awbz
I LLU
STRAT IE:
LOE K WEIJ TS
Toename levensverwachting remt
uitgaven ouderenzorg
De AWBZ staat volop in de schijnwerpers. Alom heerst de
vrees dat de ouderenzorg door de vergrijzing onbetaalbaar
wordt. De kosten zullen ook zeker stijgen. Maar omdat de
levensverwachting van mannen inloopt op die van vrouwen,
valt de kostenstijging mee.
E
Johan Polder,
Albert Wong en
Jos Schols
Hoogleraar gezondheidseconomie aan de
Universi eit van Tilburg en
t
projectleider bij het RIVM,
onderzoeker bij het RIVM,
hoogleraar chronische zorg
aan de Universiteit van
Tilburg en hoogleraar Verpleeghuisgeneeskunde aan
de Universiteit Maastricht
422
ESB
en maand geleden heeft staatssecretaris Bussemaker haar plannen voor de
Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten
(AWBZ) naar de Tweede Kamer gestuurd
(VWS, 2008). Daar is een jarenlang debat aan
voorafgegaan. Na de stormachtige ontwikkeling
van de AWBZ in de jaren tachtig en negentig is
in allerlei toonaarden gepleit voor verandering en
m
 odernisering van de AWBZ die in de ogen van
vrijwel alle betrokkenen de aansluiting op het heden
en de toekomst is kwijtgeraakt. In tal van rapporten
is gewezen op de moeilijkheid waarmee ketenzorg
van de grond komt vanwege de sterke schotten
t
Âussen de AWBZ en de zorgverzekering. Verder is het
pakket in de loop der jaren uitgebreid met allerlei
voorzieningen die weinig meer te maken hebben
met het oorspronkelijke doel van de AWBZ, namelijk
een volksverzekering te bieden tegen onverzekerbare
93(4539) 11 juli 2008
risico’s. Het gaat dan om de kortdurende geestelijke
gezondheidszorg, die inmiddels is overgeheveld naar
de Zorgverzekeringswet (ZVW), alsook om verschillende vormen van begeleiding. Maar in dit verband
kunnen ook de omvangrijke huisvestingskosten
worden genoemd. In geen enkel land ter wereld zijn
bijvoorbeeld verzorgingshuizen of voorzieningen die
daarop lijken, ondergebracht in het zorgstelsel.
Onlangs bogen de Raad voor de Volksgezondheid en
Zorg (RVZ) en de Sociaal Economische Raad (SER)
zich over de toekomst van de AWBZ. De adviezen
l
Âiepen nogal uiteen. Volgens de RVZ, die in januari
zijn visie presenteerde, kan de AWBZ worden afgeschaft (RVZ, 2008). Terwijl de titel nog vragend
was, Beter zonder AWBZ?, liet het rapport er geen
misverstand over bestaan: de AWBZ heeft wat de
RVZ betreft zijn tijd gehad. De SER kwam in april
met een voorzichtiger standpunt (SER, 2008). De
AWBZ is weliswaar onvoldoende op de toekomst
voorbereid zodat groot onderhoud noodzakelijk is,
maar afschaffing is wat de SER betreft niet aan de
orde. Veel meer moet het gaan om een terugkeer
naar de oorspronkelijke doelgroep. Het gaat dan
om mensen die vanwege een stoornis of aandoening langdurig niet zelfstandig kunnen leven, zoals
Wordt de AWBZ onbetaalbaar?
Centraal in het debat over de AWBZ staat de  westie
k
van de betaalbaarheid. Alom leeft de vrees dat de
AWBZ onbetaalbaar zal worden. Deze vrees, die met
name de ouderenzorg betreft, stoelt op twee feiten.
In de eerste plaats hangen de zorguitgaven sterk
samen met de leeftijd. Oudere mensen gebruiken
veel meer zorg dan jongere mensen en met name
bij de zeventigplussers nemen de uitgaven fors toe
(Slobbe et al., 2006). In de tweede plaats neemt
het aantal oude mensen toe. De naoorlogse geboortegolf gaat immers binnenkort met  ensioen
p
en vanaf 2020 bereiken grote groepen ouderen
de leeftijd waarop de zorgbehoefte toeneemt
(Kommer et al., 2006). Niet alleen het percentage
vijfenzestigplussers (de grijze druk) zal daardoor
toenemen, maar ook wordt de beroepsbevolking
kleiner waardoor de basis voor economische groei
als financierings ron smaller wordt en de stijgende
b
kosten bij de premiebetalers nog harder aankomen.
Hierbij past echter een aantal nuanceringen. De
vergrijzing komt er inderdaad onafwendbaar aan,
maar daarnaast zijn er ook andere invloeden op de
zorguitgaven die in de toekomst ook zullen veranderen. Van groot belang is hoe de zorgvraag van
de toekomstige generatie ouderen eruit zal zien.
Daarover is nog weinig bekend. De mensen om wie
het gaat behoren nu immers nog tot de gezonde en
actieve beroepsbevolking. Bovendien hebben de
babyboomers, want om hen gaat het, een geheel
andere maatschappelijke en economische ontwikkeling doorgemaakt dan de huidige generatie  uderen,
o
zodat het voor de hand ligt dat zij andere behoeften
zullen hebben. Denk alleen maar aan de woonwensen. Maar er is meer. Zo blijkt de invloed van
leeftijd als zodanig op de zorguitgaven helemaal niet
zo groot te zijn (Wong et al., 2008). Veel belangrijker dan de tijd vanaf de geboorte is de tijd tot
overlijden, want de meeste zorgkosten worden in het
laatste levensjaar gemaakt. Dit geldt met name voor
de curatieve zorg. Indien de levensverwachting toeneemt wordt daardoor een deel van de kosten uitgesteld. Uiteraard kunnen met die toename van de
levensverwachting ook kosten voor preventie en zorg
gemoeid zijn, maar per saldo vallen vergrijzingsÂ
scenario’s waarin het laatste levensjaar afzonderlijk
wordt gespecificeerd lager uit dan scenario’s waarin
alleen naar leeftijd wordt gekeken (Polder et al.,
2006). Voor de langdurige zorg is vervolgens nog
een andere demografische factor van belang, namelijk de leefsituatie of huishoudenspositie van mensen. Het maakt nogal wat uit of iemand alleenstaand is,
of nog een partner heeft die voor hem of haar kan zorgen.
Huishoudenspositie en zorgkosten
Aan de hand van het Gezondheidsstatistisch Bestand (GSB) van het CBS (De
Groot en Van Hilten, 2006) is voor vrijwel de gehele bevolking het gebruik van
thuiszorg, verpleeghuiszorg en verzorgingshuiszorg op persoonsniveau geanalyseerd (Wong et al., 2008). Omdat in het GSB ook persoonskenmerken uit de
Gemeentelijke Basisadministratie (GBA) zijn opgenomen, konden de kosten van
de ouderenzorg worden uitgesplitst naar de huishoudenspositie. Het gaat daarbij
om de kosten in 2005, wat betekent dat ook de huishoudelijke verzorging in
deze cijfers is meegenomen. Met ingang van 2007 wordt de huishoudelijke verzorging niet meer via de AWBZ bekostigd, maar via de gemeentelijke overheden
krachtens de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO). Voor een getrouw
beeld van het totale zorggebruik van ouderen is het echter wenselijk dat ook de
huishoudelijke verzorging wordt meegenomen, en de cijfers over 2005 voorzien
daar dus in.
Mannen met partner blijken het minst gebruik te maken van ouderenzorg. Figuur
1 toont dat de uitgaven aan ouderenzorg voor mannen met een partner het laagst
zijn en het minst stijgen. Tot ongeveer 75-jarige leeftijd zijn de kosten nihil,
daarna lopen ze langzaam op tot meer dan tienduizend euro voor 95-plussers.
Alleenstaande mannen hebben hogere kosten. Bij vrouwen treedt hetzelfde
p
 atroon naar voren, met dit verschil dat de uitgaven op een hoger niveau liggen
en de stijging groter is. De kosten van mannen en vrouwen die in een verpleeghuis of verzorgingshuis verblijven, de zogeheten institutionele bevolking, zijn
hoog en nagenoeg onafhankelijk van de leeftijd. Gemiddeld gaat het om meer
dan veertig duizend euro per jaar.
De totale uitgaven zijn dus niet alleen afhankelijk van de leeftijdsverdeling, maar
vooral ook van hoeveel mensen nog samen een huishouding voeren, Â lleenstaand
a
zijn of in een zorginstelling verblijven. In 2007 telde Nederland ruim 2,3
m
 iljoen mensen ouder dan vijfenzestig jaar (43 procent mannen en 57 procent
v
 rouwen). Daarvan was een derde alleenstaand en verbleef zes à zeven procent
in een instelling. De verschillen tussen mannen en vrouwen zijn groot, wat met
name door het verschil in levensverwachting komt. Voor vrouwen bedraagt die
meer dan tachtig jaar, mannen leven gemiddeld vijf jaar korter (De Hollander
et al., 2006). Daardoor zijn er onder de 65-plussers veel meer vrouwen dan
mannen, en als gevolg daarvan hebben mannen naar verhouding vaker nog hun
partner en zijn vrouwen vaker alleenstaand. Driekwart van de alleenstaande
o
 uderen behoorde in 2007 tot het vrouwelijke geslacht. Ook onder de institutionele bevolking waren de vrouwen oververtegenwoordigd.
Figuur 1
50
Gemiddelde uitgaven (in euro’s) aan ouderenzorg naar huishoudenspositie
en leeftijd voor mannen en vrouwen afzonderlijk (2005).
Mannen
x 1.000
50
40
Gemiddelde kosten (euro)
dementerende ouderen, mensen met een verstandelijke handicap en ernstig psychiatrische patiënten.
De SER bepleit daarbij een “glasheldere polis†en
een verbeterde indicatiestelling. Het SER-advies
is op hoofdlijnen overgenomen door het kabinet.
Staatssecretaris Bussemaker wil de komende jaren
800 miljoen euro bezuinigen op vormen van zorg
en ondersteuning die niet bij het aangescherpte
k
 arakter van de AWBZ passen. Tegelijkertijd wil zij
2,5 miljard euro investeren om de stijgende zorgvraag op te vangen.
40
30
30
20
20
10
Vrouwen
x 1.000
10
0
0
65
70
75
80
85
Leeftijd
Alleenstaand
90
65
95
70
75
80
85
90
95
Leeftijd
Samenwonend
ESB
Institutioneel
93(4539) 11 juli 2008
423
Figuur 2
De toekomstige ontwikkeling van het aantal mannen en vrouwen naar
huis oudenspositie (alleenstaand, samenwonend en in een institutie
h
verblijvend). Indexcijfers (2007 = 100) op basis van de CBS Huishoudensprognose 2006-2050.
Vrouwen
Mannen
300
250
Index (2007=100)
300
250
200
200
150
150
100
100
2010
2020
2030
-50
2040
2010
2050
2020
-50
Jaar
Alleenstaand
Samenwonend
2030
2040
2050
Jaar
Institutioneel
Toekomstige uitgaven ouderenzorg
Voor de toekomstige uitgaven aan ouderenzorg is dus niet alleen de vergrijzing
van belang, maar zullen ook veranderingen in de huishoudenspositie hun invloed
hebben. Voor de bevolking als geheel is bekend dat in de komende decennia het aantal huishoudens veel sneller zal toenemen dan het aantal inwoners
(Agtmaal-Wobma en Van Duin, 2007). Gezinnen worden kleiner en er komen
steeds meer alleenstaanden. Bij de bevolking van 65 jaar en ouder speelt echter
nog meer. De levensverwachting van mannen stijgt namelijk sneller dan die van
vrouwen, waar nauwelijks beweging meer inzit. Daardoor neemt niet alleen het
aantal  udere mannen verhoudingsgewijs toe, maar met name ook het aantal
o
alleenstaanden onder hen (figuur 2). Maar belangrijker is nog wel dat door deze
ontwikkeling verhoudingsgewijs meer vrouwen met hun partner zullen samenÂ
wonen dan nu het geval is. Voor de zorgvraag is dat een belangrijke  ntwikkeling.
o
Immers de mogelijkheden voor mantelzorg nemen toe. In de huishoudensprogÂ
nose van het CBS wordt mede op grond hiervan dan ook verwacht dat het
aantal vrouwen dat in een instelling verblijft het komende decennium zal dalen
(Agtmaal-Wobma en Van Duin, 2007; Van Duin, 2007). Vanaf 2025 wordt overiÂ
gens wel weer een stijging voorzien, met name bij mannen, wat voor  ekening
r
Interpretatie
Figuur 3
Volumegroei in de ouderenzorg door demografische veranderingen tot
2050, indexcijfers (2007 = 100). Scenario 1 op basis van leeftijd en
geslacht; scenario 2 met aanvullend onderscheid naar het laatste levensjaar; scenario 3 met aanvullend onderscheid naar huishoudenspositie.
Index (2007=100)
250
200
150
100
2007
2020
2030
2040
2050
Jaar
Leeftijd en geslacht
424
komt van de babyboomers die dan de leeftijd
bereiken waarop het gebruik van intramurale zorg
toeneemt.
Met de gegevens over het zorggebruik en de
bevolkings rognose kan een projectie van de toep
komstige uitgaven aan ouderenzorg worden gemaakt.
Als alleen rekening wordt gehouden met leeftijd en
geslacht, zoals in traditionele projecties altijd werd
gedaan, stijgen de uitgaven tussen 2007 en 2020
met ongeveer dertig procent (figuur 3). Daarna zet
die stijging onverminderd door. Pas vanaf 2040
vlakken de uitgaven af. De vergrijzing is dan over zijn
hoogtepunt heen en de bevolking zal gaan krimpen.
Anders dan in de ziekenhuiszorg blijkt de afzonderÂ
lijke doorrekening van het laatste levensjaar een
geringe invloed op de totale kosten van ouderenzorg
te hebben. Dat komt omdat in de ouderenzorg het
kostenverschil tussen het laatste levensjaar en de
jaren die daaraan voorafgaan minder groot is dan in
de ziekenhuiszorg. Bij mensen die op hoge leeftijd
overlijden ontlopen de kosten elkaar zelfs nauwelijks.
Â
Als de gemiddelde leeftijd toeneemt komen er
daardoor gewoon dure maanden of jaren bij, met als
gevolg dat de demografische projectie van de totale
uitgaven aan ouderenzorg, anders dan in de ziekenhuiszorg, nauwelijks gevoelig is voor het al dan niet
afzonderlijk doorrekenen van het laatste levensjaar.
De huishoudenspositie blijkt daarentegen wel veel
invloed te hebben. In de periode tot 2020 valt de
kostenstijging de helft lager uit. Waar in de traditioÂ
nele projectie de kosten jaarlijks met 2,1 procent
toenemen, daalt de groeivoet tot 1,1 procent als
rekening wordt gehouden met veranderingen in
het aantal alleenstaanden, samenwonenden en het
aantal mensen dat in een institutie verblijft (figuur
4). Hoewel in de decennia erna de groeivoet wel
weer hoger wordt, valt de uitgavenontwikkeling over
de gehele periode aanzienlijk lager uit dan in traditionele toekomstscenario’s wordt voorgesteld.
ESB
Plus laatste levensjaar
93(4539) 11 juli 2008
Plus huishoudenspositie
Voor de interpretatie van deze projectie is het van
belang om in de gaten te houden dat het hier alleen
om een doorrekening van demografische Ânvloeden
i
gaat. Andere ontwikkelingen komen daar nog
b
 ovenop. Hierbij kan gedacht worden aan de trend
dat steeds meer mensen zo lang mogelijk zelfstandig willen blijven wonen, en daar ook steeds beter
toe in staat zijn omdat ouderen over het algemeen
gezonder zijn en minder beperkingen ervaren dan
voorheen (De Hollander et al., 2006). Deze ontwikkelingstrend zal de reeds bestaande extramuraliseringstrend versterken. Wat betreft de babyboomers
komt daar hun hogere welstand nog bij, die hen ook
beter dan de huidige ouderen in staat zal stellen om
hun eigen woon- en leefsituatie te realiseren. Er is
echter ook een trend van intensivering van zorg. Het
volume van de ouderenzorg is het achterliggende
decennium sterk toegenomen, bovenop de demografische groei (Chessa en Okkerse-Ruitenberg,
2007). Dit geldt met name voor de verpleeghuiszorg
Betekenis voor beleid
Door de vergrijzing zullen de uitgaven aan ouderenÂ
zorg toenemen. In dit artikel is getoond dat het
daarbij nogal wat uitmaakt of mensen nog met hun
partner samenwonen, alleenstaand zijn of in een
instelling verblijven. Door de toename van de levensverwachting van mannen ten opzichte van vrouwen
wordt de uitgavenontwikkeling afgeremd, zeker in
het eerstvolgende decennium. Uit oogpunt van betaalbaarheid is dit positief nieuws. Het is natuurlijk
wel cruciaal dat mannen de zorgtaken daadwerkelijk op zich nemen. De ondersteuning van mensen
die mantelzorg verlenen is nu reeds een belangrijk
thema, en het belang zal dus toenemen, in het
bijzonder voor de mannen onder de mantelzorgers.
Sinds de invoering van de Wet Maatschappelijke
Ondersteuning (WMO) zijn de gemeentelijke overheden hier verantwoordelijk voor. Als steeds meer
kwetsbare mensen langer zelfstandig blijven wonen
is het verder ook van belang dat de zorg goed aansluit op hun privésituatie. Dit impliceert in feite een
versterking van de thuiszorg, en een verbetering van
de samenhang tussen de verschillende zorgvormen.
Die samenhang is ook nodig, zoals blijkt uit het
rapport van de Gezondheidsraad (2008) over de
problematiek van multimorbiditeit. Het gaat dan
om ouderen die meer dan een ziekte tegelijk hebben, en door de vergrijzing en de toenemende
chroniciteit van ziekten zal het aantal ouderen met
multimorbidiÂeit in de komende decennia toenemen.
t
Dit pleit voor een geïntegreerde ouderenzorg met
passende financiering uit ZVW, WMO en AWBZ. Op
die wijze kunnen bestaande schotten in de zorg voor
ouderen worden weggenomen, en kunnen nieuwe
liaisons ontstaan tussen partijen op de verschillende
d
 omeinen van de zorgverzekering, AWBZ en WMO.
Dat is niet alleen goed voor de kwaliteit. Een geïntegreerde zorgverlening zal naar verwachting ook bijdragen aan de doelmatigheid en de betaalbaarheid
van de zorg. De demografische ontwikkeling biedt
door het afnemende verschil in levensverwachting
tussen mannen en vrouwen daarbij onvermoede kansen die de staatssecretaris bij de verdere uitwerking
van haar ouderenbeleid ten volle kan benutten.
Figuur 4
Groeivoet voor de uitgaven aan ouderenzorg in de komende decennia
(% per jaar in constante prijzen). Scenario 1 op basis van leeftijd en
geslacht; scenario 2 met aanvullend onderscheid naar het laatste levensjaar; scenario 3 met aanvullend onderscheid naar huishoudenspositie.
3,0
2,5
Groeivoet per jaar (%)
en de thuiszorg. Hoewel bij de verzorgingshuiszorg
een reductie van het zorgvolume te zien is, zowel
door capaciteitsverkleining als door de ombouw
naar verpleegunits, weegt deze niet op tegen de
groei in de overige delen van de ouderenzorg. Naast
de  emografische ontwikkeling zijn er dus tal van
d
a
 ndere invloeden waardoor het zorgvolume toeneemt. Dit zal ongetwijfeld ook in de toekomst het
geval zijn (Kommer et al., 2006). Demografische
scenario’s functioneren daarbij wel als de meest
zekere basisschattingen, waarom zij betekenisvol zijn
als referentiescenario.
2,0
1,5
1,0
0,5
0,0
2007-2020
2020-2030
2030-2040
2040-2050
Jaar
Leeftijd en geslacht
Plus laatste levensjaar
Plus huishoudenspositie
Literatuur
Agtmaal-Wobma, E. van en C. van Duin (2007) HuishoudensÂ
prognose 2006–2050: belangrijkste uitkomsten. CBS
Bevolkingstrends, 2e kwartaal, 53Â 59.
–
Chessa, A.G. en M. Okkerse-Ruitenberg (2007) Ouderenzorg
groeit sterk. In: Hilten, O. van en A.M.H.M. Mares Gezondheid
en zorg in cijfers 2007. Voorburg: Centraal Bureau voor de
Statistiek, 81–89.
Duin, C. van (2007) Huishoudensprognose 2006–2050: veronderstellingen over burgerlijke staat en huishoudenspositie.
CBS Bevolkingstrends, 2e kwartaal, 39–52.
Gezondheidsraad (2008) Ouderdom komt met gebreken; geneeskunde en zorg bij ouderen met multimorbiditeit. ’s-Gravenhage:
Gezondheidsraad.
Groot, M. de en O. van Hilten (2006) Ontwikkelingen in
ouderenzorg 1999–2004. In Hilten, O. van en A.M.H.M. Mares
Gezondheid en zorg in cijfers 2006. Voorburg: Centraal Bureau
voor de Statistiek, 95–105.
Hollander, A.E.M. de, N. Hoeymans, J.M. Melse, J.A.M. van
Oers en J.J. Polder (2006) Zorg voor gezondheid – Volksgezondheid
Toekomst Verkenning 2006. Bilthoven: RIVM centrum VolksÂ
gezondÂÂ
heid Toekomst Verkenningen.
Kommer, G.J., L.C.J. Slobbe en J.J. Polder (2006) Trends en verkenningen van kosten van ziekten–- Zorg voor euro’s – 2. Bilthoven:
RIVM centrum Volksgezondheid Toekomst Verkenningen.
Polder, J.J., J.J. Barendregt en H. van Oers (2006) Health care
costs in the last year of life – the Dutch experience. Social
Science & Medicine, 63(7), 1720–1731.
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (2008) Beter zonder
AWBZ? Den Haag: RVZ.
SER (2008) Langdurige zorg verzekerd: Over de toekomst van de
AWBZ. Advies 08/03. Den Haag: SER.
Slobbe, L.C.J., G.J. Kommer, J.M. Smit, J. Groen, W.J. Meerding
en J.J. Polder (2006) Kosten van ziekten in Nederland 2003: Zorg
voor euro’s – 1. Bilthoven: RIVM centrum Volksgezondheid
Toekomst Verkenningen.
VWS (2008) Zeker van zorg, nu en straks. Brief van de
Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport met
het kenmerk DLZ/KZ-2856771. Den Haag, 13 juni.
Wong, A., G.J. Kommer en J.J. Polder (2008) Levensloop en
zorgkosten. Solidariteit en de zorgkosten van vergrijzing. Zorg voor
euro’s. 7. Bilthoven: RIVM centrum Volksgezondheid Toekomst
Verkenningen.
ESB
93(4539) 11 juli 2008
425