Over de bomen en het bos
Op 26 maart was het een heuglijke dag
voor de Nederlandse volksgezondheid.
Op die dag bood de heer Dekker het rapport Bereidheid tot verandering aan de
bewindslieden van WVC aan. Natuurlijk
was dit geen uitgewerkte blauwdruk voor
een revolutionaire structuurwijziging van
het Nederlandse volksgezondheidssysteem, maar in ieder geval werd een
richting aangegeven. De verwachting dat
het plan in zijn geheel wordt uitgevoerd is
niet realistisch; bij de uitwerking blijken
nu eenmaal een aantal onverwachte gevolgen, die bijstelling, ook van de hoofdlijnen, noodzakelijk kunnen maken. In
Nederland is nu een emotionele discussie losgebarsten over het plan-Dekker en
we zien hierbij een verschijnsel optreden
dat steeds vaker wordt waargenomen.
Het ‘grand design’ sneeuwt onder en de
discussie bijt zich vast in enige details
van de verzekeringsstructuur, waarbij
belangengroepen met weinig oog voor
het compromis blokkades opwerpen die
de evaluatie op hoofdpunten en de voortgang van de implementatie onmogelijk
maken. Een soortgelijke ontwikkeling
ziet men bij het plan-Oort.
In abstracte economische termen gezegd, alleen verbeteringen in de zin van
Pareto, dat wil zeggen waarbij niemand
er slechter op wordt, zijn aanvaardbaar.
Maar dat kan natuurlijk niet. Er is een
koek van vaste omvang en indien we de
lastenverdeling wijzigen impliceert dit
noodzakelijkerwijs, dat sommige partijen
erop vooruitgaan ten koste van andere
partijen. Bij elke wijziging van de verzekeringsstructuur zal dit verschijnsel
optreden.
Naast de problemen op het micro-vlak
bij burgers vindt men deze verschijnselen ook op het meso-vlak. Neem bij voorbeeld de sector geneesmiddelen. Hier
wordt veel gepraat over het stelsel van
ijkprijzen. In de geneesmiddelen zijn er
naast de merkprodukten de zogenaamde generieke produkten, dat wil zeggen
de vervanger van het merkprodukt met
identiekechemische samenstelling maar
van een andere fabrikant. Deze generieke produkten, die volledig legaal zijn
wanneer het patent van de eerste producent is verstreken, zijn in het algemeen
veel goedkoper. Het ministerie ijvert dus
voor een substitute naar generieken, en
wel op twee manieren. Binnen een
geneesmiddelencluster wordt een ijkprijs gegeven, zodat de ziekenfondspatient bij koop van een duurder geneesmiddel het verschil zelf moet bijpassen. De apotheker wordt gepaaid om
goedkopere mogelijkheden te zoeken.
Bij elke cluster komt een referentieprijs;
de apotheker mag bij het ziekenfonds
niet alleen de reele inkoopprijs maar ook
een derde van de korting op de referentieprijs declareren.
ESB 2-12-1987
B.M.S. van Praag.
Dit noemt men de stimulans. Recent
hebben de Nederlandse Associatie van
de Farmaceutische Industrie (Nefarma)
en de Vereniging van Nederlandse Ziekenfondsen (VNZ) een beginplan gemaakt, waarbij ijkprijzen en stimulans
worden verworpen als zijnde patientonvriendelijk c.q. onnodig. Daartegenover
stelt Nefarma een prijsstabilisatie voor
een paar jaar. Dat kan ook gemakkelijk
omdat de producenten hun prijzen in de
laatste jaren mogelijk in anticipatie al behoorlijk hadden verhoogd. Ook hier is natuurlijk het eigenbelang zeer belangrijk
en speelt het algemene belang weinig
mee. Elke sturing naar generieke produkten benadeelt immers de leden van
Nefarma, en ijkprijzen en stimulans hebben dat effect. Het feit dat de Nefarma er
zo tegen is, geeft aan dat het plan effectief wordt geacht. Wat het ziekenfonds
heeft bewogen om deze onverwachte
monstercoalitie aan te gaan, laat zich
niet bevroeden. In ieder geval kan
kostenreductie hierbij niet voorop hebben gestaan.
Dit zijn twee voorbeelden van bananenschillen die liggen of worden uitgestrooid op het pad van de beleidsmaker van droom naar werkelijkheid. In
deze dagelijkse werkelijkheid vergeet
men licht de bedoeling van het Dekkerplan. In dat grand design zijn basisverzekering en ijkprijzen slechts instrumenten,
geen doel op zich. Waar ging het ook al
weer om?
Wanneer we de trend in de Nederlandse volksgezondheid bezien, dan vallen
drie dingen op: de bevolking vergrijst,
wat leidt tot een vergroting van de vraag
naargezondheidsdiensten, de medische
technologie verbetert met het jaar, waardoor de prijs per behandeling evenredig
toeneemt, en groei van de Nederlandse
produktie per hoofd van de bevolking
dreigt te stagneren.
Op de lange duur (dat wil zeggen over
een termijn van ca. 10 jaar) kan dit nooit
goed gaan, behalve wanneer we het niveau van onze volksgezondheid willen
laten aantasten. Gelukkig zijn er nog veel
mogelijkheden om het bestaande potentieel efficienter te verdelen, waarbij
substitutie van dure naar minder dure
aanbieders en beloning naar functie in
plaats van instituut onmiddellijk de aandacht trekken. Dit vereist echter dat het
marktmechanisme wordt ingeschakeld
als instrument om deze efficientere allocatie te bereiken.
Het is ook evident dat ongebreidelde
marktwerking tot onaanvaardbare resultaten leidt. Daarom is het idee van de verplichte basisverzekering gelanceerd met
een gedeeltelijk gefixeerde inkomensafhankelijke premiestelling. Daardoor zou
namelijk voorkomen worden dat ‘slechte’
risico’s (meestal armen) slechts voor
sociaal-onaanvaardbaar hoge premies
zouden kunnen worden verzekerd terwijl
‘goede’ risico’s (meestal rijken) voor een
dubbeltje op de eerste rang kunnen
plaatsnemen, omdat ze zo gezond zijn
1).
Wat nu opvalt in de discussie is dat
men door de bomen het bos niet meer
ziet. Basisverzekering, ijkprijzen, stimulans, de in te stellen concurrentie tussen
ziekenfondsen en particuliere verzekeraars, enz., zij zijn slechts instrumenten
binnen een ‘grand design’ dat dient tot
de instandhouding van het huidige peil
van volksgezondheid in de moeilijke jaren die ons te wachten staan. Het is te hopen dat men ondanks deze strubbelingen, vastberaden op hoofdlijnen doch
flexibel op details, het plan-Dekker zal
realiseren.
1) Zie ook: B.M.S. van Praag e.a., Een concurrerend recept voor de Nederlandse gezondheidszorg, Geschrift 61, Prof. Mr. B.M.
Teldersstichting, 1986.
1131