Is er concurrentie tussen ziekenfondsen?

Is er concurrentie tussen ziekenfondsen?
Aute ur(s ):
Hassink, W.H.J. (auteur)
Universiteit Utrecht, vakgroep Sociale en Institutionele Economie. (auteur)
Een gedeelte van dit artikel is geschreven in de tijd dat de auteur werkzaam was bij het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid.
Ve rs che ne n in:
ESB, 83e jaargang, nr. 4163, pagina 616, 14 augustus 1998 (datum)
Rubrie k :
Tre fw oord(e n):
gezondheidszorg, marktw erking, regulering

Invoering van een nominale premie voor de ziekenfondsverzekering heeft slechts ogenschijnlijk weinig effect: de consument is wel
prijsgevoelig.
Een belangrijk probleem van de overheid is de beheersing van de uitgavengroei in de gezondheidszorg. In de afgelopen periode zijn
allerlei methoden van kostenbeheersing ingevoerd. Eén daarvan is meer concurrentie tussen de ziekenfondsen, zodat de fondsen
gestimuleerd worden om meer te letten op hun uitgaven. De vraag of de beoogde concurrentie inderdaad is gerealiseerd is tot dusver
echter onbeantwoord gebleven.
Het doel van dit artikel is empirisch te onderzoeken of ziekenfondsen onderling concurreren op basis van de hoogte van de nominale
premie. Deze door de verzekerden te betalen premie kan tussen ziekenfondsen verschillen, maar is per fonds voor alle verzekerden gelijk.
Beoogd wordt te onderzoeken of één van de basisveronderstellingen van concurrentie, namelijk dat verzekerden prijsgevoelig zijn, in de
praktijk wel opgaat.
Ontwikkeling
De ziekenfondsen bestrijken een groot gedeelte van de verzekerdenmarkt. In 1996 waren circa 9,8 mln Nederlanders (ruim 60%) verplicht
verzekerd bij een ziekenfonds, de overigen hadden een ziektekostenverzekering bij een particuliere maatschappij of bij een
publiekrechtelijke verzekeraar.
Tot aan het begin van de jaren negentig mochten de fondsen alleen op lokaal niveau werkzaam zijn. Ziekenfondsverzekerden konden dus
alleen bij een regionaal fonds verzekerd worden. Deze situatie had als voordeel dat fondsen uitgebreide kennis hadden van de lokale
zorgmarkt en dat ze, vanwege hun op lokaal niveau relatief grote omvang, ‘counterveiling power’ kon bieden tegen de lokale
zorgaanbieders. De ziekenfondsen kregen achteraf alle kosten uit de Algemene Kas van de Ziekenfondsraad vergoed. Er was geen
aanleiding om te concurreren op de instroom van nieuwe verzekerden.
Vanaf 1992 heeft de overheid concurrentie tussen de fondsen bevorderd. Vanaf dat jaar mogen ziekenfondsen op landelijk niveau
werken. Hierbij is het standaard vergoedingspakket voor alle verzekerden gelijk. Voor de fondsen geldt een acceptatieplicht van
verzekerden. Bovendien is in 1993 een normuitkeringensysteem ingevoerd, zodat de fondsen een beperkt financieel risico hebben aanvankelijk 3% – en daarmee een beperkte prikkel hebben om effectieve zorg in te kopen. In de periode 1992-1995 mochten verzekerden
eens per twee jaar van ziekenfonds wisselen, maar omdat dit niet op een vaste datum plaatsvond (het was afhankelijk van de datum van
inschrijving bij het ziekenfonds) waren verzekerden doorgaans niet op de hoogte wanneer zij mochten switchen. Vanaf 1996 is het voor
verzekerden mogelijk in de periode november-december van ziekenfonds te veranderen, waarbij zij bij de oude verzekeraar ten minste één
kalenderjaar verzekerd moeten zijn geweest. Nieuwe verzekerden kunnen zich op elk willekeurig moment bij een ziekenfonds aanmelden.
De fondsen krijgen uit allerlei bronnen hun financiële middelen, zie tabel 1. Alleen de nominale premie leidt tot een rechtstreekse
geldstroom van de individuele verzekerden naar het ziekenfonds waarbij ze verzekerd zijn. Daarnaast is er een geldstroom vanuit de
Algemene Kas van de Ziekenfondsraad naar de individuele fondsen. De Algemene Kas wordt gevuld door de procentuele werknemersen werkgeverspremies, de Rijksbijdrage Ziekenfondswet, de MOOZ en de eigen bijdragen Ziekenfondswet.

Tabel 1. Geldstromen naar de ziekenfondsen, 1998,  mln
Geldstroom

bedrag

inkomsten Algemene Kas
procentuele werknemers – en werkgeverspremie
15.053
rijksbijdrage
6.261
MOOZ
711
eigen bijdragen
680
overige baten
140
totaal
22.565

inkomsten van individuele fondsen
nominale premie
van Algemene Kas
totaal

1.694
22.401
24.096

Bron: Jaaroverzicht Zorg 1998, VWS.

De verdeling van het budget uit de Algemene Kas over de fondsen is gebaseerd op een normuitkeringensysteem. Hierbij wordt rekening
gehouden met de karakteristieken van verzekerden (leeftijd, geslacht, regio en arbeidsongschiktheid) 1. Aldus wordt een beperkt deel
van de voor verzekeraars voorspelbare risico’s weggenomen.
Zoals blijkt uit tabel 1 vormt het budget vanuit de Algemene Kas een gedeelte van de inkomsten. Bij de vaststelling van de geldstroom
vanuit de Algemene Kas naar de individuele fondsen wordt voor elke verzekerde een vaste rekenpremie niet uitbetaald. De hierdoor
gemiste inkomsten moet een fonds zelf innen door elke verzekerde een nominale premie te laten betalen 2. Bij een hogere rekenpremie
krijgen de individuele fondsen dus minder budget vanuit de Algemene Kas. Fondsen mogen zelf de hoogte van de nominale premie
bepalen (dit geldt sinds 1996). De nominale premie moet per fonds voor alle verzekerden gelijk te zijn. Tussen de ziekenfondsen kan de
premie echter wel verschillen.
Ziekenfondsen kunnen op twee manieren met elkaar concurreren. Ten eerste kan er productconcurrentie zijn via aanvullende
verzekeringspakketten 3. Ten tweede kunnen de fondsen doelmatiger gaan werken, zodat de nominale premie kan worden verlaagd. Bij
effectieve concurrentie tussen fondsen zou verwacht mogen worden dat een verandering van de omvang van de nominale premie tot een
additionele in- of uitstroom van verzekerden leidt.
Empirie
Er wordt gebruik gemaakt van een geanonimiseerd gegevensbestand van de Ziekenfondsraad. Het bestand bevat informatie van 27
ziekenfondsen voor de jaren 1996, 1997 en 1998. Dit bestrijkt vrijwel de gehele markt van ziekenfondsen. Er is alleen geen informatie
meegenomen van drie fondsen die in deze periode zijn opgericht. Het aantal verzekerden is bepaald door het gemiddelde aantal
verzekerden over jaar t te nemen (inclusief medeverzekerden), waarbij voor 1997 en 1998 de ex ante ramingen van de Ziekenfondsraad zijn
gebruikt.
Uit de data blijkt dat het gemiddelde aantal verzekerden per fonds ruim 360.000 is. De nominale premie (gewogen naar omvang van de
verzekeraar) was in 1996 gemiddeld Æ’ 343 en in 1997 en 1998 respectievelijk Æ’ 215 en Æ’ 216.
Prijsveranderingen
Bij concurrentie kan verwacht worden dat verzekerden vrijelijk en gemakkelijk van verzekeraar zullen veranderen. Verzekeraars kunnen
actief op prijsveranderingen van concurrenten reageren. Bovendien kunnen verzekerden reageren op een prijsverhoging door een andere
verzekeraar te nemen.
tabel 2 geeft aan hoeveel fondsen de nominale premie van jaar op jaar hebben veranderd. In de tabel is rekening gehouden met de
vermindering van de rekenpremie per 1 januari 1997 met Æ’ 110 als gevolg van de invoering eigen bijdrage. Het blijkt dat bij de overgang
van 1996 naar 1997 vrijwel alle fondsen de nominale premie met meer dan Æ’ 110 hebben verminderd. Aan de andere kant heeft het
merendeel van de fondsen bij de overgang van 1997 naar 1998 de nominale premie niet gewijzigd (18 fondsen). Slechts drie fondsen
hebben de nominale premie verlaagd, terwijl zes fondsen de premie zelfs hebben verhoogd.

Tabel 2. Veranderingen van de nominale premie, aantal fondsen a

verandering nominale premie

aantal fondsen
’96-’97
’97-’98

daling
geen verandering
stijging
totaal

0
1
27

26

3
18
6
27

a. De nominale premie is in 1996 met Æ’ 110 verminderd.

Verandering aantal verzekerden
Als fondsen hun nominale premie van jaar op jaar sterk aanpassen, dan lijkt het dat ze geen genoegen nemen met de bestaande
marktverhoudingen. tabel 3 geeft informatie over de jaarlijkse relatieve verandering van het aantal verzekerden, waarbij drie categorieën
van prijsveranderingen zijn onderscheiden (daling, constant, stijging van de nominale premie). Het blijkt dat 26 fondsen die in 1997 de
nominale premie verlaagd hebben met meer dan Æ’ 110 een toename hebben gehad van het gemiddelde aantal verzekerden met ongeveer
1,5%. Daarnaast blijkt voor de overgang van 1997 naar 1998 dat de verzekeraars die de nominale premie hebben verlaagd hier enigszins
van hebben geprofiteerd. Bij deze drie verzekeraars steeg het aantal verzekerden met 0,2%. Alle overige verzekeraars hadden in deze
periode geen noemenswaardige verandering van het aantal verzekerden.

Tabel 3. Procentuele verandering van het aantal verzekerdena
verandering nominale premie

’96-’97

daling
geen verandering
stijging

1,5%
*

’97-’98
0,2%
0,0%
0,0%

a. De nominale premie in 1996 is met Æ’ 110 verminderd.
*. Eén waarneming in de cel.

Prijselasticiteit
In de gevonden situatie waarin nauwelijks verzekerden van ziekenfonds verwisselen en waarin de premies nauwelijks van jaar op jaar
fluctueren kan er toch nog wel sprake zijn van concurrentie tussen de verzekeraars. In dat geval kan er een stabiele
concurrentieverhouding zijn. Bij volkomen concurrentie is in de evenwichtssituatie de prijs gelijk aan de marginale kosten. Niemand heeft
meer een prikkel om te veranderen. De prijzen zijn dan gelijk en de consumenten blijven zitten waar ze zitten.
De mogelijkheid tot concurrentie kan beter worden vastgesteld aan de hand van de prijselasticiteit van de verzekerdenaantallen. Deze
elasticiteit registreert de relatieve verandering van het aantal verzekerden als gevolg van een relatieve verandering van de nominale
premie. Als deze elasticiteit negatief is en niet gelijk is aan nul, dan lijkt het dat fondsen baat hebben bij een verlaging van de nominale
premie. Een verlaging van de premie zal dan leiden tot een groter verzekerdenbestand. Er is dan sprake van concurrentie, omdat de
prijsverandering leidt tot stromen van verzekerden tussen de verschillende fondsen. Indien de elasticiteit inelastisch is (gelijk aan nul),
dan hebben de fondsen de mogelijkheid tot een aanzienlijke mark-up. In dat geval zal een verhoging van de nominale premie niet leiden
tot een verandering van het aantal verzekerden. De fondsen hebben dan geen stimulans om de nominale premie zo concurrerend mogelijk
vast te stellen.
De prijselasticiteit is de parameter ß uit de regressievergelijking:
log(Ait) = ai + ß*log(Nit) + eit
Hierbij is ‘A’ het aantal verzekerden en ‘N’ de hoogte van de nominale premie. e is een stochastische storingsterm. Indices i en t geven
respectievelijk de verzekeraar en de periode aan. De parameter a meet het verzekeraar-specifieke effect.
tabel 4 geeft schattingen van de prijselasticiteit. Zowel uit de gewogen schattingen als uit de ongewogen schattingen blijkt dat voor de
drie jaren tezamen de elasticiteit negatief is en statistisch significant verschilt van nul. De raming van -1,10 impliceert dat een verlaging
van de nominale premie met tien procent leidt tot elf procent meer verzekerden. Als wordt gewogen naar omvang van de verzekeraars dan
blijkt dat de elasticiteit veel minder gevoelig is. De gewogen raming is -0,16. Een verklaring voor het verschil tussen beide schattingen
kan zijn dat grote fondsen, die zwaarder meewegen in de gewogen schattingen, minder prijselastisch zijn dan kleine fondsen. Grote
fondsen hebben dan een grotere mark-up dan kleinere fondsen.

Tabel 4. Schattingen van de prijselasticiteita
Jaren

schatting

(t-waarde)

aantal
waarnemingen

Ongewogen
1996, 1997
1997, 1998
1996-1998

-1,28
0,14
-1,10

(-1,93)
(0,70)
(-2,52)

26
27
53

Gewogen
1996, 1997
1997, 1998
1996-1998

-0,18
0,01
-0,16

(-1,43)
(0,11)
(-1,81)

26
27
53

a. De nominale premie in 1996 is met Æ’ 110 verminderd.

Als de schattingen voor beide jaarovergangen afzonderlijk worden overgedaan dan blijkt echter dat alleen voor de overgang naar 1997
enigszins significante coëfficiënten worden gevonden. De coëfficiënten van 1997 naar 1998 zijn duidelijk niet significant verschillend van
nul. Het verschil in significantie kan worden verklaard door de stimulans die de overheid uitoefende door in 1997 de rekenpremie met Æ’
110 te verlagen (invoering eigen bijdrage). Als gevolg van deze verandering waren de fondsen wel genoodzaakt de nominale premie tot
een concurrerend niveau aan te passen.
Conclusie
Uit dit onderzoek ontstaat een gemengd beeld van de mate van concurrentie op de markt van ziekenfondsen. Enerzijds lijkt de markt vrij
stabiel te zijn. In de periode 1996-1998 hebben de ziekenfondsen alleen in 1997 de nominale premie massaal verlaagd. Doordat de
overheid in 1997 de rekenpremie heeft verlaagd met Æ’ 110 (vanwege de invoering van de eigen bijdrage Ziekenfondswet), hebben veel
fondsen waarschijnlijk de prijszetting heroverwogen en hierdoor getracht een meer concurrerende positie in te nemen door de nominale

premie met meer dan Æ’ 110 te verlagen. Bij de overgang van 1997 naar 1998 hebben relatief veel fondsen hun nominale premie niet
gewijzigd. De prijzen lijken dus rigide te zijn. Voor wat betreft de stromen van verzekerden blijkt dat de fondsen in de periode relatief
weinig groei of inkrimping hebben gehad.
Hoewel de markt stabiel is, blijkt uit schattingen van de prijselasticiteit dat verzekerden wel degelijk gevoelig zijn voor de hoogte van de
nominale premie. Wel moet worden opgemerkt dat deze prijsgevoeligheid vooral uit de overgang van 1996 naar 1997 blijkt. Waarschijnlijk
heeft de verlaging van de rekenpremie effect gehad op de prijsstelling van de fondsen. De verandering van de rekenpremie kan worden
opgevat als een externe prijsschok.
In het beleid van de gezondheidszorg is er een voortdurende spanning tussen een beleid van aanbodbeheersing en het toelaten van
concurrentie tussen actoren. Voor verschillende deelmarkten is het nog onduidelijk in welke mate concurrentie zal worden toegelaten.
Denk hierbij bijvoorbeeld aan de thuiszorg. In de verzekeringsmarkt heeft de overheid in de afgelopen jaren de concurrentie bevorderd
door ziekenfondsen meer risicodragend te laten zijn. Dit proces is nog niet ten einde. Zo zullen waarschijnlijk in de nabije toekomst
wettelijke eisen worden gesteld aan de omvang van de individuele reserves.
Uit deze analyse blijkt dat consumenten gevoelig zijn voor veranderingen in de nominale premie. Concurrentie op basis van de hoogte
van de nominale premie lijkt dus mogelijk te zijn. Concurrentie zou verder bevorderd kunnen worden door de ziekenfondsmarkt voor de
consumenten doorzichtiger te maken. Dit zou kunnen gebeuren door jaarlijks de hoogte van de nominale premies van alle fondsen
publiekelijk bekend te maken. Aldus kunnen verzekerden een betere afweging maken bij welk fonds ze verzekerd willen zijn

1 Voor eventuele tekorten is er een saldering door nacalculatie en verevening. In de periode 1996-1998 zijn deze salderingspercentages
verminderd. Hierdoor zijn de ziekenfondsen over hun activiteiten meer risico gaan lopen.
2 De rekenpremie wordt jaarlijks door de minister van VWS vastgesteld en is voor alle verzekerden gelijk. In 1996 bedroeg de rekenpremie
Æ’ 267 per jaar. In 1997 is deze premie met Æ’ 110 verlaagd tot Æ’ 157 ter compensatie van de invoering van de eigen bijdrage Ziekenfondswet
op 1 januari 1997. In 1998 is de rekenpremie niet veranderd.
3 Deze markt wordt ook wel aangeduid als het derde compartiment. De ziekenfondsen zijn volledig vrij in de premiestelling en het
acceptatiebeleid.

Copyright © 1998 – 2003 Economisch Statistische Berichten (www.economie.nl)