Een effectiever eigen risico in de zorg

Wanneer het eigen risico in de zorg voor chronisch zieken
en ouderen niet begint bij nul, maar vanaf een hoger
bedrag, dan zijn een groter remeffect en lagere eigen
betalingen te verwachten.

beleid

Een effectiever eigen risico
in de zorg
chronisch zieken. Dit kan eenvoudig worden geïllustreerd aan de hand van twee fictieve kansverdelingen in figuur 1. De linker verdeling heeft betrekking
op de zorgkosten van gezonde verzekerde L (laag
risico) en de rechter verdeling op de zorgkosten
van chronisch zieke verzekerde H (hoog risico). Als
gevolg van een aantal noodzakelijke behandelingen
en geneesmiddelen heeft H naar verwachting hogere
kosten dan L. Vanzelfsprekend zijn de verwachte
kosten met onzekerheid omgeven, wat tot uitdrukking komt in de breedte van de verdeling.
Als een eigen risico aan de voet wordt ingevoerd
van d euro dan heeft de gezonde verzekerde een
aanzienlijke kans om onder het eigen-risicobedrag te
blijven. Voor deze verzekerde leidt het afremmen van
de zorgconsumptie naar verwachting tot lagere eigen
betalingen en een voordeel voor de eigen portemonnee. Dit is anders voor de chronisch zieke verzekerde
wiens kans om onder het eigen-risico­ edrag te blijb
ven nihil is. Zelfs een forse besparing leidt voor hem
of haar naar verwachting niet tot lagere eigen betalingen: hij of zij zal zo goed als zeker bedrag d uit
eigen zak betalen. Bijgevolg heeft deze verzekerde
vrijwel geen enkele prikkel om de zorgconsumptie af
te remmen.
Op het eerste gezicht lijkt deze redenering in strijd
met eerdere onderzoeksresultaten betreffende het
effect van eigen betalingen. Zo vond Newhouse
(1993) in het RAND-experiment in de Verenigde
Staten dat het effect van eigen risico’s op de zorgconsumptie onafhankelijk is van de gezondheidstoestand van verzekerden. Een verklaring hiervoor
is dat in het onderzoek sprake was van een zeer
hoog eigen risico waarbij zelfs een flink deel van de
chronisch zieken een behoorlijke kans had om onder
het eigen-risicobedrag te blijven. Een eigen risico

O

p 3 juli jl. heeft minister Klink een
voorstel naar de Tweede Kamer gestuurd om de no-claimregeling in de
Zorgverzekeringswet te vervangen door
een verplicht eigen risico aan de voet van 150 euro
per persoon per jaar. Chronisch zieken en gehandicapten gaan bij de nieuwe regeling een compensatie
van 40 euro per jaar ontvangen omdat zij naar verwachting een hoger bedrag uit eigen zak betalen dan
gezonde verzekerden (Tweede Kamer, 2007). Een
belangrijk doel van eigen betalingen is het afremmen
van overmatig zorggebruik. Zoals hieronder wordt
beargumenteerd, heeft het genoemde voorstel twee
belangrijke nadelen. In de eerste plaats is een eigen
risico aan de voet niet effectief voor verzekerden met
hoge verwachte kosten, zoals chronisch zieken en
ouderen. In de tweede plaats brengt het afbakenen
van de compensatiegroep diverse praktische en
maatschappelijke problemen met zich mee. Dit artikel introduceert een alternatief (voor een eigen risico
aan de voet) dat deze nadelen niet heeft.

Eigen risico aan de voet beperkt effectief
Eigen betalingen kunnen leiden tot een afname van
zorggebruik (Newhouse, 1993). Een eigen risico
aan de voet van 150 euro betekent dat de eerste
150 euro aan zorgkosten uit eigen zak worden betaald. Het remeffect bij een dergelijk systeem is nihil
voor verzekerden die zeker weten dat hun zorgkosten
de grens van 150 euro zullen overschrijden, zoals
figuur 1

Kans

Eigen risico aan de voet voor gezonde verzekerde L en chronisch zieke verzekerde H

Richard van Kleef,
Wynand van de Ven
en René van Vliet

L

H

Onderzoeker, hoogleraar,
respectievelijk onderzoeker
bij het Instituut Beleid en
Management Gezondheidszorg van de Erasmus

0

Zorgkosten

d

Universiteit Rotterdam

ESB

27 juli 2007

459

van 150 euro in de huidige Nederlandse zorgverzekering is van mindere omvang.
(Ter vergelijking: het eigen risico in het RAND-experiment bedroeg 1.000 dollar
(in dollars van 1980) tegenover 777 dollar gemiddelde totale kosten van zorg in
het betreffende verzekeringspakket; het voorgestelde eigen risico in Nederland
bedraagt 150 euro tegenover ongeveer 1.700 euro gemiddelde totale kosten van
zorg in de basisverzekering van 2008.)
Het is aannemelijk dat het remeffect bij een eigen risico aan de voet afneemt
naarmate de kans op kosten boven het eigen-risicobedrag groter is. Naar verwachting heeft het voorgestelde eigen risico van 150 euro dus geen effect op
de zorgconsumptie van verzekerden met hoge verwachte kosten. Dit terwijl het
potentiële remeffect juist bij deze groep substantieel is vanwege een grote kans
op zorggebruik en een groot aantal keuzemomenten. Het kiezen van doelmatige
behandelingen kan een forse kostenreductie opleveren.

Eigen risico aan de marge als alternatief
Figuur 2 illustreert een eenvoudige maatregel die het remeffect voor chronisch
zieke en oudere verzekerden vergroot. Het idee is het eigen risico te verschuiven van het kosteninterval [0,d] naar [s,s+d], waarbij de hoogte van startpunt s
afhangt van relevante risicokenmerken van de verzekerde. In het fictieve voorbeeld
zou een eigen risico aan de voet over het interval [sL, sL+d] kunnen gelden voor
de gezonde verzekerde en een verschoven eigen risico over het interval [sH, sH+d]
voor de chronisch zieke verzekerde, met sL< sH. Merk hierbij op dat het eigen-risico­
bedrag voor beide verzekerden gelijk is. Het is de kunst om sLen sH zodanig te
bepalen dat voor beide verzekerden een substantiële kans bestaat dat het afremmen van de zorgconsumptie uiteindelijk leidt tot lagere betalingen uit eigen zak.
Zoals blijkt uit figuur 2, heeft een verschuiving van het startpunt twee belangrijke consequenties. Enerzijds verkleint het de kans om het eigen risico te overschrijden waardoor het remeffect in zekere mate toeneemt. Anderzijds verkleint
het ook de kans om het eigen risico te bereiken waardoor het remeffect in zekere
mate afneemt. Voor verzekerden met hoge verwachte kosten is het aannemelijk
dat tot een bepaald kostenniveau het eerste effect groter is dan het tweede.
Het optimale startpunt voor een verzekerde is afhankelijk van zijn of haar risicoprofiel. Een belangrijke vraag is hoe dit risicoprofiel in de praktijk moet
worden vastgesteld. Een mogelijke toepassing is het indelen van verzekerden in
risicogroepen op basis van relevante kenmerken, zoals leeftijd, geslacht, gezondheid en historische kosten. Vervolgens kan voor iedere risicogroep een startpunt
worden bepaald aan de hand van verdelingsparameters, zoals het gemiddelde,
de mediaan of modus van zorgkosten, zodat het eigen risico voor iemand met
hoge verwachte kosten verder wordt verschoven dan voor iemand met lage
verwachte kosten. Een criterium dat vanuit theoretisch oogpunt zinvol lijkt, is

de variantie van de verwachte eigen betaling. De
gedachte hierachter is dat het remeffect van een
eigen risico het grootst is bij maximale onzekerheid
over de uiteindelijke hoogte van de eigen betaling.
Zoals hierboven is beargumenteerd, heeft iemand
met hoge verwachte kosten een kans van (nagenoeg)
1 op overschrijding van een eigen risico aan de voet
(d.w.z. s=0). Anderzijds heeft dezelfde persoon
een kans van (nagenoeg) 0 op het bereiken van een
eigen risico met een extreem hoog startpunt (bijvoorbeeld s=100.000). Hoewel de hoogte van de
eigen betaling in het eerste geval maximaal is en in
het tweede geval minimaal, is de variantie in beide
gevallen nihil. Ergens tussen deze twee uitersten is
de onzekerheid over de uiteindelijke hoogte van de
eigen betalingen het grootst. Het is niet ongebruikelijk om de variantie als maatstaf voor onzekerheid te
hanteren (Pratt, 1964).

Gecompliceerde compensatie
minder noodzakelijk
Naast de grotere effectiviteit heeft een eigen risico
aan de marge nog een ander voordeel ten opzichte
van een eigen risico aan de voet, te weten: lagere
eigen betalingen. In het geval van een eigen risico
aan de voet betalen chronisch zieken naar verwachting meer uit eigen zak dan gezonde verzekerden.
Dit is een belangrijk punt in de maatschappelijke
discussie rond de invoering van het eigen risico.
In het wetsvoorstel staat dat chronisch zieken en
gehandicapten een compensatie van 40 euro per
jaar ontvangen, waarbij Farmacie Kosten Groepen
(FKG’s) worden gebruikt als criterium voor het
afbakenen van deze groep. FKG’s worden gebruikt in
de risicoverevening als voorspeller voor hoge kosten
die voortkomen uit chronische aandoeningen. Een
verzekerde wordt ingedeeld in een FKG als hij of zij
minimaal 180 dagdoseringen van een geneesmiddel voor de betreffende chronische ziekte heeft
voorgeschreven gekregen. Het wetsvoorstel zegt dat
verzekerden die in 2006 en 2007 in een FKG waren
ingedeeld, in 2008 een compensatie ontvangen.

figuur 2

Kans

Verschoven eigen risico voor chronisch zieke verzekerde H

L

SL+d

SL

460

H

ESB

27 juli 2007

SH

SH+d

Zorgkosten

Het afbakenen van de compensatiegroep brengt
diverse maatschappelijke en praktische problemen
met zich mee. In de eerste plaats kan onvrede
ontstaan bij honderdduizenden chronisch zieken die
buiten de boot vallen omdat voor hun aandoening
geen FKG bestaat. Hierbij kan worden gedacht aan
verzekerden met een hoge bloeddruk, maagaandoeningen of migraine. Hetzelfde geldt voor patiënten
met hoge verwachte kosten ten gevolge van een
zware ziekenhuisbehandeling. Ook zij zullen geen
compensatie ontvangen omdat ziekenhuiskosten bij
de FKG-indeling buiten beschouwing worden gelaten. Een bijzondere groep hierbij is die van kankerpatiënten. Een deel van hen wordt in het ziekenhuis
behandeld en komt niet in een FKG terecht. Een
ander deel krijgt buiten het ziekenhuis medicijnen
voorgeschreven en komt in de FKG voor kanker
terecht (Tweede Kamer, 2006). Als FKG’s worden
gebruikt als criterium bij de compensatieregeling,
dan ontvangt een deel van deze patiënten wel een
compensatie, maar anderen met dezelfde aandoening niet. Een ander probleem heeft betrekking op
de instabiliteit van de FKG-indeling. Eerder onderzoek heeft uitgewezen dat tenminste 10 procent van
de verzekerden die in enig jaar in een FKG waren
ingedeeld in geen van de vier volgende jaren in een
FKG zat (Van Vliet en Prinsze, 2003). Het wetsvoorstel speelt hierop in door uitsluitend verzekerden te
compenseren die twee (opeenvolgende) jaren in een
FKG zaten. Desondanks zullen tienduizenden verzekerden het ene jaar wél een compensatie ontvangen
en het volgende jaar niet terwijl zij zich nog steeds
chronisch ziek voelen.
Bij een gelijke kans op overschrijding is de verwachte eigen betaling van alle verzekerden min of
meer gelijk, ongeacht verschillen in gezondheid. Dit
maakt een compensatie voor chronisch zieken overbodig. De hoogte van de verwachte eigen betaling
zou zelfs als beoordelingscriterium kunnen gelden bij
het vaststellen van het startpunt per risicogroep.

Complexe afwegingen
Bij het toepassen van eigen risico’s aan de marge
moeten belangrijke afwegingen worden gemaakt tussen hanteerbaarheid, transparantie, remeffecten en
solidariteit. Een eerste afweging betreft de risicokenmerken die worden gebruikt voor het vaststellen van
risicogroepen. Risicogroepen op basis van leeftijd
zijn hanteerbaar en begrijpelijk. Desondanks zijn de
remeffecten bij een naar leeftijd gedifferentieerd
startpunt waarschijnlijk niet optimaal voor verzekerden met een bovengemiddelde (on)gezondheid
binnen een leeftijdsgroep. Risicogroepen op basis
van leeftijd en gezondheid komen tegemoet aan remeffecten en solidariteit, maar zijn minder transparant en minder hanteerbaar. Cruciaal is bijvoorbeeld
welke criteria worden gebruikt als indicatie voor de
gezondheidstoestand. Historische kosten zijn begrijpelijk voor het publiek en hebben een hoge voorspelkracht, maar kunnen worden beïnvloed door verzekerden. Farmacie Kosten Groepen kunnen minder

goed worden beïnvloed, maar zijn ook minder transparant en hebben een lagere
voorspelkracht dan historische kosten. Hetzelfde geldt voor Diagnose Kosten
Groepen, die momenteel in de risicoverevening worden gebuikt als voorspeller
voor hoge kosten ten gevolge van ziekenhuisopnamen. Naar verwachting zal een
leeftijdsgerelateerd startpunt echter al een substantiële verbetering geven ten
opzichte van een eigen risico aan de voet.
Een tweede afweging betreft het aantal te onderscheiden risicogroepen. Bij een
leeftijdsgerelateerd startpunt kunnen dit er twee zijn, bijvoorbeeld s=0 voor verzekerden jonger dan 65 jaar en s=1.000 voor verzekerden van 65 jaar of ouder.
Maar er kunnen ook twintig leeftijdsgroepen worden onderscheiden waarbij het
startpunt geleidelijk oploopt. Een toename van differentiatie leidt tot een toename
van het remeffect omdat het startpunt beter wordt afgestemd op de individuele
verzekerde. Verfijnde differentiatie gaat echter ten koste van hanteerbaarheid en
transparantie vanwege de lange lijst van risicogroepen en startpunten.
Een derde belangrijke afweging heeft betrekking op het criterium voor het
bepalen van het startpunt binnen een risicogroep. Zoals beargumenteerd, is de
variantie van de verwachte eigen betaling vanuit theoretisch oogpunt een plausibel criterium voor het optimaliseren van het remeffect. Dit geldt in mindere mate
voor het gemiddelde, de mediaan en modus. Vanuit praktisch oogpunt is de
hanteerbaarheid van de laatstgenoemde criteria groter, waarbij het gemiddelde
van de eigen betaling het meest tegemoet komt aan solidariteit.

Samenhang met vrijwillig eigen risico
De Zorgverzekeringswet biedt verzekerden de mogelijkheid te kiezen voor een
vrijwillig eigen risico tot een maximum van 500 euro. Hier brengt de voorgestelde
wetswijziging geen verandering in. In de huidige situatie is het vrijwillig eigen
risico onaantrekkelijk voor chronisch zieken omdat hun verwachte eigen betaling
hoger is dan de (doorsnee)premiekorting. Bij een verplicht eigen risico aan de
marge zou het vrijwillig eigen risico kunnen meeverschuiven. Gegeven het startpunt, kan iedere verzekerde zijn of haar eigen risico dan vrijwillig verhogen van
150 euro tot een maximum van 650 euro. Deze maatregel kan ervoor zorgen dat
een vrijwillig eigen risico voor chronisch zieke verzekerden aantrekkelijk wordt.

Conclusie
In dit artikel wordt voorgesteld het eigen risico voor chronisch zieken en ouderen
niet te laten beginnen bij nul, maar vanaf een hoger bedrag. Een eigen risico aan
de marge leidt tot lagere eigen betalingen en een groter remeffect dan een eigen
risico aan de voet. Het eerste effect maakt de gecompliceerde compensatie voor
chronisch zieken minder noodzakelijk en het tweede effect leidt tot een afname
van de gemiddelde zorgkosten. Per risicogroep kan het startpunt worden gekoppeld aan verdelingskenmerken van de verwachte eigen betaling. Risicogroepen
kunnen worden gedefinieerd op basis van risicokenmerken als leeftijd, geslacht,
gezondheid en historische kosten. Voor het bepalen van zowel risicogroepen als
het startpunt dient een afweging te worden gemaakt tussen hanteerbaarheid,
transparantie, remeffecten en solidariteit. Naar verwachting zal een leeftijdsgerelateerd startpunt echter al een substantiële verbetering geven ten opzichte
van een eigen risico aan de voet. Nader empirisch onderzoek is nodig om beter
inzicht te krijgen in deze aspecten.

Literatuur
Newhouse, J.P. (1993) Free for all? Lessons from the RAND health
insurance experiment. Harvard University Press: Cambridge,
Massachusetts.
Pratt, J.W. (1964) Risk aversion in the small and the large.
Econometrica, 32(1/2), 122-136.
Tweede Kamer (2006) Herziening Zorgstelsel, 29 689, nr. 99.
Tweede Kamer (2007) Wijziging van de Zorgverzekeringswet en de
Wet op de zorgtoeslag houdende vervanging van de no-claimteruggave door een verplicht eigen risico, 31 094, nr. 1-4.
Vliet, R.C.J.A. van en F.J. Prinsze (2003) Onderhoud FKG’s en
nader vervolgonderzoek naar DKG’s voor toepassing in het
ZFW-verdeelmodel 2004, WOVM 612, Deel 3, 91.

ESB

27 juli 2007

461