De medicijnman in een grote hut

De medicijnman in een grote hut
De angst voor ziekte zit er diep in bij de mens. Gezondheidszorg gaat ons ter harte en is
een goed waarvoor wij een hoge prijs willen betalen. Wij lezen dat onder andere af aan de
status en royale behuizing die aanbieders van gezondheidszorg in verschillende culturen
genieten. Het beroep van medicijnman is commercieel aantrekkelijk en wordt door de
gemeenschap hoog gewaardeerd. In Nederland kan een expliciet commerciele aanpak
van de gezondheidszorg evenwel niet op een goede pers rekenen, zoals blijkt uit de
reacties op de activiteiten van de Nijmeegse uroloog Boerema, die samen met Vendex een
serie bedrijfsmatig georganiseerde gezondheidscentra wil openen. Een zo’n centrum
functioneert reeds in Nijmegen, binnenkort wordt een tweede geopend in Den Haag. In
dit artikel wordt nagegaan wat de bijdrage is van deze zo genaamde Medische
Diagnostische Advies Centra, die recent tot MediCenters zijn omgedoopt, aan de kwaliteit
en vooral de kostenbeheersing van de gezondheidszorg in Nederland.

DRS. J. DE BOER – DRS. J.A. KAMPS*
Dat de gezondheidszorg ons lief is, blijkt uit net aandeel
van de totale kosten van de zorgverlening in het bruto nationale produkt. In 1985 werd ruim 10% van het nationale inkomen aan gezondheidszorg uitgegeven. In tabel 1 wordt
een overzicht van de kostenontwikkeling van de eerste- en
tweedelijnszorg gegeven.
Tabel 1. De kosten van de gezondheidszorg, 1981-1987,
in mln. gld.
1981

1982

1983

1984

1985

1986

1987

Eerste lijn
Tweede lijn
Beleid, adm.

9.153
23.842
2.533

9.751
25.496
2.753

10.219
26.682
2.974

10.589
27.063
3.108

11.139
27.460
3.176

11.627
27.915
3.240

11.794
27.925
3.259

Totaal

35.528

38.000

39.875

40.760

41.775

42.782

42.978

Een bezwaar van principiele aard is dat het budgetteringssysteem een spanning oproept tussen enerzijds het
management van het ziekenhuis, dat het budget als richtsnoer voor het handelen hanteert, en anderzijds de specialist binnen het ziekenhuis, die per verrichting
declareert. Het budget van de specialist is dus flexibel. Het
is duidelijk dat deze tegengestelde financieringsmechanismen binnen de muren van het ziekenhuis moeilijk verenigbaar zijn en de kostenbeheersing niet ten goede
komen. Een klacht van ziekenhuisdirecties: ,,wij zijn niet
de baas in het ziekenhuis, maar de specialisten”.

Bron: Financieel overzicht gezondheidszorg en maatschappelijk welzijn, Tweede
Kamer der Staten-Generaal, 1986-1987, 19703, nr. 1-2.

In de laatste jaren is het besef ontstaan dat de bomen
niet tot in de hemel groeien. De chronische kostenstijging
heeft ertoe geleid dat bezuinigingsronden en -voorstellen
de gezondheidszorg niet voorbij gingen. De gehanteerde
methode van bezuiniging is niet erg succesvol geweest en
in hoofdzaak terug te voeren op het idee van planmatige
sturing van gezondheidszorg, dat in de Structuurnota Gezondheidszorg (1974) besloten ligt.
Dat geldt in het bijzonder voor de sinds 1982 ingevoerde
wijze van budgetfinanciering voor instellingen van intramurale gezondheidszorg. Er zijn positieve aspecten aan
de budgetfinanciering verbonden. De instellingen hebben
een prikkel om de kosten te minimaliseren. Immers, lagere
kosten leiden niet tot budgetverlagingen maar vergroten
de marges en de investeringsruimte voor de instelling.
Maar budgettering is niet het wondermiddel gebleken om
de kosten werkelijk terug te brengen. Bovendien heeft de
regulering die met de invoering van budgetten en budgetnormen gepaard gaat, de werkbaarheid – en dus de mate
van beheersbaarheid – aangetast. En uit kwaliteitsoogpunt worden er vraagtekens gezet bij de ingebouwde prikkel om de zorg per patient te minimaliseren.
i)Af

Gedereguleerde beheersing
De wens om te komen tot een efficientere manier van
besparingen heeft geleid tot nieuwe ideeen. Recent zijn
voorstellen gedaan om een grotere waarde toe te kennen
aan gedereguleerde beheersing van de gezondheidszorg.
Soms gaat het bij deze gedereguleerde beheersing om de
invoering van marktprikkels 1), soms om een gedecentraliseerd systeem van afspraken tussen financiers en aanbieders van gezondheidszorg 2). Het hoeft geen verwondering te wekken als binnenkort in de adviezen van de
commissie-Dekker elementen van deze nieuwe ideeen
zijn terug te vinden.
De geopperde ideeen betreffen:
– het verzekeringstelsel en de medische consumptie. De
omvang van de individuele consumptie aan medische
zorg is zwak gekoppeld aan de individuele offers die
moeten worden gebracht. De marginale kosten van de
* De auteurs zijn verbonden aan het Bureau voor Economische Argumentatie te Lisse.
1) Zie FT. Schut, Health Maintenance Organizations, Zilveren Kruis
VGCN/De Tijdstroom, Lochem/Gent, 1986: F.F.H. Rutten en
W.P.M.M. van de Ven, Concurrentie tussen hulpverleners in de gezondheidszorg, ESB, 25 mei 1986, FT. Schut en W.P.M.M. van de
Ven, Health Maintenance Organizations. Een structurele verandering
in de Amerikaanse gezondheidszorg, ESB, 6 november 1986; en prof,
mr. B.M. Teldersstichting, Een concurrerend recept voor de Nederlandse gezondheidszorg, geschrift61, Den Haag, 1986.
2) Wetenschappelijk Instituut voor het CDA, Zorgvernieuwing door
structuurverandering, Van Loghem Slaterus, 1987.

zorg zijn nul 3). Er is geen economische rem op consumptie bij eindgebruikers. Het invoeren van de eigen
bijdrage moet de band tussen betalen en consumeren
weer aanhalen;
– de relatie tussen verzekeraars en aanbieders. De dure
specialisten hebben een prikkel om het aantal verrichtingen uit te breiden. Het abonnementensysteem voor
ziekenfondsverzekerden van de huisarts daarentegen
is een stimulans om patienten zo snel mogelijk de dure
tweede lijn in te sturen. Er zijn bruikbare ideeen gelanceerd – ‘health maintenance organizations’ of gedecentraliseerde afspraken 4) – om de verzekering van
de zorg en het aanbod van zorg bij elkaar te brengen.
Het principe is eenvoudig: kostenbeheersing is in het
gemeenschappelijke belang van aanbieders en verzekeraars;
– de relatie tussen verzekeraars onderling. De ziekenfondsverzekering is verplicht. De fondsen hoeven niet
te concurreren om de gunst van de verzekerde. Bovendien worden tekorten van regionale fondsen vereffend.
Deze structuur doet afbreuk aan de efficiency van deze
instellingen. Suggestiester verbetering hebben betrekking op het beperken van de verplichte verzekering tot
het basispakket. Daarboven is de markt vrij. Ook wordt
gedacht aan het laten vallen van de contractplicht van
de ziekenfondsen (een fonds moet contracten afsluiten
met de arisen in de regio). Dit voorstel verbetert niet alleen het kostenbewustzijn van de fondsen, maar ook
dat van de arisen;
– concurrentie tussen aanbieders van de zorg onderling.
Een gemeenschappelijk kenmerk van de aanbieders
van zorg is dat niet op een economische manier met onzekerheid kan worden omgegaan. Elke vorm van medische technologie die enigszins aan het verminderen
van onzekerheid betreffende de gezondheid bijdraagt,
komt in principe voor gebruik in aanmerking. De kosten
worden slechts voor een klein deel in de afweging betrokken. De aanschaf van apparatuur leidt niet alleen
tot afschrijvings- en rentekosten, maar (vooral) tot personeelskosten, bouwkundige uitgaven en materiele
kosten.
Recent is een storm van publiciteit en kritiek opgestoken
toen aan het particuliere initiatief van de Nijmeegse uroloog dr. J.B.J. Boerema en Vendex International tot het
oprichten van z.g. ‘MediCenters’ bekendheid werd gegeven. Daarmee is het rijk der ideeen verlaten en krijgen we
te maken met de praktijk van het handelen. MediCenters
zijn bedoeld om via commerciele exploitatie van poliklinische verrichtingen de totale medische kosten te verlagen
onder handhaving of verhoging van de kwaliteit van de
zorg, zo beweren voorstanders. Zij wakkeren de concurrentie tussen aanbieders van de zorg aan. Deze beweringen zijn veelvuldig onderwerp van discussie. Hoe kan een
commerciele doelstelling samengaan met het beheersen
van de kosten, het garanderen van kwaliteit en toegankelijkheid? Wordt niet een nieuwe voorziening – een nieuw
aanbod dat zijn eigen vraag schept – in het (even geroepen? Het vervolg van dit artikel is gewijd aan een beoordeling van die vraagstukken.

Wat is een MediCenter?___________
Een MediCenter is geen ziekenhuis 5). Het is een installing tussen de intramurale en de extramurale zorgverlening. De specialisten van het centrum zijn toegerust om
diagnostische handelingen te verrichten.
De specialisten in de polikliniek ‘oude stijl’ hebben
slechts incidenteel contact met de huisartsen. De arisen
van het MediCenter daarentegen staan in voortdurend
contact met de huisartsen (onder andere met behulp van
datacommunicatie). Via een beeldscherm wordt de huisarts voortdurend op de hoogte gehouden van de behandeling van ‘zijn’ patient. Hij verliest de controle over de gang
van zaken niet. Het is ook mogelijk dat de patient na de

diagnostische verrichtingen, na overleg met de huisarts,
naar een ziekenhuis wordt doorverwezen. In dat geval
houdt het MediCenter controle op de patient. Deze controle moet ertoe leiden dat de ligduur niet onnodig wordt verlengd, of dat geen dubbele en onnodige handelingen
worden verricht.
Voor economen laat de doelstelling van MediCenter
zich het best omschrijven als de bevordering van een efficiente taakverdeling tussen de huisarts, het MediCenter
en het ziekenhuis. Dit moet uitmonden in een versterking
van de eerste lijn ten opzichte van de tweede lijn. In de
woorden van Boerema: ,,De huisarts wordt weer geneesheer in plaats van verwijsheer, en de specialist verricht
weer specialistische handelingen die bij hem thuishoren”.
MediCenter claimt niet alleen de efficientie van het zorgsysteem te bevorderen, maar ook een kwaliteitsverhogend
effect te hebben. Het gebruik van datacommunicatie
speelt hierbij een belangrijke rol. Hierdoor wordt een betere afstemming mogelijk tussen de specialisten van het MediCenter onderling, en tussen het MediCenter en de
huisarts. De voordelen zijn dat wachttijden ten gevolge
van verwijzingen en binnen de wachtkamers worden geminimaliseerd. Ook wordt de mogelijkheid van intercollegiate
toetsing vergroot. Bovendien wordt het medicijngebruik
van de verschillende behandelaars op elkaar afgestemd.
(Elke patient is in het bezit van een computerkaart waarop
al het medicijngebruik is aangegeven: de z.g. Medicard.)
Ten slotte wordt de service van de zorg vergroot door de
verruiming van de openingstijden van het MediCenter
(8.00-23.00 uur). Overigens is dit niet alleen een kwaliteitsverhogend element, maar ook een kostenverlagende
maatregel doordat de bezettingsgraad wordt verhoogd.
Samenvattend: het MediCenter-systeem zou de efficiency van de gezondheidszorg verbeteren, en tevens de
kwaliteit van de zorg vergroten. Immers, door het toepassen van geavanceerde managementmethodieken kan de
serviceverlening aan de patient toenemen (minder wachttijden) en wordt de informatievoorziening over het ziektebeeld van de patient en de behandelingswijze verbeterd.
Is het waarschijnlijk dat de geclaimde voordelen zich inderdaad voordoen? De gestelde kwaliteitsaspecten lijken
evident. Zij vloeien voort uit de verbeterde overlegslructuren tussen huisartsen en specialisten, en specialisten onderling, ten gevolge van het gebruik van datacommunicatie. Voorts garandeert de concurrentie met andere aanbieders, voorlopig alleen met de poliklinieken van de ziekenhuizen, dat de kwaliteit van de dienstverlening op hoog
niveau blijft. De hamvraag is of naast kwaliteitsverhoging
tegelijkertijd de kosten kunnen worden verlaagd.

Voorwaarden voor kostenbesparing
Het antwoord op de vraag of het MediCenter kostenbesparend werkt, is afhankelijk van de functionele plaats
die aan het centrum wordt toebedeeld. Het MediCenter
moet niet als een uitbreiding van de eerste of de tweede lijn
worden gezien, maar tussen de eerste en de tweede lijn
worden geplaatst. In die positie zal van het MediCenter
een kostenmatigende invloed kunnen uitgaan. Die verwachting is gebaseerd op de volgende overwegingen.
In 1974 adviseerde de Centrale Raad voor de Volksgezondheid een experiment te starten met twee diagnostische centra. Vier jaar later werden twee diagnostische
centra gestart (in Maastricht en Utrecht) 6). De positie van
de centra was verwarrend. Functioneel werden zij toegevoegd aan de huisartsen in de eerste lijn, maar zij waren
3) H. Hagen, Gezondheidszorg en economie, De Tijdstroom, Lochem, 1980, biz. 24.

4) Zie noot 1 en 2.
5) Deze paragraaf is gebaseerd op gesprekken die met woordvoer-

ders van het MediCenter zijn gevoerd.
6) Centrale Raad voor de Volksgezondheid, Diagnostische centra,
nr. 21, Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiene, ‘s-Graven-

hage, 1974.

gevestigd in het ziekenhuis. Het gevolg was dat de kosten
van het diagnostische onderzoek van de huisartsen toenamen zonder dat sprake was van een aantoonbare vermindering van het aantal verwijzingen naar specialisten. De
diagnostische faciliteiten werden voornamelijk gebruikt
als een extra toetsing op eerdere verrichtingen. De conclusie van Wijkel en Van der Grijn naar aanleiding van de experimenten luidt dat de huisarts niet tot afstemming met de
intramurale zorg is gekomen. De huisarts heeft diagnostische testen in zijn dagelijkse routinewerkzaamheden opgenomen. De patienten die voorheen naar de polikliniek
werden gestuurd, komen daar nog steeds terecht 7). De
conclusie: het MediCenter moet niet aan de eerste lijn worden toegevoegd. Maar de eerste lijn heeft wel versterking
nodig.
In de Verenigde Staten is de commercialisering van de
gezondheidszorg (veel) eerder ingezet dan in ons land, en
begonnen in de intramurale zorg. De hmo’s stammen uit
het verre westen, evenals de op commerciele basis opererende ziekenhuizen. De ervaringen die in de VS zijn opgedaan, zijn een les voor de particuliere initiatiefnemers in de
gezondheidszorg. De concurrentie onder de aanbieders
van de gezondheidszorg vond vooral plaats in de tweede
lijn: intramurale voorzieningen werden geprivatiseerd. De
concurrentie tussen de ziekenhuizen werd hierdoor aangewakkerd, wat resulteerde in dalendetarieven en een hogere service. (Zo trekt een Amerikaans ziekenhuis
niersteenpatienten aan onder de wervende kreet:,,Kidney
Stones? Who you gotta call… Stonebusters!”) Echter, er
werd geconcurreerd om een afnemend aantal patienten.
Ongeveer 40% van de ziekenhuisbedden staat leeg. De
sanerende working die hiervan op het stelsel van gezondheidszorg kan uitgaan, bleef uit omdat de capaciteit niet
werd aangepast 8). In plaats van de capaciteit aan te passen, trachten sommige ziekenhuizen hun winstgevendheid te handhaven door de tarieven te verhogen. De
Medicenters zijn geen ziekenhuizen, en zullen daarom de
bestaande overcapaciteit aan bedden niet vergroten.
Een andere reden waarom een MediCenter los moet
staan van het ziekenhuis is gelegen in de sfeer van de
functiescheiding. In het huidige zorgsysteem functioneert
de polikliniek als toeleverancier voor het ziekenhuis waarvan zij zelf onderdeel uitmaken. De conclusie: het MediCenter moet niet aan te tweede lijn worden toegevoegd.
Indien het MediCenter tussen de eerste en tweede lijn
wordt geplaatst, vervult het een zeef- en coordinerende
functie. De zeef- en coordinerende functie heeft betrekking op de verbeterde functieverdeling tussen huisarts,
specialist en ziekenhuis. In het bestaande zorgsysteem is
de huisarts de spil in het systeem. Hij bepaalt of de patient
naar de tweede lijn moet worden doorverwezen of niet.
Hofland en Wilms zeggen hierover: ,,Het is de huisarts die
in het medisch kanaal een ‘sluisfunctie’ vervult. De huisarts is degene die door zijn beslissingen in feite de toegang
tot het gehele netwerk van de gezondheidszorg in latere
echelons regelt” 9). De huisarts is dan ook het aangrijpingspunt voor kostenbeheersing. Er zijn twee zwakke
punten in de eerste lijn, die door het MediCenter worden
weggenomen.
In de eerste plaats worden huisartsen in het huidige
systeem van gezondheidszorg afgesloten van de moderne
en dure diagnostische apparatuur. Zo stelt Udding dat de
huisarts in toenemende mate moet doorverwijzen omdat
het onderzoek specialistischer is geworden en moeilijker
toegankelijk voor de eerste lijn 10). Hij doelt vooral op de
radiologie, de klinische chemie en het laboratoriumonderzoek. Onder andere concurrentiebedingen die ziekenhuizen met specialisten op deze vakgebieden afsluiten,
zorgen ervoor dat de toegang van de huisarts wordt bemoeilijkt. Indien een patient eenmaal in de tweede lijn is terecht gekomen, is terugkeer naar de eerste lijn problematisch. Veel verwijzingen worden gevolgd door een of meer
(poli)klinische verrichtingen en/of door een opname. Eenmaal daar aangekomen treden er financiele prikkels in
werking om naast de diagnose ook de behandeling door
de specialist te laten uitvoeren. M.a.w. een eenmaal doorverwezen patient is al gauw voor de eerste lijn verloren ten

gunste van de veel duurdere tweede lijn. Het MediCenter
doorbreekt de monopoliseringstendens van diagnostische
handelingen door de tweede lijn. Het gevolg is dat de patient eerder terugkomt in de eerste lijn.
In de tweede plaats is het verwijsgedrag van de huisartsen niet uniform en leidt het tot behandeling in de tweede
lijn van patienten die daar niet thuis horen. Ze onderscheidt Mokking op grond van onderzoek van de praktijken van 57 huisartsen verschillende standaardtypen van
werkstijlen 11):
– de gemtegreerde werkstijl. Deze stijl wordt gekenmerkt
door veel noodzakelijke en weinig overbodige diagnostische handelingen. Het verwijsgedrag is terughoudend;
– de werkstijl van de ‘doener’. De huisarts verricht veel
noodzakelijke, maar ook veel overbodige diagnostische handelingen. Hij verwijst veel;
– twee minimumwerkstijlen met veel verwijzingen, maar
met weinig eigen diagnostische verrichtingen of met
veelvuldig voorschrijven van a-specifieke medicatie.
Op basis van zijn onderzoek concludeert Mokking dat er
wel degelijk een duidelijke relatie is tussen het verwijsgedrag van de huisarts en de omvang van de specialistische
hulpverlening. ,,Een en ander betekent dat patienten van
veel verwijzende huisartsen gemiddeld ruim twee maal zoveel specialistische hulp ontvangen als patienten uit praktijken van weinig verwijzende huisartsen” 12). (Een
uitzondering vormt chirurgie en oogheelkunde.) Het is duidelijk dat bij een verwijzing een ,,vaak noch door de patient
noch door de huisarts voorziene keten van gebeurtenissen
in gang (wordt) gezet” 13). Het verschil in verwijsgedrag
heeft belangrijke kostenconsequenties. Een standaardpraktijk van 1.600 ziekenfondsverzekerden van de ‘doenerige’ huisarts kost jaarlijks ongeveer f. 300.000 tot
f. 400.000 meer aan kosten voor specialistische hulp dan
de praktijk van de ‘gemtegreerd’ werkende arts. Landelijk
betekent dit een besparing van ruim twee miljard gulden
per jaar.
Het MediCenter standaardiseert het verwijsgedrag van
de huisarts. Zonodig corrigeert het centrum de arts. Door•dat het centrum een functionele scheiding aanbrengt tussen diagnostische installing en instellingen voor de
tweede lijn zal een patient eerder naar de eerste lijn worden terugverwezen. De bij het centrum aangesloten huisartsen sturen hun patienten voor geavanceerde diagnose
naar het MediCenter. Het centrum stuurt de patient alleen
door naar het ziekenhuis als de behandeling naar deskundig oordeel niet kan geschieden in de eerste lijn. Anders
wordt de patient naar de eerste lijn terugverwezen. Doorverwijzing naar de intramurale zorg door het MediCenter
geschiedt op gecontroleerde wijze. Dat wil zeggen naar
ziekenhuizen die aan bepaalde kwaliteits- en efficiencyeisen voldoen, en specialisten in dienst hebben waarmee
afspraken zijn gemaakt betreffende de coordinate van
diagnostische handelingen. Hetzelfde diagnostische onderzoek mag niet zonder meer door een specialist in het
ziekenhuis worden overgedaan. Een zelfde coordinerend
mechanisme wordt vervuld ten aanzien van het medicijnengebruik.
Samenvattend kunnen besparingen worden behaald
ten gevolge van de verbeterde taakverdeling tussen de
eerste en tweede lijn. Immers, de patientenstroom van de
eerste lijn naar de tweede lijn (met name in de ziekenhui7) D. Winkel en D. van der Grijn, Diagnostisch onderzoek door huisartsen in ziekenhuizen, Medisch Contact, nr. 13, 1 april 1983.
8) “Sick hospitals die slowly”, aldus het artikel Prognosis: empty
beds and falling profits, Business Week, 12 januari 1987.
9) J. Hofland en P.J.M. Wilms, Onder behandeling: strategische keuzen bij de kostenbeheersing in de gezondheidszorg, ‘s-Gravenhage,
oktober 1984.

10) H. Udding, Nieuwe diagnostische mogelijkheden, Medisch Contact, nr. 20, 16mei 1986.
11) H.G.A. Mokking, Ziekenfondscijfers als parameter voor het handelen van huisartsen, Nijmegen, 1986.
12) Idem, biz. 131.
13) Idem.

zen) zal afnemen. Dit is conform de beleidsdoelstellingen
ter zake. Tevens zal het aantal dubbele/onnodige verrichtingen afnemen, wordt het medicijngebruik beter afgestemd, en zullen de wachttijden ten gevolge van de
gebrekkige organisatie en samenhang afnemen. Soeter?
noemt deze wachttijden ‘stuurloze’ perioden 14).

Kostenbesparingen

Tabel 2. Indicaties van mogelijke kostenbesparingen, in
mln. gld. per jaar
Minimumschatting
Zeeffunctie
Coordinatiefunctie
Medicijngebruik (f. 3,2 mrd. in 1985)
Subtotaal

Merkwaardigerwijs is tot nu toe in de discussie over het
kosteneffect van MediCenters niet met cijfers geargumenteerd. Tegenstanders zijn van men ing dat de kosten van
de gezondheidszorg zullen stijgen, maar laten zich niet uit
over bedragen. Voorstanders doen dat evenmin over de te
realiseren besparingen. Toegegeven, een kostenschatting is een moeilijke zaak. Niettemin is een indicatie, ook al
is die gebaseerd op tal van veronderstellingen, vereist om
de discussie niet in het luchtledige te laten hangen. Er zijn
micro-economische besparingen vanwege de verbeterde
bedrijfsbezetting: de openingstijden zijn langer 15). In dit
artikel wordt op deze vorm van besparingen niet nader ingegaan. Belangrijker zijn de macro-economische besparingen. Indien de voorwaarden worden vervuld voor een
zeeffunctie en een coordinerende rol door MediCenters,
dan moeten de eventuele besparingen op de volgende terreinen worden gezocht:
– de intramurale zorg wordt goedkoper, maar de extramurale zorg duurder (zeeffunctie);
– dubbele diagnostische handelingen worden teruggedrongen (coordinatiefunctie);
– het gebruik van geneesmiddelen kan wellicht lager;
– terugdringen van de verzuimduur (uitkeringen in net
kader van de Ziektewet) door een beter gestroomlijnde
behandeling.
Voor de zeeffunctie wordt uitgegaan van een basisbedrag waarop bespaard kan worden van f. 8.6 mrd. Het betreft vooral de pure ligfunctie van een ziekenhuis. Het
bedrag is het produkt van het aantal opnamen in 1985 (1,5
mln.), de gewogen gemiddelde ligduur (13,7 dagen) en het
tarief III dat verzekeringsmaatschappijen hanteren (f. 421
per ligdag). Verondersteld is dat de produktievermindering
van ziekenhuizen door het optreden van Medicenters 30%
bedraagt. Deze veronderstelling is gebaseerd op regionale verschillen in medische consumptie en op ervaringen bij
het sluiten van een ziekenhuis te Horst 16). De marginale
kosten zijn geraamd op 25% (18% voor de ligfunctie, 50%
voor de behandelfunctie). De kosten van het versterken
van de eerste lijn worden op f. 150 mln. geschat (alle vermeden opnames krijgen 2 extra huisartsenconsulten, de
helft daarvan verblijft tegen marginale kosten ongeveer
twee weken in een verpleegtehuis: dagtarief f. 190). De
maximumvariant voor de zeeffunctie hanteert dezelfde berekeningsmethode, maar neemt een lange-termijnvisie
aan door te werken met gemiddelde kosten.
Besparingen op dubbele diagnostische handelingen
zijn als volgt berekend. Er is uitgegaan van een relatief
goedkoop ‘minimum’-blokje van onderzoeken die een patient al heel gauw moet ondergaan, te weten een thorax,
laboratoriumtesten, elektrocardiogram (kosten f. 200). In
de poliklinische sfeer (per jaar 4 miljoen eerste bezoeken
en 16 miljoen herhalingsbezoeken) is aangenomen dat het
aantal te vermijden verrichtingen 4 miljoen keer het minimumblokje (besparing f. 800 mln. maximaal), resp. 2 miljoen (besparing f. 400 mln. minimaal) bedraagt. In de
klinische sfeer wordt per opname (1,5 mln.) uitgegaan van
2 minimumblokjes van te vermijden diagn. handelingen
(besparing f. 600 mln. in de maximumvariant, f. 500 mln.
bij de minimumvariant). De veronderstellingen zijn tot
stand gekomen door bestudering van de procedures volgens welke een patient door het zorgsysteem wordt behandeld, door overleg met deskundigen en op basis van
een vergelijkend onderzoek naar ziekenhuizen in Rotterdam 17). De aldus berekende besparingen in de diagnostische sfeer bedragen naar schatting 25 a 30 procent van de

Terugdringing verzuimduur

Totaal

Maximumschatting

400
900
160

1.400
1.400
320

1.460

3.120

400

815

1.860

3.935

totale niet-klinische specialistische hulp en de klinische diagnostiek.
De kosten van medicijngebruik in Nederland zijn reeds
relatief laag. Aangenomen is dat door middel van goede
datacommunicatie over de behandeling van de patient
niettemin een besparing is te realiseren die tussen de 5 en
10 procent ligt.
De kosten van werkverzuim door wachttijden in de behandeling van patienten zijn berekend voor alleen langdurig zieken. Daarvoor zijn de gegevens ontleend aan een
proefschrift van Soeters 18). De gemiddelde ziekteduur
van langdurig zieken blijkt 80 werkdagen te bedragen,
waarvan de wachttijd 18,5% is. Van het totale bedrag aan
ZW-uitkeringen – f. 7 mrd. in 1985 – gaat 64% naar langdurig zieken. Bij een optimale coordinate van specialisten
en huisartsen bedragen de besparingen derhalve f. 815
mln. De minimale besparingen bedragen 9% van de ziekteduur. Dit percentage is gebaseerd op de zogenoemde
stuurloze periode, waarin geen plan voor behandeling is
uitgezet, en de patient ook niet gezond is verklaard. Deze
wachttijden zijn toe te schrijven aan een slechte coordinatie en afstemming. De besparingen bedragen in die variant
f. 400 mln.
De besparingen worden gerealiseerd onder de veronderstelling dat het MediCenter-systeem in de gezondheidszorg is geincorporeerd. Uiteraard wordt bij partiele
integratie van de MediCenters maar een deel van de
besparingen gerealiseerd. De subtotalen laten zich vergelijken met de bezuinigingsdoelstelling tot en met 1990 voor
de gezondheidszorg in het Regeerakkoord voor het collectief gefinancierde deel. Deze bedraagt f. 1,2 mrd. De mogelijk te realiseren besparingen in het kader van de
terugdringing van de Ziektewetuitkeringen zijn van een
andere orde. Zij liggen buiten het terrein waarop zich de
discussie over bezuinigingen in de gezondheidszorg doorgaans concentreert. De besparingen in de ziektewetsfeer
liggen tussen de 5 en 10 procent van de totale premieuitkeringen (f. 7 mrd.) in 1985.
De becijferingen worden met nadruk als indicatief gepresenteerd. Zij zijn gebaseerd op zeer conservatieve
(voor de minimumschatting), respectievelijk voorzichtige
veronderstellingen (voor de maximumschatting, die dus
goed haalbaar lijkt). Opvallend is dat Mokking in zijn proefschrift, vanuit een totaal andere invalshoek, bij versterking
van de eerstelijnszorg uitkomt op besparingen in dezelfde
orde van grootte.

14) J. Soeters, Patient, gezondheidszorg en langdurige ziekte,
Maastricht, 1983.

15) J.L.A. Boelen, Onze ziekenhuizen kampen met een overcapaciteit, Medisch Contact, 5 december 1986.

16) NZI, Rapportage op grond van een onderzoek naar gevolgen van
de beeindiging van de klinische functie van het St. Antoniusziekenhuis te Horst, februari 1984.

17) Een onderzoek naar gezondheidszorg in academische ziekenhuizen, RUL, april 1984.
18) J. Soeters, Patient, gezondheidszorg en langdurige ziekte,
Maastricht, 1983.

Diensten in het Internationale
verkeer
Tot voor kort waren de meeste diensten niet internationaal verhandelbaar, aangezien de
transactiekosten daarvpor te hoog waren. Hierin is verandering gekomen als gevolg van de
technologische ontwikkeling en de toename van de directe buitenlandse investeringen.
Onder druk van de VS is nu besloten om de handel in diensten op de agenda van de GATT
te plaatsen. In dit artikel worden enkele theoretische aspecten van de handel in diensten
besproken. De auteur vraagt de aandacht voor een aantal vragen die moeten worden
beantwoord om tot een solide basis voor multilaterale onderhandelingen te komen.

DRS. B.M. HOEKMAN*
Kenmerken van diensten
Diensten onderscheiden zich van goederen op drie belangrijke punten:
– produktie en consumptie van een dienst moeten vaak
simultaan plaatsvinden, hetgeen betekent dat producent en consument dicht bij elkaar moeten zijn;
– diensten zijn meestal niet op te slaan waardoor producent en consument ook in de tijd dichtbij elkaar moeten
staan;
– diensten zijn, i.t.t goederen, vaak niet zichtbaar;
– dit brengt met zich mee dat diensten moeilijk te meten
kunnen (en zullen) zijn.
Er bestaan verschillende definities en classificaties van
diensten 1). In een internationale context zijn twee classificaties bruikbaar. De eerste 2) maakt een onderscheid tussen enerzijds diensten die zijn gerelateerd aan handel in
goederen, en anderzijds diensten die onhankelijk zijn van
goederen. Voorbeelden van de tweede categorie zijn levensverzekeringen, makelaardij, en telecommunicatie.
De eerste categorie kan nader worden onderverdeeld in
diensten die complementair zijn aan handel in goederen
(zoals transport, verzekeringen, marketing en financiering), en in diensten die substitueren voor handel in goederen (leasing, verhuur of onderhoud). Dit onderscheid is
nuttig daar het de aandacht vestigt op mogelijke interde-

Slot
In dit artikel zijn enkele kwalificerende opmerkingen gemaakt bij de discussie die wordt gevoerd in de Nederlandse media over nieuwe commercialiseringstendensen in de
gezondheidszorg. Met opzet wordt gesproken over
‘nieuw’, omdat de medicijnman eigenlijk altijd al kans
heeft gezien om in zijn grate hut zijn beroep goed te gelde
te maken. Niets nieuws onder de zon dus, ware het niet dat
de medicijnman Boerema uit Nijmegen zegt de uit de hand
gelopen kosten van de totale gezondheidszorg weer te
kunnen beperken. Versterking van de eerstelijnszorg ten
koste van de dure intramurale zorg staat daarbij centraal.
In dit artikel is een orde van grootte gegeven van de mogelijkerwijs te realiseren besparingen. Deze verhouden
zich gunstig tot de ombuigingsdoelstelling die door het kabinet is geformuleerd. Die besparing wordt niet zonder
meer gerealiseerd. Say wees er al op dat nieuw aanbod

pendenties tussen handel in diensten en handel in goederen. Dit kan van belang zijn, zowel uit theoretische als
praktische overwegingen. Theoretisch kan het belangrijke
zijn omdat handelsbelemmeringen zowel diensten als
goederen kunnen raken. Opheffing van een bestaande
barriere tegen handel in een bepaald dienst (bij voorbeeld
onderhoud) kan dan leiden tot het ontstaan van handel in
een goed (een gecompliceerde machine). Het is ook mogelijk dat liberalisatie leidt tot het exporten van een goed
dat tot dan toe ge’i’mporteerd werd. Veel hangt hier af van
de situatie, en – in een theoretische context – van de veronderstellingen die worden gemaakt. De relatie tussen goederen en diensten is ook van praktisch belang. Mocht
blijken dat internationaal verleende diensten voornamelijk
gerelateerd zijn aan handel in goederen, dan zou het argu*De auteur is verbonden aan het Research seminar in international
economics van de University of Michigan. Het artikel is ten dele gebaseerd op recent werk dat in samenwerking met Robert M. Stern is
verricht.
1) Voor verschillende definities en een uitstekende uiteenzetting van
de verschillen tussen goederen en diensten kan verwezen worden
naar T.P. Hill, On goods and services, Review of Income and Wealth,
jg.23,1977, biz. 315. ZieookR.M. Stern, Global dimensions and determinants of international trade and investment in services, in: R.M.
Stern, (red.), Trade and investment in services: Canada/U.S. perspectives, Toronto, 1985.
2) Zoals gebruikt in: R.M. Stern en B.M. Hoekman, Conceptual issues relating to services in the international economy, Honolulu, 1986.

zijn eigen vraag schept. Voorwaarden moeten dus worden
geschapen waardoor de wet van Say niet wordt bewaarheid. Essentieel hierbij is dat het MediCenter als een installing tussen de eerste en de tweede lijn wordt erkend.
Het MediCenter-concept is een concrete invulling van
gedachten die in het politieke denken over vraag naar en
aanbod van gezondheidszorg hebben postgevat. Structuurwijzigingen worden voorgesteld die het straffeloze
voortbestaan van overcapaciteit moeten tegengaan. Men
zoekt heil bij de inbreng van marktelementen (Telderstichting) of in het creeren van een stelsel van decentrale afspraken tussen financiers en aanbieders van zorg
(wetenschappelijk instituut van het CDA). Het scheppen
van ruimte voor instellingen als MediCenters past in die
benadering als een belangrijke stap naar een efficients afstemming van vraag en aanbod in de gezondheidszorg.
Bans de Boer

Halts Kamps