctie dan
ook”, aldus Schuyr. Een pseudo-verzekering voorkomt moral hazard, en
is dus voor vormen van zorg waarbij
dit effect belangrijk is een goede oplossing.
Vervolgens is de vraag: waarom is
een financieringsconstructie beter dan
helemaal geen verzekering? De reserve eigen risico biedt de client bescherming tegen de financiele gevolgen
van een opeenhoping van gebeurtenissen. De pseudo-verzekering vermindert daarmee het risico voor een
patient, zonder dat dat leidt tot moral
hazard. Uiteraard moet ook voor de
De pseudo-verzekering heeft voorts
worden; net als lease-maatschappijen
zullen pseudo-verzekeraars winst
maken. De winst komt voort uit het
verschil tussen betaalde rente op de
reserves eigen risico en de opbrengst
mers aan het eind van de rit voor
eventuele tekorten opdraait.
Kennistekort van de patient
Wil een op prikkels gebaseerd stelsel
kunnen functioneren — anders ge-
zegd: wil de patient kunnen calculeren – dan moet hij voldoende kennis
hebben om eventuele alternatieven tegen elkaar te kunnen afwegen. Er zijn
twee beslissingsmomenten. Het eerste
bij de diagnose, waarbij mogelijke behandelingswijzen (waaronder nietsdoen) en de daarmee geassocieerde
pseudo-verzekering een prijs betaald
betrekking op hetgeen men als onderhoud en kleine reparaties kan beschouwen. Men denke aan brilrecepten, gebitscontroles, het behandelen
van infecties zoals zwemmerseczeem,
de jaarlijkse griepaanval met de bijbehorende medicijnen alsmede kleine
eigen risico echter dient eigendom te
blijven van de subsidiegever, die im-
ESB 15-11-1995
van beleggingen. De pseudo-verzekeraar kan zich ook opwerpen als belan-
2. Zie ook H.S. van der Knoop, Kapitaaldekking voor de ziektekostenverzekering,
ESB, 28 juni 1995, biz. 600-603.
3. C.J.M. Schuyt, De paradox van verzorging en verzekering, in: Onverzekerbaarheid? wie neemt het risico, ESB, speciale
uitgave, februari 1995, pagina 13.
kosten en risico’s aan de orde komen.
Zijn arts en patient het eens over de
te volgen behandeling dan volgt een
tweede beslissingsmoment: het kiezen
tussen alternatieven binnen een
patient adviseren een klacht in te dienen. Uiteraard blijft de gebruikelijke
klachtenprocedure gehandhaafd.
Dit informatiesysteem is niet alleen
bruikbaar voor een “second opinion’,
bepaalde behandeling. Dit betreft
maar ook kunnen patient en arts er
keuzen zoals: merkmedicijn versus
informatie uit halen die helpt bij het
maken van de keuze voor verdere
behandeling. Verder is een centrale
database die van alle patienten de volledige gegevens bevat, van diagnose
tot genezing, van groot belang voor
beleidsmakers, wetenschappers en
verzekeraars. Deze kunnen voor
zover relevant voor hun onderzoek
beschikken over volledige gegevens.
Ook het nemen van statistisch verant-
loco-preparaat, op de wachtlijst bij
een lokaal ziekenhuis of binnen een
week geopereerd in een verafgelegen
ziekenhuis; verpleging thuis of in een
inheriting. Hier is het probleem dat
externe informatie die in principe verkrijgbaar is snel en gemakkelijk toegankelijk moet zijn. Anders gezegd:
de markt moet doorzichtiger worden
gemaakt.
woorde steekproeven wordt verge-
Vertrouwen
makkelijkt.
Kern van het eerste beslissingsmoment is dat de patient er op moet
kunnen vertrouwen dat de arts hem
alle relevante alternatieven meedeelt,
terwijl de arts belang kan hebben bij
gegevens
een bepaalde behandelingswijze. Een
analoge situatie doet zich voor bij de
periodieke autokeuring. De client kan
vertrouwen hebben in het keurings-
resultaat omdat de garagist, alhoewel
deze een financieel belang heeft bij
het uitvoeren van voorgestelde reparaties, steekproefsgewijs wordt gecontroleerd.
Zo zou een tandarts zijn diagnose
met behandelingsalternatieven (bij
voorbeeld: een kies nu meteen trekken, of eerst plomberen en waarschijnlijk later trekken) in zijn PC moeten invoeren. De patient kan met
deze informatie zijn eigen afweging
maken. Alle diagnoses, behandelingsvoorstellen en facturen worden overgeseind naar een centrale databank
die onder beheer staat van een college van vertrouwenspersonen. Wekelijks wordt een aselecte steekproef
getrokken. De betreffende clienten
worden opgeroepen voor een bezoek
aan, of worden bezocht door, een
controlerend tandarts die een oordeel
geeft over diagnose en behandeling.
Een rapport van zijn bevindingen gaat
naar tandarts en patient. De verzekerde client is verplicht zich aan controle
Toegankelijk maken van externe
Als een arts zijn recepten op de computer maakt, is het slechts een stap
verder om zijn PC aan een landelijk
databestand te koppelen waarin alle
medicijnen met hun samenstelling,
prijzen en verpakkingseenheden zijn
opgenomen. De arts kan dan via een
druk op de knop zien: twaalf pillen
van merkfabrikant A kosten/ 60,
twintig van loco-fabrikaat B / 80. Als
tien pillen waarschijnlijk toereikend
zijn, kunnen arts en patient dus kiezen voor het merkpreparaat ook al is
dit per pil duurder. De arts kan ook
zeggen: “U kunt best drie dagen wachten. Bestel dus preparaat C bij postorderbedrijf Z, dan bent u voor de helft
van het geld klaar”.
Een uitbreiding van dit systeem
geeft ook informatie over beschikbaarheid en prijs van apparatuur en ziekenhuisbedden alsmede of, en zo ja
wanneer, een bepaalde ingreep kan
worden uitgevoerd. Dit soort gegevens dient over de gehele linie beschikbaar en gemakkelijk toegankelijk
te zijn, zodat de patient zelf kan be-
currenten mee, tegen passende vergoeding. Wellicht geeft dit de oplossingsrichting aan.
Slotopmerkingen
De gezondheidszorg kan niet langer
voorbij gaan aan een aantal maatschappelijke trends:
• de solidariteit staat op de tocht,
eigen verantwoordelijkheid van de
burger zit in de lift;
• er is een zekere ontmythologisering aan de gang; de relatie arts patient wordt zakelijker, de patient
wil meebeslissen;
• door de inkomensstijging van de
laatste decennia is het uitgavenpatroon van de gezinnen veranderd. De kosten van een kaartje
voor een voetbalwedstrijd, een
videofilm of een stel halogeenkoplampen zijn van dezelfde orde
van grootte als een bezoek aan de
huisarts. Herbezinning op wat
noodzaak is en wat luxe, is dus
noodzakelijk;
• informatietechnologie maakt mogelijk wat vroeger ondenkbaar was.
De zorgsector loopt wat dit betreft
achter.
Het bovenstaande artikel heeft geen
verdergaande pretentie dan het schetsen van uitgangspunten en contouren
van een stelsel van gezondheidszorg
dat op deze trends inspeelt. Als de
consumentensoevereiniteit volledig
tot zijn recht komt en de kosten stijgen desondanks, dan is dat wat we
met zijn alien hebben gewild.
G.M.W. Sebus
De auteur is adviseur informatieplanning
te Hilversum.
oordelen: “Waar kan ik terecht? Wat
mag ik verwachten? Hoeveel gaat mij
dat kosten?” . Desgewenst kan de arts
dan meteen een reservering maken,
waarbij eventueel urgentie en kosten
te onderwerpen. Het systeem is be-
kunnen worden afgewogen. Een goed
doeld om preventief te werken. Normaliter zal het rapport het karakter
hebben van een Verklaring van geen
bezwaar’, waarbij de controlerend arts
rekening houdt met legitieme verschillen van inzicht en beoordeling. Alleen
in extreme gevallen zal de controlerend arts de tandarts adviseren tot
herbehandeling over te gaan en/of de
reserveringssysteem voorkomt dat
capaciteit onbenut blijft terwijl elders
wachttijden ontstaan. Technisch is
een en ander uitvoerbaar; zie het
ongelooflijk gecompliceerde Airline
Reservation System dat al jarenlang
goed functioneert. Dit systeem is
aanvankelijk opgezet voor een vliegtuigmaatschappij; thans doen alle con-
4. In Cleveland kan iedereen voor $ 6 bij
een Rite Aid drugstore een boekje kopen
met kwaliteitsbeoordelingen met betrekking tot een aantal zorggebieden (zoals
verloskunde en intensive care) bij 29 regionale ziekenhuizen. Men onderscheidt
drie klassen: beter dan, gelijk aan of slechter dan men mocht verwachten, waarbij
rekening wordt gehouden met verschillen
in de samenstelling van het patientenbestand.