tl
il
Bieden om zorgverzekeringsovereenkomsten
G.M.W.M. Keijser en B.L. Kirkman-Liff*
E
en belangrijk onderdeel van de stelselwijziging van de gezondheidszorg is de
introductie van normuitkeringen. Deze normuitkeringen houden bet gevaar in
dat zorgverzekeraars wegen zullen zoeken om alleen die mensen te verzekeren die
hen de boogste winst opleveren. Door zorgverzekeraars een bod te laten uitbrengen
op van te voren omschreven doelgroepen kan deze risicoselectie worden voorkomen.
Bovendien heeft dit alternatieve systeem als voordeel dat bet een sterke stimulans
kan zijn voor innovatie en kostenbeheersing.
Het plan-Simons voor de reorganisatie van de gezondheidszorg pleit voor de introductie van meer
marktelementen in de structuur van de sociale gezondheidszorgverzekering. Een aspect van het planSimons betreft de introductie van een normuitkering. Dit is een op het risico afgestemde uitkering
uit een Centrale Kas aan iedere verzekeraar. Ongeveer 85% van de gemiddelde ziektekosten zal hiermee gedekt moeten worden. Deze normuitkering
wordt vastgesteld aan de hand van een rekenkundige formule waarmee de invloed van een groot aantal parameters op de totale ziektekosten zal worden
bepaald. Voor afzonderlijke risicogroepen worden
de gemiddelde kosten berekend. De patienten zijn
vrij in nun keuze van (in het betreffende gebied
werkzame) verzekeraar. De verzekeraar ontvangt
voor iedereen die zich aanmeldt een, bij de risicogroep van die persoon behorende, normuitkering.
Hij heft daarnaast een nominale premie die geldt
voor alle bij de desbetreffende maatschappij aangesloten verzekerden.
Verzekeraars die efficienter werken zullen een lagere nominale premie kunnen vragen dan verzekeraars die minder efficient werken. Zodoende wordt
‘efficiency’ beloond met een groter aantal klanten.
Maar het voorstel aangaande de vaststelling van de
normuitkering, dat op dit moment door de regering
wordt ontwikkeld, brengt ook flinke problemen met
zich mee. Na een korte beschrijving van enige problemen in het voorstel van Simons zal in dit artikel
een alternatief worden gepresenteerd, dat een aantal belangrijke bezwaren wegneemt.
Technische problemen
De specificatie van de parameters die in de formule
voor de normuitkering verwerkt gaan worden, geeft
technische problemen. Deze parameters dienen ongevoelig te zijn voor falsificatie door de verzekerde
of de verzekeraar. Anders zal dit kunnen leiden tot
een slechte groepsindeling met als resultaat overmatig hoge uitkeringen aan de verzekeraars.
Neem bij voorbeeld de door de verzekerden zelf te
beantwoorden vraag naar de gezondheidstoestand:
“Is uw gezondheid uitstekend, goed, matig of
slecht?”. Dit is enerzijds een uitstekende graadmeter
voor de mate van gebruik en de kosten maar anderzijds gevoelig voor manipulatie. Daarnaast dienen
de parameters politick aanvaardbaar te zijn. Het maken van onderscheid tussen migranten en niet-migranten zal bij voorbeeld politick en maatschappelijk niet aanvaardbaar zijn.
Voorts kan het verwerken van historisch gebruik
van gezondheidszorg in de formule de patronen in
de praktijk bei’nvloeden. Wanneer bij voorbeeld als
parameter wordt gehanteerd of een persoon wel of
niet in het voorgaande jaar een specialist heeft bezocht, zullen verzekeraars huisartsen op subtiele
wijze kunnen aanmoedigen in bepaalde gevallen,
waarin de huisarts de patienten eigenlijk zelf had
kunnen behandelen, tot verwijzing over te gaan.
Een volgend punt is de gegevensverzameling. De
meeste nationale verzekeringsstelsels (ook het Nederlandse stelsel) zijn niet ingesteld op het soort
analyse dat noodzakelijk is voor de ontwikkeling
van een doelmatige formule. De onderzoekers moeten genoegen nemen met de demografische parameters die zich toevallig in de database bevinden. In
het Amerikaanse “Medicare’-programma, bij voorbeeld, dat gebruik maakt van een normuitkering om
organisaties binnen de gezondheidszorg die ouderen opnemen financieel te compenseren, zijn
slechts vijf kenmerken verwerkt (geslacht, leeftijd,
het feit of de persoon al dan niet ‘Medicaid’ ontvangt, al dan niet in een verpleeghuis woont en
woonplaats). Slechts vijf omdat dit de enige betrouwbare demografische parameters zijn in de
database.
* G.M.W.M. Keijser is directeur van Salland Gezondheidszorg Verzekeringen te Deventer. B.L. Kirkman-Liff is professor aan de School of Health Administration and Policy,
Arizona State University, Verenigde Staten.
Als laatste technische probleem kunnen we nog noemen dat alle uiteenlopende risico’s door de normuitkering moeten worden gedekt. Hierdoor kunnen
sommige groepen verzekerden de verzekeraars een
hogere winst opleveren dan andere. Er zal daarom
sprake zijn van ‘krenten uit de pap halen’, ofwel risico-selectie voor eigen voordeel door de verzekeraar. Op die groepen patienten die de verzekeraar
meer winst opleveren dan andere zullen bij voorbeeld grotere marketing-inspanningen worden gericht.
Principiele problemen
Naast de meer technische problemen, zijn er ook
een aantal principiele bezwaren tegen het stelsel
van normuitkeringen. In de eerste plaats zorgt het
normuitkeringensysteem niet voor de laagst mogelijke kosten. De historische kosten worden als basis
gebruikt voor het vaststellen van toekomstige kosten. Ondanks het feit dat normatieve elementen worden toegevoegd worden de inefficienties uit het ver-
leden meegenomen naar de toekomst.
In de tweede plaats heeft de verzekeraar op een
groot deel der kosten geen invloed. De variatie in
nominale premie is gering. Het creeren van nieuwe
structuren voor zorgvernieuwing is maar beperkt
mogelijk omdat de financiele speelruimte voor de
verzekeraar navenant is.
Het huidige voorstel normuitkeringen
In het advies Middelen op maat van het Instituut
voor Onderzoek van Overheidsuitgaven (IOO)
wordt voorgesteld de formule voor normuitkeringen
als volgt vorm te geven1:
– een geslachts- en leeftijdsspecifiek normbedrag
per persoon;
– een vermenigvuldigingsfactor voor arbeidsongeschiktheid, varierend naar leeftijd;
– een regiofactor;
– een korting voor eigen risico’s;
– en eventueel een factor overlijden, mogelijk gebaseerd op afwijkende sterftekansen;
Op grond van bovengenoemde kenmerken tracht
het IOO de kostenverschillen per verzekerde te verklaren. De voorspellende waarde van deze kenmerken is echter naar de individuele verzekerden gering. Met alleen het leeftijdscriterium wordt bij
voorbeeld bereikt dat de verzekeraar aan een gezonde bejaarde veel geld overhoudt terwijl men aan
een zieke bejaarde geld tekort komt. Duidelijk is dat
directe indicatoren van de gezondheidstoestand een
veel grotere voorspellende waarde ten aanzien van
de kosten hebben. Bij het uitsluitend toepassen van
de lOO-formule is risicoselectie lonend en zal deze
marktverstorend werken.
Concurrentie
Een alternatief voor de op een formule gebaseerde
normuitkering is om zorgverzekeraars een bod uit
te laten brengen op van te voren omschreven doelgroepen per regio. Krachten uit de markt dwingen
de leveranciers van verzekeringen tot het doen van
een zo laag mogelijk bod, dat echter geen bedreiging mag vormen voor hun levensvatbaarheid. Om
mee te kunnen dingen dienen deze leveranciers
overzicht te hebben over hun kosten en behoefte
ESB 15-1-1992
aan financiele middelen. Bovendien dienen zij ervoor zorg te dragen dat de kwaliteit van de patie’ntenzorg op een bepaald niveau blijft, ondanks de beperkingen die het bod aan de middelen oplegt.
Kortom, er moeten voldoende garanties zijn dat een
verzekeraar zijn bod kan waarmaken. Het in staat
zijn om kosten en de behoefte aan financiele middelen voor een bepaalde groep patienten/clienten te
kunnen bepalen en beheren, is een voorwaarde bij
het bieden voor overeenkomsten. Het bieden gaat
dan samen met het selectief afsluiten van overeenkomsten en met inspanningen gericht op een
goed beheer van het gebruik en op kwaliteitsverbetering.
Hoe werkt het bieden?
Ten eerste stelt de verzekeringnemer of de overheid
een aantal risicogroepen vast aan de hand van de
demografische parameters die daartoe geschikt lijken. Vervolgens wordt de verzekeraars om een bod
verzocht met daarin de prijs per persoon per jaar (of
maand) per risicogroep dus rekening houdend met
gezondheidsindicatoren. De bieders overleggen bovendien informatie over de structuur van de gezondheidszorg waarmee ze zullen gaan werken, vooral
in die gevallen waarin het een beperkt aantal voorzieningen betreft die gebaseerd zijn op selectief contracteren. Daarna bekijkt de overheid (of namens
deze de Ziekenfondsraad), die als verzekeringnemer optreedt, de aangeboden gezondheidszorg in
de aan haar voorgelegde plannen. Bieders met een
onvoldoende aanbod vallen af.
Met behulp van een bod/prijs per persoon per risicogroep wordt in sommige gevallen door de verzekeringnemer een samengesteld bod berekend om het
bod van de verschillende verzekeraars te kunnen
vergelijken. Het samengestelde bod is het gewogen
gemiddelde van de afzonderlijke prijsopgaven,
waarin de algemene verdeling van de bevolking verwerkt is. De risicogroepen worden dan bij ieder bod
even zwaar gewogen. Als onderdeel van de onderhandelingen worden bieders in sommige gevallen
op de hoogte gesteld van hun positie ten opzichte
van andere bieders. Bieders waarvan de prijzen nog
steeds veel hoger liggen dan die van andere bieders
kunnen in deze fase worden uitgesloten of deze bieders mogen met hoge prijzen in het programma blijven, maar dan met een veel hogere nominale premie. Ten slotte stelt de verzekeringnemer (de
overheid) de verschillende pakketten ter beschikking van de potentiele verzekerden. Wanneer er
sprake is van een vaste nominale premie, bepaalt de
verzekeringnemer een nominale premie die in de
meeste gevallen gebaseerd is op een vast percentage van de resterende samengestelde biedingen.
De procedure kort samengevat:
– de verzekeraar biedt een premie per persoon aan
gespecificeerd per verzekerdencategorie;
– aan het einde van het jaar wordt vastgesteld hoeveel verzekerden en uit welke categorie voor de
betreffende verzekeraar hebben gekozen;
1. J. Gerritse enJ.D. Poelert, Middelen op maat; naar een
verdeelstelsel voor uitkeringen aan zorgverzekeraars, IOO,
reeks nr. 28, Den Haag, 1990.
– uit de gegevensanalyse per catagorie is goed te
controleren of selectie heeft plaatsgehad bij voorbeeld als in een kennelijk te breed aangegeven
categoric grote overschotten worden gerealiseerd;
– een te hoog bod van een verzekeraar kan worden
geaccepteerd door de verzekeringnemer (de overheid), het is dan waarschijnlijk dat de verzekeraar
een hogere nominale premie moet vragen;
– de keuzevrijheid van verzekerden voor een verzekeraar wordt maatschappelijk belangrijk geacht.
Onder andere om die reden kan een te hoog bod
geaccepteerd worden zodat keuzemogelijkheden
open blijven.
dere aanbieders van gezondheidszorg waarvan zij
gebruik zullen maken. Alle desbetreffende dienstverleningscontracten zijn ondertekend en geregistreerd
alvorens een overeenkomst aangeboden wordt.
Afhankelijk van de vraag naar en het aanbod van
diensten in de gezondheidszorg zal het bieden in
verschillende regie’s verschillende resultaten opleveren. De bieders overleggen tevens een gedetailleerde beschrijving van hun kwaliteitsgarantie en methoden van gebruiksbeheersing. Een bod kan worden
verworpen indien een bepaald aspect van de desbetreffende plannen als onvoldoende wordt bestempeld (door arisen in dienst van de overheid). Vanaf
hei momenl dal hel programma slartte, is meer dan
Ervaringen in Arizona
de helft van de afgewezen bieders niet vanwege
De langst lopende proef met bieden door verzekeraars, bij het afsluiten van ziektekostenverzekeringsovereenkomsten, wordt gehouden in de staat Arizona. Sinds 1983 werkt het Arizona Health Care Cost
Containment System (AHCCCS) met een programma
voor ziektekostenverzekering voor ‘Medicaid’. Dit
programma dat de allerarmsten van een ziektekostenverzekering voorziet, is gebaseerd op bieden op
een abonnementstarief. Het omvat alle noodzakelijke medische zorg.
Momenteel bestaan contracten met 17 ziektekostenverzekeraars. Desbetreffende verzekeraars bieden
medische dienstverlening via huisartsen. Die huisartsen fungeren als coordinator van alle noodzakelijke
diensten. Mensen die in aanmerking komen voor
deze medische zorg, zijn verplicht alle behandelingen via de desbetreffende verzekeraar te betrekken.
De verzekeraars bieden en onderhandelen voor het
verkrijgen van overeenkomsten: ze ontvangen een
normbedrag voor elke geregistreerde persoon en
dragen zelf het financiele risico van overconsumptie. Het programma voorziet bovendien in kwaliteitsgarantie en beheersing van het gebruik. Dit dient als
verantwoording tegenover het AHCCCS-bestuur.
Momenteel zijn er 330.000 personen via het programma verzekerd. De meeste verzekerden krijgen
de gelegenheid zelf te kiezen bij welke verzekeraar
ze zich aan willen sluiten. Eens per jaar mogen ze
van verzekeraar wisselen.
Het AHCCCS gaat uit van tien risicogroepen op basis van leeftijd, invaliditeit en de status binnen het
welzijnsprogramma van de verzekerde. Desbetreffende groepen omvatten onder anderen: armlastige
alleenstaande moeders en hun kinderen; invaliden,
blinden en verarmde ouderen; andere personen die
voldeden aan de zeer strenge eisen die gesteld werden voor een uitkering, waaronder ernstig zieken.
Er bestaat een afzonderlijke groep voor verzekerden
die langdurige verpleging nodig hebben, voornamelijk patienten in verpleeghuizen.
De indeling in groepen dient drie doelen: om de
kosten per risicogroep nauwkeurig bij te kunnen
houden, want de financiering verschilt per groep
van ontvangers van welzijnszorg; om homogene risicogroepen samen te kunnen stellen; en om een al te
gecompliceerd systeem van bieden te vermijden dat
zou ontstaan in het geval van teveel risicogroepen.
De bieders definieren een regio waarin zij bereid
zijn dienstverlening aan te bieden. Zij overleggen
een tot in details uitgewerkt plan voor de dienstverlening met daarin een beschrijving van alle arisen,
ziekenhuizen, apotheken, ambulancediensten en an-
hun bod, maar vanwege het onvoldoende niveau
van hun plannen op dit gebied afgewezen, wat een
indicatie is van de moeite die men zich getroost om
ervoor te zorgen dat alleen voor kwaliteitsverzekeringen een overeenkomst wordt aangeboden. Het
bestuur van het programma gebruikt dit aspect in
het biedproces om tot een grotere uniformiteit te
komen qua kwaliteitsgarantie, gebruiksoverzicht en
informatiesystemen.
Een van de benaderingen waarvoor gekozen werd
om concurrentie te bewerkstelligen, is het contracteren van meer dan een verzekeraar per regio. Dank
zij dit beleid heeft men de garantie dat in geval een
van de verzekeraars failliet gaat, een andere verzekeraar beschikbaar is. Een contract met meer dan
een leverancier is bovendien een pressiemiddel,
daar de verzekeraar kan worden gedreigd met verlies van klanten als straf voor gebrekkige dienstverlening of andere vormen van contractbreuk.
Resultaten
De ontwikkeling op de AHCCCS-markt in Arizona
heeft geleid tot drie duidelijke resultaten. Ten eerste
is men er in het algemeen van overtuigd dat het programma in Arizona de regering een besparing van 512% van de kosten van een conventioneel Medicaidprogramma heeft opgeleverd. Ten tweede zijn niet
doelmatig werkende verzekeraars van de markt verdwenen, wat geresulteerd heeft in een kleiner aantal grotere contractanten in het AHCCCS. Ten derde
werden de verzekeraars gedwongen tot ontwikkeling van betere beheer- en informatiesystemen en
blijken ze doelmatiger te functioneren wat betreft
kostenbeheersing en kwaliteitsgarantie.
Ten slotte bleek het afsluiten van overeenkomsten
op een concurrerende markt te leiden tot verlaging
van de kosten van gezondheidszorg voor die sectoren binnen het stelsel die deze strategic toepasten.
Het bieden per regio bleek veel rechtvaardiger resultaten op te leveren dan er bereikt zouden zijn met
een systeem dat per staat functioneert en waarbij
ruwe aanpassingen per regio zouden worden doorgevoerd.
De mogelijkheden in Nederland
Dit model kan ook in Nederland worden toegepast.
Als eerste stap zou de Ziekenfondsraad de verschillende risicogroepen moeten definieren. Het onder-
zoek Middelen op maat door het IOO stelde een
hiervoor beschreven formule vast waarmee gedeeltelijk de uitgaven in de gezondheidszorg te voorspellen zijn. Met behulp van de voorgestelde para-
meters aangevuld met bekende gezondheidsindicatoren, zoals bij voorbeeld in de AWBZ-sector, kunnen ten behoeve van de biedingen van de verschillende verzekeraars voorlopig zo homogeen mogelijke groepen worden vastgesteld.
Een bod kan varieren per regio, maar binnen een
bepaalde regio zou iedere bieder voor alle personen binnen een bepaalde groep dezelfde prijs moeten rekenen. Op deze wijze wordt de werking van
het normuitkeringensysteem sterk verbeterd. De biedingen worden gedaan op basis van de reeel aanwezige infrastructuur en niet op basis van regionaal gedifferentieerde globale normuitkeringen.
Daarna wordt door de verzekeraars een bod voorgelegd dat de totaalprijs voor iedere risicogroep alsmede het totale aantal verzekerden per regio dat zij willen dekken, omvat. Dat laatste is noodzakelijk om te
voorkomen dat verzekeraars die een verzekering
aanbieden waarin het concept van zorgbeheersing
vervat is, hun systemen overspoeld zien door een te
groot aantal verzekerden. Risicoselectie wordt veel
minder aantrekkelijk. De regiocomponent is geen
element meer van selectie. De bestaande infrastructuur, urbanisatiegraad en dergelijke evenmin.
Als voorbeeld van kostenverschillen vanwege de infrastructuur kan de aanwezigheid van academische
ziekenhuizen of ziekenhuizen met specialistenopleidingen worden genoemd. Daarnaast is de aanwezigheid van bij voorbeeld een zwakzinnigeninrichting
zeer medebepalend voor het kostenniveau in de regio. Immers als men vanuit buiten de regio naar de
zwakzinnigeninrichting verhuist, wordt men tot dusverre steeds automatisch ingeschreven bij het regionale ziekenfonds.
Het is gemakkelijker op basis van de biedingen per
risicogroep na te gaan of selectie wordt beoogd. Het
bod per risicogroep moet immers terdege worden
onderbouwd zeker wanneer dit significant afwijkt
van de concurrent.
Achteraf constateren van risicoselectie is bovendien
eenvoudiger. De eerder beschreven procedure
wordt tevens gebruikt ter bepaling van de nominale
premie die door de afzonderlijke verzekeraars in de
afzonderlijke regie’s wordt berekend. De koper (de
overheid) heeft een sterke invloed op het niveau
van de nominale premie. Nadat iedereen een verzekeraar geselecteerd heeft, zou de Centrale Kas het
desbetreffende bedrag aan de verzekeraar, die de
nominale premie int, uitbetalen.
De Verenigde Staten hebben het AHCCCS-model
niet in alle 50 staten ingevoerd en net zomin hoeft
Nederland het systeem van bieden in concurrentie
in het hele land toe te passen. Een experiment op regionaal niveau heeft de voorkeur. Een dergelijk experiment zou zowel de regionale zorgverzekeraars
betreffen, als die verzekeraars die ge’interesseerd
zijn in het bieden voor een overeenkomst in die
regio. In dit ene experimentele gebied zou, als on-
Voordelen
Het bieden geeft meer garantie dat contracten tegen
de laagste reele prijs verkregen worden. De kosten
worden niet bepaald op basis van historische kosten. Integendeel, deze procedure daagt iedere verzekeraar uit methoden te ontwikkelen waarmee zo
goedkoop mogelijk kwalitatief hoogwaardige diensten kunnen worden verleend. De bieders moeten
zich echter bewust zijn van de bestaande infrastructuurkosten in de afzonderlijke regie’s. De procedure
van bieden is een aanmoediging tot innovatie en
nieuwe benaderingen van de gezondheidszorg.
Substitutie en coordinate van zorg worden op deze
manier financieel beloond. Risicoselectie is minder
aantrekkelijk. Bieden per regio komt meer overeen
met de huidige pogingen tot regionalisatie van de
zorg in Nederland dan een nationale normuitkering
met ruwe geografische aanpassingen. Toevallige verschillen in kosten van infrastructuur spelen geen
rol. Het is mogelijk concurrentie beperkt en geleidelijk in te voeren door niet alle, maar bij voorbeeld
twee zorgverzekeraars per regio een bod te laten uitbrengen. Mede door het feit dat een functioned regionale marktbenadering beter mogelijk is, zijn de
kansen voor kostenbeheersing ook groter.
Nadelen
Ten eerste vereist de procedure dat er, zoals overigens bij elk model op basis van concurrentie, absoluut geen sprake mag zijn van samenspannen tussen
de verschillende verzekeraars. Elke poging tot prijsafspraken zal het competitie-element verstoren en
de kosten doen stijgen.
Ten tweede stelt deze procedure de verzekeraars
voor zwaardere financiele risico’s. Het risico is groter dat een slecht geleide maatschappij een te laag
bod doet en daarop geld verliest. Het risico van een
faillissement is aanwezig. Dit risico kan tot een minimum worden teruggebracht door het kritisch tot in
details onderzoeken van de verschillende biedingen
door de Ziekenfondsraad. Een te laag bod met een
slechte financiele basis zou afgewezen moeten worden om zowel de verzekerden als de verzekeraar in
bescherming te nemen.
Conclusie
Het bieden voor verzekeringsovereenkomsten is
een mogelijkheid bij het vaststellen van de nominale premie en uitkeringen uit de centrale kas aan
zorgverzekeraars. Een combinatie van de formule
op basis van het lOO-onderzoek aangevuld met enkele andere onderscheidingen naar risicogroep en
een systeem van biedingen zou leiden tot uitkeringen uit de Centrale Kas die in evenwicht zijn met de
bestaande vraag en aanbod per regio. Risicoselectie
Vergelijking met de normuitkeringen
wordt aldus voorkomen. Dit alternatief kan een sterke stimulans zijn voor innovatie en kostenbeheersing, het biedt tevens verzekeraars de mogelijkheid
in te spelen op lokale variatie in de vraag naar en
aanbod van zorg. Met het oog op proefnemingen
met uitkeringen aan zorgverzekeraars dient het bieden in concurrentie te worden beschouwd als een
goed alternatief voor een regulerend systeem.
Deze methode van concurrende biedingen heeft zowel voor- als nadelen ten opzichte van het toepas-
Guido Keijser
sen van een statistische formule voor het yaststellen
Bradford Klrkman-Liff
derdeel van het ten uitvoer brengen van het planSimons, gedongen kunnen worden naar het AWBZcontract.
van de normuitkeringen.
ESB 15-1-1992