Een invoeringsstrategie voor vraagsturing in de AWBZ

Een invoeringsstrategie voor vraagsturing in de AWBZ
Aute ur(s ):
Langeveld, E. (auteur)
Veraart, M.D.L. (auteur)
Esther Langeveld is werkzaam b ij het ministerie van Economische Zaken (Directie Marktwerking), Maarten Veraart b ij adviesb ureau Andersson
Elffers Felix (AEF). Beiden waren verbonden aan het secretariaat van de mdw-werkgroep AWBZ.
Ve rs che ne n in:
ESB, 86e jaargang, nr. 4315, pagina 510, 15 juni 2001 (datum)
Rubrie k :
Tre fw oord(e n):

Voor invoering van vraagsturing in de AWBZ is van groot belang dat de interdependentie tussen zorgdiensten wordt verminderd. Ook
moet gaandeweg een heldere indicatiestelling worden ontwikkeld. Verder dient toetreding te worden bevorderd. De verouderde
toelatingseisen aan zorginstellingen behoeven daartoe verandering. Sterk toezicht is essentieel.
Aanbodsturing is uit, vraagsturing is in. De omslag in denken van de beleidsmakers in Den Haag heeft zich snel voltrokken. Lang
heeft in het beleid de financiële beheersbaarheid en daarmee de capaciteitsplanning centraal gestaan. Door het voortbestaan van de
wachtlijsten is het maatschappelijke draagvlak voor deze vorm van sturing al langer aan erosie onderhevig. Met uitspraken van de
rechter in de afgelopen jaren, waarbij zorglevering min of meer is afgedwongen, is de aanbodsturing echter ook de facto opgeblazen.
De snelheid waarmee vraagsturing door betrokkenen is omarmd is verrassend. Het rapport van de mdw-werkgroep De ontvoogding van
de awbz 1 kwam dan ook op een uitgelezen moment. Opvallend daarbij is dat het denken over vraagsturing zelf veel radicaler is
geworden. Tot voor kort spraken beleidsmakers en zorginstellingen graag over vraaggerichte sturing. De zorginstellingen moesten
vraaggerichter opereren, maar bleven daarbij uiteindelijk zelf bepalen hoe de vraag zou worden ingevuld. Het debat is verder gegaan en
het idee van de patiënt als consument is als leidend beginsel breed geaccepteerd. Het instrument hiervoor wordt gevormd door
persoonsgebonden budgetten. De patiënt bepaalt zelf hoe en bij welke instelling hij zorg wil hebben. De persoonsgebonden budgetten
werken als een soort ‘zorgbon’ waarmee de geleverde zorg uiteindelijk wordt betaald. Dit veronderstelt echter een markt, waarop de
patiënt zijn zorgbonnen te gelde kan maken. Een dergelijke markt ontbreekt op dit moment en moet dus gemaakt worden. De belangrijkste
ingrediënten daarbij zijn ordening, toezicht en een goede invoeringsstrategie.
Transparant aanbod
Door de invoering van vraagsturing verschuift de onderhandelingsmacht van macro naar micro.
In de huidige situatie van aanbodsturing worden door zorginstellingen op centraal niveau de belangrijkste afspraken over budget,
capaciteit en zorgvolume gemaakt. De patiënt moet zich in de huidige situatie voegen in het aanbod van de instelling waar hij naar
doorverwezen is, waarbij de totale zorgvraag zo goed mogelijk over de beschikbare capaciteit wordt verdeeld. Door deze manier van
werken is het zorgaanbod op instellingsniveau een groot, amorf geheel geworden, ofwel de interdependentie van de verschillende
zorgdiensten is zeer hoog.
Met vraagsturing wordt echter de patiënt degene waar de instelling afspraken mee moet maken 2. De optelsom van persoonsgebonden
budgetten bepaalt straks immers het budget van de instelling. De patiënt verlangt van de instellingen een transparant aanbod: welke
zorgdiensten worden aangeboden en hoeveel budget is hij daarmee kwijt. Het opknippen van zorg ofwel vermindering van de
interdependentie in het bestaande zorgaanbod is vanuit de optiek van de patiënt één van de dominante voorwaarden om tot een goed
werkende markt voor persoonsgebonden budgetten te komen. Hoe doe je dit nu?
Verkleining interdependentie
Verkleining van de interdependentie begint bij de indicatiestelling. De praktijk is nu dat een indicatieorgaan zorg toewijst in de vorm van
doorverwijzing naar het type instelling: ‘thuiszorg’, ‘opname verzorgingshuis’ en dergelijke. Het is vervolgens de instelling die invulling
geeft aan de zorgbehoefte. Voor het hanteren van persoonsgebonden budgetten is een specificatie van het zorgrecht nodig. Dit vraagt
van de indicatieorganen om een indicatiestelling die niet langer de zorginstelling vaststelt, maar de zorgbehoefte bepaalt. Functionele
indicatiestelling heet dit in het zorgjargon. Er is een programma nodig, waarbij deze vorm van indicatiestelling versneld wordt
doorgevoerd in de AWBZ.
Inkoopkracht
Met de persoonsgebonden budgetten komt de patiënt een stuk sterker te staan ten opzichte van de instelling. De positie kan nog verder
worden versterkt door bundeling van inkoop toe te staan en te stimuleren. Een oude, maar nog altijd effectieve vorm is het oprichten van
coöperaties waar (toekomstige) patiënten zich vrijwillig organiseren met als doel beter zorg in te kunnen kopen bij de zorginstellingen.

Een bijzondere rol vervult het zogenaamde zorgkantoor. In een situatie met breed ingevoerde persoonsgebonden budgetten bundelt dat
de inkoop van patiënten die de besteding van hun budgetten liever door anderen voor zich laten regelen. Het zorgkantoor regelt voor
hen de zorg op basis van patiëntvolgende budgetten en maakt daarbij gebruik van mantelcontracten met de zorginstellingen.
Verlaging toetredingsdrempels
De patiënt met een persoonsgebonden budget moet kunnen kiezen uit zorgaanbieders. Niet alleen om een goede prijskwaliteitverhouding te krijgen, maar ook om de zorg bij verschillende instellingen in te kunnen kopen. De keuzevrijheid is de laatste jaren
echter verminderd door het grote aantal fusies in de AWBZ-sector, waarbij hier en daar regionale zorgmonopolies zijn ontstaan. Hierdoor
wordt niet voorzien in de gewenste variatie in het aanbod. Dit betekent dat in de AWBZ-sector de toelatingsdrempel moet worden
verlaagd. Dit is de tweede essentiële voorwaarde voor een goed werkende markt voor persoonsgebonden budgetten. Waar gaat het dan
om?
De eisen die aan AWBZ-instellingen worden gesteld, dienen primair betrekking te hebben op de kwaliteit van de zorg. Het huidige – zeer
beperkende – toelatingsregime dient daartoe te worden afgeschaft. Kwaliteit wordt vandaag de dag in veel sectoren op hele andere
manieren geborgd, bijvoorbeeld via certificering. Waarom kan dit ook niet in de zorg?
Daarbij kunnen kwaliteitseisen sterk gaan verschillen. Organisaties die louter huishoudelijke diensten leveren, vragen om een heel ander
soort kwaliteit dan instellingen waar psychiatrische behandelingen plaatsvinden.
Het loslaten van het huidige toelatingssysteem betekent automatisch dat de bestaande AWBZ-instellingen ook hun vleugels kunnen
uitslaan: leveren van zorg in andere regio’s en in andere sectoren (bijvoorbeeld vormen van thuiszorg door verzorgingshuizen). Naast
bedreigingen zijn er dus ook kansen voor de bestaande instellingen.
Bouwregime
Het loslaten van het huidige bouwregime is een ander instrument dat de toetredingsdrempels in AWBZ aanzienlijk kan verlagen.
Eigendom van gebouwen is een eis die de wetgever voor een belangrijk deel van de AWBZ-sector nog altijd stelt. Daar wordt beetje bij
beetje van afgeknabbeld, maar eigen vastgoed is nog altijd de dominante figuur in de sector. Dit eigen bezit maakt de instellingen
onnodig kapitaalintensief. Minder eigen en vreemd vermogen maakt toetreding voor nieuwe aanbieders aanzienlijk gemakkelijker en
maakt verbreding van het werkterrein van bestaande aanbieders mogelijk.
Wisselwerking
Vermindering van interdependentie van zorgdiensten en verlaging van toetredingsdrempels hebben elkaar nodig om effectief te zijn.
Beide dienen derhalve simultaan te worden aangepakt 3.
Zo zal het loslaten van het bouwregime intramurale instellingen flexibeler maken in hun woonvormen. De ombouw van de grote klassieke
instellingen in de bossen naar, bijvoorbeeld, kleinschalige woonvormen in de woonwijken kan veel sneller en soepeler verlopen. Door de
instellingen te bevrijden van hun stenen kunnen zorgdiensten sneller worden aangepast aan de veranderende vraag. Het dwingende
karakter van de infrastructuur verdwijnt, waardoor het gemakkelijker wordt voor instellingen om zorgdiensten op te knippen.
Tegelijkertijd zal het verlagen van toetredingsbarrières leiden tot het toetreden van nieuwe, vaak meer gespecialiseerde, dienstverleners.
Toezicht en sturing
Het ministerie moet detailzucht los leren laten en sturen op hoofdlijnen. Regelgeving en geld zijn de belangrijkste sturingsinstrumenten.
Daarbij moet regelgeving zich beperken tot hoofdlijnen met bijvoorbeeld de mogelijkheid van aanwijzingsbevoegdheden. Op die manier
zal de regelgeving de veranderingen in de sector zo min mogelijk belemmeren en kunnen de administratieve lasten in de sector worden
beperkt.
Op het financiële vlak blijft budgetbeheersing een centrale opgave voor het ministerie. De oude weg van aanbod rantsoeneren staat niet
langer open. Het op een andere manier beheersen van de vraag wordt noodzakelijk. Het evenwicht tussen premies, eigen bijdragen en de
‘polisvoorwaarden’ van de AWBZ is daarbij van bijzondere betekenis. Met het invoeren van de vraagsturing zullen premie-pakket
afwegingen explicieter op de agenda komen te staan.
Op microniveau is de indicatiestelling het belangrijkste instrument voor budgetbeheersing. Deze vervult vooralsnog een marginale rol in
de discussie over modernisering van de AWBZ-zorg.
In het rapport Ontvoogding van de awbz worden voorstellen gedaan om ook op meso-niveau een vorm van budgetbeheersing in te
bouwen. Gedacht wordt aan een systeem van concessieverlening aan zorgkantoren op regioniveau. Zorgkantoren – of liever gezegd hun
concessiehouders – worden daarmee tot op zekere hoogte risicodragend.
Sterk toezicht nodig
Modern toezicht heeft het stadium van louter dossiercontrole achter zich gelaten. Toezicht moet een ankerpunt zijn voor alle partijen in
de sector: voor de beleidsmakers en het parlement, voor de instellingen en de burgers. Idealiter levert de toezichthouder een jaarlijks
verslag, waarin een gezaghebbend oordeel over de situatie in de sector wordt geveld. Vergelijk dit met het jaarverslag van de
Nederlandsche Bank of de rechtmatigheidrapportage van het CTSV. Het is daarbij van fundamenteel belang dat de toezichthouder een
onafhankelijke positie inneemt.
Controle blijft het fundament van toezicht, maar een moderne toezichthouder vervult ook andere rollen. In sectoren waar de structuren en

relaties sterk in beweging zijn, is een regulerende rol van de toezichthouder onontbeerlijk. Dit leren de ervaringen met liberalisering van
de nutssectoren, zie de Opta in de telecomsector en de DTe in de energiesector. In sectoren waar de verhoudingen zich hebben
gestabiliseerd is een bewakende rol zeer belangrijk, vergelijk dit met de positie van de Nederlandsche Bank.
In de zorg dient het toezicht toegesneden te zijn op de te verwachten ontwikkeling in de sector: van een monopoloïde bureaucratische
structuur naar een gevarieerde marktstructuur in de uitvoering. Dit vraagt ook van de toezichthouder een ontwikkeling in regelgeving en
gedrag. De ervaring in de nutsectoren leert dat deze ontwikkeling in fasen verloopt.
In de eerste fase is de keuzevrijheid voor de consument nog beperkt en zijn de marktverhoudingen instabiel. Het toezicht moet zich nog
ontworstelen aan zijn ‘oude’ controlerende rol gebaserd op een overdaad aan regelgeving. De opstelling richting de onder toezicht
gestelden is reactief en formeel.
In de tweede fase komt de markt tot ontwikkeling. De keuzevrijheid voor consumenten neemt duidelijk toe en langzamerhand stabiliseren
de marktverhoudingen zich. De rol van de toezichthouder is vooral een regulerende. De opstelling van de toezichthouder is een actieve,
waarbij deze zich noodgedwongen baseert op meer globale regelgeving. Om effectief te kunnen zijn, is naast de formele opstelling ook
een informele aanpak noodzakelijk.
In de derde fase komt de markt in evenwicht, waarbij de beoogde keuzevrijheid voor consumenten is bereikt. De toezichthouder vervult
een bewakende rol. Deze meer terughoudende en voorwaardenscheppende rol vraagt om veel informeel overleg.
Huidige toezicht
Het huidige toezicht staat hier nog ver vanaf, al is het wel in beweging. Zo staat de versnippering in het toezicht een krachtige rol in de
weg. De inspectie volksgezondheid (kwaliteit), de commissie toezicht uitvoeringsorganen (budgetbesteding) en de economische
controledienst (tarieven) zien allemaal toe op een stukje van de uitvoering. De onafhankelijkheid is geen gemeengoed in deze sector. Net
als het ministerie van Sociale Zaken is men bij VWS beducht voor een onafhankelijke rol voor de toezichthouder. In de toekomst zal
vooral het mededingingstoezicht van belang zijn voor de ontwikkeling van vraagsturing. Het bevorderen van meer aanbieders vraagt
immers om het slechten van toetredingsbarrières en het aanpakken van zorgmonopolies. Het gezamenlijk optrekken van de sectorale
toezichthouder(s) en de NMa is hierbij essentieel. Een grotere rol voor de NMa bij het aflopen van de uitzonderingsbepalingen zal voor
de sector heilzaam kunnen werken.
Invoeringsstrategie
Bij invoering van nieuwe systemen wordt vaak polair gedacht: hetzij kiezen voor een blauwdrukstrategie, hetzij een strategie van
‘muddling through’. De kunst is beide te vermijden.
Dit betekent dat men een helder einddoel moet formuleren en de samenhang tussen de verschillende instrumenten moet definiëren.
Vanuit dat referentiekader kan worden beoordeeld welke stappen wanneer gezet kunnen worden. Zo kan het huidige bouwregime vrij
snel en gemakkelijk worden losgelaten. Hiermee valt niet alleen een last van de sector af, bovendien kunnen woningcorporaties en
andere vastgoedbedrijven snel op het huisvestingsvlak instappen in de sector.
Fasering nodig
Er zijn ook maatregelen die meer tijd vergen. Hierbij is een fasering nodig. Uitbreiding van persoonsgebonden budgetten kan alleen
plaatsvinden als ook de indicatiestelling op orde is. Verstandig is om dit in tranches te doen. Op korte termijn kunnen de huidige
experimenten met persoonsgebonden budgetten in de thuis- en gehandicaptenzorg fors worden uitgebreid. Dit kan door de huidige
beperkingen in het subsidieregime op te heffen en het toe te passen als ware het een recht. Deze uitbreiding kan zonder al te veel
problemen tot stand worden gebracht. Vervolgens moet goed worden geïdentificeerd op welke nieuwe terreinen binnen de AWBZ op
basis van functionele indicaties vrij snel tot persoonsgebonden budgetten kan worden overgegaan. Dit zou de tweede tranche
persoonsgebonden budgetten zijn. De derde tranche persoonsgebonden budgetten wordt gevormd door complexe zorgvormen die meer
voorbereidingstijd vergen.
Uit oogpunt van beheersbaarheid is het verstandig voor elke tranche twee à drie jaren invoeringstijd te nemen. Naar verwachting kan zo
het persoonsgebonden budget-regime voor de gehele AWBZ-sector in acht à negen jaar worden ingevoerd.
Al met al een langlopend tijdpad dat veel uithoudingsvermogen van de sector vraagt. De perspectieven van vraagsturing zijn echter
voor alle betrokkenen uitdagend. Dit maakt het de moeite waard

1 De ontvoogding van de AWBZ, advies uitgebracht aan de minister van Economische Zaken, mdw-werkgroep AWBZ, 30 mei 2000.
2 Zie voor de analyse vanuit consumentenperspectief de bijdrage van E.M.M. Adang in deze ESB>860508.
3 Zie voor vraagsturing in de publieke sector P.J. van Delden en M.D.L. Veraart, Publieke dienstverlening in de markt, Business Contact,
juni 2000.

Copyright © 2001 – 2003 Economisch Statistische Berichten (www.economie.nl)