I
i
:
I
Keuzen in de zorg
C.A. de Kam*
De uitgaven voor zorgvoorzieningen zijn de afgelopen jaren trendmatig gestegen. Maatregelen om hier iets aan te doen, de zogeheten
stelselherziening, hebben niet het gewenste effect gehad. In onderstaande analyse van de markt voor zorg concludeert de auteur dat
strenge regulering door de overheid de enige manzer
IS
om een
efficiënte zorgvoorziening te garanderen.
De zorgsector omvat alle instellingen voor de volksgezondheid, met inbegrip van de thuiszorg en voorzieningen voor
ouderen en gehandicapten. Deze sector vormt een zeer
belangrijk onderdeel van de vaderlandse economie. Bijna een
tiende deel van de beroepsbevolking is in de zorg werkzaam.
Tien procent van alle investeringen in gebouwen vindt in de
zorgsector plaats.
De totale uitgaven voor zorgvoorzieningen vergen dit jaar vermoedelijk bijna 60 miljard gulden!. De zorguitgaven worden
op diverse manieren gefinancierd. De Algemene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ) dekt voor alle ingezetenen
bepaalde zware geneeskundige risico’s, zoals de kosten van
verblijf in een verpleeginrichting. Als uitvloeisel van de ‘stelselherziening’ (zie hierna) zijn de afgelopen jaren verschillende andere voorzieningen naar de AWBZ overgeheveld,
zoals gezinszorg en geneesmiddelen.
Tegen het risico van de overige, ‘normaal’ te achten ziektekosten is de bevolking thans op uiteenlopende manieren verTabel I
Balans van de zorgsectol.
1993
mrd gld
%
Middelen
mrd gld
%
Ziekenhuizen
Voorzieningen ouderen
Extramurale voorzieningen
Medicijnen en hulpmiddelen
Voorzieningen gehandicapten
Geestelijke gezondheidszorg
Beheer en bestuur
Medische specialisten
Preventieve zorg
. Ziekenvervoer
Vermogensvorming
15,5
10,4
9,7
6,0
4,8
3,9
2,9
2,7
0,8
AWBZ
ZFW
Particulier
Overheid
Overig
24,3
15,3
8,0
5,9
4,6
42
26
14
10
8
0,6
27
18
17
10
8
7
5
5
I
I
I
. Totaal
57,4
100
Uitgaven
11
O,S
57,4
100
zekerd. Ongeveer 9,5 miljoen mensen zijn verplicht verzekerd
krachtens de Ziekenfondswet (ZFW)’. Zo’n 5,8 miljoen individuen zijn particulier tegen ziektekosten verzekerd, of vallen
onder een publiekrechtelijke ziektekostenregeling’. Daarnaast
komt een deel van de zorguitgaven ten laste van de rijksbegroting. De meest omvangrijke post betreft een specifieke uitkering van het Rijk aan de provincies, ter dekking van exploitatietekorten van de bejaardenoorden (ruim f 3 miljard ).
Al met al wordt bijna viervijfde deel van de zorguitgaven gefinancierd uit publieke middelen. Het gaat om de premies voor
AWBZ en ZFW, en rijksbijdragen. Ruim eenvijfde deel van
de zorguitgaven wordt bestreden uit premies voor particuliere
ziektekostenverzekeringen en via eigen betalingen van zorggebruikers. Voorbeelden daarvan zijn betalingen wegens niet
verzekerde tandheelkundige hulp (f 1 miljard) en de uit eigen
middelen betaalde pensionprijs van bejaardenoorden (f 2,3
miljard).
Tabel 1 geeft een totaalbeeld van uitgaven en financiering van
de zorgsector in 1993, in de vorm van een balansopstelling.
Aan de linkerkant van de balans staan de uitgaven voor de
voornaamste voorzieningen, aan de rechterkant de financieringsbronnen. Ziekenhuizen en voorzieningen voor ouderen
(bejaardenoorden, verpleeghuizen) zijn samen goed voor bijna
de helft van de zorguitgaven. De rubriek extramurale voorzieningen omvat de hulp van huis- en tandartsen, fYsiotherapie,
Vakgroep Algemene Economie, RU Groningen. Voor dit artikel is mede
gebruik gemaakt van mijn bijdrage over Zorg in her Jaarboek overheidsuitgaven 1994. Schoonhoven. 1993 .
1. Het Financieel overzicht zorg 1994 (blz. 20) raamt de uitgaven/budgetten
voor 1994 op f 58,65 miljard. Deze raming zal – naar het zich nu laar aanzien – aanzienlijk worden overschreden.
2. Het betreft hoofdzakelijk werknemers in de zin van de Ziektewet die in een
of meer dienstbetrekkingen
een overeengekomen vast loon hebben beneden
de ZFW-loongrens (in 1994: f 58.100). Voorrs – in het algemeen gesproken – uitkeringsontvangers jonger dan 65 jaar en bejaarden die, voordat zij
65 jaar werden, verplicht (mede)verzekerd waren.
3. Het gaat met name om politiepersoneel en ambtenaren die werkzaam zijn
bij de lagere overheden.
Tabel 2
ZorguItgaven
gezinsverzorging, kruiswerk en kraamzorg. De middelen belopen f 0,6 miljard meer dan de uitgaven, onder meer om oude
rekeningen re vereffenen.
De totale uitgaven voor de zorg liepen tussen 1982 en 1992
op met 49%. Bovengemiddelde uitgavenstijgingen vonden
plaats bij medicijnen en hulpmiddelen (112%), beheer en
bestuur (63%) en voorzieningen voor gehandicapten (60%).
De lopende uitgaven voor preventie – een typisch collectief
goed – zijn nauwelijks gestegen (5%). De uitgavengroei bij
voorzieningen voor ouderen was, ondanks de voortschrijdende vergrijzing, gematigd (38%).
Figuur 1 toont het beloop van de zorguitgaven in de periode
1982-1992, uitgedrukt in guldens van 19924 en als percentage van het netto nationaal inkomen (nni). In constante prijzen van 1992 stegen de uitgaven voor de zorg tussen 1982 en
1992 van 45 miljard tot bijna 56 miljard gulden (een stijging
met ruim 12%). Aanvankelijk daalden de zorguitgaven als
aandeel van het nni; in de eerste helft van de jaren negentig
loopt de zorguitgavenquote weer scherp op naar het peil van
1982. Gedurende deze gehele periode is de overheid zich
steeds intensiever met de zorgsector gaan bemoeien, via regulering en tariefmaatregelen. Ziekenhuizen zijn sinds 1983
gebudgetteerd en directies mogen niet zonder vergunning uitbreiden. De instroom van medische specialisten is beperkt.
Niet alle medicijnen worden volledig vergoed. Bovendien zijn
de salarisschalen in de zorgsector van 1983 tot 1990 bevroren,
en zijn tarieven van medische specialisten enkele malen verlaagd. Door dergelijke ingrepen in prijs en volume van de
zorg zijn miljarden guldens bespaard.
Arbeidsonrust in het begin van de jaren negentig heeft evenwel geleid tot een inhaalbeweging bij de salarissen. Tevens was
de laatste jaren met name bij de geraamde uitgaven voor
medicijnen en medisch-specialistische verrichtingen sprake
van in verhouding aanzienlijke overschrijdingen. De krappe
budgettering van de ziekenhuizen veroorzaakt problemen. Als
gevolg van een en ander loopt de zorg-uitgavenquote sinds
1990 weer op.
Figuur 1. Zorguitgaven,
1982-1992
(mrd.&Icl)
60
(Ihlli.)
11.1
51
11,6
~
S4
./
./
1l.4
/
/
/
‘1
11,1
/
/
Il.O
/
/
.’
lo,a
enkele EU-lidstaten
1980-1991
Niveau 1991
(% bbp)
Frankrijk
Duitsland
Nederland
Uitgavenbeloop 1982-1992
111
België
Verenigd Koninkrijk
Mutatie 1980-91
(%-punt bbp)
Collectieve
financiering (%)
9,1
8,5
8,3
7,9
6,6
1,5
0,1
0,3
1,3
0,8
74
72
74
88
84
Internationale vergelijking
Een land kan bereik en financiering van zijn zorgstelsel op
uiteenlopende manieren organiseren. Wat betreft het aandeel
van de zorguirgaven in het bruto binnenlands produkt (bbp)
behoort Nederland tot een kopgroep van EG-landen (tabel
2). In vergelijking met de ons omringende landen liggen in
Nederland de bestedingen aan gezondheidszorg per hoofd aan
de bovengrens’. Dit is vooral opmerkelijk, gezien het betrekkelijk geringe aandeel van 65-plussers in de bevolking”.
Omdat in ons land verhoudingsgewijs een groot deel van de
zorg particulier wordt gefinancierd (26%)’, neemt Nederland
met de collecrief gefinancierde uitgaven eerder een middenpositie in. De sterkste uitgavenstijging deed zich in de jaren
tachtig voor in Frankrijk en België. In Duitsland en Nederland was de kostenontwikkeling veel gematigder. Dit strookt
met het beeld in figuur 1.
Gedurende de afgelopen vijftien jaar hebben in Nederland
achrereenvolgende kabinetten gepoogd de groei van de zorguitgaven re beperken, onder meer met het plan-Simons, dat
was geënt op voorstellen van de commissie-Dekker (1987) ter
herziening van het stelsel van ziektekostenverzekeringen. Het
plan-Simons leed schipbreuk, de zorguitgaven stijgen zorgbarend. Hoe moet het verder? Dar is de probleemstelling van
deze bijdrage.
Markt voor zorg(verzekeringen)
De zorgmarkt is een hoogst eigenaardige. In meerderheid vinden consumenten een goede gezondheid het belangrijkste in
het leven’. Zij zijn evenwel in veel gevallen niet of nauwelijks
in staat noodzaak, doeltreffendheid en kwaliteit van verbruikte zorg te beoordelen. Wanneer aanbieders de zorgvraag
bepalen, ligt overproduktie en -consumptie in de rede. Aan de
aanbodkant van de zorgmarkt is tevens sprake van regionale
monopolies (streekziekenhuis) en sterke kartelvorming (farmaceutische groothandel). Consumenten zijn bovendien
geneigd te handelen alsof de zorgvoorzieningen niets kosten,
10,6
44
10,4
4Z
4.
5.
IO,Z
.cl
10,0
1912 1913 1914 1915 1_
-.
mal. ….
(pijIpcill!192)
1917 1_
19I!J llI90 1991 1!I9Z
— lil ” _
…….
Bron: c.A. de Kam, Zorg, in: Jaarbaek overheidsuitgaven
1993, blz. 67.
ESB
31 – 8 – 1994
6.
7.
iaIIIIaaa
1994, Schoon hoven,
8.
Hierbij is de prijsindex van de gezinsconsumptie als defiacor gebruikt.
Dit is een direct gevolg van het betrekkelijk geringe aandeel van de beroepsbevolking in de totale bevolking, met andere woorden, van de betrekkelijk
lage participatiegraad .
W. Zam, Zorg op lange termijn, Den Haag, 1992, blz. 13.
Dit door de OESO gepubliceerde percentage ligt enkele punten hoger dan
het aandeel dat zich uit nationale bronnen laat distilleren. Deze uitkomst
maant eens te meer tot voorzichtigheid_ bij het .Q1akenvan internationale
vergelijkingen.
Sociaal en Cultureel Planbureau, Sociaal en Cultureel Rapport 1992,
blz. 421-422.
11
I
1
,
omdat zij – eenmaal v~rzekerd tegen ziektekosten – niet langer
betalen naar rato van het gebruik dat zij van zorgvoorzieningen maken. Deze gedragsaanpassing (‘moral hazard’) kan
worden tegengegaan door een eigen risico of eigen bijdrage
in te voeren.
Een specifiek probleem met de (zorg)verzekeringsmarkt is dat
zogeheten slechte risico’s zich niet of alleen tegen exorbitante
premies kunnen verzekeren, als gevolg van •negatieve selectie’.
Verzekeraars zullen homogene risicogroepen afbakenen, met
uiteenlopende premies die zijn afgestemd op de schadekans
per groep. Correctie is mogelijk door overheidsingrijpen, bij
voorbeeld door de verzekering tegen ziektekosten verplicht te
stellen: in het ziekenfonds zijn goede risico’s gedwongen mee
te betalen voor slechte risico’s. Als alternatief kan de overheid
verzekeraars dwingen elke gegadigde voor een standaardpakket te accepteren.
Na deze beknopte kenschets van de zorg(verzekerings)markt
in het algemeen, kan preciezer worden aangegeven welke factoren uitgavenbeheersing in de zorgsector tot zo’n lastige
opgave maken’. De burger heeft in Nederland onbelemmerd
toegang tot de zorg, krachtens in verzekeringen vastgelegde
rechten. Mondiger burgers stellen steeds hogere eisen. Sommige beroepsbeoefenaren worden door het bestaande stelsel
van honorering geprikkeld tot omzetmaximalisatie. De marktwerking laat ook door regulering te wensen over. Zo is de
concurrentie tussen zorgaanbieders gering als gevolg van de
‘contracteerplicht’ van verzekeraars. Verzekerden in het ziekenfonds hadden tot voor kort geen vrije keus van verzekeraar.
Nog andere kosten-opstuwende factoren laten zich aanwijzen.
De groeiende bevolking vergrijst geleidelijk en ouderen doen
een in verhouding veel groter beroep op zorgvoorzieningen.
Door technologische ontwikkelingen kan steeds méér. Bovendien lijdt de zorgsector aan de ziekte van Baumol: de lonen
stijgen sneller dan de arbeidsproduktiviteit omdat de werknemers hun looneisen afstemmen op de trend in andere sectoren, terwijl er in de arbeidsintensieve zorgsector minder
mogelijkheden voor produktiviteitsverbetering zijnlO• Hierdoor stijgen de kosten per eenheid verleende zorg (waarbij is
afgezien van mogelijke kwaliteitsverbetering). Bij een gelijkblijvend zorgaanbod lopen de zorgkosten dan trendmatig op.
Los daarvan, laat het kostenbewustzijn van zorgaanbieders
soms te wensen over. Het aantal specialistische verrichtingen
is sterk gestegen, vermoedelijk deels omdat beroepsbeoefenaren zo de nadelige inkomensgevolgen van de door de overheid
gedicteerde tariefmatiging konden compenseren. En de prijzen van medicijnen liggen in Nederland (aanzienlijk) hoger
dan elders in de EU, door de invloed van farmaceutische kartelsll.
Wenst de overheid de kostenontwikkeling in de zorgsector te
beteugelen, wat voor de hand ligt wanneer driekwart of meer
van de kosten collectief wordt gefinancierd, dan zijn verschillende instrumenten beschikbaar. De vraag kan worden
geremd door invoering van stevige eigen risico’s. Het bezwaar
van dit instrument is dat de zorg voor sommigen onbetaalbaar, dus onbereikbaar dreigt te worden. Het aanbod kan
worden beheerst door strikte budgettering, al dan niet in
combinatie met directe regulering of planning van de zorgcapaciteit. Dit instrument kan wachtlijsten doen ontstaan, en
leidt tot ongelijke behandeling, omdat meer bemiddelden
hun eigen zorg zullen kopen, hier of in het buitenland. De
overheid kan ook ingrijpen in prijzen, tarieven en arbeidsvoorwaarden om de zorg ‘betaalbaar’ te houden. Ten slotte
kan de overheid proberen de marktwerking te verbeteren.
Stelselherziening DekkerlSimons
In de jaren zeventig en tachtig kreeg de overheid in Nederland
de beschikking over steeds meer beleidsinstrumenten om de
kosten in de zorgsector te beheersen. De meeste tot stand
gebrachte regelgeving grijpt direct aan bij de aanbodzijde en
de tarieven Zoals gezegd, spelen eigen betalingen ter rantsoenering van de vraag (‘ remgelden ‘) een geringe rol. In de
loop van de jaren tachtig tekenden de bezwaren van aanbodbeheersing zich steeds duidelijker af. De toegepaste aanbodplanning heeft geleid tot starheden, een omvangrijke uitvoerende bureaucratie, verspilling en – algemeen gezegd – een
Oost-europeanisering van de zorg in Nederland.
l
‘.
In 1987 formuleerde de door het toenmalige kabinet ingestelde commissie-Dekker voorstellen om uitgavenstijgingen in
de zorgsector te beteugelen, zonder dat de toegang tot de zorg
in het gedrang zou komen. De latere plannen van staatssecretaris Simons (1989-1994) bouwden voort op het door Dekker
en de zijnen gelegde fundament.
De commissie-Dekker wilde de werking van de zorgmarkt
verbeteren. De concurrentie tussen zorgaanbieders moest groter worden. En de zorgverzekeraars moesten met elkaar in de
slag om de gunst van de verzekerden13• Kern van de Dekkervoorstellen was dat moest worden toegewerkt naar één zorgverzekering voor iedereen, die bijna alle zorg (Simons: 95%)
zou omvatten. Het bestaande onderscheid tussen particulieren ziekenfondsverzekerden zou dus verdwijnen. Het tweede
kabinet-Lubbers nam de voorstellen in grote lijnen over. Om
de nieuwe zorgverzekering tot stand te brengen, werd besloten
het verstrekkingenpakket van de AWBZ stapsgewijs uit te
breiden met voorzieningen die eerder vielen onder de Ziekenfondswet, of onder particuliere en publiekrechtelijke verzekeringen tegen ziektekosten. Het derde kabinet-Lubbers ging op
de ingeslagen weg voort. Uiteindelijk zouden de zorguitgaven
voor het overgrote deel (82%) worden gefinancierd via de
inkomensafhankelijke AWBZ-premie. De opbrengst van de
procentuele AWBZ-premie vloeit in een Centrale Kas. Hoe
deze middelen – rekening houdend met risicoverschillen tussen verzekerden – vervolgens via normuitkeringen aan verzekeraars moeten worden toegedeeld, is een groot en tot nu toe
niet bevredigend opgelost probleem. De resterende 18% van
de zorguitgaven zouden volgens het plan-Simons worden gefi-
9. Financieel overzicht zorg 1994, blz. 8.
IO. Zie voor illustratieve cijfers: Commissie modernisering ouderenzorg.
Ouderenzorg met toekomst. Rijswijk, 1994, blz. 44.
11. Brief van de staatssecretaris van WVC van 22 april 1993. Tweede Kamer,
vergaderjaar 1992-1993, 22 393, nr. 48.
12. Zie voor een beknopt overzicht: Zant, op.cit., blz. 46-48.
13. Voor een uitgebreid overzicht: c.A. de Kam, Stelselwijziging gezondheidszorg, in Jaarboek overheidsuitgaven 1991, blz. 185-198, en het Onderzoek
besluitvorming volksgezondheid, Tweede Kamer, vergaderjaar 1993-1994,
23666, nrs. 1-2.
nancierd via nominale premies en via andere betalingen, die
geen verband houden met het inkomen.
In dat nieuwe stelsel dienden verzekeraars iedere gegadigde als
klant toe te laten. Verzekerden mochten elke twee jaar van
verzekeraar wisselen. Zo konden zij de goedkoopste verzekeraar uitzoeken. Verzekeraars die hun klantenkring wilden uitbreiden door lage nominale premies te vragen, moesten doelmatig werken en via onderhandelingen zo voordelig mogelijke
contracten met zorgaanbieders zien af te sluiten. De contracteerplicht zou vervallen, dus een ziekenhuis dat in de ogen
van verzekeraars te duur is, of onvoldoende kwaliteit biedt,
verliest klandizie. Heeft een verzekerde sterke voorkeur voor
een bepaalde arts, dan moet hij omgekeerd een verzekeraar
zien te vinden die met deze zorgverlener heeft gecontracteerd.
Bij een goede werking van de markt leidt dit stelsel uiteindelijk tot optimale dienstverlening van goede kwaliteit, tegen
lagere prijzen en tarieven.
Anders dan het kabinet steeds heeft beweerd, zal de hier globaal weergegeven stelselherziening mijns inziens niet tot
betere beheersing van de zorguitgaven leiden, omdat de zorgmarkt daarvoor te gebrekkig werkrI’. Het plan-Simons liet
aanbieders te veel ongemoeid, overschatte de kostendrukkende effecten van concurrentie tussen zorgverzekeraars en
stelde een overdreven vertrouwen in het kritisch vermogen en
de besluitvaardigheid van zorgconsumenten. In de eerste helft
van de jaren negentig liep de voortgang met het plan-Simons
stuk op maatschappelijke weerstand en politieke bezwaren”.
mentstarief zou gedifferentieerd moeten worden naar drie
leeftijdsgroepen, om rekening te houden met de grotere zorgvraag van ouderen.
Als het aan de commissie-Biesheuvelligt, gaan de thans heel
moeilijk beheersbare kosten van specialistische hulp een integraal onderdeel van het ziekenhuisbudget vormen. Medisch
specialisten worden niet langer per verrichting gehonoreerd,
maar volgens een basishonorarium waarvan de hoogte onder
andere varieert met de werkdruk. Hiermee vervalt een groot
bezwaar van de huidige honoreringsstructuur, waarbij het specialisteninkomen afhangt van het aantal verrichtingen.
De geleidelijke vergrijzing doet op den duur het gebruik van
zorgvoorzieningen sterk toenemen. In mei 1994 rapporteerde
de commissie- Welschen over mogelijkheden om iets aan deze
en andere knelpunten te doen!’. De kostenstijging kan worden beperkt door ouderen alleen de zorg te geven die zij strikt
genomen nodig hebben. Dat betekent onder andere dat ouderen zo lang mogelijk thuis blijven wonen, in plaats van te
worden opgenomen in een bejaardenoord of verpleeghuis. De
commissie-Welschen beval verder aan bejaardenoorden net
zoals verpleeghuizen voortaan uit de AWBZ te financieren.
Eigen bijdragen moeten dan worden geharmoniseerd, zodat
een prikkel verdwijnt om de duurste van beide voorzieningen
te kiezen.
Regeerakkoord 1994
Het beoogde financieringsstelsel had een aanvankelijk door
niemand voorzien effect. Bij het plan-Simons zou de procentuele AWBZ-premieheffing beperkt blijven tot het inkomen
dat valt in de eerste schijf van het inkomstenbelastingtarief
(schijflengte: circa f 43.000). Naarmate meer voorzieningen
naar de AWBZ overgingen, dreigde de gezamenlijke druk van
inkomstenbelasting plus premies volksverzekeringen voor
mensen die minder dan vijftigduizend gulden verdienen fors
op te lopen. In 1992 bedroeg het tarief van de eerste Oortschijf 38,55%, waarvan 7,3% AWBZ-premie. Zou de basisverzekering in 1992 volledig zijn ingevoerd, dan was de
AWBZ-premie in dat jaar gestegen tot 12,8%, en was het
tarief van de eerste schijf uitgekomen op circa 45’YoI6. Hierdoor zou de internationaal gezien reeds exceptioneel grote wig
aan de onderkant van het loongebouw nog wijder worden,
met alle nadelige gevolgen voor economie, werkgelegenheid
en het functioneren van de arbeidsmarkt vandien.
Het nieuwe kabinet maakt in feite korte metten met het planSimons. Het onderscheid tussen particulier- en ziekenfondsverzekerden blijft de komende kabinetsperiode in stand. Particulier verzekerden worden evenwel verplicht zich te
verzekeren voor een pakket ‘noodzakelijke en gepaste zorg’,
dat gelijk is aan het ziekenfondspakket. Het bestaande ziekenfondspakket wordt enigszins uitgedund!9. Een en ander zal
worden geregeld in een Wet op de convergentie. Ook de premieheffing voor particuliere en ziekenfondsverzekering moet
geleidelijk naar elkaar toegroeien. Hoe, dat blijft in het vage.
Thans betalen particulier verzekerden een nominale, inkomensonafhankelijke premie. Ziekenfondsverzekerden betalen
hoofdzakelijk een inkomensafhankelijke, procentuele premie.
Premieconvergentie heeft nadelige gevolgen voor de koopkracht van lager betaalden in het ziekenfonds. Dit onderdeel
van het paarse akkoord zal dus vermoedelijk op de lange baan
worden geschoven. Wel gaat voor alle verzekerden een verplicht eigen risico van f 200 per polis of hoofdverzekerde gelden. Dit is veel te laag om het zorgverbruik werkelijk af te
remmen. De zorgconsumptie van particulier verzekerden zal
veeleer toenemen, doordat iedereen straks verplicht verzekerd
Op verzoek van staatssecretaris Simons heeft de zogeheten
commissie-Biesheuvel begin 1994 advies uitgebracht over de
organisatie van de zorg, met het oogmerk te komen tot grotere doelmatigheid en een doeltreffender kostenbeheersing”.
De commissie wil de rol van de huisarts als ‘poortwachter’
versterken, door zijn takenpakket te verbreden en de samenwerking tussen huisartsen en specialisten nauwer te maken.
Oogmerk is te bereiken dat veel minder doorvetwijzingen
naar de veel duurdere specialist plaatsvinden. Huisartsen zouden moeten worden beloond volgens een vast bedrag per (particuliere) patiënt, en niet langer per bezoek. Dit abonne-
14. Zie voor een kritische bespreking: C.A. de Kam, Zorg, in Jaarboek overheidsuitgaven 1994, Schoonhoven, 1993, blz. 72-73 en eerder: C.A. de
Kam, Op weg naar een open einde, ESB, 11 juli 1990, blz. 640-644.
15. Zie voor een fraaie analyse van wat er mis ging, het in noot 13 benoemde
Onderzoek besluitvorming volksgezondheid
16. C.A. de Kam, De belastingen in 2017, Weekblad voor Fiscaal Recht, 12
november 1992, blz. 1586-1598.
17. Commissie modernisering curatieve weg. Gedeelde zorg: betere zorg.
Zoetermeer, 1994.
18. Commissie modernisering ouderenzorg, Ouderenzorg met toekomst,
Rijswijk, 1994.
19. Het regeerakkoord maakt in dit verband gewag van pakkerversobering voor
delen van de tandheelkundige zorg voor volwas;enen en van het opschonen
van het geneesmiddelen pakker.
Na het plan-Simons
ESB
31 – 8 – 1994
11
is voor het gehele, nauwelijks uitgedunde ziekenfondspakket.
Geneesmiddelen en kortdurende thuiszorg worden de
komende tijd weer uit de AWBZ gehaald en overgeheveld
naar de straks voor iedereen verplichte ziektekosten-verzekering. Bejaardenoorden worden daarentegen in de AWBZ
opgenomen, conform de aanbeveling van de commissie-Welschen. Per saldo verschuift door deze operatie 4,5 miljard gulden aan voorzieningen van de AWBZ naar de verplichte ziektekostenverzekering. De problemen met het tarief van de
eerste schijf worden hierdoor geringer.
Het nieuwe kabinet wil voorts de aanbevelingen van de commissie-Biesheuvel op hoofdlijnen tot inzet van beleid maken.
Nieuwe geneesmiddelen en behandelingen zullen op doeltreffendheid worden beoordeeld. Het anti-kartelbeleid met
betrekking tot zorgaanbieders en zorgverzekeraars wordt aangescherpt.
Het financiële meerjarenbeeld voorziet in een volumegroei
van de zorg van 1,3% per jaar. De afgelopen kabinetsperiode
gold dezelfde norm, maar is – ondanks alle beleidsinspanningen – een groei van omstreeks 2% per jaar gerealiseerd. Het
regeerakkoord sluit (daarom?) niet uit dat een hogere volumeen uitgavengroei in de komende jaren wellicht onvermijdelijk
zal blijken te zijn. Hiervoor is echter geen budgettaire ruimte
gereserveerd. Integendeel, er zijn bezuinigingen op de zorguitgaven ingeboekt, die cumulatief oplopen tot 1,2 miljard gulden (in 1998). Daarmee tekenen zich omvangrijke tegenvallers af, die een rechtstreekse bedreiging vormen voor de
financiële soliditeit van het regeerakkoord.
Evaluatie
Een internationale vergelijking leert dat de laagste zorgconsumptie wordt gevonden in landen met een strak gereguleerd
en effectief gebudgetteerd aanbod. Landen die de zorg in
belangrijke mate aan de markt overlaten, zoals de Verenigde
Staten, kennen daarentegen een in verhouding hoog consumptiepeil (hoewel anderzijds belangrijke groepen geen toegang tot de zorg hebben). De conclusie moet luiden dat voor
succesvolle kostenbeheersing in de zorgsector strakke overheidsregulering van het aanbod niet kan worden gemist. Het
regeerakkoord lijkt op dit punt te zwak geformuleerd.
Spil van ieder alternatief dient een basisverzekering voor alle
ingezetenen te zijn (zeg: op basis van een brede AWBZ), die
de kosten van onmisbare zorgvoorzieningen dekt. Het regeerakkoord gaat de andere kant op, en voert naast de per saldo
afgeslankte AWBZ een verplichte aanvullende verzekering in.
Dit is een stap terug; consequentie is onder andere dat het
volstrekt achterhaalde verschil tussen particulier en in het ziekenfonds verzekerden in stand blijft, wat de keuzevrijheid van
verzekeringsnemers beperkt, terwijl beide groepen een eigen
premiestructuur houden. De aangekondigde Wet op de convergentie zal hierin geen wezenlijke verandering brengen.
De lasten van de door mij bepleite basisverzekering behoren
naar draagkracht over de bevolking te worden omgeslagen.
Dit kan door de AWBZ geheel uit rijksbijdragen te financieren. Bijkomend voordeel van ‘fiscalisering’ van de AWBZ is
dat de kosten van de zorg niet langer uitsluitend op het inko-
11
men, maar deels ook op de bestedingen en het vermogens bezit zouden drukken, waardoor de ‘wig’ op het (loon)inkomen
smaller wordt.
Wat niet onder de basisverzekering valt, moeten individuen
zèlf aanvullend kunnen bijverzekeren (op vrijwillige basis).
Daartoe moet de overheid zorgverzekeraars verplichten elke
gegadigde voor een sober standaardpakket tegen een vaste
premie (of een premie binnen een bepaalde bandbreedte) in
de aanvullende verzekering te accepteren. Voor voorzieningen
en verstrekkingen uit dit aanvullende pakket zou een eigen
bijdrage kunnen gelden van tien tot twintig procent van de
rekening. De stevige eigen bijdragen zijn bedoeld als remgeld.
Zij bewegen verzekerden tot een zuiniger gebruik. Om de
toegang tot de zorg voor eenieder open te houden, kan worden bepaald dat niemand meer dan zeg vijf procent van zijn
jaarinkomen aan zulke eigen bijdragen behoeft te voldoen.
Het meerdere wordt krachtens de Algemene bijstandswet vergoed. Behandelingen die berusten op eigen keuzen en die
nodig zijn door welbewust aanvaarde risico’s (geboorteregeling, plastische chirurgie, sportblessures), moet men mijns
inziens zelf zien te verzekeren via de markt. Hier heeft de
overheid geen taak.
Ongeacht waar bij dit alternatief precies de grens tussen (verplichte) basis- en (vrijwillige) aanvullende verzekering wordt
getrokken, blijft het nodig dat de overheid de zorguitgaven
actief onder de duim houdt door zorgproducenten strak aan
banden te leggen. Er bestaan sterke aanwijzingen dat de doelmatigheid van de zorgproduktie nog aanzienlijk kan worden
opgevoerd. Prijsmaatregelen hoeven niet te worden geschuwd.
Medicijnen zijn in Nederland gemiddeld dertig procent duurder dan in de EU. België kent door de overheid vastgestelde
maximumprijzen; hierdoor zijn medicijnen er gemiddeld tien
procent goedkoper dan in de EU”. Nederland kan vergelijkbare maatregelen nemen, maar het regeerakkoord gaat zo’n
directe aanpak uit de weg.
Een en ander laat onverlet dat de zorguitgaven trendmatig
zullen blijven stijgen, met name als gevolg van de ziekte van
Baumol en de (dubbele) vergrijzing van de bevolking’l. Hierdoor valt, verwacht ik, op den duur niet te ontkomen aan
rantsoenering van voorzieningen en – al in de nabije toekomst
– aan kritische toetsing van het bestaande zorgaanbod. Het
zijn de hiermee verband houdende ‘keuzen in de zorg’, die het
politieke en maatschappelijke debat over de zorg(verzekering)
in de tweede helft van de jaren negentig zullen domineren.
Flip de Kam
20. Mededeling van Ministetie van WVc.
21. Dit begtip doelt op de telatieve toename van het aantal bejaarden
(64-plussers) en binnen die groep de groei van her aantal hoogbejaarden
(79-plussers).