Op weg naar een open einde

Op weg naar een open einde
Al sinds het midden van de jaren zeventig probeert de overheid meer greep te krijgen op
de kostenstijging van de gezondheidszorg. Hoewel deze kosten, uitgedrukt in procenten
van het nationale inkomen sinds het midden van de jaren tachtig niet verder oplopen, is
het gevoerde beleid onvoldoende succesvol geweest, indien het wordt getoetst aan de
oorspronkelijk geformuleerde doelstellingen. Na een beknopte samenvatting van de
recente kabinetsvoorstellen ter herziening van het stelsel van ziektekostenverzekeringen
worden vraagtekens geplaatst bij de gekozen aanpak. De gezondheidszorg dreigt een
gigantische open-einderegeling te worden.

PROF. DR. C.A. DE RAM*
Nederland geeft in verhouding veel geld uit voor de
gezondheidszorg. In de tweede helft van de jaren tachtig
ongeveer 9,5% van het nationale inkomen (ni). Medische
voorzieningen worden verbruikt om een situatie te bereiken
waaraan consumenten bijzonder veel waarde hechten (label 1). Afnemers zijn echter nauwelijks in staat goed te
beoordelen welke voorzieningen zij werkelijk nodig hebben. Over de kwaliteit van het aanbod tasten zij bovendien
grotendeels in het duister. De aanbieders hebben dus een
ijzersterke marktpositie, die bijna onaantastbaar is, doordat
geschillen over het geleverde produkt doorgaans worden
beoordeeld door beroepsgenoten. Onderdeze omstandigheden is corrigerend overheidsingrijpen nodig, om een
goede marktwerking te bevorderen. Voor overheidsbemoeienis met de gezondheidszorg bestaan nog andere
argumenten. Zo dreigen bij een volledig marktgewijze voorziening aanzienlijke groepen uit de boot te vallen, door
risicoselectie en onbetaalbare verzekeringspremies. Het is
daarom geen wonder, dat de overheid zich in Nederland
intensief met het aanbod en de financiering van de gezondheidszorg bemoeit.
Inmiddels is in brede kring het besef doorgedrongen dat
tekortkomingen van het marktmechanisme niet automatisch worden verholpen, wanneer de overheid zich met de
zaak gaat bemoeien. Wij zien dit ook bij de gezondheidszorg: het reilen en zeilen van het systeem staat, ondanks
de intensieve overheidsbemoeienis, al jarenlang bloot aan
fundamentele kritiek.

Tabel 1. Het belangrijkste in het leven, 1966-1987, in
procenten

1966
Gezondheid
Goed huwelijk
Leuk gezin
Overig

1975

35
35
8
22

44
27
13
16

1980 1985
43
18
14

25

58
15
12
15

1987
57
17
13
13

Totaal
100
100
100
100
100
Aantal ondervraagden (1744) (1744) (1853) (1961) (1857)
Bran: SCP, Sociaalen Cultures!Rapport 1988, biz. 351.

640

Beleid 1975-1990
Tot het midden van de jaren zeventig speelde geld in de
gezondheidszorg nauwelijks een rol1. De afgelopen vijftien
jaar was het overheidsbeleid daarentegen gericht op kostenbeheersing in deze sector. Waarom maakt de overheid
eigenlijk inbreuk op de keuzevrijheid van soevereine consumenten? Wanneer consumenten een stijgend deel van
hun budget voor medische voorzieningen willen bestemmen, is daar op zichzelf toch weinig tegen? Gewoonlijk
wordt de overheidsbemoeienis met de gezondheidsmarkt
verdedigd met twee argumenten.
Ten eerste kan direct of indirect overheidsingrijpen (regulering) geboden zijn om de werking van deze markt te
verbeteren en het recht van iedere Nederlandse burger op
gezondheidszorg te waarborgen. De hoofdzakelijk collectieve financiering van de gezondheidszorg vormt een tweede argument voor overheidsinterventie. Ruim driekwart
van de kosten van de gezondheidszorg wordt opgebracht
door collectieve heffingen. Met name premies voor de
verplichte verzekering krachtens de Ziekenfondswet (Zfw)
en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ)
vormen een substantiele component van het bruto-nettotraject en zij stuwen, naar de mate dat afwenteling van deze
premies wordt verondersteld, de arbeidskosten op. Succesvolle kostenbeheersing leidt tot een minder uitbundig
verloop van de bedoelde premies, wat kan bijdragen aan
een gematigd verloop van de arbeidskosten. Dat is uiteraard goed voor onze open economie.
In de jaren vijftig en zestig beschikte de overheid nauwelijks over instrumenten om de ontwikkelingen in de
sector gezondheidszorg tebeheersen en testuren. In 1974
verscheen de Structuurnota Gezondheidszorg. Deze was
doordrenkt van de opvatting dat alomvattende ordening en
diepingrijpende regelgeving door de overheid de aangewezen weg waren om een halt toe te roepen aan ondoelmatig
* Vakgroep Algemene Economie, Rijksuniversiteit Groningen. De
auteur bedankt dr. C.G.M. Sterks voor zijn commentaar op een
eerdere versie van dit artikel.
1. A.P.W.P. van Montfort, Open-einderegelingen in de gezondheidszorg, Openbare uitgaven, jg. 1990, biz. 68.

voorzieningengebruik en dreigende kostenstijgingen. Met
thans bestaande stelsel is nog altijd in sterke mate gebaseerd op de blauwdrukken uit de Structuurnota. Het was
de bedoeling het aanbodvan voorzieningen sterk te reguleren via de Wet Voorzieningen Gezondheidszorg (WVG).
De destijds reeds bestaande Wet Ziekenhuisvoorzieningen (WZV) zou in de WVG opgaan. De vraag zou worden
gekanaliseerd via een klassieke volksverzekering: financiering door een inkomensafhankelijke premie, met een
maximum. Prijzen zouden centraal, langs administratieve
weg worden bepaald op basis van een Wet Tarieven Gezondheidszorg (WTG).
De daarop volgende gebeurtenissen illustreren hoe moeilijk het ook in deze sector is om structurele veranderingen te
bereiken. In 1975 werd de beoogde volksverzekering van de
politieke agenda afgevoerd. Hierdoor kwamen kwetsbare
groepen, zoals bejaarden met een laag inkomen, in het
nauw. Daarom zijn de vrijwillige en de bejaardenziekenfondsverzekering in 1986 opgeheven. Het grootste deel van
de betrokken verzekerden ging over naar de verplichte ziekenfondsverzekering, een beperkt deel van hen was aangewezen op de particuliere verzekeraars. De particuliere markt
toonde zich weinig happig om deze hoofdzakelijk slechte
risico’s op te nemen. Daarom bleek aanvullende wetgeving
nodig. Zowel standaardpakket, premiestelling als acceptatieplicht van een groot aantal particulier verzekerden zijn daarom op het ogenblik geregeld door de Wet op de Toegang tot
Ziektekostenverzekeringen (WTZ).
De planning van het aanbod is evenmin echt gelukt. In
1981 kwam de WVG tot stand, maar deze wet is slechts op
een enkel onderdeel in werking getreden. Alleen de bouwstop voor ziekenhuizen krachtens de WZV bleek tamelijk
effectief. Plannen voor beddenreducties en andere bezuinigingsmaatregelen zijn onvoldoende gerealiseerd, mede
door gebrek aan medewerking van lokale overheden en
doordat de aanbieders rechtszaken aanspanden, waarbij
de centrale overheid in de regel het onderspit dolf. Voor
zover het aantal bedden is teruggebracht, gebeurde dat
doorgaans in het kader van vervangende nieuwbouw.
Daarbij werden goedkope ‘oude’ bedden vervangen door
een geringer aantal dure ‘nieuwe’ bedden. Zo werd het
streven naar kostenbeheersing uitgehold.
Eveneens in 1981 trad de WTG in werking. Om de
kosten van de ziekenhuizen te beheersen is in 1983 op
basis van de WTG een budgetteringssysteem ingevoerd.
Dit is steeds verder verfijnd en gedetailleerd. Voor de vrije
beroepen “is de regeldichtheid van de WTG-richtlijnen
wellicht nog groter” . Omdat de voorgenomen wetgeving
slechts ten dele tot stand kwam, vielen er gaten in de
blauwdruk uit 1974. Dit maakte nadere reparatiewetgeving
nodig. Aanvullende regelgeving bleek eveneens onvermijdelijk om, ondanks verzet, in de jaren tachtig bepaalde
ombuigingen te kunnen realiseren. “Gaandeweg schreef
de overheid alles voor”3.
Na vijftien jaar heeft de toegepaste aanbodplanning
geleid tot starheden en een grote uitvoerende bureaucratie. Door de verschillende financieringsstromen (ziekenfonds, particuliere verzekeringen, publiekrechtelijke rege-

Tabel 2. Meerjarenramingen en realisatiecijfers uitgaven
gezondheidszorg, 1984-1990 (mrd. gulden)
1984
FOG’84
FOGM’86
FOGM’88
FOZ’90

1986

31,4
32,5
32,5
32,3

31,5
33,5
34,3
34,4

1988

1990

lingen en rijksbijdragen ten laste van de begroting) zijn
voorzieningen onvoldoende op elkaar afgestemd. In de
particuliere markt (het betreft circa 35% van de bevolking)
is sprake van sterke risicoselectie en premiedifferentiatie,
waardoor sommige groepen hoge premies moeten voldoen. Veel consumenten hebben door een juridische oorzaak (ziekenfonds) of nun persoonlijke omstandigheden
(particulier verzekerden ouder dan veertig jaar) geen vrijheid in de keuze van nun ziektekostenverzekeraar. Metdit
krakkemikkige stelsel gaan wij de jaren negentig in.

Uitgavenverloop 1984-1990___________
Ondanks alle kritiek lijkt het gevoerde beleid op een punt
succesvol te zijn geweest: het zorgaandeel in het nationale
inkomen daalde in de loop van de jaren tachtig van 9,8%
ni in 1980 tot 9,4% ni dit jaar (raming). Dit uitgavenverloop
is het eindresultaat van tegengestelde bewegingen. De
uitgaven stonden onder een voortdurende opwaartse druk,
onder meer door medisch-technische ontwikkelingen, een
weinig doeltreffend prijsbeleid voor medicijnen en een ineffectief inkomensbeleid voor vrije-beroepsbeoefenaren.
Anderzijds zijn de salarissen in de gezondheidszorg gedurende het grootste deel van de jaren tachtig bevroren, net
zoals in de rest van de gepremieerde en gesubsidieerde
sector en bij de overheid. De rem op de bouw van nieuwe
ziekenhuizen was betrekkelijk doeltreffend.
De beheersing van salarislasten en diverse capaciteitsbeperkingen grepen aan bij de aanbodkant. De stijging van
prijzen en tarieven is afgeremd onder het regime van de
WTG. De vraagzijde is niet geheel veronachtzaamd. Een
experiment met bescheiden eigen bijdragen van ziekenfondsverzekerden is echter inmiddels beeindigd, als uitvloeisel van het tussen CDA en PvdA gesloten regeerakkoord. Daarmee is de enige financiele rem op de vraag van
ziekenfondsverzekerden weggenomen.
Bij nadere analyse valt op het succes van het gevoerde
beleid het nodige af te dingen. Weliswaar is het zorgaandeel in het nationale inkomen licht gedaald, maar de oorspronkelijk voorgenomen uitgavenbeperkingen zijn slechts
ten dele gerealiseerd. Dit valt af te leiden uit de sinds 1977
jaarlijks gepubliceerde Financiele Overzichten van de Gezondheidszorg. Sinds 1984 bestrijken deze overzichten
ook het terrein van de maatschappelijke dienstverlening.
Van Puijenbroek en Van Tulder hebben kostenramingen en
-realisaties uit de financiele overzichten van 1984, 1986,
1988 en 1990 naast elkaar gezet4. De meerjarenramingen
blijken voortdurend naar boven te zijn bijgesteld. De aldus
bijgestelde ramingen zijn bovendien bij voortduring overschreden (tabel 2). De (in 1983) door het eerste kabinetLubbers voor 1986 geformuleerde financiele ruimte blijkt
uiteindelijk met 9% te zijn bijgesteld en overschreden. De
nu voor 1990 voorziene uitkomsten liggen al weer 5%
hoger dan in 1986 bij het aantreden van het tweede kabinet-Lubbers werd voorzien.
In het Financieel Overzicht Zorg 1990 wordt echter
geconstateerd “dat de realisatie zeer nauw aansluit bij
hetgeen taakstellend is geraamd”5. Deze uitspraak laat
zich rijmen met de hierboven gesignaleerde overschrijdin2. Het Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg (COTG) versleutelt de gelden voor bij voorbeeld huisartsen via richtlijnen die

onder meer rekening houden met een vergoeding van telefoontikken. Zie: Tweede Kamer, Werken aan zorgvernieuwing, vergader35,4
36,3

36,3
38,3

Bran: Van Puijenbroek en Van Tulder, Openbare uitgaven, jg. 1990.

jaar 1989-1990, 21 545, nr. 1, biz. 52.

3. Werken aan zorgvernieuwing, biz. 51.
4. R.A.G. van Puijenbroek, F.P. van Tulder, Kostenramingen e(e)n
zorg, Openbare uitgaven, jg. 1990 (te verschijnen).

5. Tweede Kamer, Financieel Overzicht Zorg 1990, vergaderjaar
1989-1990, 21 310, nrs. 1-2, biz. 13.

ESB 11-7-1990

641

gen, doordat in het FOZ de realisatiecijfers nooit worden
vergeleken met de oorspronkelijke (meerjaren)ramingen
maar met achteraf geconstrueerde ramingen, waarin allerlei inmiddels gebleken tegenvallers als ‘ongewijzigd beleid’
zijn meegenomen.
Dat deze sector minder dan evenredig door het snoeimes is getroffen, blijkt ook uit enkele onlangs door Zalm
gepresenteerde cijfers6. In de periode 1983-1989 groeide
het uitgavenvolume voor gezondheidszorg en maatschappelijke dienstverlening met 2,1% per jaar, tegen de totale
collectieve uitgaven 2% per jaar (inclusief de spectaculair
gestegen rente op de staatsschuld).
De komende jaren zullen de overschrijdingen toenemen.
Het verzet vanuit de ziekenhuiswereld tegen de budgettering wordt steeds sterker. Door rechtszaken wordt ruimte
voor extra verrichtingen afgedwongen en wordt het inkomens- c.q. tarievenbeleid voor de medische specialisten
uitgehold. De maatschappelijke pressie om de capaciteit
uit te breiden neemt toe (wachtlijsten). De looneisen in de
g- en g-sector lopen op. De overheid lijkt steeds minder in
staat om deze lawine van uitgavenopdrijvende claims te
stoppen. Nog meer regels, nog meer sturing? Of is het tijd
voor glasnost in Rijswijk?
De zogenoemde Commissie Dekkerdroeg in 1987 een
alternatieve optie aan. “De mening heeft postgevat dat een
regelende, plannende en bevoogdende overheid op alle
niveaus terug zou moeten treden ten gunste van een
beheersmodel waarbij (…) de gezondheidszorg zelf de
zaken regelt.”7 Naarmate het mogelijk blijkt aanbieders,
vragers en verzekeraars hun eigen zaakjes te laten bedisselen (het marktmechanismeeengrotere roltegeven), kan
de overheidsbemoeienis, die gepaard gaat met een logge
bureaucratic en verstikkende regelgeving, worden teruggeschroefd en is een forse besparing mogelijk op de omvang van het ambtelijke apparaat. Het stelsel zou daarmee
tevens een stuk flexibeler worden. De verzekeraars moeten opde stoel van Haagse regelneven plaatsnemen en in
directe onderhandelingen met de aanbieders van gezondheidszorg kostenbesparingen zien te realiseren: eerherstel
voor de markt. Doordat een belangrijk deel van de uitgaven
zou worden gedekt door inkomensafhankelijke premieheffing (met een maximum) zou de solidariteit geen groot
geweld worden aangedaan. Het resterende deel van de
uitgaven zou door nominate premies (vaste bedragen per
verzekerde) worden gedekt.
Binds 1987 is het politieke debat over de Dekker-voorstellen niet meer geluwd. Als eerste stap op weg naar de
invoering van het nieuwe stelsel is per 1 januari 1989 een
aantal verstrekkingen uit de gewone ziektekostenverzekeringen overgeheveld naar de AWBZ, die moet uitgroeien
tot de nieuwe basisverzekering. Tevens zijn nominate Zfwpremies ingevoerd8. Made wisseling van de politieke wacht
vorig jaar hebben de nieuwe bewindslieden op WVC hun
gedachten neergelegd in de nota Werken aan zorgvernieuwing (nota-Simons), die half mei 1990 aan het parlement
is aangeboden.

Voorstellen voor stelselherziening, 1990
Wanneer het aan het derde kabinet-Lubbers ligt, komt
er een voor iedereen verplichte basis-zorgverzekering, met
een (onverplichte) aanvullende verzekering. Dit is conform
de oorspronkelijke voorstellen van de Commissie Dekker,
zij het dat over het geheel thans een lichtroze sausje is
gegoten. De inhoud van het basispakket en het aanvullende pakket is overigens nog niet precies bekend. Afgaande
op berichten in de pers zou de basisverzekering 90-95%
van de bestaande zorg omvatten. Bij de financiering van
de zorg wordt voor de eindsituatie uitgegaan van een

642

verhouding tussen procentuele en nominate premies van
85-15. De procentuele, dus inkomensafhankelijke premie
zal door de fiscus worden geTnd, volgens de systematiek
van de bestaande AWBZ-premie (die sinds 1990 een onderdeel van het Oort-tarief vormt) . De premie-opbrengst
wordt via een Centrale Kas doorgesluisd naar de toegelaten verzekeraars. Dat zijn de ziekenfondsen, de particuliere ziektekostenverzekeraars en de instellingen die nu de
publiekrechtelijke ziektekostenregelingen uitvoeren. De
resterende 15% van de zorg wordt gefinancierd uit eigen
bijdragen en nominate premies, die de verzekeraars direct
aan de verzekerden in rekening brengen. Het gaat hierbij
om een gemiddelde voor alle verzekerden samen.
De verzekeraar stelt zelf de hoogte van zijn premies
vast. De consument wordt vrij om zijn verzekeraar te kiezen. Om ‘polis-shopping’ te voorkomen, mogen verzekerden niet voortdurend naar een andere verzekeraar overstappen. Zij zitten voor ten minste twee jaar aan een
eenmaal gedane keuze vast. De verplichte aanmelding bij
het ziekenfonds (met voorgeschreven werkgebied) vervalt
dus. Voor alle verzekeraars geldt een wettelijke acceptatieplicht. Verder mag de premie niet individueel worden
gedifferentieerd: aan elke gegadigde moet voor hetzelfde
pakket dezelfde premie in rekening worden gebracht10. De
verzekerde kan een eigen risico nemen voor de gehele
nominate premie of een deel daarvan. Verzekeraars zullen
naar de gunst van de consumenten dingen door te concurreren met kwaliteit, prijs en verzekerd pakket.
De verzekerden krijgen vertegenwoordigers in het bestuur van iedere toegelaten zorgverzekeraar. Het kabinet
betoont zich in dit verband voorstander van de rechtsvorm
van de onderlinge waarborgmaatschappij. De achtergrond
hiervan is dat op grand van door Nederland geratificeerde
Internationale verdragen de sociale verzekering dient te
worden uitgevoerd door instellingen die geen winst beogen
en waarbij verzekerden in het bestuur zijn vertegenwoordigd.
Verzekeraars zullen met de aanbieders onderhandelen
over omvang, kwaliteit en prijs van de dienstverlening. De
aanbodwetgeving (WZV, WTG) wordt ‘drastisch vereenvoudigd’ en stapsgewijs gedereguleerd. Om te voorkomen
dat een wildgroei van voorzieningen opbloeit, worden de
verzekeraars aan budgetten gebonden, via de uitkeringen
uit de Centrale Kas.
Er komt een Raad voor de Zorgverzekering die toezicht
houdt op de uitvoering van het stelsel en die de Centrale
Kas beheert. De rol van de Verzekeringskamer (bedrijfseconomisch toezicht op de zorgverzekeraars) moet nog
nader worden uitgewerkt.
De invoering van het nieuwe stelsel is met veel optimisme gepland per 1 januari 1995. Dan zou de Wet op de
Zorgverzekering in werking treden, terwijl de Zfw, de AWBZ
en een groot aantal andere regelingen worden ingetrokken.
Om de Zorgverzekering tot stand te brengen, wordt het
verstrekkingenpakket van de AWBZ de komende jaren
uitgebreid met voorzieningen die nu vallen onder de Zfw,

6. G. Zalm, Mythen, paradoxen en taboes in de economische
politiek, rede, uitgesproken op 23 mei 1990, biz. 7.
7. Rapport van de commissie Structuur en Financiering Qezond-

heidszorg, Bereidheid tot verandering, Den Haag, 1987, biz. 7.
8. De nominale premie bedraagt / 186 per jaar per volwassene
en / 93 per meeverzekerd kind voor ten hoogste twee kinderen.

9. Deze premie wordt alleen geheven over de eerste schijf van het
Oort-tarief, die ruim / 42.000 lang is. Tot vorig jaar lag de premiegrens van de volksverzekeringen op / 65.900. De drukverdeling

van de AWBZ-premie is betrekkelijk degressief. Ten opzichte van
de nominale premies die particulier verzekerden thans betalen,
wordt de financiering van het stelsel desondanks wat ‘progressiever’.
10. Alleen bij collectieve contracten mag de verzekeraar een
kwantumkorting geven.

de particuliere en de publiekrechtelijke regelingen. Geleidelijk aan wordt het pakket bovendien omschreven in termen van ‘zorgclusters’ in plaats van verstrekkingen. Zo’n
zorgcluster is een klomp van samenhangende voorzieningen, waartussen een zekere mate van substitute mogelijk
is. De aanspraken van de verzekerden liggen straks vast
in de wet, maar verzekeraars krijgen zoveel mogelijk ruimte
om de zorgclusters in te vullen met een eigen voorzieningenpakket (door de concrete polisvoorwaarden).
De nota van het kabinet biedt een uiterst summier beeld
van de budgettaire gevolgen van de stelselherziening. Het
financieringstekort zou structureel met ongeveer een half
miljard gulden verbeteren (in de eindsituatie). De sociale
fondsen boeken een meevaller van / 200 mln. De werkgeverslasten voor bedrijven nemen met ongeveer een half
miljard gulden toe. De inkomensgevolgen zijn tamelijkfors
(zie het artikel van Bolhuis en Van Tol in deze aflevering
van £56, label 3 en 6). Alleenstaanden en eenverdieners
met twee kinderen met een inkomen op minimum- en
modaal niveau (= / 42.000 bruto per jaar) verliezen ongeveer 1% koopkracht. Het kabinet zegt dat daarvoor compensatie zal worden gezocht. Uit een recente microsimulatie van het Sociaal en Cultureel Planbureau (SCP) blijkt
dat 13% van alle huishoudens (SCP-definitie) er door de
stelselherziening 2% of meer op achteruit gaat. Eveneens
13% van alle huishoudens gaat er door de operatie 2% of
meer op vooruit11.

Ten derde zal het een gigantische operatie blijken om,
gaandeweg de stelherziening, de regelgeving en bestaande institutionele arrangementen op een gecoordineerde
manier aan te passen. Zo kunnen tijdens de overgangsperiode problemen ontstaan, indien zowel aanbieders als
verzekeraars zijn gebudgetteerd.
Ten vierde moeten de ziekenfondsen reserves opbouwen om de risico’s te kunnen dragen die eigen zijn aan nun
nieuwe rol van ziektekostenverzekeraar. De particuliere
verzekeraars hebben hier een voorsprong. De voor reservevorming door de ziekenfondsen benodigde middelen
(ten minste / 2,5 mrd) kunnen nooit binnen enkele jaren
door extra premieheffing bijeen worden gebracht, omdat
anders alle koopkrachtplaatjes voor ziekenfondsverzekerden in het min-honderd zouden lopen. Dit geldt te meer
indien de Verzekeringskamer tot de conclusie zou komen
dat voor reservevorming nog een aanzienlijk hoger bedrag
dan de genoemde / 2,5 mrd dient te worden afgezonderd.
Mogelijk om dit risico te beperken, is de rol van de Verzekeringskamer in de nota-Simons opvallend in het vage
gelaten.
Ten slotte ligt het in de lijn van de verwachting dat
risicoselectie in het nieuwe verzekeringsstelsel een (nog)
groter probleem zal gaan vormen dan het momenteel al
is15.

Rem op de uitgaven?______________
Beoordeling_____________________
Welhaast met zekerheid laat zich voorspellen dat de
beoogde invoeringsdatum (1 januari 1995) niet zal worden
gehaald. Reeds meer dan drie jaar wordt er gestudeerd op
de aanbevelingen van Dekker en de zijnen en voor bepaalde problemen is nog steeds geen bevredigende oplossing
gevonden.
Ten eerste bestaat er nog altijd geen duidelijkheid over
het bereik van de basisverzekering. Met name is onduidelijk welke risico’s in de aanvullende verzekering worden
ondergebracht (tandarts, fysiotherapie?). De aanspraken
van verzekerden zijn straks omschreven in termen van
zorgclusters en niet langer in termen van concrete voorzieningen. De vertaling van deze aanspraken in wetteksten
zal nog veel voeten in de aarde hebben. Het vorige kabinet
voorzag dat de rechter zal worden ingeschakeld om een
verdere ‘aanscherping’ van deze omschrijvingen te krijgen12. Al met al een fraai staaltje van conflict-oproepende
wetgeving dat strijdig is met het kabinetsvoornemen zulke
regelgeving voortaan achterwege te laten, om de overbelasting van het rechtsprekende apparaat tegen te gaan.
Ten tweede worstelen beleidsmakers met de vormgeving van de cruciale verdeelsleutel voor de uitkeringen uit
de Centrale Kas aan de erkende verzekeraars. Deze uitkeringen zullen niet langer zijn gebaseerd op de feitelijke
kosten (declaratiesysteem) maar op den duur zijn afgestemd op bepaalde kenmerken van verzekerden. Daarbij
wordt gemikt op een ‘grofmazig’ verdeelsysteem. Vermoedelijk kan er echter niet mee worden volstaan om daarbij
alleen maatstaven zoals geslacht, leeftijd en regio te hanteren13. Van Vliet concludeert dat de ziekenfondsen 12%
tekort zullen komen, wanneer de normuitkeringen uitsluitend worden gebaseerd op de kenmerken leeftijd en geslacht. De particuliere verzekeraars en de publieke regelingen zullen ongeveer 18% overhouden14. Het kabinet wil
de gelden uit de Centrale Kas aanvankelijk nog versleutelen op basis van historische kosten. Kennelijk heeft men
op WVC nog geen leergeld betaald door negatieve ervaringen met de budgettering van ziekenhuizen op basis van
historische uitgaven (vanaf 1983).

ESB 11-7-1990

De gevolgen van de stelselherziening voor de uitgavenontwikkeling van de zorgsector vormen zonder twijfel de
belangrijkste toetssteen voor het plan-Simons. Mijn stelling
luidt dat dit plan, in tegenstelling tot wat ermee wordt
beoogd, de zorguitgaven extra zal opstuwen. Hierna probeer ik mijn gelijk aannemelijk te maken.
Het vorige kabinet onderkende reeds dat in het nieuwe
stelsel niet eenvoudig een bovengrens kan worden gesteld
aan het zorgaanbod16. De aanbieders staan al jaren te
trappelen om extra voorzieningen tot stand te brengen, de
consumenten popelen om daarvan gebruik te maken. De
aanbieders krijgen meer speelruimte om hun aanbod uit te
breiden, met name door de aangekondigde versoepeling
van de Wet ziekenhuisvoorzieningen. Aanbod schept
vraag. Het volume zet uit. Het uitgavenopdrijvende effect
van deze volume-expansie kan worden beperkt, wanneer
concurrentie tussen de aanbieders de prijzen onder druk
zou zetten. Het beleid mikt hierop. Door (geleidelijke) deregulering van de tariefwetgeving kunnen verzekeraars
(plaatselijk of regionaal) onderhandelen met de aanbieders
over prijs, volume en kwaliteit. Zij zijn niet langer verplicht
met alle aanbieders een overeenkomst te sluiten: de ‘contracteerplicht’ vervalt. De landelijk uniforme tarieven op
basis van COTG-richtlijnen worden afgeschaft.
Gezien de structuur van het aanbod, verwacht ik, anders
dan de Commissie Dekker en Haagse beleidsmakers,
echter weinig kostenbesparingen door onderlinge concurrentie van de aanbieders. In de praktijk zullen geen onderhandelingen op plaatselijk niveau worden gevoerd, gelet

11. SCP, Sociale en Culturele Verkenningen 1990/’91, Rijswijk,
1990, biz. 51.
12. Tweede Kamer, Nota verandering verzekerd, vergaderjaar
1987-1988, 19 945, nrs.27-28, biz. 25.

13. Zie: Instituut voor Onderzoek van Overheidsuitgaven, Naar
een verdeelsleutel voor de Centrale Kas, Den Haag, 1989, biz.
113.
14. R.C.J.A. van Vliet, Normuitkeringen in de gezondheidszorg,
Openbare uitgaven, jg. 1990, biz. 83.

15. Van Vliet, op.cit., biz. 84.
16. Nota verandering verzekerd, biz. 25.

643

op de hoge transactiekosten voor alle betrokkenen. Aanbieders kunnen bovendien lokale of regionale kartels vormen. Doordat vrije vestiging van huisartsen en sommige
andere hulpverleners niet is toegestaan, kunnen verzekeraars niet om de zittende aanbieders heen. Overigens is
het de bedoeling dat deze belemmeringen voor vrije vestiging over enkele jaren verdwijnen. Anderzijds is bij de
verzekeraars sprake van schaalvergroting en een sterke
concentratietendens; zo kromp het aantal ziekenfondsen
de afgelopen jaren van 43 tot 26.
Verzekeraars zijn er vermoedelijk niet erg op gebrand
om elkaar te beconcurreren door een prijzenslag. Het
maken van winst is immers niet toegestaan. Stel echter, dat
verzekeraars concurreren om hun marktaandeel te laten
groeien, of omdat het betrekkelijk f requente contact met de
verzekerden het mogelijk maakt ook andere produkten uit
hun assortiment (hypotheken, levensverzekeringen) te slijten17. Zullen verzekeraars in dit geval streven naar uitbreiding van hun marktaandeel door ruime pakketten of door
scherpe premies? De grote meerderheid van de consumenten lijkt vooral in ruime pakketten belang te stellen. Het
streven naar zo laag mogelijke prijzen en tarieven zal dus
niet voorop staan. Omdat de aanspraken op den duur in
zorgclusters zijn omschreven, zouden verzekeraars kunnen proberen een ruim zorgpakket tegen een relatief lage
premie aan te bieden, waarbij goedkopere vormen van
dienstverlening (huisarts) in de plaats komen van duurdere
vormen (specialist). Zulke substituties kunnen tot besparingen leiden, en dat is precies waarop beleidsmakers
rekenen. Ook nu hebben de mondigere consumenten echter het laatste woord. In grote meerderheid stellen zij een
versoberde zorg helemaal niet op prijs18.
De vragers op de zorgmarkt kunnen straks een pakket
kiezen waarvan inhoud en daarop afgestemde premiestelling (inclusief eigen risico’s) het meest aanspreken. Deze
toegenomen soevereiniteit van de consumenten, door het
kabinet terecht een winstpunt van de stelselherziening
genoemd, maakt tegelijkertijd de beoogde kostenbeheersing tot een fictie.
Het gestuurde marktmodel, waarvan de contouren in de
nota-Simons worden geschetst, biedt vragers de vrijheid
hun zorgconsumptie meer in overeenstemming te btengen
met hun voorkeuren, dat wil zeggen deze te vergroten. De
aanbieders behoeven nauwelijks aansporing hun voorzieningenpakket aan de groeiende vraag aan te passen.
Verzekeraars zullen in het nieuwe stelsel vooral concurreren door zo uitgebreid mogelijke pakketten aan te bieden.
Dat spreekt de (potentiele) klanten meer aan dan de relatief
geringe premieverlaging die mogelijk zou zijn door kostenbeheersing.
Men kan mij tegenwerpen dat particulier verzekerden de
afgelopen jaren (zeer) gevoelig bleken voorconcurrerende
premie-aanbiedingen van verzekeraars. Die aanbiedingen
waren echter alleen haalbaar door een vergaande differentiate naar risicogroepen (en hoge eigen risico’s). Premiedifferentiatie is in het nieuwe stelsel echter niet langer
toegestaan. Na de stelselherziening (met acceptatieplicht,
verbod op premiedifferentiatie en een breed verplicht pakket) zullen verzekeraars slechts relatief geringe premieverschillen kunnen offreren. Onder deze omstandigheden zullen veel consumenten voor een maximale dekking (consumptie) kiezen.
Tegenover de verminderde aanbodregulering wenst het
kabinet de vraag beter te beheersen door budgettering van
zorgverzekeraars, normuitkeringen en de nominale premie. De eerste twee elementen zijn echter strijdig met de
bij wet aan verzekerden toegekende aanspraken op zorgclusters. De centrale budgettering (85% van de kosten, via
de Centrale Kas) wordt hierdoor opgeblazen, waarmee de
zorgsector na de stelselherziening een gigantische openeinderegeling dreigt te worden19.
644

Tot slot
Gegeven de voorkeuren van de consumenten, lijkt een
effectieve beheersing van de kosten van de zorg alleen
mogelijk door vast te houden aan selectieve aanbodbeperkingen, met name bij kostbare, binnenmuurse voorzieningen. Dus: geen nieuwe ziekenhuizen bouwen, of deze veel
soberder uitvoeren, een stop zetten op de aanschaf van
geavanceerde apparatuur, bepaalde dure medicijnen niet
via de basisverzekering dekken. Zo’n beleid mondt uit in
(langere) wachtlijsten en het roept onvermijdelijk de vraag
op wie bij voorrang zullen worden geholpen. Voor meer
bemiddelde consumenten ontstaat een particulier circuit
met betere zorgvoorzieningen. Zo groeit Nederland rap toe
naar de in het Verenigd Koninkrijk bestaande situatie. Die
wordt vermoedelijk door een ruime meerderheid in Nederland evenmin als wenselijk gezien. De slotsom luidt dat de
kosten van de zorg onontkoombaar zullen oplopen, en dat
te meer wanneer een wat terugtredende overheid de sluizen openzet voor een ruimer aanbod van royaler bemeten
voorzieningen die gretig afzet zullen vinden. Inschakeling
van het prijsmechanisme leidt tot hogere in plaats van
lagere uitgaven voor de zorg. Dat is de paradox van Dekker.

Flip de Kam
17. Dit is thans vermoedelijk een van de belangrijkste overwegingen voor (commerciele) particuliere verzekeraars om op deze

weinig winstgevende markt actief te blijven.
18. De huisarts wordt vaak geprest om een verwijsbrief je voor de
specialist af te geven. Specialisten worden soms onder druk gezet

om extra checks te verrichten. Veel consumenten willen ‘zekerheid’ (en aandacht), en zij hebben daarvoor graag een hogere
premie over.
19. In dezelfde zin: Van Montfort, op.cit., biz. 74.