Perestrojka in de
gezondheidszorg
Het kabinet heeft in mei jongstleden besloten ingrijpende veranderingen in de
gezondheidszorg door te voeren. Een belangrijk element hierbij is het vervangen van de
gedetailleerde overheidsbemoeienis met volume en prijs door gereguleerde concurrentie
tussen zorgverzekeraars en tussen zorgaanbieders. In dit artikel zal een parallel worden
getrokken tussen economische problemen die zich voordoen bij de perestrojka in
Oost-Europa en de perestrojka in de Nederlandse gezondheidszorg.
PROF. DR. W.P.M.M. VAN DE VEN*
De gezondheidszorg staat aan het begin van een periode van ingrijpende veranderingen. In navolging van het
centrum-rechtse kabinet Lubbers-De Korte heeft nu ook
het centrum-linkse kabinet Lubbers-Kok besloten de
hoofdlijnen van het advies van de Commissie-Dekker1 over
te nemen. Gezien deze brede politieke steun lijken de
contouren van het gezondheidszorgbeleid voorde komende jaren nu wel vast te staan.
In de nota Werken aan zorgvernieuwing2 van 10 mei
1990 stelt het kabinet dat gezien de knelpunten in het
huidige stelsel, beperkte bijstellingen geen soelaas meer
bieden. Fundamentele vernieuwingen zijn nodig. Beoogd
wordt de (huidige) situatie te doorbreken waarin de overheid als enige verantwoordelijk is voor de beheersing van
de kosten; ook verzekerden, verzekeraars en aanbieders
van zorg moeten voldoende belang krijgen bij kostenbeheersing. Ten einde de doelmatigheid te vergroten zal de
zorgsector een bedrijfsmatig, meer marktconform karakter
krijgen. Voorts zal het onderscheid tussen ziekenfonds en
particulier worden opgeheven door het invoeren van een
voor iedereen verplichte basisverzekering.
Een cruciale rol bij het bevorderen van doelmatigheid is
toegedacht aan de zorgverzekeraars3. Hun positie kan
worden geschetst als die van een intermediair tussen de
consument en producent van zorg. Onderljng concurrerende zorgverzekeraars zullen vrijelijk overeenkomsten kunnen sluiten met de zorgaanbieders over prijs, volume,
kwaliteit, bereikbaarheid en dienstverlening. Bestaande
wetgeving voorde bouwen planning, en prijzen en tarieven
zal aanzienlijk worden vereenvoudigd en bestaande verplichtingen voor zorgverzekeraars om contracten af te
sluiten met vrije beroepsbeoefenaren zullen worden afgeschaft. Aldus wordt de normale vrije-marktsituatie bereikt
waarbij overeenkomsten pas tot stand komen als dat in
beider belang is. De verzekerden kunnen, in principe een
keer per twee jaar, kiezen uit de diverse zorgverzekeraars
en de door hen aangeboden pakketten. Een zekere differentiate van de pakketten is toegestaan, voor zover dit blijft
binnen de ruimte van de in de wet vastgelegde functionele
omschrijving van de verzekeringsaanspraken van de verzekerden. De door de verzekerden rechtstreeks aan de
zorgverzekeraar te betalen nominale premie reflecteert de
doelmatigheid en het kostengenererende gedrag van de
628
gecontracteerde zorgverleners en de doelmatigheid van de
gekozen zorgverzekeraar.
Zonder overdrijven kan gesteld worden dat het hier gaat
om een fundamentele wijziging in het ordeningsprincipe in
de gezondheidszorg. In de afgelopen 20 jaar was het
overheidsbeleid voor de gezondheidszorg in belangrijke
mate gericht op stringente regulering van de planning,
capaciteit, investeringen en prijsvorming in de gezondheidszorg. In de nota Werken aan zorgvernieuwing (biz.
51-53) laat het kabinet er echter weinig misverstand over
bestaan dat dit beleid als mislukt moet worden beschouwd.
Als een groot probleem wordt genoemd dat het met de
planning van het aanbod nooit goed heeft willen lukken. De
Wet ziekenhuisvoorzieningen bleek tekort te schieten toen
de ziekenhuiscapaciteit moest worden gereduceerd. Het
‘oneigenlijke’ gebruik van de wet nam toe en leidde tot vele
rechtszaken, die op essentiele onderdelen doorde centrale
overheid werden verloren. Hetcentraal geregelde tarievenbeleid is veel te gedetailleerd geworden. De steeds verdergaande overheidsregulering die gaandeweg alles voorschreef wat er moest gebeuren, is in feite uitgedraaid op
een groot bureaucratisch stelsel dat relatief weinig bijdraagt tot een goed gespreid aanbod van voorzieningen.
De analyse door het kabinet van het in het verleden
gevoerde overheidsbeleid in de gezondheidszorg lijkt niet
voor tweeerlei uitleg vatbaar. Het ligt dan ook, zeker gezien
de eerder genoemde brede politieke steun, in de lijn der
verwachting dat de komende jaren ingrijpende veranderin* Bijzonder hoogleraar sociale ziektekostenverzekering, studierichting Beleid en Management Gezondheidszorg, Erasmus Universiteit Rotterdam. De auteur dankt dr. A.A. de Roo en drs. FT.
Schut voor hun commentaar op een eerdere versie. De verantwoordelijkheid voor de tekst van het artikel ligt geheel bij de auteur.
1. Commissie Structuur en Financiering Gezondheidszorg, Bereidheid tot verander/ng, Staatsuitgeverij, Den Haag, 1987. Voor
een samenvatting van de kernelementen van het advies van de
commissie-Dekker zie bij voorbeeld P.B. Boorsma en M. de Bruine, Feiten en ficties rond de plannen-Dekker, -Dees en -Simons,
ESB, dit nummer.
2. Werken aan zorgvernieuwing, Tweede Kamer, 1989-1990, 21
545, nrs. 1-2, biz. 53-54.
3. In het beoogde stelsel zal er geen onderscheid meer zijn tussen
ziekenfondsen en particuliere ziektekostenverzekeraars. Beide
zullen worden aangeduid met de term ‘zorgverzekeraar’.
gen in de gezondheidszorg zullen plaatsvinden ten einde
de beoogde stelselwijziging te realiseren. In economisch
jargon – dat in de nota Werken aan zorgvernieuwing overigens weinig wordt gehanteerd – zou men kunnen stellen
dat voor de ordening in de gezondheidszorg een overgang
wordt beoogd van planeconomie naar georienteerde
markteconomie. Men zou kunnen spreken van een perestrojka in de gezondheidszorg!
In dit artikel zal een parallel worden getrokken tussen
economische problemen die zich voordoen bij de perestrojka in Oost-Europa en de perestrojka in de Nederlandse
gezondheidszorg. In beide gevallen kunnen problemen
ontstaan door het ontbreken van voldoende informatie, het
ontbreken van op kostprijs gebaseerde prijzen, het ontbreken van een adequaat mededingingsbeleid en het ontbreken van voldoende markt- en klantgericht management.
Consumenteninformatie
In Oost-Europa ontbrak (het recht op) voldoende openbare informatie. De nieuwe politick heet glasnost. In de
Nederlandse gezondheidszorg is sprake van een aanzienlijk gebrek aan informatie over met name de kwaliteit van
de zorg, maar ook over de prijs, wachtlijsten, en dergelijke.
Wat weet een patient bij voorbeeld als hij een nieuwe
(huis)arts zoekt? Het enige dat hij weet is dat de arts in het
(verre) verleden het arts-examen met goed gevolg heeft
afgelegd. Maar hij weet nagenoeg niets van de kwaliteit
van de geleverde zorg, de werkstijl van de arts en het al
dan niet functioneel samenwerken met andere zorgverleners (specialisten, apothekers, en dergelijke). Ook weet hij
niet of de arts zijn vak heeft bijgehouden en regelmatig naar
bij-en nascholingscursussen is geweest. Goede informatie
die de consument in staat stelt een afgewogen keuze te
maken uit de aangeboden alternatieven is echter een
noodzakelijke voorwaarde om de vruchten te kunnen plukken van de voorgestelde marktwerking in de gezondheidszorg. Zo blijkt het verschaffen van informatie over de prijs
een neerwaarts effect te hebben op het prijsniveau. Pauly
en Satterthwaite4 kwamen tot de bevinding dat in een
situatie van vrije prijsvorming de prijzen die huisartsen
vroegen, relatief laag waren in gebieden waarde informatie
over de onderling concurrerende huisartsen relatief goed
was. Cady5 laat zien dat in de staten in de VS waar reclame
voor geneesmiddelen is toegestaan, de winkelprijzen ondanks de kosten van het adverteren – lager zijn dan in
staten waar beperkingen worden opgelegd aan het adverteren voor geneesmiddelen. Van brilleglazen is uit diverse
studies gebleken dat het toestaan van reclame kan leiden
tot aanzienlijke prijsdalingen6.
Belangrijker nog dan informatie over de prijs is het
verspreiden van betrouwbare en voor de consument begrijpelijke informatie over de kwaliteit van zorg. Er zijn
verschillende manieren om dit te doen. Allereerst zouden
arisen zelf de patient de benodigde informatie kunnen
verschaffen. Het probleem is hierbij dat de consument de
juistheid van de informatie moeilijk kan verifieren. Ten
tweede zou gedacht kunnen worden aan onafhankelijke
certificatie-instituten. Arisen ontvangen de (periodieke)
certificate alleen indien aan bepaalde minimum kwaliteitseisen is voldaan. Ten derde zouden verzekeraars informatie aan hun verzekerden kunnen verschaffen over de kwaliteit en de prijs van de door hen gecontracteerde zorgverleners. Ten vierde zouden consumentenorganisaties, universiteiten of (semi-)overheidsorganen relevante informatie kunnen verzamelen en publiceren. De overheid zou
zorgverleners kunnen verplichten bepaalde informatie ter
beschikking te stellen. Zo bestaat in diverse staten in de
VS de verplichting voor ziekenhuizen om van elke zieken-
ESB 11-7-1990
huisopname gegevens te verschaffen aan de staat, zoals
leeftijd, geslacht, hoofddiagnose, nevendiagnosen, therapeutische ingrepen en het al dan niet overlijden van de
patient tijdens de opname7. Deze gegevens zijn voor iedereen beschikbaar voor nadere analyse en publikatie. Zo
vermeldde de Los Angeles Times enkele jaren geleden
voor 8 verschillende diagnoses de tien beste en de tien
slechtste ziekenhuizen in California. In de Wall Street
Journal van 24 mei jl. is een artikel gepubliceerd met
informatie omtrent de prijs en kwaliteit van 55 redelijk vaak
voorkomende medische behandelingen in 37 ziekenhuizen in de regio Pittsburgh. De gegevens waren verzameld
door de Pennsylvania Health Care Cost Containment
Council. De prijs en kwaliteit voor eenzelfde behandeling
bleken zeer uiteen te lopen. De Health Care Financing
Administration publiceert jaarlijks sterftecijfers van
Medicare-verzekerden per ziekenhuis. Het spreekt voor
zich dat dergelijke informatie, mits voldoende betrouwbaar
en voldoende gestandaardiseerd voor relevante factoren
zoals bij voorbeeld leeftijd en de ernst van de aandoening,
van zeer groot nut kan zijn voor verzekerden en verzekeraars. Verzekeraars zouden hun verzekerden kunnen stimuleren bij voorkeur van kosten-effectieve zorgverleners
gebruik te maken. Greenberg8 laat zien hoe het verspreiden van informatie over de kosten en kwaliteit van hartchirurgie kan leiden tot zowel lagere kosten als betere kwaliteit. Glasnost in de gezondheidszorg kan zeergezond zijn!
Verkeerde piijssignalen
In Oost-Europa zijn de meeste prijzen niet gebaseerd op
marginale kosten, maar vastgesteld op basis van administratieve procedures. Dergelijke prijzen kunnen verkeerde
signalen uitzenden naar zowel de consumenten als de
producenten. Hetzelfde geldt voor de Nederlandse gezondheidszorg, waarin een zeer gedetailleerd centraal geregeld tarievenbeleid bestaat. Tariefsovereenkomsten behoeven de goedkeuring van het Centraal Orgaan Tarieven
Gezondheidszorg (COTG). Het COTG toetst de overeenkomsten aan de hand van door het COTG vastgestelde
en door de centrale overheid goedgekeurde richtlijnen.
Alvorens het COTG deze richtlijnen vaststelt kunnen de
ministers van Volksgezondheid en Economische Zaken
het COTG zogenaamde ‘aanwijzingen’geven. Daarin worden gewenste beleidsprioriteiten tot uitdrukking gebracht
die via de tariefstelling kunnen worden gerealiseerd.
Een probleem met deze voornamelijk administratief geregelde tarieven is dat zij veelal niet de kostprijs ref lecteren.
Tarieven voor nieuwe technologieen worden vaak eenmalig vastgesteld en daarna alleen gecorrigeerd voor inflatie.
Dit betekent dat arbeidsbesparende veranderingen in be4. M.V. Pauly en M.A. Satterthwaite, The pricing of primary care
physicians’ services: a test of the role of consumer information,
The Bell Journal of Economics, jg. 12, 1981, biz. 488-506.
5. J.F. Cady: An estimate of the price effects of restriction on drug
price advertising, Economic Inquiry, jg. 14, 1976, biz. 493- 510.
6. L Benham: The effects of advertising on the price of eyeglasses,
The Journal of Law and Economics, jg. 15, 1972, biz. 337-352; L.
Benham and A. Benham: Regulating through the professions: a
perspective on information control, The Journal of Law and Economics, jg. 18,1975, biz. 421-448; R. Feldman and J. Begun, The
effects of advertising restrictions – lessons form optometry, Journal of Human Resources, jg. 13, Supplement, 1978, biz. 247-262.
7. A.C. Enthoven, lezing 17 September 1987, in: FT. Schut and
W.P.M.M. van de Ven (red.), Proceedings of the conference on
regulated competition in the Dutch health care system, Erasmus
Universiteit Rotterdam.
8. W. Greenberg, Demand, supply, and information in health care
and other industries, in: J.A. Meyer (red.), Incentives vs. controls
in health, American Enterprise Institute, Washington DC, 1985,
biz. 96-106.
629
:
•EEU-6ZH. ‘Z|q ‘6861.
91 ‘9S3 ‘P!8|8qs6u|6u!pepew ue 6jozsp|9L|puoz89 ‘imps ‘I’d ’01
‘/86L “IP’do ‘uaAOLjjug Q’V ‘6
089
-UBB iipa }3ju Bjozsp|3L|puoza6 ap ui saipun^uaujaBBUBLU
uHz uauepaj apuanmosjaA LUQ ‘Bjozsp!8L|puoza6 aspuei
-japaN ap JOOA jpiaB apjiazien ‘SjaBBUBLU amoua6iuB|>(
ua -)>|JBUJ UBB iJO^aj BipiaMaB uaa si Edojng-jsoo u|
JBBLU ‘u3Ah|q>|f!|j33q)uouo |3S|3iss6uue>|ezjeA;eq UBA BLHA
-36|36aj |EZ oz ‘UEAJSJLI pjee ep u| BuuepuEjeA aqosjisBjp
uaa JEBUI ‘BjozspieupuozeB ep ui 6uua|n6aj UBA uejjeu,do
leejoi uaa \a\u uejeondwi ueBuuepuEJSA spiejseBjooA \au
-\qey iaq joop aa -pjaas!|Baja6 uapjo/w ueuun>| ja|u aiusm
-EU03LUWJEUJ 13L| B|A 8|p U8A3JJS 8} BU U8pUI8|80p JO Uejjeq
a) do eujsiueipawj^jEUj jeq UBA uepeu,ueLuo>||OAuo ap LUO
6|pou 6u|Aa6|a6aj UBA ajew aje>|6z uaa si Bjozspjaupuoz
-a6 ap u| ismp •ajiuejjnouoo apjaa/nBsjaB UBA s; a>|EJds
ias|3is spBooaq iauiqe>( ieu. joop jeq liq iep s| 6uB|aq
UBA ‘BjozspiaupuozaB 8SpuB|jap8N ap ui JOOA U.DIZ uaop
ueBujiawjMjuo 36o|EUV •smejeowsqspisu.JSAO >t(!|86ow
6|UI3M OZ JO U886 }81U ejLUOUOOe^JELU aflJA 6|p8||OA U33
JOOA }|3|da6 us IUB>( ajapuE ap JBBU uaBe|sa6joop suaa
|e6ou ipjOM p!eu,J3AO ap ui uaMnojusA UBB >|ajqa6 uaa 36
-aMUBA apa|/\| ‘apjo eipsjuiouooe a/vuisju ap ui p|3u,J3AO ap
UBA |OJ ap J8AO 6UUJBMJ3A |B6OU JSJ33L| BdOJOg-lSOQ U|
dp UBA
•SJ36EUELUdOl 3pU3LU3UJ3pUO
JOOA BuiBEpim eMneju uss SIB usiowojd si Bjozspiaupuoz
-a6 amoueB^JBUJ ap auBEduiBo ajqouaB uaa EJA 6u||3A3q
“>|f!|J33qiUOUO J81U.03 SJ36BUEUI
ua -I>|JEUJ ufiz ‘ua>|>|n|d uauun>| d\ Bjozspjau.
-PUOZ86 3p U| 6U|^J3AAt>)JBUJ UBA U3}U,OnjA 3p 3pU|e U31
•juaujnsuoo ap UEB u8Luo>| |BZ apaoB
ua) )3|u ua puaMdBuEB uapJOM |BZ a^nu uaBia ue) SJBBJ
-a^szjaABjoz ua sjapaiquBeBjoz ap joop ‘uaAauei ap UBA
ua (a>|[!|aBjap ua ‘uaBuiuud>|ja ‘uaBujuunBjdA) Bu{uuB|d
ap UBA u|3jj3) jaq do p|au,J3AO ap UBA uapajjBmai }ai| joop
uapoqaB JPJOM a;p aiiuim ap jep jgoBaB uapJOM ^[{|u[|u.os
-JEEMUO \a\u iau, ISOLU UBP ‘uaAaBaB ijsiuoud aBoq uaa \a\u
Bjozsp|3u,puoz36 ap ui piaiaqsBuiBujpapauj i3L| UBB lpJO/\/\
jlujo>|jooA iaiu |33L|aB jaq ui p|a|aqs6u{6u!papaLU ujjai
ap ‘BjozspjaqpuozaB ap u| aiiuajjnouoo apjaa|n6ajaB JBBU
s|ajjB>( epjaainBajaB UBA BuBBjaAo uaa JOOA JPJOM ;ia|da6
aiiaj u| UUEEM ‘Bui/wnaiujaABjoz uee uayjew B;OU ep ui IBP
>jfl|3>|jaLudo jeez >|oo UBP si \d\-\ -BuueinBajjisz apua^jadaq
-aiiuajjnouoo UBA ainpej} a6uB| uaa jua>) jojoas azap jsinf
‘SJ3LULUI -jBBqpnoL|uo 6jozsp!8u,puoze6 ap uauuiq Je>|ez
uieu. suaB|OA si ‘jnnjonjjswJBUj ep joop pjaajoipaB uap
-JOM Bjpfjzuee iBBnnseji^jBoi ue BajpaB^JBLu IBP Bumais
-jepuojeA eg -BuiBizfiMiasiais uetuoueBjooA ap u] ILUJOA
le^Bqos 3>)>)BMz uee BBJpeB ue jnnpnj)s usssni 8|iB|ej
3p|3jsjapuojaA sp IBP uezaMeB do J3 jjeeL] J
•BaouaBBu ^aajqjuo oj
-puozeB ep u| piaisqsBuiBujpepaLU \auj BuuEAjg
-sq (uespuojue^ejz ‘uesuBsinq) s|euB>|-0!6ej ue (usined
-J33|n63je6 pjeqjeAo 3p joop |B|eeA ‘IBIUBB joojB ues SUBU.I
JBBM ‘BjozspiaqpuozaB aspuBpapaN ep JOOA ipiaB ap
-liazjaH ‘ue>|BZJOOjeA uaLuajqojd eznaues pia|aqs6ui6u]p
-epaui jEBnbapB uee UEA ua^ajqiuo jaq UB>| ‘ajjuajjnouoo
epjaainBejsB JEEU sajiodouooisiEEis UBA BuBBjaAo uaa s|B
pMnoipsaq uapjoM UE^J E^[ojisajad uaizaBuey ‘Piaiaq- ua
ueeB iBBjseq Bdojng-isoo u|
-3jaB piaqjaAO sp joop UEA iwaauuEB LUJOA ep |E|39A aip
‘uaspuojua^ajz ua sjapaiquBBBjoz UBA a|}]sod apujjaips
-aq ap UBA ua luaiunsuoo sp JOOA U3p3u,>if!|36ouj3zne>j
-BjeLjlOjSA^ ‘ueSLBpUBl ‘SJ3>|3L|lOdB ‘U3SUB) S|3JJE>|-Sf!jd 3p
•S|3}JB>t 3pj33|n5
3|33J UEA U3>|ajqiUO |B|33A )3L| UEA 6|OA36 }3L{ SI 1|Q ‘U3>|>|3J)
3} UBE SJ3BEUBLU 8mOU36}UB|>( U3 -J>|JEUJ LUO >|BBZpOOU
apjBU, ap 80} nu )0) uaspuoju8>(aiz ua uazmq6aa|djaA ‘uaz
-mqua^aiz SIBOZ ua6ui||3)sui UBA uajniseq JOOA
‘ud>|J8M (uBB6) 3) 6jozsp|aqpuoza6 ap ui LUO
-dO} JOOA lL|OBJ>|S6u!>|>|aJlUEB 36UU86 J8|IB|3J 3p JSBEN
-ua^ejsjfupaq ajapue \aw Su|^[||a6jaA ui BBB| j8|)B|3j BJOZ
-spi8u,puozaB ap u| sjaBBUBuj UBA SUEIBS isq s| auois uai
‘U3PBIUOO 3UJ3}X3 ap UEA UapnOLUapUO 13U, U3 U3LUO>)JOOA
ailBnjispiijuoo srnqsuauuiq ‘uapfuL|OSJ3AO jam laBpnq
lau, :S|B uaASjqosLuo USPJOM U3uun>) piaaqjooA Hq noz uaz
-!nu.u3>|3!Z ui sjaBBUBLu UBA ueBumsisiaop SQ ‘ua>)3jqiuo
lazujo ua juaujapuaj UBA 3{)BSj|BiuixEUj SJBOZ uaBuiyais
-|3Op 313JOUOQ “6BBA f|JA BjOZSp!aL|pUOZ36 3p UI IU3LU86BU
-BLU 13L| UEA 6u!||8lS|80p 3p S| 3pJ3|A U81 ‘SSOOjdSH^npOjd
3J|ELUUd )3L| UBA BU|p30|AUI8q )OJ U8p3U,>|[i|360LU 3p |B|88A
SUOOA U3>|3jq}UO U8S^B UBA 8|LUOUO;nE 3|8UOISS8JOjd 3p
868MUEA ‘sinLiua^aiz }8i| uauujq sjaujsujapuo ,npjd-joj,
3J3||no|pEd S|E ua^jaM u3}Sj|B|03ds aqosipauj aisaauj ap
p|33qjooA fig -uaspe ap uajaw aj ‘uamau ue6uissi|saq ajs
->)f!j6uB|aq sp ssoojdsj^npojd sjiBLUud jaq u| 3|p ususBsp
UBA GJL|OIZdO US) a|)B|3JS6BZ3B 3L|OS{L|OJBJ3jL| 3p |E|33A
^asjqiuo apjap uaj. -ua>jjaM (UEBB) a) BjozspiaqpuozaB
ap ui LUO BujBBpiin ap sjaBeuEiudoi apuaujaujapuo JOOA
uapuiujjaA KQ ‘Si BIZBMJE la/wfuA luaLuassmiBj laapuEUjj
uaa UBA ODJSJJ )aq jBpjoop BuuaB [JJA BjozspiaqpuozaB
ap u| oojsusjaLuaujapuo iaL| s| apaa/wj uai -uaBuissusaq
ajs>ifij6uB|aq ap [|q piauJjjASpiaiaq aBjua s>|[i|
uaqq3L| uaspuo)ua>jaiz ua uazmq6aa|d
-J3A ‘U3zinu,u3>)a!z p|33qjooA hq UEA sjaBBUBjAj ‘Bjozspisu,
-puozaB ap u| iiajioBdeoaii^npojd ap JBAO uaBu|ss;|saq
-s6uua)saAU| JOOA ua uaAauB) ua 6uiuuE|d ap JOOA ueiuo>|
-aB PUBJS }O) 6u!J8|n6ajsp!au.jaAO ajapJsaiiiBispsB spaajs
aiBLu apuaiuauaoi ui JBB[ 02 aisiBE| ap epuajnpaB ja
s| ajsjse uai ‘SjaBBUELudo} apuaujaujapuo JOOA
| \o\ uai
-eA|)ouj a) Bjozsp|eu,puoze6 ap ui sjaBeuELu LUO Bjpou ;sinf
si 6u|>|ja/v\)>|jB^ ‘saoojd jEEqjso>j uee si Buiua^ajaqsfud
-)SO» •}B6)S3q 3OLI3|L| >JBBZDOOU ap IBpJOOA U3|eLUBZJ3A
IBZ sfudiso>| ep juajiujo anEoiJOjU! epBjpoueq ap BuiBaMaq
jauaBia puBLuaju jEpujo ‘USILJOBM uaiaooi iaiu [;M uepnoz
U3AOU.IU3 sueB|OA iiaju jo ‘uejeuoijoun^ eisjBBups
-B|ej UBA uojq ajBq/vmoJieq S|B uazfud ap )Bp)O)
-puozeB ep u; uajuaujaia^JBLu jaaiu UBA uajaonpojiuj jaq
lam uajipEM aM uajaouj :aA|Bqjap si BBBJA a|Eionjo uag
•ueqqeq
-BAB uee UBP UB>| 6u|>|jeM;^JBLU UBA 6|OAe6
-jauEjsinqua^aiz (epuep|3|S|Lu) iaq UEp si jeBB| BJOZ apuaB
-UBAJ3A ep UBA jaUEl IBU, JEpLUO ‘BJOZ UBA ueUJJOA 3Ae|lBU
-jai|E ajnp j3jiB|3J joop uapjoM uaBuEAjaA uaBBp6ee|dj3A
-sinqua^aiz (s[udiso>| UBA uaujjai u|) ado^paoB jai}E|aj ;BP
uapiai aojja UB>| IIQ •BBpB33|dj3ASjnu.ue>|e|z jad uaisox ep
-lappjLueB ep do pjeesBqeB si eujBudos!nu.ue>)e!z uea UEA
BBP ejsiBEi ep JOOA jeuB} jeq pieeqjooA hg p!eL|6nELU|eop
UBA udjepJOAeq ieu. JBAO uayBqosjaA auELUJOjui apuap
-laisiiu 9A|Eu,jap ueuun>| uaAauei eBjpmg aa ‘0 L JOPBJ uaa
loj uedo|do |3M SJJE apiiaz uee JOOA uaBuijuioujaA
JOOA LunuEJOUou, uoo|jnn ouau u| |iu,osjeA IBLJ UB>|
-ao) jaiu >joo jam jBuiMp Bu^jaAAj^jBUJ UBA ua>|ajqiuo
\a\-\ ‘pjee)uoosipJ3A uapJOM jeuEi ;au, ui jaiu ‘uapajjdo
pfll UBA doo|jeA BU a|p u3|apJooA|BBqos 1,0 3pou,i3LU|epuBq
sterk van karakter veranderen. Voorts zal de directe, zeer
gedetailleerde overheidsbemoeienis met de planning en
het tarievenbeleid sterk afnemen. In plaats hiervan zal de
overheid zich in belangrijke mate (moeten) gaan bezighouden met het stellen van de randvoorwaarden waaraan de
gereguleerde concurrentie tussen zorgverzekeraars en
tussen zorgaanbieders zal moeten voldoen. Het accent zal
hierbij sterk liggen op het mededingingsbeleid, de toegankelijkheid en kwaliteit van de zorg en consumenten-informatie. Bij dit laatstekan gedacht worden aan de verplichting
voor zorgverleners bepaalde informatie af te staan en aan
het toezicht op een juiste verspreiding van betrouwbare,
niet-misleidende en voor de consument begrijpelijke informatie door zorgverleners en zorgverzekeraars.
Overgangsproblemen
Een cruciale vraag in Oost-Europa is: hoe komen wij van
hier naar daar? In economische tekstboeken staan geen
recepten voor panklare oplossingen voor de overgang van
een planeconomisch systeem naar een marktgeorienteerd
systeem. Hetzelfde geldt voor de Nederlandse gezondheidszorg. Een serieus probleem is hoe de nieuwe wetgeving in
te voeren en de oude wetgeving terug te trekken zonder de
controle over het systeem te verliezen. Wetgeving is een
langdurig proces. Dit leidt tot de merkwaardige situatie dat
regering en parlement nu al enkele jaren discussieren over
een marktgerichte gezondheidszorg en over gereguleerde
concurrentie, terwijl nog geen enkel wettelijk gereguleerd
kartel is opgeheven. In de afgelopen jaren zijn diverse marktgerichte initiatieven in de gezondheidszorg ontplooid, maar
die lopen alle stuk opde huidige wetgeving. Deze invoeringsproblemen worden nog verhevigd door de vele technische
problemen die dienen te worden opgelost. Het grootste
technische probleem is ongetwijfeld het ontwikkelen van een
goed functionerend normuitkeringensysteem11. Elders is
reeds uitgebreid ingegaan op deze problematiek12.
Kortgezegd luidt de conclusie dat de formule op basis
waarvan de in de Centrale Kas gestorte inkomensafhankelijke premies worden verdeeld over de zorgverzekeraars,
zodanig verfijnd dient te zijn dat selectie van gunstige risico’s
voor zorgverzekeraars niet aantrekkelijk is. Een globaal verdeelsysteem, gebaseerd op bij voorbeeld alleen leeftijd en
geslacht, wordt daarom ten zeerste afgeraden. In de nota
Werken aan Zorgvernieuwing (biz. 55) stelt het kabinet zonder enige onderbouwing of argumentatie – dat het uitgangspunt vooralsnog een grofmazig verdeelsysteem is.
Indien het kabinet volhardt in dit standpunt, moet niet worden
uitgesloten dat op voorhand een tijdbom is gelegd onder het
succes van de stelselwijziging. Er zijn dan namelijk twee
mogelijkheden. Ofwel een grofmazig verdeelsysteem wordt
ingevoerd, hetgeen er toe zal leiden dat zorgverzekeraars
eenvoudig door de grove mazen kunnen glippen, waardoor
gunstige-risicoselectie voor de zorgverzekeraars financieel
(veel) aantrekkelijker zal zijn dan het bevorderen van doelmatigheid in het proces van zorgverlening. Ofwel er wordt,
ten einde de maatschappelijk ongewenste effecten van gunstige-risicoselectie te voorkomen, afgezien van het systeem
van normuitkeringen en alle zorgverzekeraars worden betaald op declaratiebasis. In beide gevallen bestaan er geen
of onvoldoende financiele prikkels tot doelmatigheid voor de
zorgverzekeraars. Zoals in de inleiding gesteld, worden zorgverzekeraars geacht een cruciale rol te gaan spelen bij het
bevorderen van doelmatigheid. Indien bij de zorgverzekeraars de financiele prikkel hiertoe ontbreekt, is de kans groot
dat alle mogelijkheden tot kostenbeheersing die geboden
worden door de functionele pakketomschrijving, overeenkomstenvrijheid, pakketdifferentiatie en de terugtredende overheid niet zullen worden benut.
ESB 11-7-1990
Conclusie
In dit artikel is een parallel getrokken tussen economische problemen die zich voordoen bij de perestrojka in
Oost-Europa en de voorgenomen perestrojka in de Nederlandse gezondheidszorg. In beide gevallen is van belang:
– de aanwezigheid van voldoende betrouwbare informatie
opdat de consument een afgewogen keuze uit de aangeboden alternatieven kan maken (glasnost);
– een stelsel van prijzen die de relatieve schaarsteverhoudingen weergeven;
– een adequaat mededingingsbeleid om ongewenste effecten van concurrentiebeperkend gedrag te voorkomen;
– de aanwezigheid van ondernemende, markt- en klantgerichte managers;
– duidelijkheid over de rol van de overheid en voldoende
vertrouwen bij alle betrokkenen dat de overheid deze rol
kan waarmaken.
Voorts is in beide gevallen sprake van serieuze overgangsproblemen, waarbij in de Nederlandse gezondheidszorg vooral de ontwikkeiing van een goed functionerend
normuitkeringensysteem hoge prioriteit verdient.
Welke ontwikkelingen zijn nu de komende jaren in de
Nederlandse gezondheidszorg te verwachten? Gezien de
overtuigdheid waarmee het kabinet het fiasco van het oude
beheersinstrumentarium aangeeft en gezien de brede politieke steun van zowel een centrum-rechts als een centrum-links kabinet voor een marktgerichte gezondheidszorg, mag worden verwacht dat de komende jaren veranderingen in de voorgestelde richting zullen plaatsvinden.
Wat betreft het tempo zal het geen Poolse revolutie worden, maar zijn eerder vele kleine stapjes te verwachten, die
elk evenwel een revolutionair karakter zullen hebben. Het
tempo en het uiteindelijke succes van de voorgenomen
wijzigingen zal enerzijds afhangen van de voortvarendheid
waarmee bovengenoemde problemen worden aangepakt.
Anderzijds zal het afhangen van de bereidheid tot verandering bij de direct betrokkenen. Ambieren degenen die
meer verantwoordelijkheid voor kostenbeheersing zullen
krijgen dit wel? Hoe zullen degenen reageren die zich in
hun eigen belang bedreigd voelen? Het moet niet uitgesloten worden geacht dat de politieke bereidheid tot verandering op niet geringe weerstand in het veld zal stuiten13. Van
groot belang bij de verdere politieke besluitvorming is
uiteraard de vraag of de voorgestelde veranderingen in het
belang zijn van de verzekerden, i.e. de Nederlandse bevolking. Gesteld kan worden dat het voorgenomen stelsel in
theorie een ideale combinatie vormt van markt en overheidsregulering, van doelmatigheid en solidariteit. Om
deze reden alleen al verdient de voorgestelde perestrojka
in de gezondheidszorg alle kans van slagen.
W.P.M.M. van de Ven
11. Andere technische problemen zijn bij voorbeeld de functionele
omschrijving van de verzekeringsaanspraken, het creeren van
een gelijkwaardige reservepositie bij ziekenfondsen en particuliere verzekeraars, het ppheffen van de overige verschillen tussen
ziekenfpnds en particulier en het afstemmen van de nieuwe
wetgeving op de Europese wetgeving.
12. W.P.M.M. van de Ven, Risicoselectie en zorgverzekering, ESB,
17-5-1989, biz. 477-482; W.P.M.M. van de Ven, Normuitkeringen
en risicoselectie, ESB, 31-1-1990, biz. 115; FT. Schut en W.P.M.M.
van de Ven, Op weg naar een nieuw stelsel van gezondheidszorg;
overstappen op de Dubbel-Dekker?, Openbare Uitgaven, jg. 21,
1989, biz. 153-163; R.C.J.A. van Vliet, Normuitkeringen in de
gezondheidszorg, Openbare Uitgaven, jg. 22, 1990, biz. 75-86.
13. Zie bij voorbeeld P.B. Boorsma en M. de Bruine, op.cit., 1990.
631