Concurrentie in de gezondheidszorg

Concurrentie in de
gezondheidszorg
In een bespreking van het rapport
van de commissie-Dekker in ESB heeft
G. Schrijvers forse kritiek geleverd op
voorstellen om de concurrentie in de
gezondheidszorg te bevorderen 1). De
kritiek van Schrijvers spitst zich vooral
toe op de vermeende relatie tussen
concurrentie en kostenbeheersing^
Schrijvers betoogt dat op zowel empirische als theoretische gronden niet
mag worden verwacht dat concurrentie leidt tot kostenbeheersing. In deze
reactie zullen wij allereerst aannemelijk maken dat de argumenten waar-

mee Schrijvers zijn betoog onderbouwt op drijfzand berusten. Vervolgens wordt gewezen op een inconsistentie in zijn betoog, waar hij zijn argumenten tegen concurrentie in de gezondheidszorg laat volgen door een
pleidooi voor concurrentie tussen hulpverleners. Tot slot betwisten wij de
juistheid van het door Schrijvers gekozen criterium van kostenontwikkeling
ter beoordeling van de merites van
concurrentie in de gezondheidszorg.

Empirische onderbouwing
Figuur. Kosten van de gezondheidszorg in de Verenigde Staten en in Nederland, 1960-1990, in procenten van
het bruto nationale produkt

1956 1960

1965

1970

Bron: G. Schrijvers, op. cit.

1975

Op grond van een vergelijking van
de kostenontwikkeling van de medische zorg in de VS en in Nederland
over de periode 1960-1990 komt
Schrijvers tot de conclusie dat concurrentie niet tot een afremming maar
veeleer tot een toename van de kosten
van gezondheidszorg leidt. Ter ondersteuning van zijn betoog maakt hij gebruik van een figuur. De constatering
dat sinds 1975 in de VS de kosten van
gezondheidszorg zowel als percentage van het bruto nationale produkt
(bnp) als absoluut veel sneller zijn toegenomen dan in Nederland, brengt
Schrijvers tot de conclusie dat de toenemende concurrentie in de Amerikaanse gezondheidszorg niet heeft geresulteerd in kostenbeheersing maar
in een explosieve kostenstijging.
Deze redenering gaat op ten minste
drie punten mank. Ten eerste moet
worden gewezen op een aantal feitelijke onjuistheden in de weergave en

daarmee in de interpretatie van de figuur. De gepresenteerde figuur suggereert dat van 1976 op 1977 in Nederland de kosten van gezondheidszorg
als percentage van het bnp met 0,2
procentpunt zouden zijn gedaald. Deze ‘daling’ is echter een gevolg van
een definitiewijziging in de Nationale
Rekeningen. In werkelijkheid is er volgens de ‘oude’ definitie sprake van
een stijging met 0,2 procentpunt 2).
Voor een juiste vergelijking moeten de
gepresenteerde percentages voor de
jaren 1977 en later derhalve met 0,4 a
0,5 procentpunt worden verhoogd.
Ten opzichte van 1975 zijn de kosten
van gezondheidszorg in Nederland
dus sterker gestegen dan in de figuur
tot uitdrukking komt. Minder relevant,
maar wel illustratief voor het gevaar
van het hanteren van tijdreeksen over
een groot aantal jaren is het feit dat ook
in 1970 een belangrijke definitiewijziging plaatsvond die niet adequaat in de
figuur is weergegeven 3). Een vergelijking van de kostenontwikkeling van de
gezondheidszorg in beide landen valt
zodoende voor 1975 minder gunstig uit
en na 1975 gunstiger uit voor de VS
dan Schrijvers suggereert. Wij hebben
niet nagegaan of ten gevolge van definitiewijzigingen analoge interpretatieproblemen optreden in de gepresenteerde gegevens over de kosten van
de Amerikaanse gezondheidszorg.
Een tweede punt van kritiek op de redenering van Schrijvers betreft zijn
keuze voor het basisjaar 1975. Alhoewel de keuze van het basisjaar van cruciale invloed is op zijn conclusies,
wordt deze keuze op geen enkele manier beargumenteerd. Aangezien
Schrijvers de hypothese wil toetsen dat
de toegenomen concurrentie in de
Amerikaanse gezondheidszorg heeft
geleid tot kostenbeheersing, dient het
jaar waarin kan worden gesproken van
een significant toenemende concurrentie te worden gekozen als referentiepunt. Met het oog daarop lijkt 1975
geen goede keuze.
De jaren zeventig worden vooral gekenmerkt door een poging om door
middel van planmatige overheidsregulering grip te krijgen op de snel stijgende kosten van gezondheidszorg. De
belangrijkste planningwetten met betrekking tot de Amerikaanse gezondheidszorg dateren uit het midden van
1) G. Schrijvers, Regionalisatie en competitie
in de gezondheidszorg. Het rapport van de
commissie-Dekker, ESB, 15/22 april 1987; Bereidheid tot verandering, advies van de commissie Structuur en Financiering Gezondheidszorg, Staatsuitgeverij, ‘s-Gravenhage,
1987.
2) CBS, Kosten en financiering van de gezondheidszorg in Nederland 1979, Staatsuitgeverij, ‘s-Gravenhage, 1982, biz. 6.
3) De wijziging betrof de opname van de
kosten van zwakzinnigeninrichtingen en verpleeghuizen in de definitie van kosten van gezondheidszorg, waardoor deze uitkwamen op
6,3 in plaats van op 5,6% van het bnp. CBS,
Kosten en financiering van de gezondheidszorg in Nederland, Staatsuitgeverij, ‘s-Gravenhage, 1976, biz. 7.

de jaren zeventig. De ervaringen met
deze planmatige regulering zijn overwegend negatief 4). Gezien hettijdstip
van ontstaan van deze regelgeving zou
het door Schrijvers gekozen basisjaar
1975 eerder een geschikt referentiepunt zijn voor het toetsen van het effect
van planmatige overheidsregulering
dan van concurrentie.
In tegenstelling tot wat Schrijvers
suggereert kan pas sinds het begin
van de jaren tachtig worden gesproken
van de duidelijk toegenomen concurrentie in de Amerikaanse gezondheidszorg, die overigens vooralsnog
beperkt is tot een klein aantal gebieden. Het veel voorkomende misverstand dat de Amerikaanse gezondheidszorg zou gelden als een schoolvoorbeeld van concurrentie, lijkt vooral
gestoeld op de constatering van de
snelle opkomst van Health Maintenance Organizations (HMD’s). Het marktaandeel van deze organisaties, waarin de verstrekking en verzekering van
zorg verenigd zijn, is van 1975 op 1985
toegenomen van ca. 3 tot 10%. Ofschoon HMO’s zijn opgekomen in een
hen onwelgezinde omgeving en sterk
hebben moeten concurreren met traditionele verzekeraars en zorgverleners
om een plaats op de markt te veroveren, is hun uitstraling – behoudens in
een beperkt aantal gebieden – nog
onvoldoende om ook onderlinge concurrentie tussen zorgverleners en tussen traditionele verzekeraars te bewerkstelligen. Het lijkt overigens onwaarschijnlijk dat de meeste HMO’s
zonder de externe druk van concurrentie tot vergelijkbare prestaties zouden
zijn gekomen 5).
Ook thans is concurrentie (nog)
geen gemeengoed in de Amerikaanse
gezondheidszorg. Concurrentie tussen verzekeraars wordt beperkt doordat de meest ziektekostenverzekeringen gekoppeld zijn aan een baan. Tot
in begin van de jaren tachtig toonden
werkgevers echter geringe interesse
voor de kosten van de ziektekostenverzekering. In de afgelopen jaren lijkt onder druk van de sterk stijgende kosten
van gezondheidszorg en de economische recessie echter een kentering te
bespeuren in de onverschillige houding van werkgevers jegens de keuze
van ziektekostenverzekeringen. Werkgevers worden steeds kritischer bij de
selectie van verzekeringsopties voor
hun werknemers. Ziektekostenverzekeraars worden daardoor sterker gestimuleerd om op hun beurt kritischer toe
te zien op de kosten-effectiviteit van de
zorgverlening. Tegelijkertijd wordt
concurrentie in de Amerikaanse gezondheidszorg ook van overheidswege gestimuleerd. Gewezen kan worden op de recente pogingen om de
sterk stijgende kosten van de uit algemene middelen gefinancierde verzekeringen voor de allerarmsten (Medicaid) en bejaarden (Medicare) in de
hand te houden door verschillende
concurrentie-bevorderende maatregelen.
Al deze ontwikkelingen bevinden

624

zich echter nog in een vroeg stadium
en naar de effecten ervan op de kosten
van medische zorgverlening kan
slechts worden gegist. Slechts de
eerste effecten van de toenemende
concurrentie lijken thans geleidelijk
aan zichtbaar te worden. Door de toenemende alertheid aan de vraagzijde
komen ziekenhuizen onder steeds grotere druk te staan, hetgeen onder meer
blijkt uit hun sterk dalende bezettingsgraad 6). Een sterke reductie van de
ziekenhuiscapaciteit lijkt op den duur
onvermijdelijk 7). Door verschillende
auteurs wordt geopperd dat het kostendrukkende effect van concurrentie
een kwestie is van tijd, waarbij de termijn waarna de vruchten kunnen worden geplukt geschat wordt op 5 a 10
jaar 8).
Hoe het ook zij, de door Schrijvers
geconstateerde sterke kostenstijging
lijkt dus niet zozeer een gevolg maar
veeleer een oorzaak van de toenemende concurrentie in de Amerikaanse gezondheidszorg! Als referentiepunt
voor de analyse van het effect van concurrentie lijkt 1985 geschikter dan
1975, waarbij moet worden beseft dat
de concurrentie in de Amerikaanse gezondheidszorg, met uitzondering van
een beperkt aantal regie’s, ook thans
nog altijd tamelijk gering is en dat de
effecten op het kostenniveau- pas na
geruime tijd merkbaar zullen zijn en
thans moeilijk zijn te schatten. De in de
figuur weergegeven geschatte kostenontwikkeling voor de periode 19841990 is dan ook zeer hypothetisch.
Een laatste punt van kritiek op
Schrijvers’ betoog betreft de methode
van empirische argumentatie. Het koppelen van de te verklaren variabele
(kosten van gezondheidszorg) aan
slechts een verklarende variabele (wel
of geen concurrentie) is methodologisch onaanvaardbaar, gezien de aanwezigheid van een groot aantal andere
potentiele verklarende variabelen.
Naast zijn analyse van de kostenstijging in beide landen haalt Schrijvers
ook het rapport van het Institute of Medicine over commerciele gezondheidszorg aan als empirische onderbouwing
van zijn stalling dat concurrentie niet
tot kostenbeheersing leidt. Schrijvers
verwart hiermee echter de begrippen
concurrentie en commercie. Bij commerciele organisaties staat het winstoogmerk centraal en kunnen de eigenaars van de produktiemiddelen (zelfstandigen of aandeelhouders) aanspraak maken op een gedeelte van de
behaalde winst. Commerciele organisaties kunnen een hogere winst realiseren naarmate de concurrentie geringer is. Het extreme geval van monopolie verschaft een commerciele onderneming zelfs optimale winstkansen.
Hoewel aan de andere kant de mogelijkheid tot het behalen van winst ook
concurrentie uitlokt, lijken commercie
en concurrentie eerder op gespannen
voet met elkaar te staan dan dat ze in
elkaars verlengde liggen. Een beoordeling van de merites van gereguleerde concurrentie in de gezondheids-

zorg dient ons inziens dan ook los te
staan van een discussie over de wenselijkheid van commerciele gezondheidszorg.

Theoretisqhe onderbouwing
Schrijvers stelt dat de informatieasymmetrie in de relatie arts-patient
een theoretische verklaring biedt voor
zijn stalling dat concurrentie in de gezondheidszorg niet leidt tot kostenbeheersing. Het informatiemonopolie
aan de aanbodzijde van de markt leidt
er volgens Schrijvers toe dat aan de
vragers ,,alle mogelijke vormen van
zorg te verkopen zijn”. Volgens deze
redenering zouden arisen vrijwel ongelimiteerde mogelijkheden hebben
om vraag te induceren (of, anders geformuleerd, om de vraagcurve naar
rechts op te schuiven). Blijkbaar meent
Schrijvers dat zorgverleners van deze
mogelijkheden meer gebruik maken
naarmate de onderlinge concurrentie
toeneemt, alhoewel in weerwil tot wat
hij suggereert zulks niet ondubbelzinnig empirisch aangetoond is 9).
Het bestaan van vrijwel ongelimiteerde mogelijkheden tot het induceren van extra vraag naar medische
zorg kan op theoretische gronden
sterk worden betwist. Op tal van markten geldt dat de meeste consumenten
weinig informatie over het verhandelde
produkt bezitten zonder dat dit lijkt te
leiden tot vraaginductie. Het is dan ook
niet nodig dat alle consumenten volle4) H.S. Luft, Competition and regulation, Medical Care, 23, 1985.
5) Ten onrechte stelt Schrijvers dat wij de efficientere werkwijze van HMO’s voornamelijk

toedichten aan de concurrerende opstelling
van deze organisaties. Hoewel concurrentie

ons inziens een cruciale rol speelt, zijn ook de
andere factoren die hij noemt van cruciaal belang. Dit hebben wij al uiteengezet in: FT.

Schut en W.P.M.M. van de Ven, Health Maintenance Organizations: een structurele verandering in de Amerikaanse gezondheidszorg,
ESB, 6 november 1985.

6) De gemiddelde nationale bezettingsgraad
van ziekenhuisbedden daalde van 1982 tot
eind 1985 van 77 tot 62 procent; voor de vier
grootste commerciele ziekenhuisketens zelfs
tot beneden de 50 procent. Zie: Het zieken-

huiswezen in de Verenigde Staten, Weekberichten Kredietbank, 29 augustus 1986.

7) ,,Many analysts estimate that up to onethird of all hospital beds will close during the
next decade”, aldus: C.W. Higgins en E.D.
Meyers, The economic transformation of American health insurance: implications for the
hospital industry, Health Care Management
Review, 11, 1986, biz. 25.
8) W. McClure, The competition strategy for
medical care, The Annals of the American Academy, nr. 468,1983; J. Merrill en C. McLaughlin, Competition versus fregulation: some empirical evidence, Journal of Health Politics, Policy and Law, 10, 1986.
9) M.V. Pauly, Taxation, health insurance and
market failure in the medical economy, Journal of Economic Literature, jg. 24, 1986. Bovendien is het optreden van vraaginductie
sterk afhankelijk van het honoreringssysteem
van hulpverleners en het financieringssysteem van de zorgverlening.

dige informatie bezitten maar dat enkele goed gei’nformeerde consumenten (of hen vertegenwoordigende organisaties) als opinieleider fungeren.
Binnen de markt voor gezondheidszorg lijken de ziektekostenverzekeraars een potentiele kandidaat om deze signaalfunctie te vervullen. Verzekeraars lijken namelijk wet in staat om
de vereiste informatie te verwerven en
om de marktpositie van vragers ten opzichte van aanbieders van zorg te versterken. Ten eerste beschikken verzekeraars over grote gegevensbestanden die door de snelle ontwikkeling
van de informatietechnologie steeds
beter hanteerbaar worden en dientengevolge meer bruikbare informatie
opleveren. In de tweede plaats worden
de kosten van informatieverzameling
omgeslagen over een groot aantal verzekerden (schaalvoordelen). Ten slotte heeft een verzekeraar namens een
groot aantal verzekerden een veel betere onderhandelingspositie tegenover de aanbieder van zorg dan de individuele patient in geval van ziekte.
Onderlinge concurrentie kan ziektekostenverzekeraars aanzetten om op
te treden als belangenbehartiger van
deconsument 10).
Met is in dit verband van belang om
concurrentie tussen verzekeraars te
onderscheiden van concurrentie tussen zorgverleners. De commissie-Dekker beoogt dat verzekeraars dingen
naar de gunst van de verzekerden en
dat de zorgverleners dingen naar de
gunst van de verzekeraar, ten einde
een zo goed mogelijk contract te krijgen. Op de markt voor ziektekostenverzekeringen behoeft het informatieprobleem voor de consument geen
grote rol te spelen, mits de aangeboden pakketten redelijk gestandaardiseerd zijn.

Concurrentie en kostenbeheersing
Ondanks zijn empirische en theoretische argumenten tegen concurrentie
in de gezondheidszorg lijkt Schrijvers
dienaangaande een nogal tweeslachtige houding in te nemen. Dit blijkt vooral uit zijn conclusie, waarin hij in de
eerste alinea begint te stellen dat concurrentie niet tot kostenbeheersing
leidt, om vervolgens in de derde en
vierde alinea te pleiten voor concurrentie tussen hulpverleners! Blijkbaar is
Schrijvers dus niet gekant tegen concurrentie in de gezondheidszorg als
zodanig, maar alleen tegen concurrentie tussen ziektekostenverzekeraars.
Mag van concurrentie tussen hulpverleners dan wel kostenbeheersing worden verwacht? Afgezien van de onjuistheid van- zijn argumenten tegen
het kostenbeheersende effect van concurrentie, lijken deze argumenten
evenzeer van toepassing op concurrentie tussen hulpverleners als op concurrentie tussen ziektekostenverzekeraars! Sterker nog, het door Schrijvers

gesignaleerde probleem van de asymmetrische informatieverdeling tussen
arts en patient lijkt in de door hem voorgestane situatie waarin ziekenfondsen
elk een regionaal monopolie hebben
alleen maar groter, omdat niet duidelijk
is welke prikkel ziekenfondsen ondervinden om in het belang van de verzekerden informatie over het handelen
van de verschillende zorgverleners te
verzamelen en aan hun verzekerden te
verstrekken 11). Volgens Schrijvers
zou deze prikkel besloten moeten liggen in de non-profitdoelstelling van de
ziekenfondsen. Theoretische overwegingen noch praktische ervaringen lijken de veronderstelling te rechtvaardigen dat een monopolist met een nonprofit doelstelling streeft naar goede,
goedkope en op de aanwezige zorgbehoefte afgestemde dienstverlening.
Bovendien lijkt in geval van een monopolistisch ziekenfonds ongewenste
kartelvorming aan de kant van de hulpverleners meer waarschijnlijk dan in
geval van gereguleerde concurrentie
tussen ziekenfondsen. Immers, indien
er maar een ziekenfonds (in de regio)
is, dan kan een hulpverlener zonder
ziekenfondscontract nergens anders
meer terecht (in de regio), terwijl in geval van concurrerende ziekenfondsen
er nog andere ziekenfondsen zijn met
wie over een contract kan worden onderhandeld.
Een kernprobleem van gereguleerde concurrentie in de gezondheidszorg is hetoptreden van risico-selectie,
hetzij door hulpverleners hetzij door
verzekeraars. Wij delen de mening van
Schrijvers dat Dekker c.s. dit probleem
onvoldoende onderkend heeft. Mogelijkheden om dit probleem te ondervangen lijken echter zeker aanwezig,
maar vereisen nadere studie.
Los van de vraag of het bevorderen
van concurrentie in de gezondheidszorg nu wel of niet tot hogere kosten
leidt, is het van belang zich af te vragen
of kostenontwikkeling wel het juiste cri-

Naschrift
In haar rapport legt de commissieDekker op verschillende plaatsen een
direct verband tussen concurrentie en
kosten in de gezondheidszorg. In mijn
bespreking heb ik deze stalling van de
commissie weerlegd. Bij deze weerlegging speelt de door Schut en Van de
Ven opnieuw weergegeven grafiek een
centrale rol. De Amerikaanse gegevens hiervoor zijn afkomstig van de
Health Care Financing Administration
(HCFA), die voor de Federale overheid
het beheer voert over het Medicareprogramma, de ziektekostenverzekering voor 65-plussers. De schattingen
voor de Amerikaanse gezondheidszorg over de periode 1984-1990 zijn
uiteraard hypothetisch, maar bij mijn
weten als zodanig niet omstreden.
Amerikaanse marktonderzoekbureaus
komen tot dezelfde of hogere percen-

terium is om de merites van concurrentie in de gezondheidszorg te beoordelen. In tegenstelling tot Schrijvers,
maar ook tot de commissie-Dekker,
menen wij van niet. Op theoretische
gronden mag worden verwacht dat
concurrentie leidt tot een verbetering
van de prijs/kwaliteitverhouding (grotere efficientie) en tot het beter inspelen op de preferenties van de consument. Door alleen het kosteneffecct
van concurrentie in beschouwing te
nemen worden de overige effecten veronachtzaamd. Het moet, gezien de hoge waardering bij de Nederlandse bevolking voor een goede gezondheid,
niet worden uitgesloten dat de consument, zeker indien er een gunstigere
prijs/kwaliteit verhouding ontstaat en
er beter wordt ingespeeld op zijn of
haar voorkeuren, bereid is mper geld
aan gezondheidszorg te gaan besteden. De kostenontwikkeling van medische zorg alleen lijkt derhalve geen geschikt criterium om de werking van
concurrentie in de gezondheidszorg te
beoordelen.

F.T. Schut
W.P.M.M. van de Ven
De auteurs zijn werkzaam bij de studierichting
Beleid en Management van de Gezondheidszorg van de Erasmus Universiteit Rotterdam.

10) Schrijvers lijkt ook dit te beseffen, getuige
zijn opmerking dat de Amerikaanse verzekeraars de zwakke marktpositie van patienten
onderkennen en daarom voor hen op de bres

springen. Hij lijkt zich echter niet te realiseren
dat hierdoor de ruimte voor vraaginductie

wordt beperkt.
11) De mogelijkheid van regionale ziekenfondsmonopolies met concurrentie tussen
hulpverleners werd eerder reeds uitgebreid
besproken door F.F.H. Rutten en W.P.M.M.

van de Ven, Concurrentie tussen hulpverleners in de gezondheidszorg, ESB, 29 mei
1985.

tages voor de jaren negentig en spreken over gezondheidszorg in termen
als fast growing industry 1).
Het voert te ver om te stellen zoals
Schut en Van de Ven doen, dat de concurrentie in Amerika in 1985 nog moet
beginnen. De zorg in dat land wordt al
van oudsher gekenmerkt door competitieve verhoudingen tussen verzekeraars en ook tussen aanbieders van
zorg. Verscherping van de concurrentie vond plaats toen de regeringReagan in 1980 aantrad en in haar dereguleringsstreven planning in de gezondheidszorg aan de kant zette. Indien concurrentie een waarborg vormt
voor kostenvermindering zoals de
commissie-Dekker stelt, dan zou de
Amerikaanse curve in zijn totaal bene1) T. W. Mader, High growth and new markets
in an era ofhealthcare cost containment, SRIInternational, report 702,1984; A.D. Little, The
health care system in the Mid-1990’s, Washington, 1985.

den de Nederlandse moeten liggen en
vanaf 1980 moeten afvlakken. Ik geef
toe dat het verloop van de curve anders kan zijn wanneer andere factoren
een belangrijker rol spelen dan concurrentie, maar voor de stelling dat concurrentie de kosten doet dalen vormt
de feitelijke curve geen ondersteuning.

Terminale thuiszorg’ en Thuissterfcentrale’ worden deze thans meestal
zeer beperkt gesubsidieerd door een
of anderfonds. Omterminale thuiszorg
professioneel aan te bieden zijn nieuwe organisatievormen nodig. De anesthesist moet bij voorbeeld aan huis
komen om pijn te bestrijden; intensiveDat ik 1974/1975 als vergelijkings- care-verpleegkundigen moeten thuis
jaar heb genomen voor beide landen, de nodige apparatuur kunnen aanhad ik beter moeten beargumenteren. brengen en bijstellen; huisartsen en
In 1974 verscheen de ‘Structuurnota wijkverpleegkundigen moeten soms
Gezondheidszorg’ van Staatssecreta- uren achtereen aanwezig kunnen zijn;
ris Hendriks 2). Deze nota betekende er zijn afspraken nodig tussen manteleen kentering in het Nederlandse ge- zorgers, ambulancevervoer en ziekenzondheidsbeleid: beddenreductie in huis over spoedopnamen bij plotselinalgemene ziekenhuizen, regionalisa- ge verergering van de ziekte. Voor detie, een stringent tarievenbeleid en ze nieuwe organisatievormen kan het
budgettering van instellingen vormen praktisch zijn om de nationals monosindsdien de financiele kernbegrippen poliepositie van instellingen regionaal
ervan. Dit beleid heeft voor de beheer- te doorbreken. Het ziekenhuis kan dan
sing van de totale kosten – ook na cor- bij voorbeeld wijkverpleging en huisrecties met tienden zoals Schut en Van artsenzorg voor deze groep patienten
de Ven terecht nodig achten – de no- aanbieden. Omgekeerd kan een bedige vruchten afgeworpen, getuige de paald bejaardenoord enkele bedden
in mijn artikel opgenomen grafiek. Een ter beschikking stellen aan mensen
land dat ondanks vergrijzing, groei van met een intensieve-zorgbehoefte. Op
medische technologie en opkomst van dit moment zijn dergelijke organisatienieuwe ziekten vanaf 1975 door nieuw vormen vanwege landelijke erkenbeleid in staat is de kosten van de zorg ningsvoorwaarden onmogelijk. Indien
alleen met de welvaartstoeneming te hierover afspraken te maken zijn tuslaten groeien en in 1990 procentueel
ongeveer evenveel zal uitgeven als in
1975, doet het internationaal gezien
niet slecht en geeft geen aanleiding tot
ingrijpende beleidswijzigingen zoals
bepleit door de commissie-Dekker. Dat
is de boodschap van de grafiek.
De invloed van concurrentie op kostenbeheersing is ook te onderzoeken
door ziekenhuizen met winstoogmerk
te vergelijken met non-profit-instellingen. De eerstgenoemde instituten kennen in de Verenigde Staten een scherpere prijspolitiek en een agressievere
marktorientatie dan de laatstgenoemde. Watt e.a. hebben tachtig commerciele instellingen vergeleken met evenveel instituten zonder winstoogmerk.
Beide groepen komen overeen qua takenpakket, ligging en omvang. Watt
e.a. komen tot de conclusie dat de
kosten acht procent, de verpleegprijzen vijf procent en de overige tarieven
(voor laboratoriumonderzoek e.d.) van
commerciele instellingen 36% boven
die van de non-profit-instellingen uitkomen 3). Ook nu geldt dat dit verschil
niet hoeft te ontstaan door aan- of afwezigheid van meer of minder concurrentie, maar de gegevens plaatsen wel
vraagtekens bij het uitgangspunt van
de commissie-Dekker 4).
Aan het eind van hun reactie signaleren Schut en Van de Ven bij mij een
tweeslachtige houding. Inderdaad ben
ik minder van mijn eigen gelijk overtuigd dan de twee auteurs, getuige hun
gespierde termen als ‘drijfzand’ en ‘inconsistentie’. Wat ik met concurrentie
tussen hulpverleners bedoelde, wil ik
aan de hand van het volgende voorbeeld verduidelijken. In Nederland
bestaan bij mijn weten zo’n zeventig
stichtingen die het sterven thuis in
plaats van in het ziekenhuis willen bevorderen. Varend onder vlaggen als
626

sen het regionale ziekenfonds en regionale aanbieders van zorg onder toeziend oog van regionale pers en lagere
overheid – bij voorbeeld binnen de
context zoals aangegeven in een onlangs uitgebracht SER-advies 5) ontstaat er een zekere mate van concurrentie tussen aanbieders. Hun regionale monopolie op bepaald zorgaanbod is niet meer vanzelfsprekend. Om
nieuwe vormen van thuiszorg een ontwikkelingskans te bieden heb ik deze
concurrentiebevordering bepleit en
mijn artikel de titel meegegeven ‘Regionalisatie en competitie in de gezondheidszorg’.

G. Schrijvers
2) Structuurnota gezondheidszorg, Tweede
kamer, zitting 1973-1974, 13 012.
3) J.M. Watt, e.a., The comparative economic
performance of investor-owned chain and notfor-profit hospitals, The New England Journal
of Medicine, 1986, nr. 314.
4) Zie uitvoerigerdan hieren in mijn artikel: G.

Schrijvers, Commerciele ziekenhuizen in
Amerika staan onder druk, bijlage bij Medisch
Contact, juni 1987.

5) Sociaal Economische Raad, Advies beheersstructuur gezondheidszorg, Den Haag,
april 1987.