Toekomstagenda voor de zorg

prinsjesdag
ILLUSTRATIE: LOEK WEIJTS

Toekomstagenda voor de zorg
De curatieve zorg staat aan de vooravond van een omvangrijke innovatieslag en saneringsoperatie gericht op beter
onderhoud en een betere benutting van menselijk talent.
Meer inzicht in de kwaliteit en de kosten van de geleverde
zorg zullen zorgaanbieders stimuleren zich te specialiseren
en taken te herschikken.

D

LANS BOVENBERG
Hoogleraar Economie
Universiteit van Tilburg en
wetenschappelijk directeur
van Netspar

548

ESB

e zorgsector speelt een centrale rol bij de
belangrijkste uitdaging waarvoor ons land
staat: hoe genereert onze vergrijzende
economie voldoende menselijk talent,
ondernemerschap en innovatie – de belangrijkste
determinanten van welzijn, economische groei en
concurrentiekracht in een dynamische kenniseconomie? Tezamen met de onderwijssector, produceert
en onderhoudt de zorgsector het belangrijkste kapitaal van onze kennis- en diensteneconomie, namelijk
menselijk kapitaal oftewel de talenten van mensen.
De zorgsector dient ook de sociale cohesie. De kwaliteit van de samenleving kan worden afgemeten aan
de kwaliteit van de zorg die verleend wordt aan sociaal zwakkeren en chronisch zieken. Voorkomen moet
worden dat sociaal zwakkeren de dupe worden als
de koopkrachtige vraag van babyboomers met goede
pensioenvoorzieningen stuit op een beperkt aanbod

21 september 2007

van arbeid en ondernemerschap. De beperkte capaciteit wordt dan vooral opgeëist door degenen die
het zich financieel kunnen veroorloven.
Deze bijdrage bespreekt de belangrijkste uitdagingen
voor met name de curatieve zorg nu de overheid
steeds meer gereguleerde concurrentie introduceert
in de gezondheidszorg.

Betere kwaliteitsmeting
Betere informatie over de kwaliteit van de dienstverlening en prestaties van verschillende zorgaanbieders is absoluut essentieel bij het op ‘n lijn
k
­ rijgen van de belangen van de zorgaanbieders
met die van de patiënt. Meer transparantie over de
resultaten van zorg resulteert in minder medische
fouten. Het zorgt ervoor dat verzekeraars en zorgaanbieders concurreren op prijs en kwaliteit en stelt
op die manier zeker dat concurrentie tot een kwaliteitsimpuls leidt. Bovendien kunnen verzekeraars
zich op basis van goede informatie over de zorgkwaliteit beter onderscheiden op het gebied van zorginkoop, bijvoorbeeld door slecht presterende zorgaanbieders niet langer (of minder) te contracteren.
Informatie over kwaliteit van de zorgaanbieders moet
op een gestandaardiseerde manier worden verzameld. Het kabinet heeft met zorgaanbieders afge-

sproken dat in 2011 voor tachtig
belangrijke aandoeningen betrouwbare informatie over de geleverde
ziekenhuiszorg beschikbaar moet
zijn. Daarbij gaat het niet alleen
om medisch-technische kwaliteit
van de behandeling (bijvoorbeeld
in termen van de kans op medische complicaties) maar ook om
indicatoren van klanttevredenheid.

Kostentoerekening

Door meer ruimte voor
ondernemerschap
kunnen zorgverleners
beter inspelen op de
behoeften van de
patiënt en kunnen
ze het potentieel van
moderne technologie
beter benutten

Naast een beter inzicht in de
kwaliteit van de geleverde zorg is
ook transparante informatie over
de kosten van behandelingen van
groot belang. Prijzen voor geleverde zorg moeten
informatief zijn door een juiste berekening van de
reële, integrale kostprijs. Als prijzen niet goed aansluiten bij de daadwerkelijke kosten is concurrentie
riskant: zorgaanbieders gaan zich niet richten op
activiteiten die weinig kosten en veel waarde toevoegen voor de cliënt maar op die activiteiten die bij de
voorgeschreven tarieven profijtelijk zijn. Vandaar ook
het grote belang van integrale prijzen voor DiagnoseBehandeling-Combinaties (DBC’s) waarin alle kosten
van behandelingen zijn meegenomen. DBC’s zullen
in de komende jaren verder worden gestroomlijnd
en geclusterd worden in zogenaamde keten DBC’s
die de afstemming en logistiek tussen verschillende
spelers binnen een geïntegreerd behandeltraject
verbeteren.
In dit verband is het gedeeltelijk liberaliseren van
de markt voor zorgaanbod niet zonder gevaar.
Aanbieders kunnen de kosten en risico’s van geliberaliseerde markten namelijk afwentelen op de nietgeliberaliseerde markt; opbrengsten in de niet-geliberaliseerde markt die hoger liggen dan de feitelijke
kosten kunnen worden misbruikt om kruissubsidies
te verstrekken op de geliberaliseerde markt. Op die
manier verstoren de niet-geliberaliseerde marktsegmenten de markten die wel zijn vrijgegeven. Dit is
een belangrijk argument om het vrije deel van de
zorgmarkt snel te vergroten. In 2008 zal over twintig
procent van de behandelingen vrije prijsafspraken
worden gemaakt tussen zorgaanbieders en verzekeraars. Een jaar later komt er voor nog eens vijftig
procent van de zorg ruimte voor prijsafspraken met
een instellingsspecifiek prijsplafond. Bij positieve
ervaringen met deze maatstafconcurrentie wordt
deze zo snel mogelijk omgezet in volledig vrije prijsvorming (zie ministerie van VWS, 2007).

Risicodragende zorgaanbieders
Een grotere mate van risicodragendheid van zorgaanbieders kan het inzicht in de kosten van behandelingen vergroten. Zorgaanbieders moeten dan immers
zelf opdraaien voor de kosten en krijgen daarmee
een grotere prikkel om zicht te krijgen op hun kostenstructuur om zo hun kosten te kunnen beheersen.
Inkomsten uit omzet in plaats van beleidsregels

zullen het aanvaardbare kostenniveau bepalen. Vanaf 1 januari
2009 zijn zorginstellingen zelf verantwoordelijk voor investeringen in gebouwen en apparatuur (zie ministerie van VWS,
2007). Tegelijkertijd worden instellingen risicodragend op deze
investeringen omdat de nacalculatie vervalt. Kapitaallasten
gaan daarmee deel uitmaken van de tarieven die zorginstellingen in rekening brengen voor de geleverde zorg. Dit alles
resulteert in integrale kostprijzen met grotere prikkels voor
risicodragende zorgaanbieders om efficiënt om te gaan met
kapitaal.

Meer beleidsvrijheid en arbeidsvreugde
voor zorgaanbieders

Door zorginstellingen zelf als maatschappelijke ondernemingen
risico te laten lopen kan de overheid centrale bureaucratische
regelgeving afschaffen zodat zorgaanbieders meer beleidsvrijheid genieten. De administratieve lasten voor zorginstellingen kunnen omlaag.
Door meer ruimte voor ondernemerschap kunnen zorgverleners beter inspelen op
de behoeften van de patiënt en kunnen ze het potentieel van moderne technologie beter benutten.
Zo krijgen ondernemende professionals de ruimte om de klant koning te maken
en vanonder af organisatorische vernieuwingen door te voeren. Professionals op
de werkvloer kunnen zo weer ruimte terugwinnen op bureaucraten. Daardoor
neemt ook de arbeidsvreugde en beroepstrots van zorgverleners toe. Mensen
die hun talenten en creativiteit kunnen inzetten om maatschappelijke waarde
toe te voegen (zonder bekneld te raken door allerlei bureaucratie) werken met
meer plezier. Dat geldt zeker voor zorgprofessionals omdat zij vaak mede uit
idealistische overwegingen voor de zorg hebben gekozen. Meer arbeidsvreugde
houdt mensen gezond, bestrijdt vroegtijdige uitval, en versterkt de positie van de
zorgsector op de arbeidsmarkt (zie Van den Brink, Jansen en Pessers, 2005).

Slechten van toetredingsbarrières
Barrières voor nieuwe toetreders kunnen ook worden geslecht als zorgaanbieders zelf de risico’s van overcapaciteit dragen. De markt voor het zorgaanbod
wordt zo betwistbaar. Bovendien kunnen bestaande zorgaanbieders nieuwe
toetreders niet langer oneerlijke concurrentie aandoen omdat alle kosten
(inclusief kapitaallasten en zonder kruissubsidies) deel uitmaken van integrale
tarieven. Concurrentie van outsiders kan zo de bestaande zorginstellingen uitdagen om te innoveren, de klant centraal te stellen, en doelmatig te opereren.
Kleinschalige zelfstandige behandelcentra die zich specialiseren in het behandelen van bepaalde aandoeningen zijn ook zelf vaak de bron van innovaties
omdat ze snel expertise opbouwen. Gespecialiseerde, kleinschalige instellingen
bestrijden verder sluipende bureaucratisering in zorgconglomeraten.
De zorgsector kan in dit verband leren van andere sectoren waar instellingen
zich specialiseren in hun kerntaken en andere taken uitbesteden, innoveren
in samenwerking met andere instellingen in steeds wisselende allianties en
netwerken, en waarin professionals als ondernemers voortdurend nadenken
hoe men meer waarde kan creëren voor de klant. Net als aanbieders in andere
concurrerende markten zal elke zorgaanbieder zich strategisch moeten positioneren op het specifieke terrein waar men waarde kan leveren ten opzichte van
andere aanbieders. Andere taken kunnen worden afgesplitst en uitbesteed.

Sanering en heroriëntatie
De vele ondoelmatigheden binnen het centraal geleide stelsel van zorgaanbod
bieden een aanzienlijk potentieel voor winst in doelmatigheid. De daarmee
gepaard gaande reorganisatie en sanering van overcapaciteit zal niet zonder
slag of stoot plaatsvinden. Nieuwe initiatieven en toetreders betekenen ook
dat andere, ondoelmatige activiteiten moeten worden gestaakt: toetreding gaat
samen met uittreding, innovatie resulteert in creative destruction, en een marktgerichte organisatie vereist voortdurende aanpassing en herallocatie van taken
aan veranderende technologie en wensen van klanten. Zo zal het management in

ESB

21 september 2007

549

veel zorginstellingen moeten worden aangevuld met professionele ondernemers
met een financieel-economische expertise. Verder zullen ziekenhuizen zich
gaan specialiseren en zullen sommige grootschalige zorgconglomeraten (zoals
ziekenhuizen) worden opgesplitst in gespecialiseerde klinieken waarin medische specialisten zelf aan het roer staan, vaak met steun van ondernemende
partners (zie Slik, 2007). Medici zijn meestal de dragers van innovatie in de
zorg. Hun expertise en motivatie geeft ze vaak het beste zicht op mogelijke
verbeteringen in de kwaliteit van de dienstverlening. Een grotere prikkel voor
het verhogen van de arbeidsproductiviteit vraagt om het geleidelijk afbouwen
van allerlei vangnetten (zoals nacalculatie) die dynamiek en innovatie in de weg
staan.
Het idee dat elk ziekenhuis een maximum aantal specialismen moet omvatten is niet meer van deze tijd. De ontwikkelingen in de medische technologie
maken uitbesteding van taken en beperking tot specialismen beter mogelijk.
Patiënten zijn niet zelden beter af als ze moeten reizen voor een goede behandeling in plaats van dat ze dicht bij huis met een grotere kans op medische
fouten worden geholpen. Zelfs voor acute zorg kan soms gelden dat men beter
in een ambulance (tegenwoordig een mini ziekenhuis) kan worden gestabiliseerd tot men een goede behandeling krijgt van een gespecialiseerde zorgverlener dan dat men snel in het eerste het beste ziekenhuis wordt geholpen. Ook
de beschikbaarheidsfunctie van de eerste hulp kan in veel gebieden doelmatiger worden vormgegeven door deze functie zorgvuldig te omschrijven en deze
vervolgens aan te besteden.
Tevens zal de eerste lijnszorg van aard veranderen omdat de mogelijkheden
voor preventie en vroegdiagnostiek snel toenemen door technologische ontwikkelingen. Steeds meer preventieve interventies kennen een gunstige verhouding
tussen de kosten en de te behalen gezondheidswinst. Daarbij past een sterke
eerste lijnshulp om wildgroei van gezondheidstests te voorkomen. De huisarts wordt een gezondheidscoach die dankzij betere diagnostiek zonodig snel
en doelmatig kan doorverwijzen en die chronisch zieken kan coachen bij het
managen van hun beperkingen. Het gaat dus om het vinden van een nieuwe
balans tussen zelfzorg en professionele hulp.

Meer eigen verantwoordelijkheid, ook voor de patiënt
Door de opkomst van internet en preventieve interventies kunnen burgers zelf
meer eigen verantwoordelijkheid (en regie) nemen voor hun eigen gezondheid:
het belangrijkste onderdeel van hun menselijk kapitaal; elke burger kan daarbij
eigenaar worden van een eigen elektronisch cliëntendossier dat diagnoses en
verrichtingen registreert. Daarbij komt dat het ziektebeeld steeds meer bepaald
wordt door chronische aandoeningen in plaats van door incidentele kwalen waar
de patiënt verder weinig aan kan doen en die via een korte behandeling te verhelpen zijn (zie Beerenschot en Van der Geest, 2005).
Medische vooruitgang maakt chronische aandoeningen beter behandelbaar zodat
(vaak oudere) mensen actief kunnen blijven in het maatschappelijke leven;
chronische ziekten komen meer voor maar zijn minder verlammend. Bij veel
chronische aandoeningen zijn blijvende, geïntegreerde behandeling geboden.
Daarbij speelt de patiënt zelf een sleutelrol bij het aanpassen van leefstijl, het
voorkomen van complicaties door therapietrouw, alsmede het gebruik van de
juiste voorgeschreven medicatie. De burger wordt steeds meer de beheerder en
coproducent van het eigen menselijk kapitaal. Voor veel oudere burgers gaat
het om het zelfstandig leren managen van een actief leven met de gebreken van
chronische aandoeningen (disease management).
Burgers zullen zich bij een keuze van een verzekeraar niet alleen moeten laten
leiden door de premiestelling maar ook door wat een verzekeraar te bieden
heeft op het gebied van preventie en klantvriendelijke behandelingen. Want ook
verzekeraars kunnen burgers helpen om hun gezondheid beter te koesteren.
Betalingen door de zorgconsument waar tegenover de verzekeraar een premiekorting kan geven, kunnen consumenten helpen om meer eigen verantwoordelijkheid te nemen voor de eigen gezondheid. Verzekeraars kunnen dit instrument
benutten om burgers aan te zetten tot preventie als de overheid deze gedifferentieerde zorgpolissen toestaat.

550

ESB

21 september 2007

Nieuwe collectiviteiten
Steeds meer individuen besteden hun individuele
keuzevrijheid voor een verzekeraar uit aan een
collectiviteit. Dat hoeft geen slechte ontwikkeling
te zijn. Concurrentie tussen verzekeraars op het
niveau van collectiviteiten beperkt de transactiekosten (waaronder bijvoorbeeld de marketing kosten).
Verder kunnen verzekeraars in collectieve contracten
met werkgevers afspraken maken over preventie en
gezondheidsmanagement (bijvoorbeeld door vroegdiagnostiek) nu werkgevers mede door hervormingen
in de sociale zekerheid (denk aan verantwoordelijkheid voor verzuim) een grotere prikkel hebben
om het menselijk kapitaal van hun werknemers te
koesteren.
Door zich aan te sluiten bij collectiviteiten, versterken consumenten bovendien hun machtspositie
ten opzichte van de verzekeraars. Dit vergroot de
concurrentiedruk op verzekeraars en daarmee ook
op zorgaanbieders. Patiëntenverenigingen kunnen
verzekeraars helpen bij het legitimeren van selectief
inkoopbeleid door het ontwikkelen van zorgstandaarden. Deze zorgstandaarden kunnen de markt voor
zorg transparanter maken. Verder kunnen patiëntenverenigingen burgers bijstaan bij het verantwoord
kiezen van verzekeraars en zorgverleners, mede op
basis van de kwaliteit van de geleverde zorg. Want
het nemen van meer eigen verantwoordelijkheid op
het terrein van gezondheid gaat niet vanzelf.

Risicodragende verzekeraars
Verzekeraars zullen ook meer druk uitoefenen op
zorgaanbieders als verzekeraars voor een groter
deel van hun kosten risicodragend worden. Door op
verschillende deelterreinen verschillende snelheden
te volgen voor de mate van risicodragendheid van
verzekeraars dreigt afwenteling van de kosten van
de risicodragende activiteiten op de andere activiteiten. Dit vergroot het belang van het perfectioneren van het risicovereveningssysteem op basis van
ex-ante informatie zodat het verevenen van risico’s
niet neerkomt op het nacalculeren van risico’s. Zo
kunnen sterke prikkels gericht op doelmatige zorg,
preventie en disease management worden verzoend
met het voorkomen van selectie waarbij verzekeraars zich richten op het aantrekken van goede
gezondheidsrisico’s.

Commerciële initiatieven
De andere kant van grotere beleidsvrijheid voor
zorgaanbieders en een grotere prikkel voor innovatie is een grotere mate van risicodragendheid voor
aanbieders met minder publieke vangnetten. Als
private aanbieders zelf meer beslissingen mogen
nemen, zullen deze ook de verantwoordelijkheid
moeten nemen voor de financiële gevolgen. Private
partijen in plaats van de overheid worden zo de residuele risicodrager (d.w.z. eigenaar) in de zorg. Deze
partijen zijn in een betere positie dan de overheid
om kosten te beheersen en kwaliteit te verbeteren
door innovatie.

Een grotere mate van risicodrazorgaanbieders een faire kans krijgen om zich om te kunnen
Goede zorgkwaliteit
gendheid vereist ook dat private
vormen tot zorgondernemers. Het lijkt daarom wijs te beginnen
zorgaanbieders risicodragend kamet een beperkt aantal experimenten die zo worden opgezet
zonder veel schaarse
pitaal moeten kunnen aantrekken.
dat ze zorgvuldig kunnen worden geëvalueerd. Naarmate kwamiddelen op te eisen
Degenen die dit kapitaal ter beliteit van bepaalde zorgactiviteiten beter kan worden gemeten,
schikking stellen, moeten daarvoor
dient zowel de kwaliteit kunnen instellingen met commercieel winstoogmerk eerder
een marktconforme beloning kunworden toegestaan.
als de kwantiteit
nen ontvangen. Winst is niet vies
Tot slot
zodra en voor zover ook de patiënt
van het aanbod van
De zorgsector staat de komende jaren voor belangrijke uitbeter wordt van het maatschapmenselijk kapitaal
dagingen. Nu het verzekeringsstelsel is hervormd, staat de
pelijke ondernemerschap. Het gaat
zorgsector aan de vooravond van een omvangrijke innovatieslag
om het vinden van win-winsituaties
in de rest van de
en saneringsoperatie gericht op een hogere arbeidsproductiviwaarvan alle partijen beter worden:
economie
teit. En als de arbeidsproductiviteit stijgt, zal moeten worden
de patiënt (door betere zorg), de
voorkomen dat medici meer behandelingen gaan voorschrijven
professional (door meer arbeidsom sanering in het activiteitenniveau te voorkomen. De betrefvreugde), en de samenleving (door
fende medische beroepsgroep zal een belangrijke rol spelen bij het vaststellen
lagere zorgkosten en meer arbeidspotentieel). Op dit
van standaarden die ruimere medische indicaties moeten voorkomen. Maar ook
moment wordt winst verhuld als salaris voor manade verzekeraars en patiëntenverenigingen zullen hier een belangrijke rol moeten
gers en specialisten in de zorg, als opbrengsten voor
spelen, bijvoorbeeld door indicaties te vergelijken tussen zorgaanbieders.
zelfstandige ondernemers (denk aan apothekers),
De vergrijzing is een belangrijke stimulans voor scholen, gezinnen, werkgevers
als betalingen aan de farmaceutische industrie en
en verzekeraars om samen met de zorgsector de talenten en de gezondheid van
andere toeleveraars, en als overcapaciteit. Ook in
mensen te koesteren. Een krappere arbeidsmarkt geeft bijvoorbeeld werkgevers
niet-commerciële instellingen spelen de belangen
een groter direct belang bij preventie, vroegtijdige onderkenning, diagnose en
van medisch personeel een belangrijke rol; nietbehandeling van gezondheidsproblemen van hun werknemers. Uitval en ziektecommerciële instellingen zijn niet moreel superieur
verzuim van de schaarse factor arbeid worden zo beperkt. Deze voorzorg vooraan commerciële instellingen.
komt een krappe arbeidsmarkt en de daarmee gepaard gaande hoge loonkosten
Succesvol ondernemerschap en het lenigen van
waarvan de sociaal zwakkeren als eerste de dupe zullen worden.
maatschappelijke noden kunnen goed samen gaan.
Innovatie in de zorg gericht op het leveren van betere kwaliteit tegen lagere
Private kapitaalverschaffers en private eigenaars
kosten dient de welvaart in brede zin. De zorg onderhoudt en produceert zo
van zorginstellingen kunnen zorgaanbieders scherp
menselijk kapitaal zonder zelf een excessief beroep te doen op het beschikbare
houden door een externe focus op de wensen van de
menselijke talent in de economie. Goede zorgkwaliteit zonder veel schaarse midklant. De overheid en verzekeraars krijgen op deze
delen op te eisen dient zowel de kwaliteit als de kwantiteit van het aanbod van
manier een medestander in het bevorderen van een
menselijk kapitaal in de rest van de economie.
externe focus in de zorgsector gericht op doelmaDe zorg is een quasi-collectief goed. Om de zorg voor een ieder toegankelijk te
tige zorg voor de zorgbehoevende cliënt. Bovendien
houden, compenseert de overheid immers de lagere inkomens voor hogere zorgstroomt er zo meer privaat geld naar de zorgsector.
kosten. Dit belast de overheidsfinanciën en versterkt de armoedeval. Een hogere
Innovatie, mede op basis van privaat kapitaal, is
arbeidsproductiviteit door meer innovatie in de zorgsector verzoent solidariteit
hard nodig om bij te dragen aan investeringen in
met solide overheidsfinanciën en een goed functionerende arbeidsmarkt die de
menselijk kapitaal alsmede om de kosten van de
talenten van de mensen benut.
zorg in de hand te houden in een krappe arbeidsmarkt. Gebeurt dit laatste niet via innovatie (en de
daarmee verbonden kwaliteitsverbetering) dan moet
de overheid terugvallen op rantsoenering en het
uitdunnen van het collectieve pakket. Wie de condities voor innovatie niet wenst te creëren vanuit een
vooringenomen vrees dat winstuitdeling op gespannen voet staat met solidariteit, doet de patiënten
tekort. Juist de combinatie van commerciële en
niet-commerciële instellingen kan voorkomen dat de
niet-commerciële instellingen weinig efficiënt werken
en de commerciële instellingen de belangen van de
klant onvoldoende in het oog houden. Uiteindelijk is
niet de eigendomstructuur maar concurrentie (incluLITERATUUR
sief vrije toetreding) belangrijker.
Berenschot, L. en L. van der Geest (2005) Van patiënt tot partner.

Transitie
Voorzichtigheid bij het toelaten van commerciële
initiatieven is echter wel geboden. Zonder goede
informatie over zorgprestaties kan een sterke prikkel
voor kostenbesparing de kwaliteit van de verleende
zorg onder druk zetten. Verder moeten de huidige

Breukelen: NYFER.
Brink, van den G., T. Jansen en D. Pessers (2005) Renaissance
beroepseer noodzakelijk. Christen Democratische Verkenningen,
(Zomer, 2005), 16–33.
Ministerie van VWS (2007) Waardering voor betere zorg. Brief
minister van VWS aan Tweede Kamer, 13 juni 2007.
Slik, A. (2007) Elk ziekenhuis moet specialiseren. Het
Financieele Dagblad, 27 juli 2007.

ESB

21 september 2007

551