Ziektekostenverzekering en financiële prikkels tot doelmatigheid (II)

Ziektekostenverzekering en financiele
prikkels tot doelmatigheid (II)
Contouren van een Algemene Wet Ziektekosten
DRS. W. P. M. M. VAN DE VEN *

In deel I van dit artikel, dat vorige week verscheen, werd ingegaan op de knelpunten in het
huidige stelsel van Ziektekostenverzekering. Daaruit werden voorwaarden gedestilleerd
waaraan vernieuwingen op dat gebied zouden moeten voldoen. In het onderstaande tweede en
laatste deel wordt een hervormingsvoorstel van de auteur besproken dat aan de genoemde
voorwaarden voldoet. Dit voorstel is de invoering van een Algemene Wet Ziektekosten die is te
omschrijven als een volksverzekering met beperkte dekking. Daarboven is de verzekerde vrij in
de keuze van aanvullende verzekeringen. Op die manier zou de bestaande onevenwichtige
verdeling van Ziektekosten alsmede het onderscheid tussen ziekenfonds- en particulier
verzekerden zijn op te heffen. Verder zullen de bestaande verzekeraars, ziekenfondsen en
particuliere maatschappijen binnen bepaalde regels, die voornamelijk bedoeld zijn om de
solidariteit tussen jong en oud te herstellen en hoge premies voor slechte risico’s te vermijden,
onderling moeten concurreren, zodat een prikkel tot kostenverlaging ontstaat.

1. Inleiding

2. Contouren van een Algemene Wet Ziektekosten

In dit artikel worden de contouren geschetst van een Algemene Wet Ziektekosten (AWZ). Deze AWZ beantwoordt aan de
volgende voorwaarden, waaraan naar de mening van de auteur
een nieuw stelsel van ziektekostenverzekeringen onder meer zou
moeten voldoen 1):
1. de onevenwichtige lastenverdeling en het onderscheid tussen
ziekenfonds en particulier dienen te worden opgeheven;
2. het stelsel dient de verzekerde voldoende keuzevrijheid te bieden;
3. het stelsel dient, meer dan thans het geval is, mogelijkheden
tot kostenbeheersing te bevatten;
4. de premie dient onafhankelijk te zijn van de gezondheidstoestand van de verzekerde (solidariteit tussen gezonden en minder gezonden);
5. een nieuw stelsel mag niet leiden tot (nadelige gevolgen van)
hoge collectieve lasten;
6. het stelsel moet voor de verzekerde doorzichtig zijn;
7. de uitvoering dient zoveel mogelijk te geschieden door de huidige uitvoeringsorganen.

Hoofdlijnen

In dit artikel ligt de nadruk op een structurele lange-termijnopzet en niet op concrete overgangsmaatregelen. Korte-termijnmaatregelen om de grootste en meest acute problemen op te lessen, dienen geen ad hoc maatregelen te zijn, maar moeten bij
voorkeur worden ingepast in een structurele opzet op lange termijn.
De Algemene Wet Ziektekosten (AWZ) waarvan hier de contouren worden geschetst, is uiteraard niet volledig nieuw. De
AWZ bevat diverse elementen van eerdere voorstellen 2), is sterk
geinspireerd door de ideeen van Enthovens ..Consumer-choice
health plan” 3), bevat een regelgeving vergelijkbaar met de heroverwegingsplannen en kan gezien worden als een uitwerking
van recente aanbevelingen van de Wetenschappelijke Raad voor
het Regeringsbeleid. Het nieuwe element is dat bestaande ideeen
worden gebundeld en (waar nodig) worden aangepast aan de huidige Nederlandse situatie.
De hier geschetste AWZ kan als basis dienen voor een volksverzekering met beperkte dekking.
110

Net als in de heroverwegingsplannen blijft de huidige Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) voorlopig gehandhaafd. De hier voorgestelde AWZ is zodanig dat een samensmelting van AWBZ en AWZ geruisloos kan plaatsvinden.
De uitvoering van de AWZ zal geschieden door de huidige ziekenfondsen, de particuliere ziektekostenverzekeraars en de uitvoeringsorganen van de huidige ambtenarenregelingen. Zij zullen worden aangeduid met de term ,,verzekeraars”. Het onderscheid tussen de verschillende verzekeringen — ziekenfonds,

* Gezondheidszorgeconoom. Ten tijde van het schrijven van het artikel
was de auteur verbonden aan het Centrum voor Onderzoek van de Economie van de Publieke Sector, Rijksuniversiteit te Leiden. Thans is hij
werkzaam bij de Studierichting Algemene Gezondheidszorg, Erasmus
Universiteit Rotterdam.
Dit onderzoek was mogelijk dank zij een subsidie van de Ziekenfondsraad. De auteur dankt de volgende personen voor hun commentaar op
een eerdere versie van dit artikel: J. H. Bok, drs. J. M. Dekkers, drs. R.
H. M. Hendriks, drs. E. M. Hooijmans, drs. R. L. Kamermans, drs. G.
M. W. M. Keijser, F. van Keulen, dr. P. A. B. Konijn, prof. dr. R. M.
Lapre, prof. dr. B. M. S. van Praag, prof. dr. F. F. H. Rutten en mr. G.
Veeningen. De verantwoordelijkheid voor dit artikel berust geheel bij de
auteur. De weergegeven meningen zijn die van de auteur en komen niet
noodzakelijk overeen met die van een van bovengenoemde personen of
instanties.
1) Voor een uitwerking van de eerste drie voorwaarden, zie deel I, paragraaf 3.
2) B.v. L. S. Godefroi, Het Ziekenfondswezen in Nederland; onlwikkelingen en perspectieven, Geschriften van Prof. Mr. B. M. Teldersstichting,
nr. 10, 1963, Martinus Nijhoff, ‘s Gravenhage, biz. 228-241; minderheidsstandpunt in het SER-advies inzake destructuur van de verzekering
tegen kosten van geneeskundige verzorging. Den Haag, 1973 (Blauwdruk
voor een nationaal verzekeringssysteem Ziektekosten).
3) A. C. Enthoven, Consumer-choice health plan, New England Journal
of Medicine, nr. 298, jg. 1978, biz. 650-658, 709-720; idem, Health
Plan; the only practical solution to the soaring cost of medical care, Addison-Wesley, 1980.

particulier en ambtenaren — komt te vervallen. De rechten en

zicht op onnodig gebruik en de inhoud en samenstelling van de

plichten van alle verzekeraars zijn in principe gelijk. Wel zal een

aanvullende verzekeringen (i.e. datgene wat niet onder de mini-

onderscheid worden gemaakt tussen zogenaamde ,,door de Minister erkende” verzekeraars en ,,niet-erkende” verzekeraars.

mum verzekeringsdekking valt). De regelgeving zorgt ervoor dat

Om voor erkenning in aanmerking te komen moet een verzeke-

raar zich aan een nader omschreven regelgeving houden. Deze
regelgeving heeft betrekking op:
— acceptatieplicht;
— minimum verzekeringsdekking;
— premiestelling;

de concurrence niet is gericht op een selectie van gezonde verzekerden (goede risico’s).

In deze paragraaf zullen een aantal onderdelen van de AWZ
nader worden toegelicht. In de volgende paragraaf zullen wij ingaan op de diverse vormen die de aan regelgeving onderworpen
concurrence tussen verzekeraars kan aannemen en de financiele
prikkels tot doelmatigheid die hiervan kunnen uitgaan.

— informatieplicht.
Voorwaarden voor erkenning van verzekeraars

Verzekerden die zijn ingeschreven bij een erkende verzekeraar
ontvangen uit een nieuw op te richten centrale kas (zie hieron-

De voorwaarden waaraan een verzekeraar moet voldoen om

der) een zeer aanzienlijke bijdrage in de premie (b.v. 60%). Verzekerden die een niet-erkende verzekeraar kiezen ontvangen

voor erkenning in aanmerking te komen hebben betrekking op:

geen bijdrage uit de centrale kas. Op deze wijze is het voor nieterkende verzekeraars uiterst onaantrekkelijk om ziektekostenverzekeringen te verkopen, zodat de in het vorige artikel ge-

1.
2.
3.
4.

acceptatieplicht;
minimum verzekeringsdekking;
premiestelling;
informatieplicht.

schetste problemen met betrekking tot een wettelijke regelgeving
zich niet zullen voordoen.

Op elk van deze punten zal nader worden ingegaan.

De verzekeringspremie is afhankelijk van de gekozen verzekeraar en van de regio waar de verzekerde woont, maar is onafhan-

Acceptatieplicht

kelijk van het inkomen en van de gezondheidstoestand van de

verzekerde (solidariteit tussen gezonden en minder gezonden).

Een erkende verzekeraar dient gedurende een bepaalde perio-

De bijdrage uit de centrale kas is daarentegen onafhankelijk van
de gekozen verzekeraar en van de regio. Het werkgeversaandeel
in de premie voor ziekenfonds- en particuliere verzekering verschuift naar de werknemers; de daardoor ontstane lasten verzwaring dient te worden opgevangen door een looncompensatie zonder fiscale gevolgen. (De diverse geldstromen zijn schematise!!

de per jaar (b.v. de maand november) iedereen die zich als verzekerde aanmeldt zonder uitsluitingen te accepteren, ongeacht
leeftijd, geslacht, gezondheid, gezinssamenstelling, nationaliteit
of inkomen. Personen die voordien niet zelfstandig verzekerd

weergegeven in figuur 1.) De huidige rijksbijdrage aan de ziekenfondsverzekeringen wordt gestort in de centrale kas 4). De ove-

rige inkomsten van de centrale kas worden gevormd door een inkomensafhankelijke ,,gezondheidsbelasting” of AWZ-premie.
De uitgaven van de centrale kas bestaan uit:

a. de bijdrage aan verzekerden die zijn aangesloten bij erkende
verzekeraars;
b. ,,gezondheidsubsidies” voor nader te bepalen doelgroepen.

waren (b.v. ,,gezinverlaters”) moeten gedurende het gehele jaar
worden geaccepteerd. De beperking van de acceptatieplicht gedurende een bepaalde periode per jaar is gebaseerd op de volgends overwegingen:

— beperking van de administratiekosten;
— voorkomen dient te worden dat tijdelijk een verzekeraar of
een polisvorm wordt gekozen die een goede dekking biedt te-

gen een bepaalde behandeling die men op dat moment ondergaat;
— eigen risico’s aan de voet hebben meestal betrekking op een
kalenderjaar.

In bepaalde gevallen kan de acceptatieplicht voor aanvullende

Rijksbijdrage

Gezondheidsbelasting
of AWZ-premie

Bijdrage aan
Gezondheidspremie (ca. 60%) subsidie

1

1

verzekeringen vervallen ten einde het verzekeren van ,,brandende huizen” te voorkomen (b.v. uitgebreide tandheelkundige
hulp).

Minimum verzekeringsdekking

Werkgeversbijdrage

Een erkende verzekeraar mag alleen maar ziektekostenverze-

Figuur I. Schematische weergave van de geldstromen volgens de
AWZ.

keringen aanbieden met ten minste een minimum verzekeringsdekking. Deze minimum verzekeringsdekking impliceert vergoeding van een basispakket van verstrekkingen waarbij de eigen
bijdragen van de verzekerde voor de verstrekkingen in het basispakket aan een bepaald maximum zijn gebonden. De minimum
verzekeringsdekking kan bij voorbeeld worden gevormd door het
basisverstrekkingenpakket zoals genoemd in de heroverwegings-

plannen in combinatie met een maximum eigen bijdrage per jaar
Inkomenspolitiek komt volledig tot uiting in de geldstromen
van en naar de centrale kas. In principe kan hierdoor iedere ge-

wenste inkomenspolitiek worden gevoerd, aangevuld met allerlei mogelijke overgangsregelingen. De omvang van de collectieve
lasten ten behoeve van gezondheidszorg wordt bepaald door de
omvang van de door de centrale kas beheerde middelen. Zodoen-

van bij voorbeeld f. 1.000 voor een alleenstaande en f. 2.500
voor een gezin (dit bedrag kan ook groter of kleiner zijn).
Een te omvangrijke minimum verzekeringsdekking beperkt de

keuzevrijheid van de verzekerde; een te geringe verzekeringsdekking houdt het gevaar in dat men in wezen toch nog onverzekerd
is. De vorm van de eigen bijdrage is binnen bepaalde grenzen

de kan door wijziging van de omvang en de aard van de geldstromen van en naar de centrale kas in iedere gewenste mate tegetnoet worden gekomen aan twee veel gehoorde, belangrijke be-

zwaren tegen invoering van een volksverzekering tegen ziektekosten, t.w. 5):
— een te grote stijging van collectieve lasten; en
— onaanvaardbare individuele inkomensverschuivingen.
De verzekeraars zijn financieel zelfstandig en zullen onderling
concurreren om de gunst van de verzekerden met de hoogte van
de premie, het dienstbetoon, efficiency, kostenbeheersing, toeESB 2-2-1983

4) De geldstromen ,,rijksbijdrage” en ,,werkgeversbijdrage” zijn opgeno-

men ten einde de huidige situatie en de AWZ-situatie zo goed mogelijk te
kunnen vergelijken. De omvang van deze geldstromen is een politieke

kwestie. (Bij het vergelijken van de huidige geldstromen en de AWZ-geldstromen dient ook rekening te worden gehouden met de door de gemeentelijke sociale diensten in het kader van de Algemene Bijstandswet betaal-

de ziektekosten (o.a. verzekeringspremies).)
5) Zie hiervoor bij voorbeeld de openingsrede van J. P. M. Hendriks bij
gelegenheid van het Symposium d.d. 26 april 1977 te Noordwijk, in het

Jaarverslag 1976 van Het Zilveren Kruis, biz. 53-55.

111

vrij: het mag een eigen risico aan de voet zijn, een procentuele
bijbetaling, gelimiteerde vergoedingen (tot het maximum aan ei-

gen bijdragen is overschreden) of iedere denkbare combinatie
van deze vormen. De concurrentie tussen de verzekeraars zal er
borg voor staan dat de eventuele eigen bijdragen zodanig zijn dat
er een maximale prikkel tot doelmatigheid van uitgaat en dat
aan de wensen van de verzekerden wordt tegemoet gekomen. De

regelgeving moet garanties bevatten dat de minimum verzekeringsdekking evenwichtig is, zodat via de vorm van eigen bijdragen geen indirecte selectie op grond van gezondheid plaatsvindt.
De eigen bijdragen moeten ook zodanig zijn dat de verzekerings-

voorwaarden niet ingewikkeld zijn, maar eenvoudig zijn te begrijpen.

De verzekeraar zal diverse aanvullingen op de minimum verzekeringsdekking (z.g. aanvullende verzekeringen) aanbieden,
zoals bij voorbeeld het ,,afkopen” van de eigen bijdragen 6), het

aanvullende pakket zoals genoemd in de heroverwegingsplannen, klasseverpleging in het ziekenhuis, alternatieve geneeswijze, uitgebreide tandheelkundige hulp, abortus, gezinsverzorging,
kosmetische hulp, kunst- en hulpmiddelen, buitenlanddekking,

repatrieren enz. De concurrentie tussen de verzekeraars staat er
borg voor dat de samenstelling van de aangeboden verzekeringen
maximaal tegemoet komt aan de wensen van de verzekerden 7).

In veel voorstellen voor een nieuw stelsel van ziektekostenver-

Tabel 1. Enige centrale begrippen in de A WZ

Basisverstrekkingenpakket:
een (ruim) pakket van verstrekkingen dat noodzakelijke medische voorzieningen omvat. Bij
voorbeeld het basisverstrekkingenpakket zoals
voorgesteld in de heroverwegingsplannen. (De
kosten van dit pakket worden geschat op ca. 83%
van die van het huidige ziekenfondspakket).
Standaardverzekering:
een verzekering die volledig vergoeding geeft van
alle verstrekkingen die zijn opgenomen in het
basisverstrekkingenpakket (dus zonder eigen bijdrage).

Basisverzekering:
een verzekering die vergoeding geeft van alle verstrekkingen die zijn opgenomen in het basisver-

strekkingenpakket en met een eigen risico aan de
voet.
De premie voor de basisverzekering is gelijk aan
de bijdrage uit de centrale kas (,,Volksverzeke-

ring met beperkte dekking”). Het eigen risico aan

zekeringen wordt gesproken van een basisverstrekkingenpakket
dat volledig door de voor iedereen verplichte verzekering wordt

de voet is afhankelijk van onder andere de verzekeraar en de regio, doch is nooit groter dan de

vergoed met daarnaast de mogelijkheid om op basis van vrijwil-

maximale eigen bijdrage (zie minimum verzekeringsdekking).

ligheid een of meer aanvullende verzekeringen af te sluiten. Dit

vereist dat criteria worden opgesteld ter bepaling van wat wel en
wat niet in het basisverstrekkingenpakket moet worden opgeno-

men. (Voor mogelijke criteria zie bij voorbeeld het artikel van
Rutten en het WRR-rapport 8). Het zodanig vaststellen van deze
criteria dat het basisverstrekkingenpakket echt beperkt is en dat
alle groeperingen tevreden zijn, zal geen eenvoudige zaak zijn 9).
De hier voorgestelde ,,minimum verzekeringsdekking” heeft het

voordeel dat iedereen zelf kan bepalen voor welke onderdelen
van het ruime basisverstrekkingenpakket men een geringe verzekeringsdekking wenst.

Bij voorbeeld, de een kiest een verzekering met een eigen risico
voor huisartshulp, d. w.z. tot aan een bepaald bedrag betaalt men
zelf alle kosten voor huisartshulp. Een ander kiest wellicht een
eigen risico voor geneesmiddelen en/of specialistische hulp, terwijl weer een ander liever een eigen risico voor ziekenhuisverpleging neemt. Het eigen risicobedrag mag uiteraard nooit de maximale eigen bijdrage overschrijden. (De premie voor de aanvullende verzekering om het eigen risico voor de genoemde vormen
van hulp af te kopen is uiteraard gerelateerd aan de ,,verwachte

Minimum verzekeringsdekking:
een erkende verzekeraar mag alleen maar ziektekostenverzekeringen aanbieden met ten minste
de minimum verzekeringsdekking, dat wil zeggen
vergoeding van alle verstrekkingen die zijn opgenomen in het basisverstrekkingenpakket, waarbij
de eigen bijdragen van de verzekerde voor deze
verstrekkingen aan een bepaald maximum zijn
gebonden (b.v. f. 1.000 per jaar voor een alleenstaande en f. 2.500 voor een gezin). De vorm van
de eigen bijdrage is vrij, mils de verzekeringsdekking evenwichtig is.

keringen zoals b.v. uitgebreide tandheelkundige hulp). Een risicogroep kan een leeftijdsgroep of leeftijd-geslacht-groep zijn.
Ook kan er een bepaalde gezinssamenstelling mee worden aan-

ziektekosten” en behoeft bij een gelijk eigen-risicobedrag niet gelijk te zijn).
Ten einde de premies van de verschillende verzekeraars goed
te kunnen vergelijken zou een erkende verzekeraar kunnen worden verplicht een standaardverzekering aan te bieden die volle-

dige vergoeding geeft van de verstrekkingen die zijn opgenomen
in het basisverstrekkingenpakket (dus zonder eigen bijdrage).
Ten slotte zou een erkende verzekeraar verplicht kunnen worden om naast de standaardverzekering ook een z.g. basisverzekering aan te bieden. (Voor enige centrale begrippen in de AWZ,
zie tabel 1.) De basisverzekering geeft vergoeding van de hulp
omschreven in het basisverstrekkingenpakket, waarbij de verze-

kerde een bepaald eigen risico aan de voet heeft 10). De premie
voor de basisverzekering is gelijk aan de van de centrale kas ontvangen bijdrage. Dit betekent dat iedereen zonder enige eigen
premiebetaling recht heeft op de basisverzekering, hetgeen neerkomt op een volksverzekering met beperkte dekking 11). De basisverzekering wordt gekenmerkt door de hoogte van het eigen risicobedrag dat (net zoals de premie) afhangt van, onder andere,
de gekozen verzekeraar en de regie, doch nooit groter is dan de
maximale eigen bijdrage 12).
Premiestelling

Een erkende verzekeraar moet voor iedere verzekerde in een
bepaalde (actuariele) risicogroep in dezelfde regio voor dezelfde
verzekering, ongeacht de gezondheidstoestand, dezelfde premie
berekenen (met een uitzondering voor enkele aanvullende verze112

6) Een verplichte eigen bijdrage, dat wil zeggen een verbod om de eigen
bijdrage te herverzekeren, lijkt vanwege de onnodige beperking van de individuele (keuze)vrijheid maatschappelijk ongewenst en is bovendien
praktiseh nauwelijks realiseerbaar.

7) De regelgeving kan ook voorwaarden bevatten om ongewenste kartelvorming tegen te gaan.
8) F. F. H. Rutten, Herwaardering van gezondheidszorgbeleid, Tijdschrifl voor Sociale Geneeskunde, nr. 60, jg. 1982, biz. 570-571; Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid, Herwaardering van wel-

zijnsbeleid, rapport 22, Staatsuitgeverij, 1982, biz. 76.
9) Uit een recente enquete blijkt dat een ruime meerderheid van de Nederlandse bevolking voorstander is van een algemene volksverzekering
met een basispakket en, op basis van vrijwilligheid, aanvullende verzekeringen. Uit ditzelfde onderzoek blijkt echter ook dat een ruime meerderheid zeer veel voorzieningen in dit basispakket opgenomen wil zien. Zie
J. W. M. Collaris, en R. W. Heidinga, Ruim helft van bevolking kiest
voor basispakket, De Inzet, nr. 10, 1982, biz. 23-30.
10) Een eigen risico aan de voet van b.v. f. 1.000 per jaar betekent dat de

verzekerde per kalenderjaar zelf de eerste f. 1.000 betaalt voor hulp omschreven in het basisverstrekkingenpakket. Daarna wordt deze hulp volledig vergoed door de verzekeraar.
11) De vraag of al dan niet een wettelijke verzekeringsp//c/ir moet worden
opgelegd, is bij de AWZ slechts van academische aard. Het is voor iedereen te alien tijde voordeliger zich bij een erkende verzekeraar in te schrijven voor de basisverzekering, dan zich niet te verzekeren. Voor overwegingen waarom in de gezondheidszorg een volledige ordening volgens het
principe van de vrije markt ongewenst is, zie b.v. Enthoven, op.eit., biz.
78-82, en WRR, op. cit., biz. 71-73.
12) Bij de bepaling van de maximale eigen bijdrage en van de hoogte van
de bijdrage uit de Centrale Kas dient met deze restrictie rekening te worden gehouden.

geduid, zoals alleenstaande, twee gehuwden zonder kinderen,
twee gehuwden met n kinderen, een gehuwde met n kinderen. Of
een combinatie van gezinssamenstelling, leeftijd, geslacht, en
eventuele andere kenmerken. De feitelijke gezondheidstoestand
mag echter nooit bepalend zijn voor de indeling in risicogroepen.
Tegenover een risico-afhankelijke premie staat ook een risico-af-

hankelijke bijdrage vanuit de centrale kas.
Indien de premie niet verschillend zou zijn voor de diverse risicogroepen, zou voor de verzekeraar een prikkel ontstaan om

(indirect) jonge verzekerden te selecteren. Immers, de premie-inkomsten zouden dan onafhankelijk van de leeftijd van de verze-

kerde zijn, terwijl de uitgaven stijgen naarmate de verzekerde ouder wordt 13). De selectie op basis van leeftijd zou zeer subtiel

kunnen geschieden door b.v. een gerichte reclamecampagne of
door de samenstelling van de verzekeringspakketten, b.v. een
slechte verzekeringsdekking (hoge eigen bijdrage) voor kunst- en
hulpmiddelen, geriatrische hulp of medicijnen en een goede verzekeringsdekking (geen eigen bijdrage) voor sportkeuringen,

wintersportverzekering, uitgebreide medische controles, anticonceptiemiddelen, buitenlanddekking, kraamhulp, bevalling

en gezinsverzorging. De risico-afhankelijke premie dient ervoor
om oude verzekerden voor een verzekeraar net zo aantrekkelijk
te laten zijn als jonge verzekerden.

De bijdrage uit de centrale kas die iedere bij een erkende verzekeraar ingeschreven verzekerde ontvangt, is een bepaald percentage (b.v. 60) van de landelijk gemiddelde kosten van de standaardverzekering 14) binnen de betreffende risicogroep. De bijdrage uit de centrale kas mag alleen maar worden aangewend
voor de aankoop van een ziektekostenverzekering bij een erkende verzekeraar. In de praktijk kan dit betekenen dat iedereen een
coupon krijgt waarmee (een deel van) de verzekeringspremie bij
een erkende verzekeraar kan worden betaald 15). Ook kan de betaling van de centrale kas direct aan de erkende verzekeraar geschieden op basis van bij voorbeeld de leeftijdsverdeling van de
ingeschreven verzekerden, waarbij de verzekeraar de verzekerden sterk gereduceerde premies aanbiedt.
Een indeling in leeftijdsgroepen zou bij voorbeeld kunnen
zijn: volwassenen tot 49 jaar, 50-64 jaar en 65 jaar en ouder. De
onderlinge verhoudingen van de landelijke gemiddelde kosten in
de onderscheiden leeftijdsgroepen is dan bij voorbeeld 1:2:4. De
gemiddelde kosten per kind zijn bij voorbeeld tweederde van die
van een volwassene tot 49 jaar. Uiteraard zijn vele soorten indelingen in risicogroepen mogelijk. Voor de risico-afhankelijke
premies geldt dezelfde indeling als voor de risico-afhankelijke
bijdragen uit de centrale kas.
De bijdrage uit de centrale kas is onafhankelijk van de gekozen
verzekeraar en van de regie waar de verzekerde woont. De verzekeringspremies zullen daarentegen wel afhangen van de verzekeraar en de regio. Een efficiente en goed controlerende verzekeraar bij wie de gemiddelde kosten per risicogroep ver onder de
landelijk gemiddelde kosten liggen, kan volstaan met een premie
die niet ver boven de bijdrage uit de centrale kas ligt. Niet-efficiente verzekeraars met hoge kosten moeten hoge premies heffen
en prijzen zich uit de markt. Door de mogelijkheid van regionaal
verschillende premies wordt de verzekeraar de prikkel ontnomen
om alleen verzekerden uit goedkope regie’s te benaderen. Bovendien sluiten regionaal gedifferentieerde premies aan op het door
de overheid voorgestane decentrale beleid zoals dat in de Wet
voorzieningen gezondheidszorg tot uiting komt 16).
In een regie (bij voorbeeld een (gedeelte van een) provincie)
met relatief veel voorzieningen zullen relatief hoge premies gelden. Een regio die niet veel voorzieningen heeft, betaalt niet mee
aan de extra voorzieningen in andere regie’s 17). Het sluiten van
ziekenhuizen in regie’s met een beddenoverschot zal op minder
weerstand stuiten dan nu, omdat de overcapaciteit volledig door
de regio zelf meet worden betaald en niet meer, zoals nu, landelijk wordt verevend 18). Gedurende een overgangsfase van bij
voorbeeld 10 jaar zou, ter gewenning, de bijdrage uit de centrale
kas in afnemende mate regio-afhankelijk kunnen zijn. In deze
periode heeft de regio de gelegenheid de omvang van de voorzieningen op het gewenste niveau te brengen.
De verzekeraars mogen zowel regionaal als landelijk opereren.
Gezien het door de overheid voorgestane decentrale beleid, de
vertegenwoordiging van de verzekeraars in regionale overlegorganen, de overwegend regionale georienteerdheid van de huidige
ESB 2-2-1983

verzekeringsinstellingen (met name de ziekenfondsen) en gezien
de goede mogelijkheden tot kostenbeheersing op regionaal ni-

veau, zullen veel verzekeraars regionaal georienteerd zijn.
De bijdrage uit de centrale kas bedraagt een bepaald percentage van de landelijk gemiddelde kosten van de standaardverzekering binnen de betreffende risicogroep. Bij de vaststelling van
dit percentage (b.v. 60) 19) spelen de volgende overwegingen een
rol:
— indien het percentage te laag is (b.v. 20), zullen niet-erkende
verzekeraars op de markt komen met een zeer beperkt pakket,
hoge eigen risico’s, selectie, uitsluitingen en zeer lage premies.
Een verzekering bij een niet-erkende verzekeraar zonder bijdrage uit de centrale kas kan dan aantrekkelijker zijn dan een
verzekering bij een erkende verzekeraar met bijdrage uit de
centrale kas. Dit zou een complete ondermijning van de regelgeving betekenen;
— indien het percentage te hoog is (b.v. 90), is voor sommige regie’s de bijdrage uit de centrale kas hoger dan de premie voor
de standaardverzekering. Omdat het voor een verzekeraar
geen zin heeft een verzekering (eventueel met eigen bijdragen)
aan te bieden tegen een premie die lager is dan de bijdrage van
de centrale kas 20), wordt bij een te hoog percentage de prikkel tot concurrentie en derhalve de prikkel tot efficiency beperkt. Ook de keuzevrijheid van de verzekerde met betrekking
tot eigen bijdragen wordt hierdoor beperkt. Bij een hoog percentage neemt het eigen aandeel in de te betalen premie af, zodat ook de prikkel om een goedkope verzekeraar te zoeken afneemt. Ten slotte leidt een (te) hoog percentage tot (te) hoge
collectieve lasten.
Een gelijk percentage voor alle risicogroepen betekent dat ou-

deren meer zelf moeten bijbetalen aan de verzekeringspremie
dan jongeren. Indien dit niet gewenst is, kan het percentage voor
diverse risicogroepen verschillend zijn (in de bovengenoemde
leeftijdsgroepen b.v. 50, 60 resp. 75).
Informatieplicht

Een erkende verzekeraar heeft de plicht om volgens nader omschreven richtlijnen duidelijke en overzichtelijke informatie

zonder ,,kleine lettertjes” aan potentiele verzekerden te verschaffen. Het ontwijken van de concurrentie door volledig onvergelijkbare pakketten is niet toegestaan. Het eigen risico aan

13) Al dan niet leeftijdafhankelijke premieheffing behoeft op zich niets te

maken te hebben met meer of minder solidariteit. In een mensenleven betaalt men naar verwachting bij beide systemen evenveel. De verdeling van
de kosten over de levensduur is echter verschillend. Wel Jcunnen bij de
overgang van de ene naar de andere premiestelling bepaalde leeftijdsgroepen systematisch worden bevoordeeld of benadeeld.
14) De standaardverzekering geeft volledige vergoeding van verstrekkingen in het basispakket (dus zonder eigen bijdragen).
15) De coupon mag zowel voor de basisverzekering als voor aanvullende
verzekeringen worden gebruikt.
16) Ook in ziekenfondskringen leeft de gedachte van regionaal verschillende premies, getuige de uitspraak van J. de Vries, in diens artikel, Het
verzekeringsstelsel op de helling, Delnzet. nr. 7/8, 1982, biz. 22, dat ,,het
financiele verband tussen plaatselijke consumptie en premie moet worden

versterkt” en getuige de aankondiging omtrent het uiteenvallen van de
verevening in de vrijwillige ziekenfondsverzekering (per 1 januari 1984).

17) Voor zover regio A die zelf weinig voorzieningen heeft, gebruik
maakt van de voorzieningen in regio B, betaalt regio A wel mee aan de
voorzieningen in regio B. De door de verzekeraars gehanteerde regio-toe-

slagen zijn namelijk gebaseerd op de kosten, en dus het gebruik van voorzieningen van de verzekerden in een bepaalde regio. Bij de vaststelling van

de regio-toeslagen houdt een verzekeraar dus rekening met het z.g.
,,grensoverschrijdende verkeer”.
18) Het deel van de huidige regionale verschillen in gemiddelde ziekte-

kosten per verzekerde dat wordt veroorzaakt door bijvoorbeeld verschillen in leeftijdsopbouw (b.v. Amsterdam met veel bejaarden, Alphen a/d
Rijn met weinig bejaarden), wordt in de AWZ,,verevend” door de risicoafhankelijke bijdragen uit de centrale kas.
19) Het percentage van 60 blijkt in een soortgelijk systeem in de Verenigde Staten — het,,Federal Employees’ Health Benefits Program” — reeds
20 jaar succesvol te werken (Enthoven, op.cit., biz. 82-84 en 123).
20) De bijdrage van de centrale kas mag alleen maar worden gebruikt om

een ziektekostenverzekering te kopen (bij een erkende verzekeraar). Het
eventueel overblijvende bedrag kan niet aan andere zaken worden be-

steed.

113

de voet bij de basisverzekering en de premie voor de standaardverzekering maken het de consument gemakkelijk de verzekeraars onderling te vergelijken. Ruim voor de verplichte acceptatieperiode ontvangt iedereen de informatiefolder van de verzeke-

ren), bedraagt minder dan 10% van het aantal pagina’s wetgeving met betrekking tot ,,Medicare” 25).

De wijze waarop de AWZ in de praktijk zal worden uitgevoerd
bepaalt in welke mate de mogelijkheden van ,,kostenbeheersing

raars die in de betreffende regie werkzaam zijn. De overheid

door regulering” worden vergroot. Door het uniforme basisver-

moet de informatiefolder van te voren goedkeuren en ziet toe op

strekkingenpakket, het afschaffen van de vele uiteenlopende regelingen inzake ziektekostenverzekering en door het gelijkstellen
van alle verzekeraars ontstaan gunstige perspectieven voor een
landelijk centraal informatiesysteem. Het (zoveel mogelijk) kanaliseren van de geldstromen naar de hulpverlener via de verzekeraar en een landelijk centrale registratie hiervan 26) vergroten
de mogelijkheden van budgettering (per regio of per instelling) en
een degressief systeem. Op de wijze waarop nieuwe verzekeringsvormen financiele prikkels tot doelmatigheid kunnen introduceren en zodoende een bijdrage kunnen leveren aan de kostenbeheersing, zal in de volgende paragraaf nader worden ingegaan.
Voor degenen met een volledige verzekering en voor wie de
verzekeraar de rekening rechtstreeks aan de hulpverlener voldoet, komt de AWZ neer op het systeem van vergoeding in natura. Een andere mogelijkheid is dat de verzekeraar de verzekerde het bedrag uitkeert waarop hij krachtens de verzekeringsvoorwaarden recht heeft (restitutiestelsel). De honorering van de
hulpverlener kan in principe geschieden door middel van een
abonnementsysteem, betaling per verrichting, verwijskaart/herhaalkaart, loondienstverband enz. De verzekeraars staan onder
toezicht van de Verzekeringskamer. De centrale kas wordt beheerd door een nieuw in te stellen Raad van Ziektekostenverzekeringen. Op (technische) details van de uitvoering van de AWZ
zal hier niet worden ingegaan.

de verspreiding van het voorlichtingsmateriaal.
Inkomensoverdrachten
Alle inkomensoverdrachten met betrekking tot ziektekostenverzekering vinden plaats via de gelstromen van en naar de cen-

trale kas 21). De inkomsten van de centrale kas worden gevormd
door een inkomensafhankelijke gezondheidsbelasting of AWZpremie 22), te innen door de belastingdienst. Door middel van

franchises (,,belastingvrije voet”), premiegrens en variabele premiepercentages (,,schijventarief) ontstaan voldoende instrumenten om onder nader in te vullen randvoorwaarden (desgewenst) inkomenspolitiek te bedrijven.
De uitgaven van de centrale kas bestaan grotendeels uit bovengenoemde bijdragen (,,coupons”) aan bij erkende verzekeraars

ingeschreven verzekerden, dan wel directe bijdragen aan de erkende verzekeraar op basis van de samenstelling van zijn risicogroepen. Een randvoorwaarde bij de AWZ zou kunnen zijn dat
bepaalde, nader aan te geven groepen (b.v. minimum-inkomen,
bejaarden en groepen die nu voor een reductieregeling in aanmerking komen), er ten opzichte van de huidige situatie per saldo niet op achteruit mogen gaan. Dat wil zeggen, bij een pakketkeuze als het huidige ziekenfondspakket mogen zij na invoering
van de AWZ aan gezondheidspremie voor de centrale kas en zelf.
te betalen verzekeringspremie 23), in totaal niet meer betalen
dan nu. Dit kan betekenen dat bepaalde groepen geen gezondheidsbelasting behoeven te betalen, of zelfs ter compensatie een
gezondheidsubsidie uit de centrale kas bntvangen die, net als de
gewone bijdrage uit de centrale kas, alleen besteed mag worden
voor de aankoop van een ziektekostenverzekering 24).
Het hier voorgestelde systeem van inkomensoverdrachten met
betrekking tot ziektekosten heeft de volgende ,,pluspunten”:
• de inkomensoverdracht is zeer expliciet;
• desgewenst kunnen de inkomensoverdrachten van rijke naar
arme huishoudens, van kinderarme naar kinderrijke huishoudens, en van jongeren naar ouderen, worden samengevoegd met
de specifiek hiervoor bedoelde wijzen van inkomensoverdracht,
nl. de inkomsten- en vermogensbelasting, kinderbijslag en
AOW;
• het systeem van inkomensoverdrachten is zeer flexibel. In
principe kan iedere situatie ontstaan ergens tussen de huidige situatie (met een onevenwichtige lastenverdeling) en de situatie bij
de volksverzekering van oud-staatssecretaris J. P. M. Hendriks
(met onaanvaardbare inkomensverschuivingen).
De keuze is aan de politici.
Uitvoering

De AWZ, waarvan hier de contouren zijn geschetst, is aanzienlijk eenvoudiger dan het huidige stelsel van ziektekostenverzekeringen. De vele ingewikkelde, thans geldende regelingen met

betrekking tot de wijze waarop men is verzekerd, worden bij de

Overgangssituaties
Het doel van dit artikel is het schetsen van de contouren van

de hier voorgestelde AWZ. De nadruk ligt hierbij op een structurele opzet op lange termijn en niet op concrete overgangsmaatregelen. Details betreffende de overgang van het huidige stelsel
naar de nieuwe AWZ zullen hier niet worden uitgewerkt. Meer
om wille van de gedachtenbepaling zal in zeer grote lijnen worden aangegeven op welke wijze deze overgang zou kunnen
plaatsvinden 27).

In de overgangssituatie zal het onderscheid tussen ziekenfonds
en particulier voorlopig gehandhaafd blijven ten einde te grote

verschuivingen en een ontwrichting van het systeem te voorkomen. De tariefverschillen zullen worden weggewerkt.

21) Om praktische redenen is afgezien van inkomensafhankelijke premies of inkomensafhankelijke eigen bijdragen (welk inkomen?, van welk
jaar? wie controleert de juistheid van het opgegeven inkomen?).
22) De AWZ kan gefmancierd worden zowel uit de algemene middelen

als uit sociale premies. In dit artikel zullen wij niet ingaan op de argumenten die bij deze keuze een rol kunnen spelen. Voor een discussie hieromtrent zie b.v. het WRR-rapport, op.cit., biz. 77-78 en Rutten, art. cit.
23) Of: het landelijk gemiddelde van de zelf te betalen verzekeringspremie binnen de betreffende risieogroep.

24) Indien de bijdrage uit de centrale kas en de gezondheidsubsidie tesa-

AWZ vervangen door een voor iedereen geldende uniforme regeling. Bij verandering van baan en bij overschrijding van de

men de premie van de gekozen verzekering overschrijden (b.v. in geval
van de basisverzekering) wordt het restant van de gezondheidsubsidie op
een speciale rekening gestort waarmee de verzekerde het eigen risico kan

loongrens behoeft men niet van verzekering te veranderen. Door

betalen.

invoering van de standaardverzekering en de basisverzekering en
door het tegengaan van ,,kleine lettertjes” wordt vergelijking van
de diverse verzekeringen voor de consument aanzienlijk eenvoudiger dan thans het geval is. Ook met betrekking tot de wetgeving
lijkt de AWZ aanzienlijk eenvoudiger dan het bestaande, uiterst

25) Enthoven, op. cit., biz. 83.

26) Ten einde de centrale registratie zo volledig mogelijk te laten zijn,
zouden ook de eigen bijdragen van de verzekerden voor hulp omschreven
in het basisverstrekkingenpakket hierin moeten worden opgenomen. Dit

zou bij voorbeeld gerealiseerd kunnen worden door (een afschrift van) de
rekening naar de verzekeraar te sturen, die vervolgens bepaalt welk ge-

complexe stelsel. Ter illustratie hiervan kan gewezen worden op

deelte door de verzekeraar en welk gedeelte door de verzekerde moet wor-

het ,,Federal Employees’Health Benefits Program” (FEHBP) in
de Verenigde Staten, dat nauwe verwantschap vertoont met de

27) Een van de problemen waar een oplossing voor zal moeten worden
gevonden, is de omvang van de reserves die een verzekeraar zal moeten

AWZ. (Federale ambtenaren ontvangen op basis van deze regeling een bijdrage in hun ziektekosten gelijk aan ca. 60% van de
gemiddelde premie van de meest verkochte verzekeringen.) Het
aantal pagina’s wetgeving met betrekking tot de FEHBP-regeling, die reeds 20 jaar bestaat en betrekking heeft op ca. 10 miljoen verzekerden (incl. familieleden en gepensioneerde ambtena114

den betaald.
aanhouden. Momenteel zijn de reserves bij de ziekenfondsen vrijwel uitgeput, terwijl de particuliere ziektekostenverzekeraars, die onder toezicht

van de Verzekeringskamer staan, verplicht zijn aanzienlijke reserves aan
te houden. (Een interessante vraag is: van wie zijn deze reserves?) Niet alleen met betrekking tot de AWZ, maar bij iedere stelselwijziging waarbij
het onderscheid tussen ziekenfonds- en particulier verzekerden wordt opgeheven, zullen vragen rijzen ten aanzien van de reserves.

In de ziekenfondsverzekering zal allereerst de standaardverzekering (d.w.z. basisverstrekkingenpakket zonder eigen bijdrage)
worden ingevoerd. In de verplichte en de bejaarden-ziekenfondsverzekering wordt (geleidelijk) toegewerkt naar een situatie

zekeringsdekking” biedt hiertoe volop mogelijkheden. Een erkende verzekeraar is vrij om binnen de grenzen van een evenwichtige verzekeringsdekking eigen bijdragen te introduceren
waar een maximale prikkel tot doelmatigheid van uit gaat (en

waarin het ziekenfonds niet meer 100%, zoals thans het geval is,

derhalve ook een sterke premieverlagende werking). In dit ver-

maar slechts 60% van de ziektekosten 28) uit de Algemene Kas
ontvangt. De resterende 40% ontvangt het ziekenfonds door directe premiebetaling van de verzekerden op de wijze zoals voorgesteld in de AWZ. Ter compensatie ,,ontvangen” de zieken-

band kan gewezen worden op de interessante suggestie van J. de
Vries: ,,Gesteld dat in het basispakket, ter neutralisering van ongelijke lasten per regio, een bepaald bedrag zou worden opgenomen dat per ligdag voor rekening van de verzekering komt (ter-

fondsverzekerden via een korting op het werknemersaandeel van

wijl men desgewenst plaatselijke, hogere ligprijzen extra kan ver-

de ziekenfondspremie en eventueel via de gezondheidssubsidie

gemiddelde ziektekosten van de standaardverzekering binnen de
betrefFende risicogroep. Op deze wijze ontstaat een prikkel tot
doelmatigheid voor de ziekenfondsen omdat de directe premiebetaling van de verzekerden gekoppeld is aan het ,,bedrijfsresul-

zekeren), dan zou dit naar onze mening de inventiviteit van directies van inrichtingen om hun kosten in de hand te houden
sterk bevorderen. Zuinig handelen moet worden beloond” 30).
Het volgende voorbeeld moge verduidelijken hoe bestaande
koslenverhogende financiele prikkels door introductie van een
dergelijke nieuwe verzekeringsvorm 180 graden kunnen worden

taat” van het ziekenfonds waar de verzekerde is ingeschreven.

gedraaid en worden vervangen door kostenverlagende prikkels.

In een volgende fase zal de vergoeding uit de Algemene Kas
van 60% van de werkelijke ziektekosten geleidelijk worden vervangen door een bijdrage per ingeschreven verzekerde gelijk aan
60% van de landelijk gemiddelde ziektekosten van de standaardverzekering binnen de risicogroep van de verzekerde. Het verschil tussen de werkelijke kosten en de van de Algemene Kas

Stel dat in een bepaalde gemeente twee identieke ziekenhuizen

(uit de Algemene Kas) een bedrag gelijk aan 40% van de landelijk

staan, met hetzelfde verpleegtarief van b.v. f. 400 per dag. De
ziekenhuizen zijn niet meer zo heel nieuw, maar ook niet te oud.
Zij beschikken niet over de ultramodernste medische appara-

tuur, maar functioneren uitstekend. Nu besluit een van de twee

de bij het ziekenfonds ingeschreven verzekerden, zodat voor het
betrefFende ziekenfonds de financiele prikkels tot doelmatigheid
verder toenemen.
Te abrupte of te grote verschillen kunnen worden opgevangen

ziekenhuizen over te gaan tot nieuwbouw of verbouwing (b.v.
een nieuwe vleugel) waarbij het aantal bedden per zaal wordt
verlaagd van 10 naar 4, kostbare, geavanceerde medische apparatuur wordt aangeschaft, de keuze uit het aantal menu’s wordt
vergroot van 2 naar 5, kleurentelevisies op de kamers worden geplaatst en andere ,,luxe” wordt aangebracht. De kosten van deze

ontvangen bijdragen komt ten goede aan resp. wordt verhaald op

door geleidelijk afnemende regiotoeslagen op de bijdragen uit de

verbouwing worden doorberekend in het verpleegtarief, dat hier-

Algemene Kas. In deze fase zullen geleidelijk de minimum verzekeringsdekking en de mogelijkheid tot aanvullende verzekeringen worden ingevoerd, zal het resterende gedeelte van de huidige ziekenfondspremie worden omgezet in de gezondheidsbelas-

door fors stijgt tot b.v. f. 500 off. 600 per dag 31). Indien de patienten volledig voor ziekenhuishulp verzekerd zijn (zoals in de

huidige ziekenfondsverzekering) zal er een run ontstaan op het

ting, zal de Algemene Kas overgaan in de centrale kas en zullen

bezettingsgraad zien dalen. De zuinigheid en doelmatigheid van

ziekenfondsen geleidelijk onderling met elkaar kunnen gaan

Bij de diverse ambtenarenregelingen bedraagt de premie thans
een percentage van het inkomen. Geleidelijk zullen de minimum
verzekeringsdekking en de aanvullende verzekeringen worden
ingevoerd en zal de premie voor de standaardverzekering voor

het ziekenhuis dat van mening is dat het ook zonder verbouwing
uitstekend functioneert, wordt zodoende gestraft.
Indien een verzekeraar nu naast de standaardverzekering (zonder eigen bijdrage) een nieuwe verzekeringsvorm introduceert
met een lagere premie, waarbij de verzekerde f. 400 per verpleegdag in het ziekenhuis vergoed krijgt (en daarboven wellicht een

60% inkomensafhankelijk zijn (de toekomstige gezondheidsbe-

bepaald percentage) 32), ontstaat een totaal andere situatie. De

lasting) en voor 40% gerelateerd zijn aan de risicogroep.
Bij de particuliere verzekeringen en de vrijwillige ziekenfondsverzekering zullen ook de minimum verzekeringsdekking en de
aanvullende verzekeringen worden ingevoerd en zal de premie

verzekerde heeft dan een financiele prikkel om het zuinige, doelmatige ziekenhuis te kiezen. Alleen de patienten die de extra faciliteiten van het verbouwde ziekenhuis het extra geld waard
vinden, zullen dit ziekenhuis kiezen. Deze nieuwe verzekeringsvorm met beperkte ziekenhuisvergoeding verschaft niet alleen
aan de verzekerde, maar ook aan de medische specialisten een
aansporing om doelmatige ziekenhuizen te kiezen. Arisen die in
,,dure” ziekenhuizen werken, zien het aantal patienten en daarmee hun werkgelegenheid teruglopen. Wanneer in voorkomende
gevallen sprake is van nieuwbouw, verbouwing of aanschaf van
dure medische apparatuur, zullen de specialisten bij de zieken-

concureren.

regionaal gedifferentieerd worden. Na invoering van de regelgeving kan een centrale kas worden ingesteld die aanvankelijk

slechts betrekking heeft op deze beperkte groep verzekerden. In
de overgangsfase kunnen al te grote inkomensverschuivingen

voor b.v. een alleenstaande met een hoog inkomen worden gecompenseerd door een ,,bijdrage” uit de centrale kas.
Een deel van de ontvangen gezondheidsbelasting zal worden

verbouwde ziekenhuis en zal het niet-verbouwde ziekenhuis zijn

gestort in de Algemene Kas van ziekenfondsen ter compensatie

huisdirecties aandringen op doelmatigheid. Ten slotte kan de

van:

nieuwe verzekeringsvorm ook de verzekeraar een stevige positie

a. het budgettair neutraal opheffen van de tariefverschillen;
b. de verschillen in samenstelling van de risicogroepen;

verschaffen in de onderhandelingen met de ziekenhuizen over de
tarieven. (Tot nu toe was de invloed van de ziekenfondsen op de

c. de verschillen in medische consumptie tussen ziekenfonds- en
particulier verzekerden binnen een risicogroep, voor zover
veroorzaakt door verschillen in gezondheidstoestand.

vaststelling van de ziekenhuistarieven vrij gering en die van de

Bij voldoende evenwicht in de diverse deelsystemen kan volledige invoering van de AWZ worden gerealiseerd.

particuliere verzekeraars nihil. Volgens de nieuwe Wet tarieven
gezondheidszorg moet het ziekenhuis met de verzekeraar ter
plaatse overeenstemming over een tariefswijziging zien te bereiken 33).

3. Nieuwe verzekeringsvormen en financiele prikkels tot doelmatigheid

28) Dat wil zeggen 60% van de ziektekosten die onder de dekking van de

De aan regelgeving onderworpen concurrence tussen de financieel zelfstandige verzekeraars zoals voorgesteld in de AWZ be-

staan.

vat prikkels tot een efficiente bedrijfsvoering, goede dienstverle-

standaardverzekering vallen.
29) Onder hulpverlener wordt hier ook ,,hulpverlenende instantie” ver30) J. de Vries, art. cit., biz. 24.

31) Ook indien de tarieven zijn gebaseerd op de vervangingswaarde, en
niet, zoals thans het geval is, op basis van de historische kostprijs, zal in

ning en controle op onnodige verstrekkingen. Op welke wijze is
het mogelijk binnen de AWZ-structuur nieuwe verzekeringsvormen te introduceren, die financiele prikkels tot doelmatigheid

dit voorbeeld een tariefstijging plaatsvinden.

bevatten welke primair zijn gericht op de hulpverlener 29)? De

33) Zie hiervoor b.v. Inzet-plus, De Wet tarieven gezondheidszorg, biz.

flexibiliteit van de in de AWZ geintroduceerde ,,minimum verESB 2-2-1983

32) Een van de polisvoorwaarden kan inhouden dat indien het goedkope
ziekenhuis vol is en de ziekenhuisopname geen uitstel verdraagt, volledige
vergoeding van het dure ziekenhuis wordt verleend.

16, bijlage bij De Inzet, nr. 5, 1982.

115

Indien in een bepaald ziekenhuis de patienten onnodig lang in
bed worden gehouden, of indien behandelingen die net zo goed
poliklinisch kunnen worden verricht, klinisch worden verricht,

kunnen de nieuwe verzekeringsvormen met beperkte ziekenhuisvergoeding de verzekerde eveneens aansporen om doelmatige ziekenhuizen te kiezen 34). In dergelijke gevallen is het nuttig

dat de verzekeraar (eventueel via de huisarts) aan de verzekerden
goede voorlichting en informatie verschaft.

In het Jaarverslag 1977 van de particuliere ziektekostenverzekeraar Het Zilveren Kruis treft men de volgende suggesties aan
voor de wijze waarop nieuwe verzekeringsvormen financiele

prikkels tot doelmatigheid kunnen introduceren: ,,De verzekering kan niet decreteren dat tonsillectomie bij kinderen behoudens uitzonderingen poliklinisch moet gebeuren, maar kan wel
bepalen daarvoor geen opname te vergoeden. De verzekering
kan niet bepalen dat de opnameduur bij ongecompliceerde
breukoperaties tot drie dagen beperkt zou kunnen worden, maar
kan wel bepalen dat slechts drie dagen worden vergoed”. Des-

kundigen (b.v. controlerend geneeskundigen) zullen het aantal
voorbeelden van de wijze waarop via de vorm van de eigen bij-

drage aansporingen tot doelmatigheid ontstaan, ongetwijfeld
kunnen uitbreiden.
Met betrekking tot de eerste-lijnshulp zou een verzekeraar in

overleg met de plaatselijke hulpverleners (b.v. huisartsen en gezondheidscentra) richtlijnen kunnen opstellen over een doelmatig functioneren van de eerste lijn. Deze richtlijnen, waarbij de

lokale omstandigheden, behoeften en mogelijkheden mede een
rol zullen spelen, kunnen b.v. voor de huisarts betrekking hebben op het verrichten van eenvoudige heelkundige verrichtingen, het verwijzen van patienten naar de tweede lijn (specialisten

en ziekenhuis) of de ziekenhuizen waarnaar wordt verwezen.
Een verzekeraar zou vervolgens een nieuwe verzekeringsvorm
kunnen introduceren (met premiekorting ten opzichte van de
standaardverzekering) 35) waarbij eerste-lijnshulp verleend door
huisartsen die zich aan de richtlijnen houden, volledig wordt

vergoed en waarbij voor hulp verleend door anderen (behoudens
noodsituaties, verblijf elders e.d.) een eigen bijdrage verschuldigd
is (die de in de AWZ genoemde ,,maximale eigen bijdrage” niet

mag overschrijden). Deze verzekeringsvorm verschaft de verzekerde een aansporing om een doelmatige huisarts te kiezen en
verschaft de huisarts een prikkel tot doelmatig handelen.
Met betrekking tot nieuwe verzekeringsvormen deed prof. dr.
J. Moll onlangs 36) de suggestie om de verzekerde een keuze te
geven tussen goedkope en dure verzekeringspakketten die niet
alleen kunnen verschillen in de omvang van dekking, maar ook
in de aard van de verleende zorg: ,,Wanneer de organisatie van
de medische zorg ertoe leidt dat de arisen bij hun beslissingen op
het gebied van het medisch handelen 66k rekening moeten houden met de financiele consequenties, dan is het mogelijk te komen tot relatief goedkope naast relatief dure vormen van zorgverlening overeenkomstig de wensen van de client. Waarom zou
men clienten die ten voordele van hun persoonlijk budget genoegen willen nemen met spaarzame toepassing van kostbare methoden van medisch onderzoek en behandeling geen bijpassende
en dus relatief goedkope verzekering aanbieden?”.
Realisering van dit voorstel zou kunnen geschieden doordat
een verzekeraar afspraken maakt met een groep hulpverleners
omtrent de aard van de te verlenen hulp. De verzekeraar kan dan
een nieuwe verzekeringsvorm introduceren (met premiekorting
ten opzichte van de standaardverzekering) die recht geeft op volledige vergoeding van deze hulp verleend door deze groep hulpverleners, terwijl voor alle andere hulp (behoudens uitzonderingen) eigen bijdragen van 100% gelden. Het ligt voor
de hand dat verzekeraars en hulpverleners bij het maken van afspraken omtrent de aard van de hulp, ook afspraken zullen maken omtrent de honorering hiervan. Dit sluit aan bij de in het
WRR-rapport (biz. 79) genoemde mogelijkheid dat de premieverschillen tussen verzekeraars mede het gevolg zouden kunnen
zijn van afspraken tussen de verzekeraars en de hulpverleners
omtrent tarieven voor geleverde medische verrichtingen. Verzekeringsvormen gebaseerd op dergelijke afspraken beginnen enige
,,HMO-achtige-” kenmerken 37) te vertonen.
Voortbordurend op de HMO-gedachte zou men tot diverse
,,HMO-achtige” nieuwe verzekeringsvormen kunnen komen.
Behalve afspraken omtrent de honorering en de aard van de te
116

verlenen hulp kunnen ook andere afspraken tussen de groep
hulpverleners en de verzekeraars worden gemaakt. Bij voorbeeld, de hulpverleners kunnen in loondienst van de verzekeraars gaan werken; de verzekeraar kan een bepaalde hoeveelheid
bedden in een ziekenhuis huren of verregaande exploitatie-afspraken maken met gezondheidscentra en ziekenhuizen; de honorering kan via een stelsel van bonussen gekoppeld worden aan
het ,,bedrijfsresultaat” van de verzekeraars; of de verzekeraar
kan zelf gezondheidscentra, apotheken, poliklinieken of ziekenhuizen gaan exploiteren. Het aantal varianten op deze HMOachtige gedachten is in principe zeer groot 38).

De AWZ biedt — ook in het geval van HMO-achtige verzekeringsvormen — voldoende zekerheid dat als gevolg van sterke financiele prikkels niet te weinig hulp wordt verleend of dat de
kwaliteit van de geboden hulp in het geding komt. De beste garantie tot goede hulp is de in de AWZ-regelgeving opgenomen
acceptatieplicht: is men ontevreden over de verleende hulp, dan
gaat men naar een andere verzekeraar. Zodoende is het voor een
verzekeraar van het grootste belang geen slechte naam te krijgen.
Ook bevat de regelgeving in de AWZ (b.v. de acceptatieplicht en
de voorwaarde dat de premie onafhankelijk is van de gezondheidstoestand) voldoende garanties voor solidariteit tussen gezonden en minder gezonden. (In dit artikel zullen wij niet ingaan
op de argumenten en overwegingen die in de discussie over het
z.g. ,,cream-skimming” naar voren zijn gebracht 39).
De hier beschreven innovatie in de verzekeringsmarkt verschaft de verzekerde financiele prikkels (lage premie) om efficie’nte hulpverleners te kiezen en verschaft de hulpverlener prikkels (inkomen en behoud van patienten) om efficient te werken.
De in de AWZ opgenomen regelgeving zorgt ervoor dat invoering van nieuwe verzekeringsvormen leidt tot een eerlijke concurrentie en niet tot een ongecontroleerde concurrentie, waarbij
ongewenste directe en indirecte selectie van verzekerden kan optreden.
Het is goed crop te wijzen dat realisering van de AWZ niet
noodzakelijk tot invoering van de hier beschreven nieuwe verzekeringsvormen behoeft te leiden. De huidige traditionele verzekeringsvormen met vergoeding van alle medische hulp zonder eigen bijdragen, ongeacht de keuze van de hulpverlener, zullen
blijven bestaan. Het een sluit het ander niet uit. De praktijk zal
leren waar de verzekerde uiteindelijk de voorkeur aan geeft.
4. Samenvatting

In dit artikel zijn de contouren geschetst van een nieuwe Algemene Wet Ziektekosten (AWZ) waarbij:

34) Een goede reiskostenvergoeding kan bezwaren van de verzekerden te-

gen verder weg gelegen, maar goedkope, ziekenhuizen wegnemen.
35) De polisvoorwaarden van de nieuwe verzekeringsvormen worden geformuleerd als afwijkingen ten opzichte van de standaardverzekering. Zodoende kan de consument op eenvoudige wijze zijn keuze bepalen.

36) Bij gelegenheid van de opening van de nieuwe Studierichting Algemene Gezondheidszorg aan de Erasmus Universiteit te Rotterdam (Septem-

ber 1982). Zie J. Moll. Terug naar het ziekenfonds van vroeger? De Inzet,
nr. 11, 1982, biz. 18-19.
37) Voor kenmerken van de ,,Health Maintenance Organizations”

(HMO’s), zie deel I, paragraaf 3.3. Voor nadere informatie omtrent
HMO’s. zie: J. Moll. Health Maintenance Organizations. Leren van de
VS? Tijd.ichriji mor Sociale geneeskunde (verschijnt binnenkort).
38) Innovatie in de gezondheidzorg vereist een aanpassing van de bestaande wetgeving. Een voorbeeld hiervan is het voornemen van staatssecretaris Van der Reyden om ziekenhuizen een budgetbedrag te geven

dat niet mag worden overschreden. Budgettering impliceert een grote vrijheid van handelen binnen de grenzen van het budgetbedrag, terwijl de
nieuwe Wet tarieven gezondheidszorg (WTG) deze vrijheid beperkt.
Evenzo zal realisering van HMO-achtige nieuwe verzekeringsvormen enige aanpassing vereisen van (de uitvoering van) de bestaande wetgevingen.

Ook de in de AWZ genoemde voorwaarden waaraan een verzekeraar
moet voldoen om voor erkenning in aanmerking te komen, zouden ten
aanzien van HMO-achtige verzekeringsvormen moeten worden aangepast. In de Verenigde Staten is met dit soort voorwaarden, die zijn vastgelegd in de HMO-act, ruime ervaring opgedaan.
39) Zie hiervoor b.v. Enthoven, art. cit. en op cit., en J. P. Newhouse. Is
competition the answer? Journal of Health Economics, nr. 1, jg. 1982,
biz. 109-116.

— aan de verzekerde.een ruime keuzemogelijkheid wordt gebo-

door een looncompensatie zonder fiscale gevolgen. De
inkomensoverdrachten met betrekking tot ziektekostenverzekering komen volledig tot uiting in betalingen aan en ontvangsten
uit de nieuw op te richten centrale kas. De huidige rijksbijdrage

den om naast een basisverzekering desgewenst aanvullende

aan de ziekenfondsverzekeringen worden gestort in de centrale

verzekeringen te kopen;
— mogelijkheden zijn ingebouwd om bestaande kosten ver/iogende financiele prikkels om te zetten in koslenrerlagende
prikkels en zodoende een bijdrage te leveren aan de kostenbe-

kas. De overige inkomsten van de centrale kas worden gevormd

— de onevenwichtige lastenverdeling van ziektekosten en het
onderscheid tussen ziekenfonds en particulier worden opge-

heven;

heersing in de gezondheidszorg;
— de premie onafhankelijk is van de gezondheidstoestand van
de verzekerde (solidariteit tussen gezonden en minder gezonden).
De AWZ kan worden gezien als een volksverzekering met beperkte dekking, bevat een regelgeving die vergelijkbaar is met die

in de heroverwegingsplannen en stemt overeen met recente aanbevelingen van de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid om de sterke kanten van de markt te combineren met de
sterke kanten van de overheidsregulering en om de financieringsstructuur zodanig te wijzigen dat gewenste gedragingen worden
beloond en ongewenste gedragingen worden ontmoedigd.
De uitvoering van de AWZ geschiedt door de huidige uitvoeringsorganisaties. De rechten en plichten van alle verzekeraars
zijn in principe gelijk. De financieel zelfstandige verzekeraars
concurreren met elkaar om de gunst van de verzekerden door
middel van de hoogte van de premie, het dienstbetoon, de aanvullende verzekeringen, efficiency, kostenbeheersing en toezicht

door een inkomensafhankelijke gezondheidsbelasting of AWZpremie. De uitgaven van de centrale kas bestaan uit:
a. een aanzienlijke bijdrage aan verzekerden die zijn aangeslo-

ten bij een erkende verzekeraar (dat wil zeggen een verzekeraar die zich aan de regelgeving houdt);
b. ,,gezondheidsubsidies” voor nader te bepalen doelgroepen.
Het systeem van inkomensoverdrachten is zeer flexibel. In
principe kan door het bepalen van de omvang en de aard van de
geldstromen van en naar de centrale kas in iedere gewenste mate
tegemoet worden gekomen aan twee veelgehoorde, belangrijke
bezwaren tegen invoering van een volksverzekering tegen ziektekosten nl.:

a. een (te grote) stijging van de collectieve uitgaven;
b. onaanvaardbare individuele inkomensverschuivingen.

Een randvoorwaarde bij de AWZ zou kunnen zijn dat bepaalde, nader aan te duiden groepen (b. v. minimuminkomen, bejaarden en groepen die nu voor een reductieregeling in aanmerking
komen), er ten opzichte van de huidige situatie per saldo niet op
achteruit mogen gaan.
In de onderlinge concurrence kunnen de verzekeraars naast de

op onnodig gebruik. De regelgeving heeft betrekking op de ac-

traditionele verzekeringsvormen nieuwe verzekeringsvormen

ceptatieplicht, minimum verzekeringsdekking, premiestelling
en informatieplicht. Deze regelgeving zorgt voor een eerlijke

met lage premies introduceren, waardoor bestaande kostenverhogende financiele prikkels worden omgebogen tot kosten v«r/agende prikkels. Een verzekeringsvorm waarbij bij voorbeeld per
verpleegdag in het ziekenhuis de verzekerde zelf alle kosten bo-

concurrence.
Het werkgeversaandeel in de premie voor ziekenfonds en particuliere verzekering verschuift naar de werknemers; de daardoor ontstane lastenverzwaring dient te worden opgevangen

ven een bepaald bedrag per dag moet betalen, geeft de verzekerde
een aansporing om goedkope, doelmatige ziekenhuizen op te
zoeken. Hierdoor ontstaat voor ziekenhuisdirecties en medische
specialisten een aansporing tot kostenbeheersing en doelmatigheid.
Ook kan een verzekeraar met afzonderlijke hulpverleners en
hulpverlenende instanties afspraken maken omtrent de aard en

de honorering van de te verlenen hulp. Indien de verzekerden
hier behoefte aan blijken te hebben, zou een verzekeraar ook verzekeringsvormen kunnen aanbieden die enige kenmerken bevatten van de ,,Health Maintenance Organizations” (HMO’s). De
regelgeving in de AWZ bevat — ook in het geval van HMO-ach-

tige nieuwe verzekeringsvormen — voldoende garanties voor solidariteit tussen gezonden en minder gezonden en voor kwalitatief voldoende hulp. De concurrence en de financiele prikkels
tot doelmatigheid zullen ertoe bijdragen dat overbodige bedden
en te dure of inefliciente hulpverleners op den duur verdwijnen
en de noodzaak van overheidsingrijpen zal afnemen. Mede ook
door de regionaal verschillende premies (,,iedere regio betaalt
zijn eigen overbedding”) zal een beddenreductie niet tot een
storm van protesten behoeven te leiden.

In dit artikel is getracht een bijdrage te leveren aan de discussie
over de herziening van het stelsel van ziektekostenverzekeringen. De nadruk heeft hierbij gelegen op een structurele, lange

termijnopzet en niet op concrete overgangsmaatregelen.
Bij realisering van de AWZ zullen niet alleen de huidge problemen met betrekking tot de diverse ziektekostenverzekeringen

zijn opgelost, maar zal tevens een nieuw instrument tot kostenbeheersing zijn ontstaan. De ervaringen in de Verenigde Staten
met ,,Health Maintenance Organizations” wijzen op een dating
van de kosten van de gezondheidszorg met circa een kwart. On-

derzoek naar de factoren die voor deze kostendaling verantwoordelijk zijn en naar de mate waarin deze kostendaling zich ook in
Nederland zou kunnen voordoen, verdient een zeer hoge prioriteit 40). Het is van belang geen enkele methode tot kostenbeheersing onbeproefd te laten. want ziek zijn is al duur genoeg.
VVynand van de Ven
40) Gezien de vele honderden publikaties betreffende HMO’s en alternatieve organisaties gedurende de afgelopen jaren zal een dergelijk onder-

zoek grotendeels het karakter hebben van een inventariserende literatuurstudie.

ESB 2-2-1983

117