Concurrentie tussen hulpverleners
in de gezondheidszorg
PROF. DR. F.F.H. RUTTEN* – DR. W.P.M.M. VAN DE YEN**
De laatste jaren wordt in toenemende mate gewezen op de mogelijkheid van introductie van
marktelementen in de besluitvorming over middelenallocatie in de gezondheidszorg. De denkbeelden
over concurrentie in de gezondheidszorg dienen als tegenwicht tegen de in de Structuurnota
Gezondheidszorg (1974) uitgezette weg van nagenoeg volledige overheidsregulering. In dit artikel
worden de mogelijkheden van competitie tussen hulpverleners in de gezondheidszorg verkend. In het
bijzonder gaan de auteurs na wat de rol van de financiers hierbij kan zijn. Er worden twee strategieen
beschouwd, waarbij uitgangspunt is dat op den duur in Nederland een uniforme regeling voor de
ziektekostenverzekering tot stand komt met een verplichte basisverzekering en vrijwillig aanvullende
verzekeringen. Bij de eerste strategic voeren ziekenfondsen en particuliere verzekeraars op basis van
gelijkwaardigheid en in onderlinge competitie beide soorten verzekeringen uit. Bij de tweede strategic
voeren niet-concurrerende, regionale ziekenfondsen de basisverzekering uit en voeren onderling
concurrerende particuliere verzekeraars de aanvullende verzekeringen uit.
1. Inleiding
In het laatste decennium is de Structuurnota gezondheidszorg
een belangrijke leidraad geweest voor het gezondheidszorgbeleid en de daarmee corresponderende wetgevende arbeid in Nederland. Na de periode van ongecontroleerde expansie in de jaren zestig en in het begin van de jaren zeventig achtten de toenmalige bewindvoerders op gezondheidszorg het noodzakelijk
dat de overheid, die immers de financiering van de gezondheidszorg garandeerde, ook een steviger greep kreeg op het aanbod
van voorzieningen en de prijsvorming in de gezondheidszorg.
Dit leidde tot concipiering en deels ook tot invoering van wetgeving (o.a. de Wet Tarieven Gezondheidszorg (WTG) en de Wet
Voorzieningen Gezondheidszorg (WVG)), waarvan de uitgangspunten waren neergelegd in de Structuurnota.
In de jaren tachtig is in toenemende mate twijfel ontstaan of
de in de Structuurnota uitgezette weg wel de juiste is. Hoewel de
kritiek voor een deel zeker is terug te voeren op de algemene
trend van dit moment om te pleiten tegen nog meer overheidsinvloed en voor een grotere rol voor de markt, zijn daarnaast ook
een aantal feiten aan het licht gekomen die een nieuw licht werpen op de ordening in de gezondheidszorg en de rol die een overheid daarbij kan spelen. Zo zijn een groot aantal evaluatiestudies uitgevoerd van overheidsbeleid, met name in de Verenigde
Staten, waaruit blijkt dat overheidsmaatregelen gericht op
kostenbeheersing nauwelijks effectief zijn geweest. Dat geldt
vooral in die gevallen waarin de ,,incentives” voor de individuele beslissers in de gezondheidszorg bleven gericht op expansie in
de zorgverlening 1). Ook in Nederland zijn voldoende voorbeelden aan te dragen waaruit blijkt dat maatregelen gericht op
kostenbeheersing een averechts effect sotteren 2).
Een tweede consequentie van de planningsoptie die velen verontrust, betreft de enorme investeringen die nodig zijn om het
personele kader voor de beleidsvoering bij de lagere overheden
op te bouwen. Er wordt momenteel voor a#nzienlijke bedragen
gei’nvesteerd in de opbouw van dit kader zonder dat dit tot nu toe
iets tastbaars heeft opgeleverd mede vanwege de vertragingen in
ESB 29-5-1985
de invoering van de planningswetgeving. Ten slotte kan erop
worden gewezen dat de planningsoptie niet strookt met het huidige streven naar deregulering. De z.g. Commissie Geelhoed laat
er geen twijfel over bestaan dat doorgaan op de lijn van de Structuurnota grote bestuurlijke problemen zal genereren.
In dit licht is het niet verwonderlijk dat een groot aantal auteurs in binnen- en buitenland als alternatief voor een sterke mate van overheidsplanning heeft gewezen op de mogelijkheid
marktelementen een belangrijke rol te laten spelen bij de ordening in de gezondheidszorg 3). Een belangrijke mogelijkheid tot
incorporering van marktelementen is het bevorderen van concurrentie in de gezondheidszorg. Deze kan betrekking hebben op
concurrentie tussen hulpverleners of tussen gezondheidszorginstellingen, maar ook concurrentie tussen verzekeraars valt onder
deze optie. Naargelang de mate van concurrentie die men in de
* Capaciteitsgroep Economic van de Gezondheidszorg, Rijksuniversiteit Limburg.
** Studierichting Algemene Gezondheidszorg, Erasmus Universiteit
Rotterdam. Een uitgebreide versie van dit artikel verschijnt in het boek
Concurrentie in de Nederlandse gezondheidszorg onder redactie van H.
Hagen, uitgeverij De Tijdstroom BV, Lochem.
1) Vgl. J. van der Gaag en F.F.H. Rutten, Overheidsingrijpen in de gezondheidszorg: enkele lessen uit Amerikaanse ervaringen, Openbare Uitgaven, jg. 12, 1980, nr. 4, biz. 167-178
2) F.F.H. Rutten, Privatisering en deregulering in de gezondheidszorg,
Openbare Uitgaven, jg. 15,1983, biz. 328 – 343; en J. Hofland en P. J.M.
Wilms, Onder behandeling: strategische keuzen bij de kostenbeheersing
in de gezondheidszorg, Instituut voor Onderzoek van Overheidsuitgaven, nr. 14, ‘s-Gravenhage, oktober 1984.
3) Vgl. A.C. Enthoven, Consumer-choice health plan, New England
Journal of Medicine, nr. 298, 1978, biz. 650-658 en 709-720; Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid, Herwaardering van welzijnsbeleid, rapport 22, Staatsuitgeverij, 1982; W.P.M.M. van de Ven,
Ziektekostenverzekering en financiele prikkels tot doelmatigheid, ESB,
26 januari en 2 februari 1983, biz. 72-78 en 110-117; en Hofland en
Wilms, op.cit.
521
gezondheidszorg zou willen toelaten, wordt afgeweken van een
Voor het bevorderen van concurrentie tussen de hulpverleners
integrale planning via overheidsorganen, en is sprake van een to-
in de gezondheidszorg lijken de bovengenoemde maatregelen
taal andere wijze van ordening in de gezondheidszorg.
Momenteel lijken we te zijn aangeland op een punt waarop
noodzakelijk. Op deze wijze kunnen de financiers beter dan nu
als ..countervailing power” tegen de aanbieders van zorg optre-
belangrijke en fundamentele keuzen met betrekking tot de in-
den. De wijze waarop concurrentie tussen de hulpverleners van
richting van het gezondheidszorgsysteem in Nederland moeten
worden gemaakt 4). Daarbij kan ook de fundamentele vraag
worden betrokken of men de nadruk wil leggen op verdelingsaspecten dan wel de prioriteit wil geven aan doelmatigheid in de gezondheidszorg; in economische termen betreft dit de ,,tradeoff” tussen ,.equity” en ..efficiency”. Velen menen dat toene-
zorg gestalte kan krijgen, is voorts afhankelijk van enkele keuzen die moeten worden gemaakt met betrekking tot de wijziging
van het verzekeringsstelsel en met betrekking tot de positie van
de financiers.
Indien men ertoe overgaat om ziekenfondsen te budgetteren
en meer (financiele) zelfstandigheid te geven, dan is een belangrijke vraag of men de verzekerde al dan niet de vrijheid geeft zich
in te schrijven bij het ziekenfonds van zijn voorkeur. Met andere
mende overheidsinvloed een garantie biedt voor een rechtvaardi-
ge middelenverdeling in de gezondheidszorg, maar deze stelling
verliest veel van zijn kracht wanneer op het pu’nt van de doelmatigheid van de zorg belangrijk moet worden ingeleverd. Anderzijds lijkt er nu ruimte voor een fundamentele koersverandering,
omdat de noodzaak van een stelselwijziging van de ziektekosten-
woorden, men zal moeten kiezen tussen onderlinge competitie
verzekering momenteel wel zeer dringend is.
In dit artikel verkennen wij de mogeiijkheden om concurrentie in de Nederlandse gezondheidszorg een plaats te geven. In het
bijzonder houden wij ons bezig met de vraag wat de rol van de financiers kan zijn bij het bevorderen van competitie tussen hulpverleners (waaronder ook te verstaan hulpverlenende instan-
verplichte basisverzekering en vrijwillige aanvullende verzekeringen) dat voor alle ingezetenen gelijkelijk geldt, en indien men
de marktaandelen van de huidige verzekeringsorganisaties niet
onnodig wil wijzigen, dan staat men voor een tweede belangrijke
keuze: namelijk laat men de ziekenfondsen en de particuliere
verzekeraars op basis van gelijkwaardigheid een dergelijk verze-
tussen ziekenfondsen en de optie van een ziekenfonds per regjo.
Indien men er voorts vanuit gaat dat het op lange termijn gewenst is te komen tot een uniform verzekeringsstelsel (met een
ties). Hierbij staat de uitvoering van de sociale verzekering –
keringsstelsel uitvoeren, of laat men de ziekenfondsen de basis-
een uniforme basisverzekering — centraal. In onze beschouwin-
verzekering en de particuliere verzekeraars de aanvullende ver-
gen blijft de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ)
zekeringen uitvoeren. Combinatie van deze twee fundamentele
ongewijzigd. Voorts gaan we ervan uit dat er geen grote wijzigingen optreden in de omvang van de marktaandelen van de huidige
keuzen leidt tot ten minste twee interessante opties:
Optie 1: Ziekenfondsen en particuliere verzekeraars voeren op
verzekeraars. In de paragrafen 3 en 4 worden 2 scenario’s voor
basis van gelijkwaardigheid en in onderlinge competitie
competitie besproken. Maar eerst gaan we in de volgende paragraaf in op de rol van de financiers omdat deze essentieel is voor
ons verdere betoog.
zowel de basisverzekering als de aanvullende verzekeringen uit;
Optie 2: Niet-concurrerende, regionale ziekenfondsen voeren de
2. De rol van de ,,financiers”
Is het zo dat in de planningsoptie de overheid zowel op centraal als decentraal niveau een cruciale rol speelt, bij de markt
georienteerde allocatie van middelen is de rol van de „ financiers” (particuliere verzekeraars en ziekenfondsen) prominent.
Met betrekking tot het functioneren van de financiers kunnen
een aantal suggesties worden gedaan die ons inziens een noodzakelijke voorwaarde vormen om de functie van de financiers als
,,countervailing power” tegenover het aanbod op de markt voor
gezondheidszorg maximaal te benutten 5). Enerzijds gaat het erom de financiers meer dan thans te stimuleren tot bevordering
van doelmatige gezondheidszorg; anderzijds moeten hen hiertoe
ook grotere mogeiijkheden worden geboden. Wat betreft de ziekenfondsen gaat het er dan in de eerste plaats om de verplichting
van ziekenfondsen met iedere individuele hulpverlener of gezondheidszorgorganisatie een contract te sluiten, te vervangen
door een systeem waarbij een ziekenfonds de mogelijkheid heeft
zelf te bepalen met welke hulpverleners of gezondheidszorgorganisaties een contract wordt gesloten of beeindigd.
In de tweede plaats zou een verandering in de systematiek van
uitkeringen uit de Algemene Kas aan de ziekenfondsen moeten
worden doorgevoerd. In tegenstelling tot het huidige systeem,
waarbij de ziekenfondsen een uitkering ontvangen op basis van
werkelijk gemaakte kosten, zouden in de uitkeringen uit de centrale kas gefaseerd een aantal normatieve elementen kunnen
worden ingebouwd. Dat zou op den duur kunnen uitmonden in
een systeem van budgettering per ziekenfonds.
De derde suggestie betreft het prijsbeleid in het kader van de
WTG en de positie van alle verzekeraars, dus zowel ziekenfondsen als particuliere verzekeraars. In plaats van het in het kader
van de WTG vaststellen van gefixeerde tarieven voor de honorering van hulpverleners zouden door het Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg (COTG) maximum tarieven moeten worden vastgesteld. Op deze wijze zou een nieuw element in de beoordeling door het ziekenfonds of de ziektekostenverzekeraar
rond de afsluiting van een contract met een hulpverlener worden
gei’ntroduceerd: in dit geval zou niet alleen de kwaliteit van de
zorg en ,,efficient” gedrag van de hulpverlener in het geding
zijn, maar ook het tarief dat voor de hulpverlening wordt
berekend.
522
basisverzekering uit en onderling concurrerende particuliere verzekeraars voeren de aanvullende verzekeringen uit.
In de volgende paragrafen zullen wij deze twee langetermijnopties nader bespreken.
3. Competitie tussen ziekenfondsen en tussen aanbieders 6)
Optie 1 kan leiden tot een situatie die in veel opzichten het
midden houdt tussen de huidige ziekenfonds- en particuliere
verzekeringen. Het onderscheid tussen beide komt te vervallen.
De uitvoering van de sociale verzekering geschiedt door zowel
particuliere verzekeraars als ziekenfondsen, op basis van gelijkwaardigheid. De financiele zelfstandigheid van deze verzeke-
raars kan bij optie 1 gestalte krijgen door alle inkomensafhankelijke premies voor de basisverzekering (,,gezondheidsbelasting”) te storten in een nieuw op te richten centrale kas. Uit
deze kas ontvangt iedere verzekeraar dan voor elke bij hem ingeschreven verzekerde een vast bedrag per jaar. Dit bedrag kan afhankelijk zijn van de leeftijd en het geslacht van de verzekerde
en, voor zover er regionale morbiditeitsverschillen bestaan, van
de woonplaats van de verzekerde. Overschotten en tekorten
worden verrekend met de verzekerden die vrij zijn zich in te
schrijven bij de verzekeraar van hun voorkeur. De premies voor
de aanvullende verzekeringen zijn nominaal en worden door de
verzekerden rechtstreeks betaald aan de verzekeraar. De verzekeraars zijn vrij om met hulpverleners contracten te sluiten en
4) F.F.H. Rutten en A. van der Werff, Health policy in the Netherlands;
at the crossroads, in: G. Maclachlan en A. Maynard, The public/private
mix for health, The relevance and effects of change, The Nuffield Provincial Hospitals Trust, Londen, 1982.
5) H.D.C. Roscam Abbing en F.F.H. Rutten, Verleden en toekomst van
het ziektekostenverzekeringsstelsel in Nederland; een economischjuridischestudie, Kluwer, 1985; W.P.M.M. van de Yen, De invloed van
de financiering op het gebruik van gezondheidszorgvoorzieningen, Tijd-
schrift voor Sociale Gezondheidszorg, jg. 63, 1985, biz. 20 – 30.
6) Voor een gedetailleerde uitwerking van diverse aspecten van optie 1
zie Van de Ven, op.cit., 1983.
|)»ervolgens aan de consument – binnen de voorwaarden van de
landelijk vastgestelde basisverzekering – diverse polisvormen
I aan te bieden zodanig dat de voordelen voortvloeiend uit de con! tracten met de hulpverleners, ook aan de consument ten goede
| komen. Uiteindelijk kan dit ertoe leiden dat er organisaties als
Health Maintenance Organizations (HMD’s ) ontstaan, die tegen betaling van een vaste premie per jaar de aangesloten verzekerden medische hulp verstrekken 7).
De verzekeraars dingen naar de gunst van de verzekerden door
middel van de hoogte van de premie, het dienstbetoon, en de
kwaliteit van de zorgverlening. Ten einde ongewenste gevolgen
van een unfaire competitie en van het vervallen van veel bestaande en voorgenomen wetgeving tegen te gaan, zal enige aanvullende regelgeving nodig zijn. Deze regelgeving kan betrekking heb-
;
ben op een acceptatieplicht voor de verzekeraar en kan de verzekeraar ook verplichten elke verzekerde in zijn werkgebied op nader aan te geven wijze volledige informatie omtrent de polisvoorwaarden te verschaffen. Desgewenst kan een regelgeving
voor nader aan te wijzen aanvullende verzekeringen worden ingevoerd, die ook betrekking heeft op de premiestelling.
Het bevorderen van competitie tussen verzekeraars behoeft
geenszins ten koste te gaan van de kwaliteit van de gezondheidszorg, integendeel. Weliswaar kunnen een verzekeraar en de met
hem samenwerkende hulpverleners op korte termijn de uitgaven
verlagen door de kwaliteit te verminderen, op lets langere termijn betekent dit echter dat de reputatie en goede naam van de
gehele organisatie op het speTwordt gezet. Dit zal leiden tot een
verlies aan ingeschreven verzekerden (die, vanwege de acceptatieplicht, zich kunnen inschrijven bij een andere verzekeraar) en
derhalve tot een verlies van werkgelegenheid voor de betrokkenen. Men kan het ook anders stellen: goede kwaliteit zorg (tegen
lage prijs) is een van de sterkste wapens in de strijd om de gunst
van de consument. Ter ondersteuning hiervan kan gewezen worden op de situatie in de Verenigde Staten, waar na enige tientallen jaren ervaring met HMO’s blijkt dat de kwaliteit van de door
de HMO’s verleende hulp, gemeten volgens gangbare structuur-, proces- en uitkomstmaatstaven, niet minder is dan in het
traditionele systeem in de VS en er aanwijzingen zijn dat de
HMO’s zelfs kwalitatief betere hulp verlenen dan het traditionele systeem 8). Uiteraard zal er, net als in vrijwel alle andere branches (vgl. de Warenwet), wetgeving nodig zijn en blijven ten einde een minimum kwaliteit te garanderen (o.a. Wet Uitoefening
Geneeskunst).
Zoals in de inleiding gesteld, gaan wij uit van een voor alle ingezetenen geldende verplichte basisverzekering en vrijwillige
aanvullende verzekeringen. In het algemeen kan een splitsing
van het huidige ziekenfondspakket in een basisverstrekkingenpakket en aanvullende pakketten, corresponderend met de basisverzekering en aanvullende verzekeringen, ertoe leiden dat
niet-verzekerde goedkope hulp (bij voorbeeld huisartshulp)
wordt vervangen door wel-verzekerde dure hulp (bij voorbeeld
specialistenhulp). Het probleem van ongewenste substitutie kan
worden voorkomen door het basisverstrekkingenpakket een
ruim, breed samengesteld pakket te laten zijn, bij voorbeeld het
basisverstrekkingenpakket zoals voorgesteld in de heroverwegingsplannen 9) (ca. 83% van huidige ziekenfondspakket). De
verplichte basisverzekering is dan een verzekering die vergoeding geeft van alle verstrekkingen die zijn opgenomen in het basisverstrekkingenpakket met inbegrip van eigen betalingen, b.v.
een eigen risico aan de voet. Een van de aanvullende verzekeringen zou dan kunnen bestaan uit het afkopen van het eigen risico.
Door de acceptatieplicht voor de verzekeraars is definanciele
toegankelijkheid van de zorg, wat betreft de basisverzekering,
voor iedereen volledig gegarandeerd. Is men van mening dat
voor sommige groepen de premie voor de aanvullende verzekeringen te hoog is, dan bestaat de mogelijkheid om deze groepen,
volgens nader te bepalen criteria, een gezondheidssubsidie (vgl.
huursubsidie) te verschaffen.
Realisering van de hier beschouwde innovatie in de verzekeringsmarkt die de rol van de verzekeraar bij de planning van de
voorzieningen vergroot (het aanbod van voorzieningen is de resultante van tussen verzekeraars en gezondheidszorgorganen afgesloten contracten), die van de centrale overheid verkleint en
die van de lagere overheid vrij wel elimineert, zorgt ervoor dat de
noodzaak van de WVG en WTG met betrekking tot planning en
ESB 29-5-1985
kostenbeheersing – voor zover het de basis- en aanvullende verzekeringen betreft — sterk zal afnemen. Voor zeer dure topvoorzieningen zal een centrale planning nodig blijven. Het grotendeels in een hand plaatsen van planning en financiering wat be-
treft een breed basispakket biedt meer dan thans uitzicht op een
samenhangend voorzieningenbeleid.
De inspraak van de consument vindt voor een belangrijk deel
– net als in andere branches, bij voorbeeld dagbladen, banken,
supermarkten, verzekeringsconcerns – plaats door het ,,stemmen met de voeten”: is men niet tevreden, dan gaat men naar een
ander. Om deze reden zullen de verzekeraars sterk rekening houden met de preferenties van de consumenten en zal men veel investeren in marktonderzoek ten einde de wensen en voorkeuren
van de (potentiele) verzekerden te leren kennen. Consumentenorganisaties zullen ingaan op de behoefte van de consument aan
deskundige informatie ten einde de juiste keuze te kunnen maken. Voorts kunnen regelingen worden opgenomen met betrekking tot klachtenprocedures, bij voorbeeld een geschillencommissie die bindende uitspraken doet (vergelijk de vele reeds
bestaande geschillencommissies in andere branches). Ook kan
men denken aan regels met betrekking tot de samenstelling van
bestuur of met betrekking tot de bevoegdheden van een ledenraad/verzekerdenraad e.d.
Via een geleidelijke overgang zou de op lange termijn gewenste situatie kunnen worden bereikt. In een overgangsperiode
zullen de bestaande verschillen tussen ziekenfonds en particulier
verzekerden — zoals de premiestructuur, de samenstelling van
het verstrekkingenpakket en de honorering- en tarievenstructuur – verder moeten worden verkleind, waarna ten slotte het
onderscheid tussen beide kan worden opgeheven.
Ten slotte gaan wij kort na wat de relatie is tussen de recente
kabinetsplannen en optie 1. De voorgenomen kabinetsplannen
inzake ziektekosten hebben betrekking op:
a. het stellen van regels met betrekking tot de toegang tot de
particuliereziektekostenverzekering;
b. het invoeren van een zogenaamde interne verevening tussen
particuliere verzekeraars onderling en een externe verevening
tussen particuliere verzekeraars en de zlekenfondsen;
c. het overhevelen van ca. 800.000 vrijwillig ziekenfondsverzekerden naar de particuliere sector.
Deze kabinetsplannen behoeven realisering van de hier
besproken optie 1 – gereguleerde competitie tussen verzekeraars – niet in de weg te staan. Integendeel, de twee eerstgenoemde voornemens blijken essentiele regelgeving te bevatten
die aansluit bij de bovengenoemde regelgeving. Door het kabinet wordt een acceptatieplicht met betrekking tot een standaardpakket (en een maximum premie) voorgesteld voor exziekenfondsverzekerden (en een kleine groep andere nieuw particulier verzekerden). De voorgestelde ,,interne verevening”
betekent dat verzekeraars met veel ouderen in hun verzekerdenbestand een compenserend bedrag ontvangen van verzekeraars
met veel jongeren. Omdat de compenserende bedragen gebaseerd zullen zijn op landelijk gemiddelde kosten per persoon in
een bepaalde leeftijdsgroep wordt de stimulans tot kostenbeheersing en doelmatigheid hierdoor niet weggenomen; wel de
prikkel om zoveel mogelijk jonge (en dus gezonde) verzekerden
te werven. Interne verevening kan worden beschouwd als een alternatief voor leeftijdsafhankelijke premies (of leeftijdsafhankelijke bijdragen uit een centrale kas). De voorgenomen maatregelen op korte termijn, die de particuliere verzekering een meer
sociaal karakter geven, kunnen derhalve dienen als proeftuin
voor optie 1 10).
7) Zie voor nadere informatie omtrent HMO’s bij voorbeeld Van de
Yen, op.cit., 1983, 1985.
8) F.D. Wolinksky, The performance of Health Maintenance Organizations: an analytical review, Milbank Memorial Fund Quarterly: Health
and Society, jg. 58, 1980, biz. 537-587; en M.I. Roemer, Sickness absenteeism in members of health maintenance organizations and openmarket health insurance plans, Medical Care, jg. 20, 1982, biz.
1140-1146.
9) Heroverweging Collectieve Uitgaven, onderdeel Heroverweging
Volksgezondheid, Tweede Kamer, zitting 1980- 1981, 16 625, nr. 4.
10) Zie hiervoor ook Van de Ven, op.cit., 1984.
523
4. Regionaal werkende, elkaar niet beconcurrerende fondsen
In de vorige paragraaf is voor de uitvoering van de sociale verzekering uitgegaan van concurrentie tussen verzekeraars. Dit
gaat in feite in tegen de trend in de ziekenfondswereld om fusies
tussen ziekenfondsen te realiseren, hetgeen tot een situatie leidt
waarin regionale fondsen uitsluitend werkzaam zullen zijn in een
gezondheidsregio. Bij optie 2 veronderstellen we dat er geen concurrentie plaatsvindt tussen de regionale fondsen die de basisverzekering uitvoeren. De particuliere verzekeringen voeren in dit
geval de aanvullende verzekeringen uit. Gegeven de opdracht die
we ons hebben gesteld in dit artikel, gaan we na in hoeverre ook
in dit geval concurrentie tussen hulpverleners in de gezondheids-
zorg kan worden geintroduceerd.
Het regionaal overleg tussen financiers en regionale gezond-
heidszorg, zoals dat zich nu ook reeds ontwikkelt, zal bij optie 2
een prominente plaats innemen. Het regionaal fonds, dat als
uniforme) premie. De keerzijde hiervan is dat verzekerden in geval van overschrijding van het zorgvuldig vastgestelde ziekenfondsbudget een premietoeslag moeten betalen.
Overigens kan men zich afvragen of een regionaal fonds iiberhaupt zal overgaan tot stimulering van concurrentie. Ziekenfondsen wagen zich daarmee immers op een voor hen nieuw terrein. Besturen van fondsen met daarin vertegenwoordigers van
de gezondheidszorg zullen dit misschien niet wenselijk vinden,
en het zal ook bepaalde eisen stellen aan het management van de
fondsen. In dit verband kan men denken aan de introductie van
bepaalde financiele stimuli (bonussysteem) voor het management in de richting van actief, doelmatig beleid. Op deze wijze
wordt aan het ziekenfondsmanagement de prikkel ontnomen
om via publicitair gevoelige zaken een verhoging van het budget
af te dwingen in plaats van bestaande ondoelmatigheden tegen te
gaan. Ten slotte is het niet ondenkbaar dat doorberekening van
efficientievoordelen aan de verzekerden een noodzakelijke
strekkingen deel uit maken van het sociale verzekeringspakket.
In het onderhavige scenario lijkt de positie van de fondsen aanzienlijk sterker dan in geval van optie 1. Of dit ook voor de con-
voorwaarde is om voldoende druk op het ziekenfondsmanagement te mobiliseren, zodat deze bereid is initiatieven met betrekking tot concurrentie te entameren.
Ten aanzien van de doelmatigheid van zorgverlening moet wat
betreft optie 2 worden opgemerkt dat ongewenste substitutie zou
kunnen optreden in zoverre ,,dure” alternatieven in het basispakket zijn opgenomen, terwijl ,,goedkope” alternatieven
sument tot bevredigende resultaten leidt, hangt uiteraard sterk
voor zorgverlening op de particuliere markt moeten worden ge-
af van de mate waarin het regionale fonds diens belangen wil be-
kocht. Een en ander hangt uiteraard af van de wijze waarop een
invulling wordt gegeven van het basispakket in het kader van de
sociale verzekering. Een scherpe indicatiestelling bij aanspraken
op verstrekkingen uit het basispakket van de sociale verzekering
monopsonist een sterke positie inneemt, kan in dit regionaal
overleg voor een belangrijk deel de prioriteiten wat betreft de regionale zorgverlening bepalen en b.v. een verschuiving van de
tweede naar de eerstelijnszorg bewerkstelligen voor zover ver-
hartigen en welke prikkels hiertoe in het systeem aanwezig zijn.
Wanneer contracten met hulpverleners en instellingen niet
meer automatisch door het fonds worden afgesloten en ook de
daarin gehanteerde tarieven niet meer landelijk worden vast-
(in combinatie met de budgettering) kan hier enig tegenwicht
gesteld (vgl. par. 2), kan er een competitie tussen hulpverleners
ontstaan, waarbij het fonds vervolgens met die hulpverleners
contracten afsluit die kwalitatief goede zorg paren aan relatlef
lage kosten. In dit geval zet het fonds het erkenningenbeleid 11)
op actieve wijze in ter verhoging van de doelmatigheid van de
zorgverlening. Bij deze concurrentie, die gericht is op het afslui-
geven.
In hoeverre de regionale gezondheidszorg wordt afgestemd op
de behoeften van de consument, is in dit scenario minder duidelijk dan bij optie 1. De enige directe invloed van de consument
ontstaat, wanneer het fonds zoals hierboven omschreven de verzekerde enige keuzemogelijkheid laat met betrekking tot de wijze, waarop hij zijn rechten in het kader van de sociale verzekering wil uitoefenen. Gebeurt dit niet, dan is de consument als het
ten van een contract tussen fonds en gezondheidszorgorganisatie
of hulpverlener, staat de verzekerde evenwel buiten spel.
Een andere situatie ontstaat wanneer het fonds efficientie-
voordelen, behaald op grond van bepaalde contracten met aanbiedersorganisaties, gaat doorberekenen aan verzekerden. Het
zou bij voorbeeld zo kunnen zijn dat het ziekenfonds erin slaagt
met bepaalde hulpverleners respectievelijke gezondheidszorg-
ware ,,overgeleverd” aan de goede wil van het fonds diens wensen zo goed mogelijk te vertalen in beleid. Men kan zich afvragen
of de bestaande wetgeving op het punt van de kwaliteitscontrole
voldoende is, of dat daarenboven bepaalde sanctiemogelijkheden moeten worden geschapen wanneer ziekenfondsen op het
instellingen bijzonder voordelige contracten af te sluiten (niet al-
punt van de kwaliteit en serviceverlening aan verzekerden tekort
leen bij voorbeeld op basis van tarieven, maar ook op basis van
afspraken over doelmatig verwijzen, rationele beperkingen op
het gebruik van diagnostiek, enz.). Mochten deze contracten leiden tot duidelijk lagere kosten per verzekerde, dan kan het fonds
aan die verzekerden die van de diensten van de betreffende aanbieders gebruik maken een bepaalde korting op de premie verle-
schieten. Uiteraard werkt hier niet het concurrentiemechanisme,
zoals in optie 1.
Wat betreft de planningswetgeving lijkt ook bij optie 2 een
aanzienlijke vereenvoudiging haalbaar. De besluitvorming over
financiering en de vaststelling en verdeling van de capaciteit van
gezondheidszorgvoorzieningen in de regio ligt nu in een hand,
nen. De verzekerde is dan wel verplicht zich bij ziekte te wenden
namelijk in die van het regionale fonds, zodat de door de Com-
tot de betreffende hulpverleners. Het basispakket van de volksverzekering wordt dan in dat geval niet zozeer aangetast, maar
trekking tot de wijze van uitoefening van de verzekeringsrechten
missie Geelhoed bepleite samenhang tussen planning en financiering gewaarborgd is.
Op deze wijze zal de middelenallocatie zijn beslag met name
krijgen in het regionaal overleg, waarbij het regionale fonds
tegen kortingen op de premie. Op dit basisprincipe zijn velerlei
enerzijds en de gezondheidszorgwerkers en -instellingen ander-
variaties mogelijk.
Ook is het mogelijk dat efficientievoordelen voor een deel
worden doorgesluisd naar de hulpverleners (via een systeem van
bonussen). Eventueel kunnen zo op HMO’s lijkende organisaties ontstaan, die voor een heel pakket diensten een contract met
het fonds afsluiten. Zijn ze succesvol, dan kan het fonds een fi-
zijds de voornaamste partners zijn, en waarin een inbreng vanuit
lagere overheden kan worden gemist. Op deze manier kan de
WVG worden teruggebracht tot een eenvoudige vorm van planning door de centrale overheid wat betreft een subsector van de
wel kunnen restricties door het fonds worden opgelegd met be-
nanciele prikkel aan verzekerden geven om zich bij een dergelij-
ke organisatie aan te sluiten. Op deze wijze ontstaat een zekere
keuzevrijheid van de verzekerde met betrekking tot de te kiezen
verzekeringspolis voor het basisverstrekkingenpakket, en kan
hij daarmee een, weliswaar in vergelijking met optie 1 beperkte,
invloed op de gang van zaken uitoefenen. Wel zullen dan (beperkte) verschillen ontstaan in de te heffen premie voor de sociale verzekering binnen een regio.
Het is evenwel denkbaar dat een fonds zich op het standpunt
stelt dat deze verschillen uit een oogpunt van solidariteit tussen
verzekerden niet wenselijk zijn, en de eventuele vruchten van een
grotere doelmatigheid in de zorgverlening aan alle verzekerden
ten goede laat komen door een algemene korting op de (landelijk
524
gezondheidszorg (de bovenregionale voorzieningen). Ten be-
hoeve van een democratische controle over de allocatiebeslissingen door de financiers kan men denken aan een centraal uit te
vaardigen en in het parlement te verdedigen stelsel van normen
en richtlijnen, waaraan ziekenfondsen zich dienen te houden
12). Deze normen en richtlijnen kunnen bij voorbeeld betrekking hebben op de minimale beschikbaarheid van bepaalde
voorzieningen noodzakelijk om de consument in de gelegenheid
11) Nu worden erkenningen aan gezondheidsorganisaties gegeven wanneer voldaan is aan bepaalde kwaliteitscriteria.
12) Vgl. H.J.J. Leenen, Regulering en deregulering in de gezondheidszorg, Tijdschrift voor Sociale Gezondheidszorg, jg. 62, 1984, nr. 10, biz.
403-407.
te stellen zijn of haar rechten op basis van de sociale wetgeving
uit te oefenen. Op deze wijze kunnen een belangrijke toename
van de bureaucratic, noodzakelijkerwijs gepaard gaande met in-
gezondheidszorg lijkt in optie 1 groter dan in optie 2. Echte
betrokkenheid van consumentenzijde in optie 2 kan wellicht alleen worden bereikt door de verzekerde sterk te betrekken bij het
voering van een planningswet als de WVG, en de daaraan ver-
beleid gericht op efficientie en door hem direct mee te laten pro-
bonden investeringen vermeden worden.
Anders dan in de optie van decentrale planning via WVG (democratische procedures) of de optie van de competitie (stemmen
met de voeten) is de consumenteninvloed in deze optie beperkt.
Wellicht zijn er mogelijkheden om de indirecte invloed van de
consument te versterken via additionele regelgeving met betrekking tot de samenstelling en keuze van het bestuur van fondsen
en gezondheidszorginstellingen. Ook zou in verband met deze
beperkte consumenteninvloed de instelling van een instituut als
,,ombudsman voor de gezondheidszorg” te overwegen zijn.
De overgang van de huidige situatie naar de hier voorgestelde
organisatie van de besluitvorming op het regionale niveau is betrekkelijk eenvoudig. De ziekenfondsen die werkzaam zijn in
&n regio, zouden tot grotere samenwerking dienen te komen,
hetgeen op termijn zou moeten leiden tot fusie tussen ziekenfondsen in een regio. Wanneer dan de voorwaarde tot uitbreiding van beleidsmogelijkheden van ziekenfondsen als genoemd
in paragraaf 2 zijn gerealiseerd, kunnen ook ontwikkelingen in
de richting van concurrentie tussen hulpverleners als hierboven
aangegeven een begin nemen.
5. Een tentatieve vergelijking tussen opties voor concurrence
Alvorens beide opties te vergelijken kan met betrekking tot de
mogelijkheid om iiberhaupt tot concurrentie in de gezondheidszorg in Nederland te komen worden opgemerkt dat de weerstand
hiertegen, met name van de kant van gevestigde hulpverleners,
aanvankelijk wellicht niet gering zal zijn. Gewezen kan worden
op de zogenaamde ziekenfondsstrijd in het begin van deze eeuw
en op de vrijwel identieke ontwikkelingen bij de opkomst van de
Health Maintenance Organizations in de Verenigde Staten. In
beide situaties hebben de artsenorganisaties zich tot het uiterste
ingespannen en zelfs het boycot-wapen gehanteerd om te voorkomen dat de markt voor medische zorg concurrentie-elementen
zougaan bevatten. Anderzijds kan worden gewezen op de belangen van de toenemende aantallen nog niet gevestigde hulpverleners, op de lange traditie in het particulier initiatief in de Nederlandse gezondheidszorg en op het huidige politieke klimaat, dat
niet ongunstig lijkt met betrekking tot de introductie van
competitie-elementen in de gezondheidszorg 13).
Vergelijkt men optie 1 en 2 met betrekking tot het criterium
,,doelmatigheid”, dan hangt de score van een optie op dit punt
af van de mate waarin concurrentie zal ontstaan en ook goede resultaten zal afwerpen (o.a. kwalitatief goede zorg en goede
dienstverlening tegen een lage prijs). Wat betreft optie 1 lijken
sterkere impulsen tot concurrentie aanwezig te zijn dan in optie
2. Ook lijken bij optie 1 strengere sancties aanwezig te zijn wanneer de ziekenfondsen en andere verzekeraars te kort schieten op
fiteren van behaalde ef ficientiewinsten in de vorm van kortingen
op de premie. Op deze wijze kan de ,,countervailing power” van
consumentenzijde op de markt worden gemobiliseerd, en wordt
de kans ook groter dat concurrentie in optie 2 werkelijk van de
grond komt.
Bij de overgang van de huidige verzekeringsstructuur naar
die, welke beschreven wordt in beide opties, is in beide gevallen
sprake van fundamentele veranderingen die nogal wat herstructureringskosten met zich mee zullen brengen.
Ten aanzien van de haalbaarheid van optie 2 is te voorzien dat
er sprake zal zijn van aanzienlijke maatschappelijke oppositie,
indien het aandeel van de particuliere ziektekostenverzekeraars
in de markt voor ziektekostenverzekering in Nederland drastisch
zal afnemen ten gunste van het aandeel van de ziekenfondsen.
Zo’n verschuiving lijkt ook minder wenselijk, omdat daarmee
belangrijke know-how en ervaring op het terrein van de ziektekostenverzekering verloren zou gaan. Dit aspect is van belang,
omdat handhaving van het aandeel van de particuliere verzekeraars in het geval van optie 2 betekent dat het aan te bieden basispakket in het kader van de sociale verzekering ten opzichte
van het huidige pakket drastisch zal moeten worden beperkt.
Het zal niet eenvoudig zijn dit op zodanige wijze te realiseren dat
geen ongewenste substitutie gaat optreden wanneer belangrijke,
relatief goedkope, voorzieningen die substitueerbaar zijn voor
duurdere voorzieningen, buiten het basispakket worden
gehouden.
Ten slotte willen wij wijzen op het grote verschil in ordening in
de gezondheidszorg dat ontstaat bij overgang van de huidige nagenoeg volledige overheidsregulering naar een situatie waarin
hulpverleners in de gezondheidszorg met elkaar concurreren.
Optie 1 is te karakteriseren als een consequente en logische uitwerking van het concurrentieprincipe voor de Nederlandse gezondheidszorg. Optie 2 lijkt daarentegen een minder abrupte
ombuiging van de in de laatste decennia in Nederland ingeslagen
weg te bieden.
Momenteel spitst de discussie over de voorgenomen stelselwij-
ziging zich vooral toe op de effecten daarvan op de korte termijn, met name in de sfeer van de lastenverdeling. In de memorie
van toelichting bij de stelselwijziging wordt de suggestie gewekt
dat met de voorgenomen stelselwijziging de mogelijkheden voor
concurrentie en daarmee een doelmatige allocatie van middelen
toenemen. Een duidelijke visie op een toekomstige structuur van
het ziektekostenverzekeringsstelsel en op de uitvoeringsaspecten
daarvan ontbreekt echter. In deze bijdrage hebben wij een tweetal opties geschilderd, waarbij wordt uitgegaan van meer markt-
conform gedrag in de gezondheidszorg. Wij hopen daarmee aan
de ordeningsmogelijkheden van onze gezondheidszorg op lange
termijn zinvolle alternatieven te hebben toegevoegd.
het punt van de kwaliteit en dienstverlening aan de verzekerden.
F. Rutten
Wat de ,,verdelingsaspecten” betreft dient men er bij optie 1
echter nauwlettend op toe te zien dat de regelgeving voldoende
waarborgen schept voor een ,,eerlijke” concurrentie en zodoende ongewenste effecten van niet-gereguleerde concurrentie elimineert. Bij optie 2 lijkt men wat dit betreft een keuze te moeten
maken tussen de mate waarin een regelgeving, vergelijkbaar met
die in optie 1 (o.a. acceptatieplicht), nodig is en de mate waarin
het risico bestaat dat in het geheel geen concurrentie (tussen de
hulpverleners) ontstaat. Indien de ziekenfondsen immers de ef fidencywinsten doorsluizen naar de betrokken hulpverleners of
naar de bij hen ingeschreven verzekerden, is ook bij optie 2 additionele regelgeving nodig om oneerlijke concurrentie tegen te
gaan(i.v.m. mogelijk optredende,,adverse selection”). Worden
efficiencywinsten niet doorgesluisd, dan lijken de stimulansen
tot competitie tussen de aanbieders van zorg gering te zijn, waardoor de situatie kan ontstaan dat er in het geheel geen competitie
in de gezondheidszorg ontstaat.
Op het punt van deregulering scoren beide opties hoog. Met
name is het niet meer nodig een ingewikkeld planningssysteem
zoals voorzien is in WVG te introduceren.
De invloed van de consument op de middelenallocatie in de
W. van de Ven
ESB 29-5-1985
13) Vgl. J.P. van der Reijden, Editorial, Effective Health Care, jg. 1,
1983, nr. 4, biz. 177.
525