De WTZ: een scheurend vangnet?

De WTZ: een scheurend vangnet?
Aute ur(s ):
Langeveld, E. (auteur)
Linssen, G.W.J.M. (auteur)
Werkzaam b ij het ministerie van Economische Zaken. Respectievelijk secretaris en lid van de MDW-werkgroep ‘Risico in de WTZ’. Wij danken
diverse collega’s voor commentaar op een eerdere versie.
Ve rs che ne n in:
ESB, 83e jaargang, nr. 4161, pagina 560, 17 juli 1998 (datum)
Rubrie k :
Tre fw oord(e n):
gezondheidszorg

De WTZ, het vangnet van de particuliere markt ofwel de zogenaamde ‘bejaardenpolis’, wordt steeds zwaarder belast. De toenemende
druk is zorgwekkend omdat verzekeraars geen enkele reden hebben om doelmatig met de WTZ om te gaan. Voor het voortbestaan van
dit vangnet is delen in risico’s door verzekeraars van groot belang.
De Wet op de Toegang tot de Ziektekostenverzekering (WTZ) is het vangnet van de particuliere markt voor
ziektekostenverzekeringen. De WTZ regelt dat particuliere verzekeraars verplicht zijn een aantal met name genoemde categorieën
van personen voor een standaardpakket van vergoedingen als verzekerde te accepteren. De belangrijkste categorieën zijn mensen van
65 jaar en ouder en studenten met recht op studiefinanciering. De dekking van het standaardpakket aan vergoedingen komt vrijwel
overeen met het verstrekkingenpakket van de ziekenfondsverzekering. Om de toegang niet alleen formeel, maar ook materieel te
garanderen, kent de WTZ een maximumpremie voor de verzekerden.
Omdat de kosten van WTZ-verzekerden in de meeste gevallen hoger liggen dan de maximumpremie, zou de combinatie van
acceptatieplicht en maximumpremie de verzekeraars in een moeilijke positie brengen. Daarom worden de meerkosten van de WTZ
omgeslagen over alle particuliere verzekerden jonger dan 65 jaar. De hieruit voortvloeiende WTZ-omslagbijdrage bedraagt in 1998 Æ’ 360
per particulier verzekerde (in 1996 was dit Æ’ 324, zie tabel 1).

Tabel 1. De WTZ in cijfers, 1996
Aantal WTZ-verzekerden
WTZ-schade
WTZ-maximumpremie
» 65 -plussers
» 65 -minners
WTZ-omslagbijdrage

670.730 personen (14% van de part. verzekerden)
Æ’ 2.549 mln.(34% van de totale particuliere schade)
Æ’ 214,90 per maand
Æ’ 225,50 per maand
Æ’ 324, – per part. verzekerde (20-64 jaar)

In 1996 is ongeveer 14% van het totaal aantal particulier verzekerden onder de omslagregeling gebracht. Van de totale particuliere schade
kwam echter 34% ten laste van de WTZ. De gemiddelde schade van een WTZ-er (ca. Æ’ 3800) is dus veel hoger dan van een niet-WTZ-er
(ca. Æ’ 1044). Dit komt omdat de WTZ vooral 65-plussers bevat. Voor zover de kosten van WTZ-ers boven de maximumpremie uitkomen,
worden deze over alle particuliere verzekerden omgeslagen. De conclusie is dat particuliere ziektekostenverzekeraars over 34% van hun
schade geen enkel risico lopen. Dit aandeel zal slechts toenemen. De gevolgen voor de houdbaarheid van het vangnet dat de WTZ is,
worden in dit artikel besproken. Verschillende opties om het net in de toekomst te behouden worden besproken, waarbij geconcludeerd
wordt dat het nodig is dat verzekeraars er een financieel belang bij krijgen om doelmatig met de WTZ-gelden om te gaan. Dit is mogelijk
door verzekeraars niet volledig te compenseren voor alle WTZ-uitgaven, maar dit op grond van risicoprofielen te doen.
Een doorzakkend vangnet
Ook in de komende jaren veroorzaken de vergrijzing, de technologische ontwikkeling, de toenemende mondigheid van de burger en het
Baumol-effect 1 een opwaartse druk op de kosten van de gezondheidszorg. Er zijn verschillende globale prognoses gemaakt. De
Studiegroep begrotingsruimte heeft berekend dat de kosten van de zorg louter op grond van de vergrijzing tot 2040 met circa 2%-punt
toenemen tot circa 11% van het bbp 2. De Studiegroep heeft eveneens berekend dat wanneer naast het effect van de vergrijzing ook
wordt verondersteld dat de zorguitgaven per persoon meegroeien met de welvaart, zoals dat in het verleden ook het geval was, de
zorguitgaven met liefst 4,5% van het bbp toenemen. Ter vergelijking: het CPB raamt een stijging van de AOW-uitgaven tot 2040 met ruim
2,5%.
De toenemende druk op de kosten van de zorg uit zich relatief sterk in het WTZ-segment, omdat juist in de WTZ ‘veelgebruikers’ van
zorg verzekerd zijn. De verhouding in gemiddelde ziekenhuiskosten tussen 80-jarige en 40-jarige mannen met derde klasse verzekering is
3

in de periode 1968-1993 ruwweg verdubbeld, van 4:1 naar 8:1 3. De kostenverschillen tussen lage en hoge leeftijdsgroepen nemen toe.
De toenemende druk op de uitgaven maakt een doelmatige uitvoering van de WTZ hard nodig. De WTZ wordt in belangrijke mate door
niet-WTZ-verzekerden gefinancierd, namelijk via de omslagbijdrage voor alle particulier verzekerden onder de 65 jaar. Deze binnen de
particuliere markt opgelegde solidariteit verplicht de overheid om een doelmatige uitvoering na te streven. Dit is ook noodzakelijk voor
het instandhouden van de toegankelijkheid en kwaliteit van de WTZ. Stijgende kosten vertalen zich in een hogere maximumpremie, een
hogere omslagbijdrage of in een beperking van het pakket. Als de maximumpremie wordt verhoogd komt de toegankelijkheid van de
WTZ op de tocht te staan. Als het pakket wordt beperkt neemt de kwaliteit van de zorg voor WTZ-verzekerden af. En een steeds verder
stijgende omslagbijdrage vermindert het draagvlak onder particulier verzekerden voor deze vangnetvoorziening.
Eerdere beleidsvoornemens gestrand
Het voornemen om de kosten in de WTZ te beheersen, is bepaald niet nieuw. Al in 1990 werd aangekondigd dat – om de doelmatigheid te
bevorderen – voor verzekeraars risico-elementen in de WTZ-omslagregeling ingevoerd zouden worden 4. De voorstellen stuitten op
grote bezwaren bij de particuliere ziektekostenverzekeraars. Naast technische bezwaren gaf de Verzekeringskamer aan dat invoering van
risico in de WTZ gevolgen zou hebben voor de te hanteren solvabiliteitsmarge en voor de vorming van een verouderingsvoorziening.
Gegeven al deze ‘beren op de weg’ werd een ingediend wetsvoorstel in 1994 ingetrokken. Het probleem bleef echter. Ook het kabinet-Kok
heeft doelmatigheidsverbetering in de WTZ tot één van de uitgangspunten van het zorgbeleid verklaard 5. Desalniettemin is het nog
steeds niet gekomen tot daadwerkelijke verbetering van de doelmatigheid in de uitvoering van de WTZ.
Doel van financieel risico
De doelmatigheid in de uitvoering van de WTZ kan worden vergroot door particuliere verzekeraars financieel belang te geven bij een
doelmatige uitvoering van de WTZ. Het gaat dan om invoering van financieel risico, d.w.z. dat relatief doelmatige verzekeraars financieel
voordeel krijgen en relatief ondoelmatige verzekeraars financieel nadeel ondervinden.
De kosten van verzekerden kunnen in drie delen worden onderscheiden. Deze splitsing is relevant voor de vormgeving van de te
ontwerpen financiële prikkels. Om welke kosten gaat het dan?
» Onvermijdbare onvoorspelbare kosten. Dit zijn bijvoorbeeld de kosten als gevolg van een beenbreuk. Een beenbreuk is
onvoorspelbaar en de kosten zijn onvermijdbaar.
» Onvermijdbare, maar voorspelbare kosten. Dit zijn bijvoorbeeld de kosten van leeftijdgebonden aandoeningen.
» Vermijdbare kosten. Dit zijn kosten als gevolg van ondoelmatig handelen van ziektekostenverzekeraars, het onvoldoende aansluiten
van de zorg bij de behoefte van patiënten, of van onvoldoende controle op doelmatig handelen van aanbieders van zorg (bijvoorbeeld
onnodig dure zorginkoop).
Het doel van het inbouwen van financieel risico in de uitvoering van de WTZ is het verminderen van de vermijdbare kosten. Doel is niet
het verminderen van de onvermijdbare onvoorspelbare kosten. Deze zijn namelijk inherent aan verzekeren. Verzekeraars kunnen
dergelijke kosten beperken door gebruik te maken van de ‘wet van de grote aantallen’ en de portefeuille samen te voegen met andere
portefeuilles of te herverzekeren. Doel van risicodragendheid is ook niet het elimineren van onvermijdbare voorspelbare kosten.
Dergelijke kosten hangen af van onder andere de leeftijd. En de bestanden van de verzekeraars verschillen, gemeten naar leeftijd, nogal
van elkaar. Een verzekeraar met bijvoorbeeld relatief veel 85-jarige verzekerden heeft voorspelbaar hogere kosten dan een verzekeraar met
relatief veel 65-jarige verzekerden.
Prikkels
Het inbouwen van financiële prikkels moet leiden tot meer doelmatigheid in de uitvoering. Waar gaat het dan om? Primair gaat het er dan
om dat zorgverzekeraars streven naar het verlenen van zorg die goedkoper is (efficiënte zorginkoop) èn beter aansluit bij de wensen van
de patiënt (zorg op maat). Nu is het probleem dat particuliere zorgverzekeraars zich in het verleden veelal hebben gericht op het
vergoeden van de gedeclareerde schades en niet zozeer op een efficiënte inkoop van zorg of het nastreven van zorg op maat. Hoewel
ziekenfondsen wel verplicht waren overeenkomsten te sluiten met zorgaanbieders en zodoende onderhandelingen moesten voeren,
fungeerden zij de facto vooral als doorgeefluik van de geïnde premies naar de aanbieders van zorg. Met name door de
verzekeraarsbudgettering bij de ziekenfondsen en door de toenemende concurrentie op een deel van de particuliere markt, begint dit
beeld te veranderen. Een voorbeeld is een in 1995 gestart project van ZAO Zorgverzekeringen om via een goede begeleiding patiënten
met een beroerte beter en doelmatiger te helpen. Dit voorbeeld geeft aan dat lagere kosten èn betere zorg te behalen zijn. Verzekeraars
zouden op dit vlak nog een stuk actiever kunnen zijn. Het invoeren van financiële risicodragendheid geeft hen daar zelf belang bij.
Het inbouwen van financiële prikkels mag echter niet leiden tot beperking van de kwaliteit, de toegankelijkheid en een instabiele markt.
Randvoorwaarden bij invoering van risicodragendheid zijn daarom onder andere dat rekening wordt gehouden met het bestand van
verzekeraars, dat de maximumpremie wordt gehandhaafd en het pakket niet wordt aangetast.
Risico voor verzekeraars
Het invoeren van een financieel risico in de WTZ kan in beginsel op twee manieren:
» de gemaakte kosten van verzekeraars deels vergoeden. Bijvoorbeeld de kosten boven een bepaald bedrag of alleen de kosten van
bepaalde groepen WTZ-verzekerden;
» verzekeraars een vergoeding geven die de voorspelbare, onvermijdbare ziektekosten van zijn WTZ-verzekerden dekt; een

‘risicovergoeding’. Zo hebben oudere verzekerden in het algemeen hogere ziektekosten dan jongeren. Voor dit verschil krijgen
verzekeraars een vergoeding. De onvoorspelbare kosten worden niet vergoed, deze vormen het normale verzekeraarsrisico.
Gedeeltelijke vergoeding van gemaakte kosten?
Concrete voorstellen voor het gedeeltelijk vergoeden van gemaakte kosten zijn gedaan door partijen uit het veld, onder andere door
Zorgverzekeraars Nederland. Het gedeeltelijk vergoeden van gemaakte kosten geeft een prikkel tot kostenbesparingen om zo het
opgelegde verlies te beperken. Deze methode heeft als voordelen dat verzekeraars vooraf weten welke schade maximaal voor hun
rekening komt en dat het een zeer eenvoudige en transparante manier van vergoeden is. Bovendien is er draagvlak bij de
koepelorganisatie, wat de invoering vergemakkelijkt.
Een nadeel is echter dat deze wijze van risico invoeren verzekeraars ongelijk behandelt. De ene verzekeraar heeft relatief meer WTZverzekerden en/of een veel ‘gezonder’ bestand WTZ-verzekerden dan de andere. De verschillen tussen verzekeraars zijn in dit opzicht
groot. Een verzekeraar met een relatief groot en ongunstig bestand aan WTZ-verzekerden wordt financieel benadeeld ten opzichte van
een maatschappij met een klein, gunstig bestand. Hierdoor moet de maatschappij met het relatief ongunstige bestand, gegeven de in het
algemeen niet kostendekkende maximumpremie, een relatief grote premie-opslag doorberekenen aan zijn overige particulier verzekerden,
waardoor zijn concurrentiepositie op de rest van de particuliere markt verslechtert. Het invoeren van een dergelijk systeem brengt
daardoor instabiliteit in de markt voor particuliere ziektekostenverzekeringen. Bij het gedeeltelijk vergoeden van financieel risico kunnen
wijzigingen in portefeuilles grote financiële consequenties hebben voor maatschappijen. Vanwege de gevoeligheden voor
bestandsverschillen kunnen WTZ-verzekerden niet het recht krijgen bijvoorbeeld jaarlijks van verzekeraar te veranderen, omdat ze bij
een andere verzekeraar beter af zijn (lagere premie, betere zorg op maat etc). WTZ-verzekerden hebben overigens dit recht thans niet.
Niet alleen voor verzekeraars heeft deze manier van invoering van financieel risico een belangrijk nadeel, maar ook voor verzekerden.
Verzekeraars lijden een voorspelbaar verlies op het totaal van hun WTZ-verzekerden. Dit verlies is afhankelijk van het voorspelbare
risico van WTZ-verzekerden. Afhankelijk van de hoogte van het opgelegde financieel risico is het voor verzekeraars aantrekkelijker om te
gaan selecteren onder aankomend WTZ-verzekerden (risicoselectie) dan de schadelast te beheersen. Dit kan bijvoorbeeld gebeuren door
(groepen) mensen van 55 jaar en ouder slechtere diensten te verlenen, zorg op maat te onthouden en hogere premies te berekenen, in de
hoop dat deze verzekerden dan voor hun 65-ste jaar (de leeftijd waarop alle particuliere verzekerden recht krijgen op een WTZ-polis)
zullen overstappen naar een andere maatschappij. De toegankelijkheid en de kwaliteit van de zorg kan hierdoor in het geding komen voor
verzekerden met een hoog voorspelbaar gezondheidsrisico.
Een ander nadeel vloeit voort uit Europese en nationale regelgeving. Een overheid die particuliere ondernemingen, in dit geval
verzekeraars, een onevenredig financieel verlies oplegt bij de uitvoering van een wettelijke taak zal deze verzekeraars hiervoor op
enigerlei wijze moeten compenseren. Afhankelijk van de compensatie verdwijnt hierdoor de ratio achter het invoeren van financieel risico
voor die verzekeraars die worden gecompenseerd. Ook kunnen verzekeraars dan ‘moral hazard’-gedrag gaan vertonen.
Tot slot geven berekeningen van de Verzekeringskamer aan dat het bij deze manier van invoering van financieel risico noodzakelijk is dat
verzekeraars veel grotere reserves en voorzieningen moeten gaan aanhouden dan thans. Hierdoor zullen de premies van particulier
verzekerden aanzienlijk moeten worden verhoogd (met een percentage ergens tussen de 2,5% en 65%.
Risicovergoedingen
Bij risicovergoedingen krijgen verzekeraars voor elke verzekerde een vergoeding die afhangt van het voorspelbare gezondheidsrisico
van de verzekerde. De prikkel die hiervan uitgaat is dat een verzekeraar die relatief doelmatig is, overhoudt van deze risicovergoeding en
hierdoor winst maakt op uitvoering van de WTZ. Hierdoor gaan verzekeraars concurreren om WTZ-ers door maximaal in te spelen op
hun wensen voor de prijs/kwaliteits-verhouding van de zorg. Dit is een voordeel van invoering van risicovergoedingen. Een tweede
voordeel is dat bestandsverschillen tussen verzekeraars geen invloed hebben op hun onderlinge concurrentiepositie. Verzekeraars
worden immers gecompenseerd voor het voorspelbare gezondheidsrisico van de verzekerden. Een derde voordeel is dat de keuzevrijheid
van WTZ-verzekerden kan worden vergroot. Doordat verzekeraars winst kunnen maken op hun WTZ-verzekerden is het mogelijk dat
WTZ-verzekerden het recht krijgen bijvoorbeeld eens per jaar van verzekeraar te veranderen, en het dus aantrekkelijk wordt om WTZverzekerden aan te trekken. Verder zijn aanzienlijk minder additionele reserves en voorzieningen nodig dan bij het slechts gedeeltelijk
vergoeden van gemaakte kosten (verhoging van de premies van particulier verzekerden met 2%).
Echter, een adequaat systeem van risicovergoedingen bestaat nog niet. De relevante risicofactoren (zoals leeftijd en geslacht) moeten
worden bepaald en naar vergoedingen worden vertaald. Hierbij kan gebruik worden gemaakt van de ervaringen bij de
ziekenfondsbudgettering. Dat neemt niet weg dat een systeem van risicovergoedingen de eerste tijd na invoering zal moeten worden
verbeterd (‘learning by doing’). In die tijd corrigeren risicovergoedingen niet geheel voor verschillen in bestanden van verzekeraars. In
deze periode kent deze manier van invoering van risicodragendheid daardoor – in beperktere mate – dezelfde nadelen als de eerste
basismethode, het gedeeltelijk vergoeden van gemaakte kosten.
Praktische oplossing
Invoering van een risicovergoeding is op langere termijn de beste optie. Het biedt een prikkel voor doelmatigheid, en waarborgt
tegelijkertijd de stabiliteit en toegankelijkheid van het systeem. Tegelijkertijd moeten we echter constateren dat de risicovergoedingen de
eerste tijd na invoering nog niet goed genoeg zijn om de onvermijdbare, maar voorspelbare kosten te benaderen. Dat betekent dat de
eerste tijd de kans aanwezig is dat de onvolkomenheid van de risicovergoedingen bij een aantal verzekeraars (vooral die met een
ongunstig bestand) relatief sterk doorwerkt. Door de onvolkomen risicovergoedingen kunnen sommige verzekeraars enkel en alleen als
gevolg van hun bestand aan verzekerden verlies lijden. Tegelijkertijd zullen overigens anderen eveneens als gevolg van hun bestand
over houden van de verstrekte risicovergoedingen. Eventuele verliezen zetten de stabiliteit in de markt en de toegankelijkheid van de
zorg sterk onder druk. Dit probleem kan worden ondervangen door verzekeraars niet alleen een (voorlopig imperfecte) risicovergoeding
te geven, maar daarbovenop ook de gemaakte kosten boven een bepaald drempelbedrag te vergoeden 6. Hierdoor wordt het eventueel te
lijden verlies voor een verzekeraar aanzienlijk beperkt. De stabiliteit in de markt en de toegankelijkheid van de zorg komen dan niet in
gevaar. Ook hoeven relatief weinig additionele reserves en voorzieningen te worden opgebouwd (maximaal 2% van de premies).

Risicovergoedingen, aangevuld met vergoeding van gemaakte kosten boven een bepaald drempelbedrag – in feite een combinatie van de
twee basismethoden – is waar het MDW-rapport Risico in de WTZ op uitkomt als mogelijke oplossing voor invoering van
risicodragendheid in de WTZ 7.
De prikkel voor meer doelmatigheid wordt door het invoeren van een maximumbedrag waarboven de gemaakte kosten alsnog aan
verzekeraars worden vergoed, kleiner dan wanneer alleen een risicovergoeding wordt ingevoerd. Wordt het kind dan niet met het
badwater weggegooid? Cruciaal is de hoogte van de grens van waaraf gemaakte kosten worden vergoed. Deze grens moet niet zo laag
worden vastgesteld dat er weinig prikkel voor meer doelmatigheid van uit gaat, maar ook niet zo hoog dat daadwerkelijk instabiliteit kan
ontstaan of risicoselectie of het aanbieden van kwalitatief minder goede zorg lonend is voor verzekeraars. Met het verbeteren van de
risicovergoedingen kan de grens worden verhoogd van waaraf gemaakte kosten aan verzekeraars worden vergoed en neemt de prikkel
tot meer doelmatigheid toe. Bijkomend voordeel is dat verzekeraars tijd hebben om ingespeeld te raken op de nieuwe situatie van
risicodragendheid. De hoogte van de grens voor vergoeding van gemaakte kosten is ook juridisch van belang bij de beoordeling of
verzekeraars mogelijk een onevenredig verlies wordt opgelegd door de overheid.
Slot
Ondanks alle voornemens is er, mede onder druk van verzekeraars, nog steeds geen risicodragendheid in de WTZ ingevoerd. De MDWwerkgroep heeft de verschillende mogelijkheden voor risicodragendheid op een rij gezet en komt tot de genoemde variant waarbij
risicovergoedingen worden aangevuld met een vergoeding van de kosten boven een bepaald drempelbedrag. Invoering hiervan is nodig
om de WTZ te kunnen laten voortbestaan als vangnet voor de particuliere markt

1 Het Baumoleffect verklaart een stijgend aandeel van de kosten van gezondheidszorg in het nationale inkomen uit achterblijvende
produktiviteit in de zorg bij gelijk oplopende lonen met andere sectoren in de economie.
2 Zie Studiegroep begrotingsruimte, Op weg naar begrotingsevenwicht, tiende rapport, 1997, Tweede Kamer, vergaderjaar 1996-1997,
25400, nr. 1, hoofdstuk 3. Volgens deze berekeningen wordt ongeveer in 2040 een ‘piek’ bereikt, en treedt in de periode daarna een lichte
daling op. Een deel van de gevolgen van de vergrijzing draagt dus een incidenteel karakter.
3 Zie F.R.M. Rieter, Risico-analyses ziektekosten: De werking van landelijke schadefactoren op het niveau van de verzekeraar, Het
Verzekerings-Archief, 72-2, 1995, blz. 37-43, en G.W. de Wit, Ziektekostenverzekering: Technische grondslagen van de Nederlandse
ziektekostenverzekering, Het Verzekerings-Archief, 46, 1969, blz. 141-154.
4 Zie Werken aan zorgvernieuwing, actieprogramma van het beleid in de jaren negentig, Kamerstukken II, vergaderjaar 1989-1990,
21545, nr. 1.
5 Zie Zorg in het regeerakkoord, Kamerstukken II, vergaderjaar 1994-1995, 25124, nrs. 1-2.
6 Het gaat dan om een vergoeding van de gemaakte kosten voor WTZ-verzekerden per verzekeraar, niet per individuele WTZverzekerde.
7 Bij het zoeken naar oplossingen heeft de MDW-werkgroep alleen gekeken naar invoering van risicodragendheid in de WTZ en niet
naar bijvoorbeeld beperking van de WTZ-problematiek door groepen WTZ-verzekerden toegang te geven tot de ZFW of door de WTZ
eenvoudigweg af te schaffen. De reden hiervoor is dat dergelijke oplossingen niet alleen de WTZ-problematiek betreffen, maar veeleer de
structuur van het gehele verzekeringsstelsel in de zorgsector.

Copyright © 1998 – 2003 Economisch Statistische Berichten (www.economie.nl)