Gezondheidszorg I
De gezondheidszorg als
groeimarkt
situatie te voorkomen, wordt in dit artikel een alternatieve benadering van
de gezondheidszorg voorgesteld. Vervolgens wordt aangegeven welke
maatregelen hiervoor nodig zijn en
ten slotte wordt de rol die de overheid hierin kan spelen beschouwd.
Naar een gezondheidsmarkt
Veel mensen vinden gezondheid bet belangrijkste ‘goed’, en toch ziet
de overheid de gezondheidszorg vooral als kostenpost. Hoe kan de zorg
positiever benaderd warden?
Sinds het midden van de jaren zeventig baren de stijgende uitgaven aan
gezondheidszorg de Nederlandse
overheid grote zorgen. De afgelopen
decennia trachtte zij de prijscomponent te beperken door invoering van
de Wet Tarieven Gezondheidszorg,
loonmatiging in de collectieve sector
en verlaging van de tarieven van specialisten. Het volume van het aanbod
beperkte de overheid door het budgetteren van ziekenhuizen en beddenreducties. Zo lukte het de uitgaven in
procenten van het bruto binnenlandse
produkt (bbp) in de jaren tachtig te
stabiliseren. Sinds kort stijgen deze uitgaven echter weer. Tussen 1990 en
1993 stegen de uitgaven in procenten
van het bbp van 8,0 naar 8.81. Omdat
het Ministerie van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport (VWS) de controle
over de uitgaven dreigde te verliezen,
kondigde het Regeerakkoord van het
kabinet-Kok maatregelen aan om de
jaarlijkse volumegroei van de zorgsector te beperken . Het afgelopen jaar
toonde echter wederom aan hoe moeilijk het is geplande veranderingen in
de gezondheidszorg te effectueren.
Na een eindeloze politieke discussie
sneuvelde het voorstel om een verplicht eigen risico van 200 gulden in
te voeren. Het doorlichten van het verplicht te verzekeren pakket aan de
hand van de zogenoemde trechter
van Dunning , stuit eveneens op grote politieke weerstand getuige de
moeilijkheden bij decollectivisering
van fysiotherapeutische hulp. Het kabinet heeft inmiddels de conclusie
getrokken dat het geplande beleid politick niet haalbaar is en heeft aangekondigd de paragraaf volksgezondheid uit het Regeerakkoord aan te
passen.
Het is te hopen dat de minister van
VWS bij het herschrijven van het Regeerakkoord rekening houdt met het
ESB 15-11-1995
feit dat de oorzaken van een opwaartse druk op de uitgaven aan gezondheidszorg grotendeels autonoom zijn.
Demografische veranderingen (de
dubbele vergrijzing en de toename
van eenpersoonshuishoudens), het
toenemend calculerende gedrag van
consumenten, toename van het aanbod door technologische innovaties
en het zogenoemde fenomeen van
Baumol (de sterk uiteenlopende
produktiviteitsontwikkeling tussen
de dienstensector en de industriele
sector) zorgen ervoor dat de overheid
weinig invloed heeft op de uitgavenstijging. Daarom zal de Nederlandse
samenleving, ondanks overheidsmaatregelen, de komende jaren moeten
wennen aan stijgende uitgaven aan
gezondheidszorg. Zo kondigde de
Miljoenennota 1996 aan dat, ondanks
duidelijke uitgavenkaders van het kabinet voor de Rijksbegroting in enge
zin, de sociale zekerheid en de zorgsector, de uitgaven aan zorg in 1995
ruim een half miljard gulden worden
overschreden.
Maar is het wel noodzakelijk om
kost wat kost de uitgaven aan gezondheidszorg te beperken? De fixatie op
restrictie van de uitgaven belemmert
de vrijheid van alle participanten van
de gezondheidszorg. De lonen in de
zorgsector moeten worden gematigd,
waardoor de belangstelling voor het
zorgende beroep verder afneemt en
het gemor van specialisten toeneemt.
Doordat de werkbelasting stijgt komt
de kwaliteit van zorg onder druk te
staan. De scherpe budgetten resulteren in groei van wachtlijsten en een
evenredige toename van ontevredenheid bij aanbieders en consumenten.
Hierdoor wordt uiteindelijk een ‘medische DDR’ gecreeerd, waarin consumenten geen zeggenschap hebben
over de gewenste hoeveelheid gezondheidszorg. Om bovengeschetste
Het is wellicht verstandig om de gezondheidszorg niet langer te zien als
een kostenpost, waarvan een stijging
van de uitgaven altijd moet worden
voorkomen, maar als een bedrijfstak,
een gezondheidsmarkt, die kan bijdragen aan de economische groei van
het land. Gezondheidszorg wordt
vergelijkbaar met op vakantie gaan,
het bezoeken van de kapper, het
aanschaffen van personal computers,
et cetera. Meer uitgaven aan de
arbeidsintensieve gezondheidszorg
betekenen dan een toename van het
nationale inkomen en meer werkgelegenheid. Uitgaven aan gezondheidszorg betreffen in deze optiek een investering in menselijk kapitaal en dus
een belangrijke factor voor een gezonde beroepsbevolking.
Wat belet de minister van VWS om
dit positieve beeld van de gezondheidszorg centraal te stellen bij het
herschrijven van de paragraaf volksgezondheid? Het probleem is dat stijgende uitgaven aan gezondheidszorg in
het huidige systeem ten eerste resulteren in een toename van de wig, het
verschil tussen de bruto loonkosten
en het netto loon, vanwege de werkgeversbijdrage aan de premie Ziekenfondswet. Ten tweede ontstaan er
door een uitgavenstijging extra lasten
voor het bedrijfsleven na afwenteling
van de stijgende premies tijdens de
loononderhandelingen met de vakbonden.
Om de uitgaven aan gezondheidszorg te laten stijgen zonder negatieve
gevolgen voor het bedrijfsleven, moet
de werkgeversbijdrage bij de betaling
1. J. Blankenberg, M. Freese, C. van Mosseveld en J. Smit, Kosten en financiering
gezondheidszorg 1993, Maandbericht
Gezondheidsstatistiek, augustus 1994,
biz. 8-9.
2. Zie voor een bespreking van de oorspronkelijke plannen van het kabinet
C.A. de Kam, Keuzen in de zorg, ESB,
31 augustus 1994, biz. 764-768.
3. Dit behelst selectie op basis van de
criteria noodzakelijkheid, werkzaamheid,
doelmatigheid en de mogelijkheid de
zorg voor eigen rekening te nemen.
van de ziekenfondspremie worden
afgeschaft om wigverbreding te voorkomen. Verantwoordelijkheid van ondernemingen voor de individuele gezondheid is een restant uit een tijd dat
werknemers, naast een beschermende
overheid, een paternalistische werkgever nodig hadden. Wanneer het kabinet de eigen Verantwoordelijkheid
van burgers voor gezondheidszorg wil
laten toenemen, spreekt het vanzelf
de financiele Verantwoordelijkheid –
en dus het betalen van de premie volledig bij de mondige en calculeren-
de burgers zelf te leggen. Afschaffing
betekent wel een extra last voor de lagere inkomens. Negatieve inkomensgevolgen kan het kabinet op korte termijn compenseren door invoering van
een overhevelingstoeslag ten laste van
de werkgevers, vergelijkbaar met de
procedure die in 1990 is gevolgd bij
de afschaffing van de werkgeversbijdrage in de AAW- en AWBZ-premie.
Op langere termijn kan deze toeslag
geleidelijk worden afgebroken.
Om de uitgaven aan gezondheidszorg te laten stijgen moet het kabinet
tevens voorkomen dat de stijgende
premies tijdens de cao-onderhandelingen worden afgewenteld. Hiervoor is
het noodzakelijk dat een aanzienlijk
gedeelte van het verplicht verzekerde
pakket wordt gedecollectiviseerd. De
trechter van Dunning moet consequent worden toegepast op alle huidige verstrekkingen. Dan zullen onder
andere fysiotherapie, huisartsenhulp,
logopedie en geneesmiddelen, naast
de al gedecollectiviseerde tandartsenhulp, niet meer tot het verplicht te verzekeren pakket behoren. Gezien de
hoge kosten blijft medisch-specialistische hulp wel gecollectiviseerd. Om
overlaat, en de gebruiker voor de overige, gecollectiviseerde zorg deels laat
betalen, zal de mogelijkheid tot afwenteling verminderen.
Door bovengenoemde maatregelen is
uitgebreide overheidsregulering vanuit economisch oogpunt niet meer
noodzakelijk. Wanneer de vrijheid
van consumenten als uitgangspunt
geldt, is zij zelfs ongewenst. Er is weinig ervaring met deregulering van gezondheidszorgsystemen. Wel hebben
sommige landen, vooral in Middenen Oost-Europa, de laatste jaren ervaring opgedaan met een transformatie
van een centraal geleide economic
naar een marktgerichte economic.
Gebaseerd op deze ervaringen zijn
vijf stappen en drie voorwaarden te
onderscheiden, die van belang zijn
voor een transformatie van een sterk
gereguleerde gezondheidszorg naar
een gezondheidsmarkt . Het doorbreken van het overheidsmonopolie op
het aanbod, het opheffen van de prijscontrole, het zorgdragen voor een
adequate mededingingswetgeving en
het introduceren van een marktconform kredietbeleid zijn noodzakelijke
gehandicapten en chronisch psychiatrische patienten. De overheid dient
aan al haar burgers solidariteit op te
leggen door deze zorg te bekostigen
door middel van een volksverzekering met inkomensafhankelijke premies, vergelijkbaar met de oorspronkelijke Algemene Wet Bijzondere
Ziektekosten. Ten tweede behelst de
bescherming het verkleinen van de
gezondheidsachterstand van de lagere
sociaal-economische categorieen. De
gezondheidsverschillen in Nederland
tussen de verscheidene sociaal-economische categorieen zijn in internationaal perspectief relatief klein, vooral
vergeleken met de VS en Groot-Brit-
stappen. Dit proces kan echter slechts
tannie. In absoluut opzicht zijn ze
slagen als sociale, morele en juridische randvoorwaarden aandacht krijgen. Er moet een groot maatschappelijk draagvlak zijn, er dienen morele
gedragsregels voor een gezondheidsmarkt te komen en de rechten van de
participanten, vooral van de patienten, moeten zijn beschermd.
groot genoeg om aandacht te vergen.
Randvoorwaarden
Bakker concludeerde recent dat, bij
een geringe risico-aversie, een optimale ziektekostenverzekering een eigen
risico van 400 gulden en een procen-
Na een dergelijke transformatie is het
principale voordeel de toegenomen
keuzevrijheid van consumenten. Vrijheid en gelijkheid staan echter op
gespannen voet met elkaar. Meer ongelijkheid, een pluriform bestedingspatroon waarbij de ene burger meer
uitgeeft aan gezondheidszorg dan een
ander, is onvermijdelijk wanneer keuzevrijheid en eigen Verantwoordelijkheid van consumenten toenemen.
Deze ongelijkheid is mijns inziens alleen sociaal acceptabel zolang de
overheid garandeert dat er een keuze
blijft voor alien. Zij dient hiervoor het
feilen van de markt serieus te nemen
om te voorkomen dat er een sub-opti-
tuele bijbetaling van 25 procent tot
male allocatie ontstaat zoals het geval
een jaarlijks maximum van 2000 gulden behelst . Wanneer het kabinet zo
is in de gezondheidszorg in de VS7.
De overheid moet de verwevenheid
een fors deel van de gezondheidszorg
van individuele en collectieve aspec-
aan de werking van de vrije markt
ten herkennen en een balans vinden
marktinefficientie door moral hazard
te minimaliseren, is het noodzakelijk
ook de Verantwoordelijkheid van de
consumenten met betrekking tot dit
zorgsegment te vergroten. Dit kan
door invoering van forse eigen betalingen. Te denken valt aan eigen bijdragen van tien tot twintig procent met
een jaarlijks maximum van vijf procent van het jaarinkomen, zoals vorig
jaar werd voorgesteld door De Kam .
I
tussen het erkennen van het private
belang en de noodzaak tot publieke
correctie. Hiertoe dient zij randvoorwaarden voor een gezondheidsmarkt
te scheppen om zo een balans te vinden tussen rechtvaardigheid en efficientie, tussen vrijheid en gelijkheid.
Bescherming van zwakkeren
De eerste voorwaarde is de bescherming van zwakke burgers. Dit behelst
ten eerste mensen die niet capabel
zijn hun eigen keuzen te maken zoals
Het creeren van een markt
Een tweede voorwaarde is de feitelijke aanwezigheid van een markt met
de mogelijkheid tot verzekering. De
wetgever dient hiertoe de verzekering
tegen de kosten van een standaardpakket aan medisch-specialistische
hulp wettelijk te verplichten. Deze
kosten zijn immers zo hoog dat onverzekerden deze niet geheel kunnen
dragen. Toch zullen arisen onverze-
kerden behandelen. Het weigeren van
patienten wegens financiele redenen
is in strijd met de Nederlandse medische ethiek. De kosten worden dus
afgewenteld op medeburgers die wel
premies betalen. Dit free-rider-gedrag
veroorzaakt marktinefficientie. Daar4. C.A.. de Kam, 1994, op.cit.
5. P.M. Bakker, Optimale verzekering
tegen Ziektekosten: eigen betalingen?,
ESB, 6 September 1995, biz. 785-789.
6. Zie voor een uitvoerige bespreking R.B.
Kool, Naar een gezondheidsmarkt? MogeHjkheden tot deregulering van geneeskundige verzorging, Thesis Publishers, 1995,
Amsterdam, zesde hoofdstuk.
7. C. Oudshoorn en J.A. Vijlbrief, Nieuwe
wegen naar sociale en economische vooruitgang, ESB, 13 September 1995, biz. 804809.
om is het wenselijk dat alle burgers
verplicht worden zich te verzekeren
bij particuliere ondernemingen tegen
de kosten van een standaardpakket
van medisch-specialistische zorg. Een
dergelijke verplichting is te vergelijken met de verplichte wettelijke-aansprakelijkheidsverzekering voor autorijders. Het vaststellen van de inhoud
van dit pakket wordt aan de medische
beroepsgroep overgelaten.
Een verplichting tot verzekering zal
op een geheel vrije markt voor sommige consumenten problemen opleveren. Ziektekosten zijn namelijk in zekere mate voorspelbaar. Zo stijgen de
kosten met de leeftijd en liggen de
kosten voor chronisch zieken zoals lijders aan suikerziekte of reuma, hoger
dan het gemiddelde. Deze categorieen zullen dus op een vrije markt
worden geconfronteerd met onwillige
verzekeraars die aanzienlijke barrieres
opweipen in de vorm van keuringen
en hoge premies. Door middel van
een acceptatieplicht voor verzekeraars
schept de overheid een mogelijkheid
tot bekostiging voor burgers die in
een geheel vrije markt feitelijk geen
keuze zouden hebben. Een maximale
premie per leeftijdscategorie zal de
markt voor iedereen toegankelijk houden.
uit een diversiteit van prijs/kwaliteitcombinaties. De overheid moet via
een onafhankelijke inspectie zorgen
voor een optimale medisch-professionele kwaliteit. Voor transparantie is
publikatie van kwaliteitsindicatoren
van instellingen, zoals ziekenhuissterf-
zorgdragen dat aan bovengenoemde
vier voorwaarden wordt voldaan. De
overheid erkent zo de verwevenheid
tussen de individuele en collectieve
aspecten van gezondheidszorg. Alleen
wanneer in de praktijk dreigt dat het
algemeen belang wordt geschaad of
te, aantal complicaties en gemiddelde
niet wordt bevorderd, is corrigerend
ligduur, een conditio sina qua non.
Ook moet de overheid ziekenhuizen
stimuleren gegevens beschikbaar te
stellen aangaande de kwaliteit vanuit
het patientenperspectief. Patienten letten minder op de technische kwaliteit
dan op de klantvriendelijkheid zoals
de wachttijden, het eten, de bereikbaarheid van de instelling en de attitude van het personeel. Op institutioneel niveau kan zo een gids ontstaan
die vergelijkbaar is met classificatiesystemen in de toeristensector zoals de
Guide Michelin. Bij individuele aanbieders is bij voorbeeld vermelding van
leeftijd, sexe, religieuze achtergrond
en stimulerend overheidsoptreden
noodzakelijk.
Een dergelijke marktconforme
organisatie resulteert in een toename
van de uitgaven aan gezondheidszorg. Deze uitgaven zullen grotendeels door de gebruikers zelf worden
gedragen. Zullen de consumenten
van gezondheidszorg deze lasten ook
willen dragen? Nederlanders hechten
steeds meer belang aan een goede
gezondheid en hebben daar veel voor
over. Op een gezondheidsmarkt krijgen zij meer van de door hen zo gewaardeerde geneeskundige verzorging. Daarom zullen zij, mijns inziens,
en voorkeur voor alternatieve genees-
die gevolgen uiteindelijk accepteren.
wijzen gewenst.
Een voorwaarde voor acceptatie is dat
consumenten het idee hebben dat gezondheidszorg op een efficiente wijze
wordt verleend. Het is daarom een
belangrijke taak voor de overheid om,
naast het voldoen aan de reedsgenoemde randvoorwaarden, ook maatregelen te treffen ter vergroting van
de doelmatigheid.
De bovenbeschreven herregulering
van de geneeskundige sector kan bijdragen aan de welvaart van zowel particulieren als ondernemingen. Het
wekt daarom verwondering dat natio-
Het voorkomen van negatieve
externe effecten
een adequate diffusie van medische
Een vierde voorwaarde is het voorkomen van negatieve externe effecten
van een slechte volksgezondheid, de
grondwettelijke taak van de overheid.
Weliswaar is deze eeuw het hygienisch besef bij de meeste burgers fors
toegenomen en zijn vele infectieziekten teruggedrongen, toch blijven de
negatieve externe effecten van infectieziekten zoals tuberculose en aids ac-
kennis, bij voorbeeld aangaande de
tueel. Bovendien zorgen de negatieve
nale overheden volharden in hun po-
nieuwe infectieziekte aids en immunisatie in geval van een polio-epidemie.
Eveneens is het van belang dat de
overheid de toegang tot informatie
bevordert. Door de zogenoemde digitale revolutie is het mogelijk voor individuele gebruikers om, eventueel via
Internet, databanken met medische informatie en expertsystemen te raadplegen. Sommige softwareproducenten
verkopen reeds programma’s, waarmee gebruikers aan de hand van een-
externe effecten van milieuverontreiniging en verslaving aan alcohol, nicotine, verdovende middelen, gokken et
cetera, in toenemende mate voor een
noodzaak tot waakzaamheid over de
volksgezondheid bij de overheid.
gingen de uitgaven aan gezondheidszorg te beperken tegen de zin van
hun burgers. De tijd lijkt gekomen dat
de Nederlandse consument van gezondheidszorg zijn bestedingen aan
gezondheidszorg zelf bepaalt en in
meerdere mate dan thans het geval is,
ook zelf betaalt.
Het creeren van transparantie
Een derde voorwaarde is transparantie van de gezondheidsmarkt. Hiertoe
moet de overheid zorgdragen voor
Conclusie
In deze bijdrage pleit ik ervoor om
de gezondheidszorg niet meer te
beschouwen als een kostenpost die
voudige vragen zelf een diagnose kun-
beheerst moet worden, maar als een
nen stellen of tot de conclusie kunnen
komen dat hun klachten geen ernstige pathologic betekenen. Het is een
taak voor de overheid om de toegankelijkheid tot medische informatie te
stimuleren en zo de iriformatie-achterstand van consumenten te verkleinen.
Het is tevens van belang dat consumenten op de hoogte zijn van de kwaliteit van het bestaande aanbod om
economische sector die kan bijdragen
een bewuste keuze te kunnen maken
aan de welvaart van de burgers. Het
Nederlandse gezondheidssysteem
verandert dan in een gezondheidsmarkt, die consumenten een optimale
keuzevrijheid biedt en individuele
verantwoordelijkheid als uitgangspunt
heeft. Om zo’n gezondheidsmarkt
efficient te laten functioneren en het
rechtvaardigheidsprincipe niet te negeren, moet de overheid er wel voor
Tijn Kool
De auteur is arts-econoom en was ten tijde
van het schrijven van dit artikel verbonden
aan de Faculteit der Economische Wetenschappen en Econometric van de Vrije
Universiteit, vakgroep Bedrijfskunde,
sectie Bedrijfsethiek. Momenteel is hij
werkzaam bij het Academisch Ziekenhuis
Utrecht. Met dank aan L. Koopmans,
J. Luyendijk en E. Kimman voor hun
commentaar op een eerdere versie van
dit artikel.
ESB 15-11-1995
l
~