Zorgstelsel spoort nog onvoldoende aan tot goede kwaliteit

ESB Gezondheidszorg

gezondheidszorg

Zorgstelsel spoort
nog onvoldoende aan tot
goede kwaliteit
Terwijl zorgverzekeraars bij hun zorginkoop steeds beter grip hebben gekregen op prijs en volume, speelt kwaliteit nog een ondergeschikte rol. Een aantal knelpunten in het zorgstelsel moet worden
opgelost om te voorkomen dat zorgverzekeraars zich te veel gaan
richten op kosten en te weinig op kwaliteit.

erik schut
Hoogleraar aan de
Erasmus Universiteit
Rotterdam
richard
van kleef
Universitair docent
aan de Erasmus Universiteit Rotterdam
wynand
van de ven
Hoogleraar aan de
Erasmus Universiteit
Rotterdam

M

et de invoering van de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) zijn in
2006 belangrijke stappen gezet in de
richting van een zorgstelsel gebaseerd
op gereguleerde concurrentie. Hierbij hebben zorgverzekeraars een sleutelrol gekregen om namens hun verzekerden op
te treden als prijs- en kwaliteitsbewuste inkopers van zorg.
Zorgverzekeraars zouden hiertoe moeten worden aangespoord door concurrentie om de gunst van verzekerden.
Wat is acht jaar na de fundamentele hervorming van het
zorgstelsel van de ambities terechtgekomen? Maken zorgverzekeraars de hun toebedachte inkooprol waar? Is voldaan aan
de noodzakelijke voorwaarden voor effectieve concurrentie in
de zorg?
Rol zorgverzekeraars

Sinds 2006 zijn zorgverzekeraars hun inkooprol steeds meer
gaan invullen. Van passieve betalingskantoren hebben zij zich
geleidelijk ontwikkeld tot actieve inkopers van zorg. In de
eerste jaren na de hervorming waren zorgverzekeraars vooral
gericht op het verbeteren van de interne efficiëntie en de versterking van hun inkoopmacht via overnames en fusies. Vervolgens zijn zij zich steeds meer gaan opstellen als prijsbewuste inkopers van zorg. Zo zijn vanaf 2008 forse prijsverlagingen
afgedwongen op de markt voor generieke geneesmiddelen
(Visser et al., 2013; figuur 1). Ook zijn de vrij onderhan326

delbare ziekenhuisprijzen in de periode 2006–2011 in reële
termen gedaald (NZa, 2012). Uit de recente zorginkoopmonitor van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa, 2014) blijkt
dat zorgverzekeraars ook op de logopedie, fysiotherapie en
geestelijke gezondheidszorg (ggz) forse tariefkortingen hebben afgedwongen. Tot 2012 hadden zorgverzekeraars echter
nauwelijks grip op het volume van de geleverde zorg. Zo ging
de gematigde prijsontwikkeling van de ziekenhuiszorg gepaard met een sterke groei van het aantal behandelingen en
een verschuiving naar zwaardere indicaties en duurdere Diag­
nose Behandel combinaties (DBC’s) met als gevolg dat de ziekenhuisuitgaven aanzienlijk toenamen (NZa, 2012).
Vanaf 2012 is onder invloed van de economische crisis de
druk op zorgverzekeraars, zorgaanbieders en verzekerden om
de zorguitgaven te beperken aanzienlijk opgevoerd. Zorgverzekeraars gingen door het grotendeels afschaffen van de zogeheten ex-post kostencompensaties voor ziekenhuiskosten
meer risico lopen op de uitgaven aan ziekenhuiszorg. Tegelijkertijd werd de ziekenhuisbudgettering – die nog gold voor
twee derde van de ziekenhuisuitgaven – afgeschaft en werd
het aandeel van de DBC’s met vrij onderhandelbare prijzen
verdubbeld tot gemiddeld circa zeventig procent van de ziekenhuisomzet. Bovendien werd het DBC-systeem met ingang van 2012 grondig herzien, met als gevolg dat onduidelijk
was welke prijzen voor de nieuwe ‘DBC-zorgproducten’ reëel
waren. De combinatie van een toenemend financieel risico, de
afschaffing van de ziekenhuisbudgettering en het gebrek aan
adequate prijsinformatie leidde ertoe dat zorgverzekeraars in
2012 massaal overstapten op de invoering van zogenaamde
omzetcontracten – hetzij een vaste aanneemsom hetzij een
prijs per DBC met een omzetplafond – waarbij de financiële
risico’s grotendeels werden doorgeschoven naar de ziekenhuizen (Ruwaard et al., 2014). De zorgverzekeraars werden
daarbij geruggensteund door een Bestuurlijk Hoofdlijnen
Akkoord dat in 2012 door de overheid met de brancheorganisaties van ziekenhuizen en zorgverzekeraars was gesloten.
Dit akkoord voorzag in een beperking van de reële uitgaven-

De auteur heeft verklaard dit artikel alleen te publiceren in ESB en niet elders
te publiceren in wat voor medium dan ook. Het is wel toegestaan om het artikel voor eigen gebruik
en voor publicatie op een intranet van de werkgever van de auteur aan te wenden.

Jaargang 99 (4686) 30 mei 2014

Gezondheidszorg ESB

groei tot 2,5 procent per jaar. Om deze afspraak te kunnen
afdwingen, werd bovendien een wettelijk macrobeheersinstrument (MBI) gecreëerd, op grond waarvan bij een eventuele overschrijding van het macrobudget aan alle ziekenhuizen
een generieke korting kan worden opgelegd. In 2013 is een
verdere reductie van de jaarlijkse groeiruimte afgesproken van
1,5 procent in 2014 en 1 procent in de periode 2015–2017.
Deze groeiruimte blijkt in de onderhandelingen door zorgverzekeraars als maximumgrens te worden gehanteerd (NZa,
2014). Dankzij de omzetcontracten hebben zorgverzekeraars
sinds 2012 veel meer grip gekregen op het volume en daarmee
op de totale ziekenhuisuitgaven. In 2012 zijn deze uitgaven
ruim binnen de toegestane groeiruimte gebleven en de NZa
verwacht op basis van interviews met zorgverzekeraars en een
enquête onder zorgaanbieders dat dit in 2013 en 2014 ook
het geval zal zijn (NZa, 2014). De scherpe afname van de uitgavengroei is ook af te lezen in figuur 1, waarbij moet worden
opgemerkt dat de afname van de groei van de ziekenhuisuitgaven deels wordt gemaskeerd door de toevoeging van dure
geneesmiddelen aan het ziekenhuisbudget.
Uit een inventarisatie van de door ziekenhuizen gesloten
omzetcontracten blijkt dat deze voornamelijk gericht zijn op
beperking van de kosten, maar dat zij nauwelijks specifieke
afspraken over kwaliteit bevatten (Ruwaard et al., 2014). Blijkens de recente monitor zorginkoop van de NZa geldt de ondergeschikte aandacht voor kwaliteit in het contracteerproces
niet alleen voor de ziekenhuissector (NZa, 2014).
De geringe aandacht voor kwaliteit van zorg klemt temeer nu de financiële risico’s en de daarmee gepaard gaande
druk tot kostenbeheersing de afgelopen jaren sterk zijn toegenomen. Het risico bestaat dat als gevolg hiervan het zorgstelsel zich steeds sterker zal richten op kostenreductie in plaats
van op een goede kwaliteit/prijsverhouding. Uit evaluatieonderzoek blijkt dat de tekortschietende prikkels voor kwaliteit een gevolg kunnen zijn van het feit dat aan verschillende
noodzakelijke randvoorwaarden voor een goed functionerend zorgstelsel nog niet is voldaan (Van Kleef et al., 2014a).

Tien randvoorwaarden

Op basis van de literatuur zijn tien randvoorwaarden geïdentificeerd voor een goed functionerend zorgstelsel op basis van
gereguleerde concurrentie (Van Kleef et al., 2014a). In hoeverre aan deze randvoorwaarden is voldaan, is ook getoetst
in een eerdere evaluatie van de Zorgverzekeringswet in 2009
(ZonMw, 2009). Tabel 1 geeft een overzicht van deze tien
randvoorwaarden en de mate waarin zij op basis van een kwalitatieve inschatting anno 2014 zijn gerealiseerd. Om de vorderingen sinds de hervorming van het zorgstelsel in 2006 en
de eerdere evaluatie in 2009 inzichtelijk te maken, zijn ook de
resultaten uit eerder onderzoek in tabel 1 opgenomen.
Een belangrijke conclusie van de evaluatie, die ook is af
te leiden uit tabel 1, is dat sinds 2006 flinke vooruitgang is
geboekt bij de realisatie van vrijwel alle randvoorwaarden.
Voor een viertal randvoorwaarden geldt echter dat deze op
belangrijke onderdelen nog in onvoldoende mate zijn vervuld
(minder dan drie sterren in de tabel). Waar het huidige zorgstelsel met name in tekortschiet is de mate van transparantie
van de kwaliteit van zorg, de methoden van bekostiging van
zorgaanbieders, de effectiviteit van het mededingingsbeleid
en de ruimte voor risicoselectie. Deze vier tekortkomingen
dragen eraan bij dat kwaliteit vooralsnog een marginale rol
speelt bij de zorginkoop.

Mate waarin aan randvoorwaarden voor
gereguleerde concurrentie is voldaan, 2006–2014
Randvoorwaarden

tabel 1

2006

2009

2014

Risicosolidariteit

*****

*****

*****

Adequate ex-ante-risicoverevening

**

**

***

Beperkte ruimte voor risicoselectie

**

**

**

Zorgpolis(sen)

**

***

***

Zorgproducten

*

*

**

Consumenten

**

**

***

Zorgverzekeraars

**

***

****

Zorgaanbieders

*

*

**

***

***

***

Zorgverzekeraars

***

***

***

Zorgaanbieders

*

**

***

6. Voldoende contractvrijheid

*

**

***

7. Effectief mededingingsbeleid

***

***

**

8. Geen liftersgedrag

**

**

***

9. Effectief toezicht op minimumkwaliteit van zorg

***

***

***

10. Gegarandeerde beschikbaarheid van voldoende
basiszorg

***

***

****

1. Risicosolidariteit zonder ruimte voor risicoselectie

2. Transparantie en consumenteninformatie

Jaarlijkse groei zorguitgaven,
2005-2012¹
8

Figuur 1

In procenten

4. Voldoende vrijheid om van zorgverzekering te
veranderen

6
4

5. Betwistbare markten

2
0
-2
-4
-6
-8

3. Adequate financiële prikkels tot doelmatigheid

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Totale zorguitgaven in reële prijzen
Uitgaven ziekenhuizen en specialisten in reële prijzen
Uitgaven geneesmiddelen in lopende prijzen
¹ De ontwikkelingen van 2011 op 2012 worden vertekend door de overheveling van dure reumageneesmiddelen (TNF-alfaremmers) naar het ziekenhuisbudget (SFK 2013).

Bron: CBS, Zorgrekeningen

Jaargang 99 (4686) 30 mei 2014

* = niet aan voldaan; ** = in beperkte mate aan voldaan; *** = in redelijke mate aan voldaan;
**** = in hoge mate aan voldaan; ***** = volledig aan voldaan

De auteur heeft verklaard dit artikel alleen te publiceren in ESB en niet elders
te publiceren in wat voor medium dan ook. Het is wel toegestaan om het artikel voor eigen gebruik
en voor publicatie op een intranet van de werkgever van de auteur aan te wenden.

327

ESB Gezondheidszorg

Gebrekkige transparantie

Inadequate bekostigingsmethoden

Sinds 2006 is geleidelijk steeds meer vergelijkende informatie
beschikbaar gekomen over de kwaliteit, prijs en dienstverlening van zorgaanbieders. Zo worden sinds 2006 patiëntervaringen systematisch in kaart gebracht voor verschillende
vormen van zorg via een Consumer Quality Index die deels
openbaar worden gemaakt via de website kiesBeter.nl. Mede
op initiatief van de patiëntenfederatie NPCF is in 2009 de
website zorgkaartnederland.nl geïntroduceerd, waarop
patiën­ en informatie kunnen vinden over de waardering van
t
zorgaanbieders door andere patiënten. Sinds 2010 verschaft
een toenemend aantal ziekenhuizen openbare informatie over
de Hospital Standardized Mortality Ratio (HSMR), ofwel de
verhouding tussen het werkelijke aantal sterfgevallen in het
betreffende ziekenhuis en het verwachte aantal sterfgevallen
op basis van patiëntkenmerken.
Ondanks de geboekte progressie is er nog steeds een
groot gebrek aan adequate openbare en betrouwbare informatie over kwaliteit van zorg. Het programma Zichtbare
Zorg dat van 2007 tot 2013 was ingesteld om de kwaliteit van
zorg inzichtelijk te maken heeft niet de gewenste resultaten
opgeleverd (Algemene Rekenkamer, 2013). Wat ontbreekt
is standaardisatie en regie. Vanaf 2014 is binnen het Zorginstituut Nederland (ZiN) een Kwaliteitsinstituut van start
gegaan die de ontwikkeling van kwaliteitsstandaarden en
meetinstrumenten moet bevorderen en moet zorgen dat voor
consumenten relevante informatie openbaar wordt (Delnoij,
2014). De overheid beoogt onder regie van het Kwaliteitsinstituut en de NZa de komende jaren een belangrijke slag te
maken om de openbaar beschikbare informatie over kwaliteit
van zorg substantieel te verbeteren. Hierbij kan worden aangesloten bij vergelijkbare ontwikkelingen in tal van andere
landen.

De huidige bekostigingsmethoden in de gezondheidszorg
bieden zorgaanbieders geen effectieve stimulans voor goede
uitkomsten, een kosten-effectieve inzet van middelen, een
goede coördinatie van zorg en voor preventie (Keuzenkamp,
2012). Een theoretisch optimale wijze van bekostiging combineert een integrale basisbekostiging op basis van het verwachte gebruik van een afgebakende verzekerdenpopulatie
met een beloning voor goede uitkomsten van zorg (pay-forperformance). Essentiële voorwaarden voor een dergelijke bekostigingsmethode zijn een adequate correctie voor risicoverschillen en een adequate vormgeving van prestatiehonorering
op basis van betrouwbare en valide kwaliteitsindicatoren.
Hoewel er veelbelovende internationale voorbeelden zijn van
dergelijke bekostigingsmethoden, zoals het Alternative Quality Contract in Massachusetts (Song et al., 2012; Olsthoorn,
2014), is het uit onderzoek op dit terrein duidelijk dat er nog
een lange weg te gaan is (Eijkenaar, 2013).
Ineffectief mededingingsbeleid

Effectief mededingingstoezicht is een belangrijke voorwaarde
voor het handhaven van effectieve concurrentie in de gezondheidszorg. Aan deze voorwaarde wordt echter thans niet
voldaan. De hervorming van het zorgstelsel heeft veel ziekenhuizen en zorgverzekeraars aangezet tot fusies teneinde hun
machtsposities flink te versterken. Ondanks dat tal van fusies
leiden tot marktaandelen van ruim vijftig procent en de NZa
waarschuwt voor forse prijsverhogingen, heeft de Autoriteit
Consument en Markt (ACM) tot op heden alle fusies tussen
ziekenhuizen en tussen zorgverzekeraars goedgekeurd (Schut
et al., 2014). Wanneer de ACM de fusietoetsing in de zorg
niet drastisch aanscherpt, zal in een toenemend aantal regio’s
onvoldoende concurrentiedruk resteren om goede kwaliteit
zorg te leveren.
Imperfecte risicoverevening

tabel 2
Gemiddelde onder- en overcompensatie per
persoon per jaar bij het risicovereveningsmodel 2014

Subgroep op basis van
informatie uit voorgaand jaar

Geschat aandeel
in de bevolking,
in procenten

Ondercompensatie (–) of
overcompen­ atie (+), in euro’s
s

Slechtste score fysieke
gezondheid (SF-12)

18,9

–670

Ten minste 1 langdurige
aandoening

31,5

–331

Specialist geconsulteerd
afgelopen 12 maanden

37,8

–326

Fysiotherapie afgelopen 12
maanden

21,8

–328

Beste score fysieke gezondheid

19,2

+291

Geen langdurige aandoening

68,4

+153

Geen zorggebruik afgelopen 12
maanden

19,5

+298

Hbo/wo-opleiding (volgt of
afgerond)

22,8

+142

Bron: eigen berekeningen op basis van CBS gezondheidsenquête

328

Een belangrijk knelpunt betreft het systeem van risico­
verevening. Dit systeem compenseert zorgverzekeraars voor
de voorspelbaar hoge kosten van ouderen en chronisch zieken.
Op basis van een empirische analyse van het risicovereveningsmodel anno 2014 kan worden geconcludeerd dat deze weliswaar sterk is verbeterd, maar nog niet goed genoeg is (tabel 2).
Zoals blijkt uit tabel 2, ontvangen zorgverzekeraars
ondanks recente verbeteringen in het systeem nog steeds te
weinig compensatie voor substantiële groepen van chronisch
zieken (Van Kleef et al., 2014b). Dit ontmoedigt verzekeraars
om te investeren in de kwaliteit van zorg voor deze groepen,
omdat ze daarmee verliesgevende klanten zouden aantrekken.
Voor het veiligstellen en verbeteren van de kwaliteit van zorg
is het cruciaal dat de risicoverevening verder wordt verbeterd.
Dit is des te belangrijker nu de financiële risico’s voor zorgverzekeraars de afgelopen jaren fors zijn toegenomen door het
vrijwel volledig afschaffen van de ex-post-kostencompensaties. Ondanks de verbetering van de ex-ante-risicoverevening is
door de sterke afbouw van de ex-post-compensaties de ruimte
voor risicoselectie per saldo niet verminderd (tabel 1).
Mocht het voorlopig niet haalbaar zijn om nieuwe en betere vereveningskenmerken te ontwikkelen dan kan met een
simpele maatregel de prikkel tot het leveren van goede kwaliteit zorg worden verbeterd. Deze maatregel kan worden aan-

De auteur heeft verklaard dit artikel alleen te publiceren in ESB en niet elders
te publiceren in wat voor medium dan ook. Het is wel toegestaan om het artikel voor eigen gebruik
en voor publicatie op een intranet van de werkgever van de auteur aan te wenden.

Jaargang 99 (4686) 30 mei 2014

Gezondheidszorg ESB

geduid als ‘overbetaling’ en komt neer op een verhoging van
de compensatie voor verzekerden die in het vereveningsmodel
als hoog-risicoverzekerden kunnen worden aangemerkt en een
verlaging van de compensatie voor laag-risicoverzekerden. Zodoende kan ervoor worden gezorgd dat de onder- en overcompensaties in tabel 2 worden verminderd en de prikkels voor
verzekeraars om in te spelen op de preferenties van chronisch
zieken aanzienlijk worden vergroot (Van Kleef et al., 2014b).
Uitbreiding Zvw

Vanaf 2015 wil het kabinet het verstrekkingenpakket van
de Zvw fors uitbreiden met de nu nog via de Algemene wet
bijzondere ziektekosten (ABWZ) verzekerde thuiszorg en
langdurige ggz, samen goed voor ruim vier miljard euro op
jaarbasis. Hoewel er inhoudelijk goede argumenten zijn voor
een integratie van thuiszorg en eerstelijnszorg, is het vooralsnog onduidelijk of de nieuwe verstrekkingen goed passen
binnen het model van gereguleerde concurrentie. Zo zijn
twee cruciale vragen met betrekking tot de risicoverevening
thans nog niet beantwoord. In de eerste plaats is het zeer de
vraag of voor de over te hevelen zorgkosten een adequate risicoverevening kan worden gerealiseerd. Niet alleen is het onduidelijk welke risicokenmerken geschikt en beschikbaar zijn,
maar het is ook de vraag of de verwachte kosten per individu
eenduidig te bepalen zijn. Het zal namelijk lastig zijn om de
aanspraken helder af te bakenen, omdat deze bijvoorbeeld afhangen van mantelzorg die in de omgeving van het individu
beschikbaar is. In de tweede plaats is het de vraag in hoeverre
de gebruikers van thuiszorg voldoende worden gecompenseerd voor de huidige Zvw-kosten, waarin de kosten van de
over te hevelen zorg nog niet zijn inbegrepen. Uit eerder onderzoek is gebleken dat verzekerden die in het voorafgaand
jaar een AWBZ-indicatie hadden bij het vereveningsmodel
2012 gemiddeld met 380 euro werden ondergecompenseerd
(kostenniveau 2009; Tweede Kamer, 2012). Daarbij bleek de
ondercompensatie voor de specifieke groep verzekerden met
een thuiszorgindicatie bovendien hoger dan gemiddeld voor
alle AWBZ-gebruikers. Hoewel het vereveningsmodel sinds
2012 is verbeterd, zijn thuiszorggebruikers voor verzekeraars
waarschijnlijk nog steeds fors verliesgevend. Hierdoor hebben zorgverzekeraars onvoldoende belang om te investeren
in de kwaliteit van thuiszorg. Onderzoek naar een adequate
risicoverevening voor zowel de kosten als de gebruikers van
deze nieuwe verstrekkingen verdient dan ook hoge prioriteit.
Zolang adequate risicoverevening nog niet is gerealiseerd
– ­ esteld dat dit überhaupt mogelijk is – verdient het aang
beveling om second best oplossingen te verkennen, zoals een
‘overbetaling’ voor hoog-risicoverzekerden zodat de groep
potentiële thuiszorggebruikers voldoende wordt gecompenseerd.

onvoldoende aan tot goede kwaliteit zorg om een viertal redenen: de informatie over kwaliteit schiet tekort, bekostigingssystemen belonen zorgaanbieders niet voor goede uitkomsten, tegen de vorming van machtsposities wordt niet effectief
opgetreden en de risicoverevening ontmoedigt investeringen
door zorgverzekeraars in goede kwaliteit zorg voor bepaalde
groepen chronisch zieken.
Aanpak van deze knelpunten is om twee redenen urgent.
Ten eerste is onder de sterk opgevoerde druk tot kostenbeheersing het risico toegenomen dat de kwaliteit van zorg in
de knel komt. Hoewel in de gezondheidszorg een verbetering
van de kwaliteit soms hand in hand gaat met lagere kosten
– zoals het verminderen van overbodige of incorrecte diagnostiek en behandelingen – is dit lang niet altijd het geval en
bestaat het gevaar dat kostenoverwegingen zo dominant worden dat de kwaliteit verschraalt. Ten tweede wordt de Zwv
naar verwachting uitgebreid met zorg voor een groep uiterst
kwetsbare gebruikers die voor verzekeraars vooralsnog zeer
verliesgevend zijn. Voor verzekeraars is het riskant en financieel onaantrekkelijk om voor deze gebruikers te investeren in
betere kwaliteit van zorg.

Literatuur
Algemene Rekenkamer (2013) Indicatoren voor kwaliteit in de zorg. Den Haag.
Delnoij, D. (2014) De bezem erdoor: minder registratielast, meer transparantie. Artikel op www.
skipr.nl, 16 april.
Eijkenaar, F. (2013) Pay-for-performance for health care providers. Design, performance measurement, and (unintended) effects. Proefschrift. Rotterdam: Erasmus Universiteit Rotterdam.
Keuzenkamp, H. (2012) De ziekenhuisbekostiging gefileerd. In: Schut, F.T. en M. Varkevisser
(red.) Een economisch gezonde gezondheidszorg. Preadviezen 2012, Koninklijke Vereniging voor
de Staathuishoudkunde. Den Haag: Sdu, 201–216.
Kleef, R.C. van, F.T. Schut en W.P.M.M. van de Ven (2014a) Evaluatie zorgstelsel en risicoverevening. Acht jaar na invoering Zorgverzekeringswet: succes verzekerd? IBMG Rapport,
2014(01).
Kleef, R.C. van, R.C.J.A. van Vliet en W.P.M.M. van de Ven (2014b) Risicoverevening 2014 voor
somatische zorg – Analyse van uitkomsten op subgroepniveau? IBMG Rapport, 2014(02).
NZa (2012) Marktscan Medisch specialistische zorg 2012. Weergave van de markt 2006–2011.
Utrecht: Nederlandse Zorgautoriteit.
NZa (2014) Monitor en beleidsbrief Zorginkoop. Utrecht: Nederlandse Zorgautoriteit.
Olsthoorn, S. (2014) Zorgkosten dalen spectaculair door artsen te belonen voor gezondere
patiënten. Het Financieele Dagblad, 5 februari.
Ruwaard, S., R.C.M.H. Douven, J.N. Struijs en J.J. Polder (2014) Hoe kopen zorgverzekeraars
in bij ziekenhuizen? Een analyse van de contracten tussen verzekeraars en ziekenhuizen.
TPEdigitaal, 8(2), 98–117.
Schut, F.T., E.M.H. Loozen en M. Varkevisser (2014) Consumentenwelvaart en ziekenhuisfusies. ESB, 99(4682S), 56–62.
SFK (2013) Data en Feiten 2013. Het jaar 2012 in cijfers. Den Haag: Stichting Farmaceutische
Kengetallen.

Conclusie

Song, Z., D.G. Safran, B.E. Landon et al. (2012) The ‘Alternative Quality Contract’ based

In de acht jaar na invoering van de Zorgverzekeringswet zijn
geleidelijk steeds meer randvoorwaarden voor het onderliggende model van gereguleerde concurrentie gerealiseerd. Met
het vervullen van deze randvoorwaarden zijn zorgverzekeraars de hun toebedachte inkooprol steeds meer gaan waarmaken. Waar zorgverzekeraars bij hun zorginkoop steeds beter grip hebben gekregen op prijs en volume, speelt kwaliteit
echter nog een ondergeschikte rol. Het zorgstelsel spoort nog

on a global budget, lowered medical spending and improved quality. Health Affairs, 31(8),

Jaargang 99 (4686) 30 mei 2014

1885–1894.
Tweede Kamer (2012) Herziening zorgstelsel. Brief regering; Risicoverevening. 29689(380), bijlage 157337.
Visser, J., L. Boonen en P. Stam (2013) Effectiviteit van inkoopbeleid geneesmiddelen. ESB,
98(4659), 284–286.
ZonMw (2009) Evaluatie Zorgverzekeringswet en Wet op de zorgtoeslag. Den Haag: ZonMw.

De auteur heeft verklaard dit artikel alleen te publiceren in ESB en niet elders
te publiceren in wat voor medium dan ook. Het is wel toegestaan om het artikel voor eigen gebruik
en voor publicatie op een intranet van de werkgever van de auteur aan te wenden.

329