Gezondheidseconomie en
besluitvorming
Inleiding
Wat is de rol van de econoom in de
gezondheidszorg? Is zijn taak beperkt
tot het verkopen van ,,nee” in tijden
van economische neergang of kan hij
een positieve rol spelen door het aanreiken van hulpmiddelen ten behoeve
van een goede besluitvorming?
Met deze en andere vragen worstelden de aanwezigen op een studiebijeenkomst die als titel droeg ,,De plaats
van kosten-batenanalyse bij besluitvormingsprocessen in de gezondheidszorg”. De bijeenkomst werd op
20 en 21 maart j.l. in Brussel gehouden. Zij was georganiseerd door het
Europees Forum Gezondheidsbeleid
in samenwerking met de Wereldgezondheidsorganisatie.
Volgens de organisatoren bestaat er
ernstige zorg ten aanzien van de praktische toepasbaarheid van economische evaluatiemethoden bij de technologiekeuze in de gezondheidszorg. In
dit verslag zullen de bijdragen die dit
probleem nadrukkelijk aan de orde
stellen centraal staan.
Gezondheidseconomie
In de bijdrage van Zollner, als gezondheidseconoom verbonden aan de
Wereldgezondheidsorganisatie, wordt
ingegaan op de inhoud van de gezondheidseconomie. De gezondheidseconomie wordt door hem beschreven als
een onderdeel van de economische
wetenschappen, waar begrippen als
produktie, distributie en consumptie
op de gezondheidszorg worden toegepast. Studieobjecten zijn onder meer
werkgelegenheid, investeringsbeslissingen en finanieringsmethoden. Ook
het verdelingsvraagstuk is in de gezondheidseconomie nadrukkelijk aanwezig. Keuzes zijn nodig, omdat de
middelen (mensen, tijd, apparatuur en
kennis) op alternatieve wijzen kunnen
worden aangewend en schaars zijn in
verhouding tot de behoeften. Tevens
kan het keuzevraagstuk zich richten op
de omvang van de collectieve sector
en op regulering versus concurrence.
Tot slot bespreekt Zollner kort het ontstaan van economische evaluatiemethoden in de gezondheidszorg. Ter
verdere orientatie wordt verwezen
naar een artikel van Drumond en Stoddart, dat bij de documentatie van de
studiebijeenkomst is gevoegd 1).
802
In het algemeen kunnen de evaluatiemethoden in twee groepen worden
onderverdeeld, te weten:
– kosten-batenanalyse (kba);
– kosten-effectiviteitsanalyse (kea).
Kba drukt de kosten en baten van
een besluit uit in geld. Probleem is het
kwantificeren van alle gevolgen. In de
praktijk concentreert deze methode
zich op die gevolgen die relatief gemakkelijk in geld zijn te waarderen, zoals het gebruik van maatschappelijke
goederen, diensten en de financiele
bijdrage van de patient en het vermogen van de patient om weer in zijn
eigen levensonderhoud te voorzien.
Kea drukt de kosten uit in geld, maar
sommige baten worden uitgedrukt in
fysieke eenheden (bij voorbeeld de
aantallen geredde levens of jaren levensverlenging). Naast kwantificering
van levenswinst in absolute getallen
kan ook worden getracht een maatstaf
te ontwerpen die de kwaliteit en de
kwantiteit in de beschouwing betrekt.
Alternatieven worden dan vergeleken
in termen van hun kosten per,.quality
adjusted life year” (qaly). Verondersteld wordt dat per alternatief de kwaliteit van het verdiende levensjaar kan
verschillen. Kort samengevat zijn
qaly’s aantallen levensjaren gecorrigeerd door vermenigvuldiging met een
factor voor de kwaliteit van leven.
Praktische toepasbaarheid
van evaluatiemethoden
Dinkel, directeur van een Zwitsers
adviesbureau, maakt zich nogal zorgen over het gebruik van kba en kea
als beslissingsinstrument. Hij stelt dat
de toepasbaarheid wordt geblokkeerd
door allerlei methodologische discussies. Tegelijkertijd worden beslissers
in toenemende mate geconfronteerd
met de groeiende behoefte aan instrumenten die de beperkte middelen efficient kunnen verdelen. Dinkel memoreert dat de gezondheidszorg in het
verleden hoofdzakelljk een medische
aangelegenheid was en dat het niet
ethisch was over geld te spreken.
Tegenwoordig is de gezondheidszorg
meer een zaak van economen en is het
niet ethisch om de financiele aspecten
te verzwijgen. Door deze verandering
kunnen kba en kea niet langer worden
gezien als slechts een “way of thinking”. Onduidelijk is in hoeverre deze
evaluatiemethoden momenteel wor-
den gebruikt bij planning en besluitvorming.
De methodologische discussies betreffen vragen als:
– welke disconteringsfactor dient te
worden gehanteerd bij het herleiden van toekomstige opbrengsten
tot de contante waarde;
– leidt de waardering van menselijk
leven door middel van produktiecijfers niet tot onderwaardering van
degene die buiten het arbeidsproces staan;
– dient bij de berekening van produktieverlies ten gevolge van voortijdige mortaliteit en morbiditeit de potentiele consumptie van goederen
en diensten te worden afgetrokken
van de toekomstige opbrengsten;
– welke veronderstellingen dienen te
worden gemaakt met betrekking tot
de toekomstige levensverwachting
en arbeidsparticipatiegraad.
Terwijl deze discussies gaande zijn,
blijken de omstandigheden drastisch
te zijn gewijzigd, zowel ten gevolge van
technologische veranderingen als
door toegenomen overheidsbemoeienis in de gezondheidszorg. Volgens
Dinkel is in deze nieuwe situatie de
vraag naar kba en kea gestegen. Werd
vroeger de afweging van de kosten en
baten voor de gemeenschap als geheel gemaakt, nu maken diverse partijen hun eigen analyses. Hierdoor verschillen de kosten en baten per partij
(overheid, verzekeraars, ziekenhuizen
en medici). De kosten van intramurale
zorg zijn bij voorbeeld voor de patient
de eigen bijdrage, voor de verzekeraars de contractueel overeengekomen vergoeding, voor ziekenhuizen
personeels- en kapitaallasten en voor
de gemeenschap de afschrijving op
gedane investeringen en het produktiviteitsverlies.
Zijn kba en kea dan nog wel te hanteren? Dinkel meent dat toepassing
slechts mogelijk is indien wordt uitgelegd voor welke (belangen-)groep iets
goedkoop of duur is. Aan het einde van
zijn betoog kritiseert hij het retrospectief toepassen van kba en kea. Het primaire doel lijkt dan het rechtvaardigen
van gedane zaken, terwijl kba en kea
feitelijk dienen als basis voor besluitvorming. Willen economische evalutatiemethoden aanspraak kunnen maken op hun claim als beslissingsinstrument, dan moet de analyse zijn uitgevoerd alvorens nieuwe behandelmethoden woren gemtroduceerd.
Kwantificering van welzijn
De Britse wiskundige en farmaceut
Teeling Smith begint zijn bijdrage met
een kort historisch overzicht van de
ontwikkeling van evaluatiemethoden
1) M.F. Drumond en G.L. Stoddart, Principles
of economic evaluation of health programmes,
World Health Statistic Quarterly, 38, 1982 .
in de farmaceutische sector. In de jaren dertig en veertig zagen medici in
dat meting van de effectiviteit van behandelingen met nieuwe medicijnen
van belang is. Dit leidde tot de introductie van de ‘clinical trials’, waarin
het nieuwe medicijn of de nieuwe behandelingsmethode met een placebo
of een vroegere behandelingsmethode
wordt vergeleken. Hoewel op deze wijze de medische effectiviteit van nieuwe therapieen kan worden aangetoond, wordt geen inzicht gegeven in
de economische effectiviteit. In de jaren zestig werdt kba gei’ntroduceerd.
Volgens Teeling Smith dient deze evaluatiemethode meer als p.r.-middel om
nieuwe investeringen te rechtvaardigen dan als beslissingsinstrument.
In bepaalde gevallen geeft kba geweldige opbrengsten te zien, bijvoor
beeld de kosten van moderne anti-tbcmedicijnen vallen weg tegen de besparingen op ziekenhuiskosten, reductie
van ziekteverzuim en lagere mortaliteit. Naarmate de nieuwe medicijnen
zich meer gaan richten op chronische
ziekten en ouderdomsziekten wordt
het steeds moeilijker kba te hanteren.
Het gezond maken van ouderen valt
niet te meten in termen van dalend
ziekteverzuim en produktiviteitsverbeteringen. Als alternatief komt kea die
aangeeft hoe effectief farmaceutische
behandelingen zijn vergeleken met
een operatie. Met behulp van qaly’s
wordt het mogelijk aan te tonen dat
nieuwe medicijnen beter zijn dan andere behandelingsmethoden.
Teeling Smith stelt dat het concept
‘nut’ van toenemend belang is voor de
evaluatie van nieuwe therapieen, aangezien deze tegenwoordig relatief geringe financiele besparingen opleveren. Behandelingen zijn meer gericht
op het zich beter laten voelen van
mensen dan op kostenvermindering.
Welvaart wordt vervangen door welzijn
als centraal begrip in de gezondheidszorg.
De gezondheidsindex wordt aangemerkt als de meest aanvaardbare techniek om welzijn te meten en in te schakelen. Aan ‘optimaal welzijn’ wordt bij
voorbeeld de waarde een gegeven, terwijl een andere waarde, bij voorbeeld
nul, ‘dood’ uihoudt. De ruimte tussen
deze punten wordt de dood-gezondheidsschaal genoemd.
Via uitvoerige interviews zijn door
groepen mensen waarden tussen 1 en
0 toegekend aan de diverse stadia van
pijn en invaliditeit. Opvallend noemt
Teeling Smith de gevallen met een
score lager dan nul. Dit zou leiden tot
de conclusie dat in deze gevallen overleving erger is dan dood. Toegespitst
op het concept ‘quality adjusted life
year’ geeft een weergave van de verzamelde resultaten in een gezondheidsmatrix aan dat de levenswinst niet alleen in jaren levensverlenging kan worden gemeten. Een jaar met een uitstekende gezondheid kan in termen van
totaal nut immers gelijk zijn aan meer
dan een jaar met een verminderde
gezondheid.
Het is echter de vraag in hoeverre de
te verwachten kwaliteit van het leven
na behandeling kan worden geobjectiveerd. Personen kunnen verschillende waarden toekennen aan dezelfde
graad van pijn en invaliditeit. Dit komt
doordat andere factoren die de kwaliteit van iemands leven bepalen buiten
beschouwing worden gelaten (zoals bij
voorbeeld het bezit van een baan).
Tot slot toont Teeling Smith een label met een overzicht van de contante
waarde van een behandeling. De verschillen in de kosten per qaly blijken
aanzienlijk. Kunstheup- en pacemakerimplantaties zijn relatief goedkoop,
terwijl hemodialyse duur is. Teeling
Smith eindigt zijn bijdrage met het uitspreken van de verwachting dat in de
eenentwintigste eeuw de gezondheidszorg met behulp van kea zal worden gepland.
Kea en nmr
De Britse gezondheidseconoom
Hutton geeft in zijn bijdrage een verslag van een nog lopend kosten-batenonderzoek ten aanzien van het gebruik van nmr-apparatuur. Nucleaire
magnetische resonantie is een geavanceerde diagnostische techniek
waarmee op verfijnde wijze afbeeldingen van het lichaam of delen daarvan
kunnen worden gemaakt (bij voorbeeld
driedimensionale afbeeldingen van tumoren). Deze diagnostische technologie kan een groot effect hebben op de
ontwikkeling van de produktie in de intramurale zorg en daarmee op de kostenontwikkeling. Huttons onderzoek
Tabel. Een overzicht van kosten en baten van diverse behandelingsmethoden a)
Behandelingsmethode
Pacemakerimplantatie
Kunstheupimplantatie
Niertransplantatie
Harttransplantatie
Hemodialyse thuis
Hemodialyse ziekenhuis
Kosten per behandelings
methode, in e x 1 .000
3,5
3
1.5
23
66
70
Contante waarde van
baten in qaly’s
5
4
5
4,5
6
5
Kosten per extra qaly
0,7
0,75
3
5
11
14
a) Terwille van de overzichtelijkheid is deze label enigszins ingekort.
Bron: A. Williams, Coronary artery bypass grafting; an economic appraisal. Paper gepresenteerd tijdens de Concensus
Development Conference on Coronary Artery Bypass Surgery, 1984.
ESB 13-8-1986
komt neer op een kritische kijk op de
snelle technologische ontwikkelingen
in de gezondheidszorg. Bij de aanschaf van een nieuwe technologie spelen diverse vraagstukken:
– waarom moet deze technologie
worden aangeschaft;
– wanneer moet deze technologie
worden aangeschaft;
– waar moet deze technologie worden geplaatst;
– hoeveel van deze technologie moet
worden aangeschaft;
– wie moet de aanschaf betalen.
Hutton meent dat de timing van de
economische evaluatie van een nieuwe technologie cruciaal is. Een vroege
start van de evaluatie is nodig om voldoende data te verzamelen en te analyseren, maar deze oude informatie
kan waardeloos worden wanneer de
technologie zich ondertussen verder
ontwikkelt. Een late start van de evaluatie kan ertoe leiden dat methodologisch goed onderbouwde studies pas
zijn voltooid, nadat de technologie zich
reeds heeft verspreid. Een aanvullend
probleem bij een vroege evaluatie is
naar mijn mening het gebrek aan gegevens, waardoor de uitkomsten van de
analyse minder betrouwbaar kunnen
zijn. Introductie van apparatuur min of
meer op goed geluk is dus tot op zekere hoogte onvermijdelijk.
Het tijdstip van investeren is gekoppeld aan de timing van de evaluatie. Bij
vroeg investeren moeten volgens Hutton de opbrengsten van een betere
technologie, aangeschaft op een later
tijdstip tot de kosten van de huidige
technologie worden gerekend. Later
investeren betekent dat de opbrengsten van een huidige behandelingsme1
thode onder de kosten van de betere
technologie vallen. Hutton besluit zijn
bijdrage met de opmerking dat gezien
het
feit
dat
investeringen
in nieuwe medische apparatuur veelal mede op grond van prestige-overwegingen plaats vinden, kea zeker nodig is om te bezien of niet een evenwicht mogelijk is in het gebruik van nmr
en concurrerende technologieen.
Slotbeschouwing
__
In de plenaire discussie toont Dinkel
zich pessimistisch ten aanzien van de
rol van de gezondheidseconoom. Veel
studies zijn onderworpen aan tijdsdruk, terwijl de enorme hoeveelheid
data een nachtmerrie kan worden. Ten
slotte moet de studie zelf ook kosteneffectief zijn. De geringe respons van
de aanwezige beleidsmakers en financiers is voor hem teleurstellend. Onduidelijk blijft in hoeverre de gepresenteerde evaluatiemethoden een rol spelen bij de besluitvorming. Teeling
Smith is daarentegen optimistischer.
Volgens hem zal kea in de komende
decennia een beslissende rol gaan
spelen bij de besluitvorming over
de gezondheidszorgvoorziening. Naar
803
mijn mening is het momenteel nog te
vroeg om een duidelijke uitspraak te
doen. Het resultaat van de bijeenkomst geeft in ieder geval een goede
weerspiegeling van discussies zoals
die tevens in Nederland worden gevoerd. Ook hier is over het nut van keatoepassing nog onvoldoende nagedacht.
Op een in april van dit jaar in Amsterdam gehouden symposium is onder
meer gesteld dat het keuzevraagstuk
in de komende decennia zo beperkt
mogelijk moet worden gehouden door
een efficient gebruik van de voor de gezondheidszorg beschikbare gelden.
Tegelijkertijd heeft de Ziekenfondsraad in een advies inzake de grenzen
van de groei van het verstrekkingenpakket gepleit voor het hanteren van
kea bij het te voeren verstrekkingenbeleid. Het is nu aan het departement om
een standpunt te bepalen.
H. Merkus
De auteur is als beleidsmedewerker verbonden aan het Directoraat-Generaal van de
volksgezondheid van het Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur. Dit verslag
is geschreven op persoonlijke titel.
Appendix
Lezingen, gehouden tijdens de studiebijeenkomst van het Europees Forum Gezondheidsbeleid / Wereldgezondheidsorganisatie
in Brussel (20 en 21 maart 1986):
1. Herbert F.K. Zollner, Economic appraisal in
health care;
2. Ralf Dinkel, te cost-benefit analysis a helpfull tool for decisionmakers?
3. Jean-Paul Moatti, Social valuation of life
through prevention of risks: the economic rationalism confronting social practices;
4. George Teeling Smith, Problems and issues in cost-benefit analysis of pharmaceuticals;
5. John Mutton, Cost-benefit analysis and defining health policy: the case of Nuclear Reso-
nance Imaging;
6. Andre Conix, Innovation and techology
assessment;
7. Herbert F.K. Zollner, Health politics and
economic analysis.
804