markten
Het veilingprincipe in de
kraamzorg
De voorkeur van de cliënt leidt tot een marktinefficiëntie
binnen de kraamzorgsector. Kraamzorgaanbieders kunnen
een hoge prijs op de veiling vragen, omdat de uitkomst niet
bepaald wordt door de hoogte van de prijs, maar door de
voorkeur van de cliënt.
V
Floris Jansen, Hans
van Mierlo en
Maarten Vendrik
Statistisch onderzoeker
bij het CBS, hoogleraar en
universitair docent aan de
Universiteit Maastricht
274
ESB
aan de hand van een data-analyse bekeken of het
winstmodel de relatie tussen het voorkeurspercentage en de gemiddelde prijs goed voorspelt. Daarna
worden de gemiddelde prijzen zoals die via de veiling
behaald zijn gepresenteerd. Er wordt besloten met
een overzicht van de meningen van de kraamzorgaanbieders en conclusies.
eilingen in de zorgsector zijn een manier
Het veilingsysteem in de kraamzorg
om marktwerking in de zorg te realiseren.
Bij het veilen van kraamzorg zijn er vier belangVoorstanders van marktwerking denken dat
hebbende partijen. Allereerst is er de cliënt, dit is
die zal leiden tot een lagere prijs voor de
de zwangere vrouw. Zij kan een voorkeur opgeven
cliënten, meer transparantie en meer efficiëntie bij
voor een bepaalde kraamzorgaanbieder, de tweede
de zorgaanbieders. Een flexibele prijsstructuur zou
leiden tot een permanente volledige bezetting van de belanghebbende. Deze voorkeur geeft zij aan bij
de zorgverzekeraar, de derde belanghebbende. De
productiefactoren. Critici daarentegen claimen dat
de kwaliteit van de zorg door toenemende concurren- kraamzorgaanbieder weet niet bij welke veilingen zij
een voorkeur geniet. De zorgverzekeraar fungeert
tie achteruitgaat, omdat er dan ongewenste bezuinigingen doorgevoerd moeten worden om concurrerend als veilingmeester en bepaalt daarmee uiteindelijk
wie wint. De cliënt geeft tevens bij haar verzekeraar
te blijven.
aan wanneer ze verwacht te bevallen. De verzekeraar
In dit onderzoek is de kraamzorgmarkt onderzocht,
plaatst dan een oproep op een internetsite (www.
waar sinds april 2005 veilingen worden gebruikt
zorgveiling.nl) waarop de kraamzorgaanbieders verdoor de zorgverzekeraars Achmea en Menzis. Er
plicht zijn te bieden. De kraamzorgaanbieders biezijn verscheidene motieven om onderzoek te doen
den een korting op een tarief dat nooit hoger is dan
naar het functioneren van veilingen in de kraamzorg.
het maximumtarief dat jaarlijks door de Nederlandse
Ten eerste, als veilingen in de kraamzorg een suczorgautoriteiten wordt vastgelegd. De cliënt krijgt
ces zijn, kunnen andere markten in de zorgsector
de kraamzorg geleverd door ofwel de goedkoopste
waarschijnlijk ook gebruik maken van deze methode.
bieder of de aanbieder voor wie de cliënt een voorTen tweede kunnen de resultaten van dit onderkeur heeft uitgesproken. De vierde belanghebbende
zoek interessant zijn voor de zorgverzekeraars. Zij
is de bedenker en beheerder van de internetsite,
geven immers aan of het veilingsysteem werkt of
Zorgveiling BV. Zorgveiling BV rekent een bedrag
niet. Ten derde is dit onderzoek interessant vanuit
van 19,50 euro per veiling voor de geleverde sereen theoretisch perspectief. De bieders in dit type
vice. Dit bedrag wordt betaald door de winnende
veilingen gedragen zich namelijk anders dan in meer
kraamzorgaanbieder.
traditionele veilingen, zoals de bloemenveiling. Het
Voor iedere individuele cliënt wordt een kraambelangrijkste verschil met traditionele veilingen is
zorgveiling gehouden. Over het algemeen wint de
dat cliënten een voorkeur kunnen aangeven voor een
aanbieder die de grootste korting (resulterend in de
bepaalde kraamzorgaanbieder. Als zo’n voorkeur belaagste prijs) heeft geboden. Dit is gunstig voor de
staat, wint die aanbieder altijd de veiling, ongeacht
zorgverzekeraars (en daarmee voor de hoogte van de
haar geboden prijs. Het is dan ook de vraag of men
ziektekostenpremie), omdat die dan de laagste prijs
in dit geval nog wel van een veiling kan spreken.
betalen voor de zorg en dus minder
Het huidige systeem leidt tot een
kosten maken. Als de cliënt echter
marktinefficiëntie doordat kraamHet huidige systeem
een voorkeur aangeeft voor een bezorgaanbieders strategisch hoog
paalde kraamzorgaanbieder, zal de
bieden. Er zijn echter manieren
leidt tot een
zorgverzekeraar altijd deze aanbieom dit inefficiëntieprobleem op te
marktinefficiëntie
der kiezen tegen de prijs die deze
lossen.
aanbieder geboden heeft in de veiEerst zal een uitleg worden gegedoordat
ling. De kraamzorgaanbieder voor
ven over hoe het veilingsysteem
kraamzorgaanbieders
wie de cliënt een voorkeur heeft
werkt. Daarna zal met behulp
uitgesproken en de aanbieder met
van een winstmodel beredeneerd
strategisch hoog
de laagste prijs hoeven natuurlijk
worden hoe de kraamzorgaanbiebieden
niet dezelfde te zijn. Uit Figuur 1
ders bieden. Vervolgens wordt er
93(4534) 2 mei 2008
blijkt dat voor zowel Achmea als Menzis het percentage cliënten dat een voorkeur uitte flink is gestegen.
Op de horizontale as staan de 28 maanden die onderzocht zijn, tussen april 2005 en juli 2007, terwijl
de verticale as het percentage toont van veilingen
waarvoor de cliënt een voorkeur uitsprak.
De groei in cliënten die een voorkeur uitspraken
is ongunstig voor het veilingsysteem, aangezien
dit betekent dat bijvoorbeeld in juli 2007 slechts
in vijf procent van alle veilingen gehouden door
Menzis de winnaar met het laagste bod is gekozen. Feitelijk werd er dus in 95 procent van deze
v
 eilingen geen echte veiling gehouden, maar had een
kraamzorgaanbieder zonder het zelf te weten een
monopoliepositie.
Figuur 1
Percentage cliënten dat een voorkeur uitte.
100
90
80
70
60
50
De kraamzorgaanbieders
Het biedgedrag is van cruciaal belang voor het functioneren van het systeem. Dit biedgedrag kan met
behulp van een winstmodel voor individuele kraamzorgaanbieders verklaard worden.
Het winstmodel voor individuele kraamzorgaanbieders is afgeleid van het traditionele second-bidveilingmodel (Vickrey, 1961). Het model dat de
verwachte winst voor een individuele aanbieder
verklaart, ziet er als volgt uit:
40
2005M07
2006M01
2006M07
2007M01
Voorkeur Achmea
2007M07
Voorkeur Menzis
Bron: Zorgveiling BV.
De kans dat de cliënt geen voorkeur uitspreekt is 1 – Σjαj, waarbij Σjαj de som is
over alle aanbieders j van hun kansen αj op een voorkeur van de cliënt. De uitdrukking prob(pi ≤ p) geeft de kans weer dat aanbieder i de laagste prijs pi biedt
van alle bieders die participeren in de veiling (tussen nul en honderd procent).
De kosten van het leveren van de service zijn gelijk aan ci.
Het is voor een aanbieder op twee manieren mogelijk om winst te maken, met en
zonder voorkeur. Als de cliënt geen enkele voorkeur uitspreekt, zal de aanbieder
alleen maar winnen door de laagste prijs te bieden; de kans hierop is prob(pi ≤
p). De winst die zij boekt als ze wint is dan gelijk aan haar inkomsten (de prijs
die ze ontvangt van de zorgverzekeraar) minus haar kosten, pi – ci. De tweede
manier om winst te maken is als de aanbieder de voorkeur krijgt van de cliënt;
E(Πi) = (1 – Σjαj).prob(pi ≤ p).(pi – ci) + αi.(pi – ci),
waar E(Î i) de verwachte winst is van aanbieder i.
De kans dat de cliënt een voorkeur uitspreekt voor
aanbieder i is αi (tussen nul en honderd procent).
Figuur 2
Gemiddelde prijzen en αi voor alle biedingen per aanbieder, Achmea en Menzis.
1650
1650
1600
Gemiddelde prijzen
Gemiddelde prijzen
1600
1550
1550
1500
1500
1450
1400
1450
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
Alpha Menzis
Alpha Achmea
Bron: Zorgveiling BV.
ESB
93(4534) 2 mei 2008
275
de kans hierop is αi. De winst voor de aanbieder is dan gelijk
aan haar inkomsten minus haar kosten, pi – ci. De aanbieder
weet nooit of zij een voorkeur geniet of niet, daarom wordt er
verwacht geen verschil in haar biedgedrag tussen veilingen
waar ze wel en geen voorkeur geniet, maar dat ze standaard
één prijsniveau biedt, gegeven haar αi-niveau.
De belangrijkste eigenschap van het winstmodel is de relatie
tussen αi en pi. Als procentueel meer cliënten een voorkeur
uiten voor een aanbieder, gekenmerkt door een groei in αi, zal
de nadruk op het tweede gedeelte van het model komen te
liggen. De winst van een aanbieder zal dan minder afhankelijk
zijn van het prob(pi ≤ p)-gedeelte, de kans dat zij de laagste
prijs biedt. Om die reden is een groei in prijs te verwachten als
αi groeit, ervan uitgaande dat kraamzorgaanbieders ongeveer
weten wat hun αi-percentage is.
voorkeur, hoger waren dan de
gemiddelde prijzen waar geen
voorkeur aanwezig was. De reden
hiervan is dat hier alleen de winnende biedingen uit elke veiling
worden geanalyseerd. De populatie
van willekeurige voorkeursprijzen
(iedere aanbieder kon ongeacht
haar prijs een voorkeur genieten)
wordt vergeleken met de populatie
van niet-voorkeursprijzen, die per
definitie de laagste prijzen zijn,
anders zou die aanbieder nooit
hebben gewonnen. In Figuur 3
staan de prijzen met en zonder
voorkeur voor Achmea en Menzis.
Op de horizontale as is de periode
van april 2005 tot juli 2007 en op de verticale as is
de betaalde prijs voor de kraamzorg weergegeven.
Het verschil van gemiddeld tien procent tussen de
gemiddelde prijzen met en zonder voorkeur is dus
heel goed te verklaren omdat gemiddelde prijzen van
de winnende biedingen worden vergeleken. Dit verschil is niet te verklaren als alle biedingen, waaronder de verliezende biedingen, meegenomen worden
in de analyse. Dat alleen de prijzen zonder voorkeur
stegen ligt aan het feit dat de voorkeursprijzen niet
verder konden stijgen vanwege het maximumtarief.
De prijzen die de
zorgverzekeraar
betaalde aan
de winnende
kraamzorgaanbieders
verschilden al naar
gelang de cliënt
in deze veilingen
een voorkeur had
of niet
Het voorkeurspercentage
Is de positieve relatie tussen de gemiddelde prijs en het αi-percentage, zoals
die gesuggereerd wordt in het winstmodel aanwezig? Figuur 2 toont alle kraamzorgaanbieders die in de periode januari tot en met juli 2007 geboden hebben,
waarbij op de horizontale as het voorkeurspercentage αi van individuele aanbieders en op de verticale as de prijs in euro’s staat.
Iedere stip in de plot toont de gemiddelde prijs en het individuele voorkeurspercentage van een bepaalde aanbieder. Er is een significante positieve relatie
te zien, zoals dat voorspeld wordt in het winstmodel. Daarnaast laat Figuur 2
zien dat veel van de kraamzorgaanbieders van Achmea altijd de maximumprijs
bieden, wat resulteert in een duidelijk zichtbare bovenste strook van bieders.
Waarschijnlijk bieden kraamzorgaanbieders bij Menzis ook vaak de maximumprijs,
maar is dit niet zichtbaar, omdat daar het maximumtarief per aanbieder verschilt.
De prijzen
De prijzen die de zorgverzekeraar betaalde aan de winnende kraamzorgaanbieders verschilden al naar gelang de cliënt in deze veilingen een voorkeur had
of niet. De verwachting is dat de gemiddelde prijzen waar sprake was van een
De meningen
Tot nu toe is alleen gekeken naar de harde data,
maar wat vinden de kraamzorgaanbieders zelf
eigenlijk van het veilingsysteem? Uit interviews die
gehouden zijn met dertig kraamzorgaanbieders blijkt
Figuur 3
Prijzen Achmea en Menzis met en zonder voorkeur.
1650
1650
1600
1600
1550
1550
1500
1500
1450
1450
1400
1400
1350
1350
05:07
06:01
Prijs Achmea met voorkeur
06:07
07:01
Prijs Achmea geen voorkeur
Bron: Zorgveiling BV.
276
ESB
07:07
93(4534) 2 mei 2008
05:07
06:01
Prijs Menzis met voorkeur
06:07
07:01
07:07
Prijs Menzis geen voorkeur
een negatieve houding ten opzichte van het veilingsysteem. De kraamzorgaanbieders gaven aan dat de
bedragen die ze via de veiling ontvingen gemiddeld
lager waren dan de prijzen die ze via het traditionele systeem kregen. Prijsverlaging was een van
de redenen om marktwerking te stimuleren en kan
dus juist dienen als een valide argument voor het
veilingsysteem.
Er waren echter andere minder positieve reacties
vanuit de kraamzorgaanbieders. Ten eerste vonden
enkele, vooral kleinere kraamzorgaanbieders, dat de
verplichting tot bieden hen afleidde van hun hoofdtaak, het verzorgen en helpen van de baby, moeder
en gezin. Ten tweede vergrootte het veilingsysteem
in sommige gevallen de administratieve last. Ten
derde leidde de verplichting tot het bieden in sommige gevallen, vooral bij kleinere kraamzorgaanbieders, tot problemen omdat ze het personeel niet
hadden om de service van alle gewonnen veilingen
te leveren. Ten vierde zien veel kraamzorgaanbieders
niet in waarom ze nu een deel van hun inkomsten
moeten afstaan aan Zorgveiling BV, aangezien dat
voorheen ook niet nodig was.
Geen van de geïnterviewde kraamzorgaanbieders zei
overigens een mindere zorg te leveren aan cliënten
die via het veilingsysteem verkregen waren. Een merendeel van de kraamzorgaanbieders heeft het idee
dat hun Achmea- en Menziscliënten over het algemeen via een voorkeur zijn binnengehaald. Daarom
bieden ze vaak met de minimumkorting (resulterend
in de maximumprijs); dit wordt bevestigd door
Figuur 2. Op de vraag wie het meeste wint van de
veilingmethode was hun antwoord: of de verzekeraar
of Zorgveiling BV.
goedkoopste aanbieder. Aan de andere kant zal deze prijsprikkel de keuzes van
cliënten voor een aanbieder ingewikkelder en tijdrovender maken (Schwartz,
2004). Zowel dit als de hogere administratieve last van het veilingsysteem voor
aanbieders impliceert een toename van transactiekosten die afgewogen dient te
worden tegen de mogelijke besparing op productiekosten en efficiëntere allocatie
van kraamzorg door het veilingsysteem.
Conclusies
Wat zijn de voor- en nadelen van veilen van kraamzorg? Het belangrijkste voordeel voor de zorgverzekeraars (en wellicht de betalers van de ziektekostenpremie) is dat de prijs die zij moesten betalen voor
kraamzorg door deze methode gedaald is. Een ander
voordeel is de toegankelijkheid voor nieuwe aanbieders van kraamzorg, waardoor meer kraamzorgaanbieders actief kunnen zijn in de markt. Een nadeel is
echter dat een groot deel van de behaalde prijsverlaging teniet wordt gedaan door de bindende voorkeur
die een cliënt kan uitspreken. Door deze voorkeur is
het voor sommige kraamzorgaanbieders de moeite
waard om altijd de maximumprijs te bieden in plaats
van een competitief bod. Een ander nadeel is de
hogere administratieve last van het veilingsysteem,
die grotendeels de negatieve houding van de kraamzorgaanbieders verklaart die uit de interviews naar
voren is gekomen.
Het probleem van bindende voorkeuren komt doordat de cliënt de kosten van de kraamzorg toch niet
zelf hoeft te betalen. Hierdoor kiezen cliënten vaak
voor de meest gepromote kraamzorgaanbieder in
plaats van een kosten-batenafweging te maken.
Een voor de hand liggende oplossing is dan ook
om een prijsprikkel te geven voor het kiezen van de
Literatuur
Schwartz, B. (2004) The Paradox of Choice: Why More is Less.
Hopewell: Ecco.
Vickrey, W. (1961), Counterspeculation, auctions, and competitive sealed tenders, The Journal of Finance, 16 (1) 8-37.
ESB
93(4534) 2 mei 2008
277