Marktwerking, normuitkeringen
en risicoselectie
Aan de ziektekostenverzekeraars is in de voorstellen van de commissie-Dekker een
centrale rol toegedacht. Zij moeten de concurrentie in de gezondheidszorg aanwakkeren
vanuit hun onderlinge competitie op de verzekeringsmarkt. De basisverzekering zal
inkomensafhankelijk worden gefinancieid, maar de verzekeringsmaatschappijen
ontvangen een vergoeding per verzekerde toegesneden op de aard van het risico. Deze
normuitkeringen moeten voorkomen dat de verzekeraars risicoselectie gaan toepassen.
De auteurs pleiten voor een eenvoudig te hanteren stelsel van normuitkeringen.
R. VAN DUUREN – DRS. B.H. POSTHUMA – DRS. F.A.M. RUYGT*
Het in maart 1987 gepubliceerde rapport van de commissie Structuur en Financiering Gezondheidszorg (kortweg de commissie-Dekker) heeft zondertwijfel een belangrijke impuls gegeven aan het denken over de gezondheidszorg1. In vele publikaties hebben auteurs vanuit hun specifieke deskundigheid commentaar geleverd op het door
de commissie beoogde stelsel, of alternatieve voorstellen
gepresenteerd2. De pretentie van dit artikel is niet zo
verstrekkend. Getracht zal worden een bijdrage te leveren
aan de discussie over het stelsel van normuitkeringen.
Hierbij dient de basisgedachte van de commissie-Dekker,
de werking van de markt waarbij de verzekeraar optreedt
als intermediair in de driehoeksverhouding tussen de vrager en de aanbieder van zorg, als uitgangspunt3. Allereerst
zal de receptuur zoals die door de commissie-Dekker is
voorgeschreven, kort worden belicht. Vervolgens schenken wij aandacht aan de nota Verandering verzekerd en
gaan we in op de overeenkomsten en verschillen met de
oorspronkelijke plannen4. Daarna wordt de blik gericht op
de functie van de normuitkeringen.
Voorstellen tot heistructurering
_______
Over het beoogde verzekeringsstelsel werd door de
commissie-Dekker in hoofdlijnen het volgende opgemerkt.
Het nieuwe stelsel kenmerkt zich door een vermindering
van de rechtstreekse beheersing door de overheid van de
kosten van de zorg. Het primaat ligt bij de marktwerking,
ge’i’nitieerd vanuit het verzekeringsstelsel. Het stelsel is
gediend met een financieringssysteem, waarin concurrerende zorgverzekeraars optreden als schakel tussen de
vraag naar en aanbod van zorg. Verzekeraars bieden een
in functioned termen geformuleerd uniform basispakket
aan. Dit garandeert de verzekerden een bepaald niveau
van zorg. De premieheffing van dit basispakket is een
combinatie van draagkrachtelementen en nominale elementen. In deze verzekeringsvorm vindt kostenbeheersing
plaats door een budget per verzekeraar, dat wordt gevormd
door een uitkering uit de centrale kas. Door middel van
prikkels tot doelmatig contracteren met het aanbod wordt
1232
onder invloed van concurrentie de nominale premie voor
de basisverzekering laag gehouden. Het aanvullende pakket wordt eveneens in een concurrerende marktsituatie
aangeboden. Alweer dient de concurrentie tussen verzekeraars een incentive te zijn om deze premie laag te
houden. Daarwaarde markt onvoldoende functioneert kan
de overheid desgewenst regulerend optreden. De Wet op
de Economische Mededinging en de Prijzenwet zijn hiervoor aangewezen. Samenvattend moeten marktwerking
en doelmatigheid leiden tot beheersing van kosten in een
marginaal gereguleerde, concurrentiele markt.
Verandering verzekerd
De inrichting van het verzekeringsstelsel
In de in maart 1988 verschenen kabinetsnota Verandering verzekerd wordt het advies van de commissie-Dekker
in hoofdlijnen overgenomen. Gekozen is voor een stapsgewijze invoering van het nieuwe stelsel. Volgens de oors* R. van Duuren is beleidsmedewerker bij de Vereniging van Nonprofit Ziektekostenverzekeraars (NPZ) te Bunnik; drs. B.H. Poslhuma is hoofd Research Aegon Schadeverzekering te Den Haag;
drs. F.A.M. Ruygt is hoofd bestuurlijke informatie bij Nationale
Nederlanden Schadeverzekering Maatschappij te Den Haag. Dit
artikel is op persoonlijke titel geschreven. De auteurs zijn drs.
J.M.A. Hotterbeekx, drs. H.W. Janssen, J.M. de Mos en drs.
J.T.G.M. Smit erkentelijk voor hun commentaar op een vorige
versie van dit artikel.
1. Advies van de Commissie Structuuren Financiering en Gezondheidszorg, Bereidheid tot verandering, Distributiecentrum Overheidspubiikaties, maart 1987.
2. Voor beschouwingen hierover zie onder andere: W.P.M.M. v.d.
Ven, Risicoselectie en zorgverzekering, ESB, 17 mei 1989 en H.S.
van der Knoop, Een centrale kas zonder risicoselectie, Het Verzekerings-Archief, jg. 66, nr. 1, 1989.
3. Voor een gestructureerde benadering van de verhouding tussen
verzekerde, vrager en de aanbieder van zorg zie: R.G. Evans,
Incomplete vertical integration: the distinctive structure of the
health care industry, in: E.J. v.d. Gaag and M. Perlman, Health,
economics, and health economics, Amsterdam, 1981, biz. 329354.
4. Nota Verandering verzekerd, Tweede Kamer, 19945, nrs. 27-28,
1987-1988.
pronkelijke plannen van het kabinet worden in 1992 de
schotten tussen de ziekenfondsverzekering en de privaaten publiekrechtelijke verzekering weggenomen. Er ontstaat een systeem waarbij het onderscheid tussen verzekeraars is weggevallen; zij zullen zich moeten transformeren tot zorgverzekeraar. De door de commissie-Dekker
bepleite tweedeling van het verzekeringsstelsel wordt onderschreven en nader ingevuld. De tweedeling heeft zowel
betrekking op het stelsel als op de financiering. Wat betreft
het stelsel zal uitgaande van de ruime definitie van gezondheidszorg – naast de bestaande gezondheidszorgvoorzieningen zal ook de maatschappelijk dienstverlening in het
stelsel worden gei’mplementeerd – circa 85% van de totale
dekking bestaan uit een in functioned termen beschreven
basispakket. Het resterende deel zal worden opgenomen
in een vrijwillig af te sluiten aanvullend pakket. Aan de
financieringskant is de tweedeling als volgt. Circa 75% van
de premie zal inkomensafhankelijk via de fiscus worden
geihd en de resterende 25% als nominale premie.
De gefiscaliseerde bijdrage, die dus uitsluitend van toepassing is op het basispakket, wordt gestort in een centrale
kas. Vervolgens wordt dit bedrag gealloceerd op basis van
objectieve criteria. Dit laatste wordt het normuitkeringensysteem genoemd. Doordat op deze wijze het basispakket nog
niet geheel is gefinancierd ontstaat een tekort bij de zorgverzekeraar. Dit tekort moet dan als nominale premie bij de
verzekerde worden geihcasseerd. Daarbij is premiedifferentiatie verboden; met andere woorden, er bestaat een ‘dooreenpremie’. De hoogte van de normuitkering zal dus zodanig
moeten zijn dat de zorgverzekeraar bij iedere verzekerde
gemiddeld genomen een zelfde bedrag tekort komt.
In het aanvullende pakket zijn de huidige voorzieningen
tandheelkunde, fysiotherapie en geneesmiddelen opgenomen. Dit pakket zal geheel nominaal worden gefinancierd.
In afwijking van hetgeen de commissie-Dekker opmerkt, is
in Verandering verzekerd sprake van een ‘gedwongen
winkelnering’. Als de verzekerde een aanvullend pakket
afsluit, dient dit te geschieden bij de verzekeraar waarvan
ook het basispakket is betrokken. Verzekeraars kunnen
potentiele klanten niet weigeren; er bestaat een acceptatieplicht. Ook bij het aanvullende pakket is geen premiedifferentiatie mogelijk.
Verandering verzekerd en normuitkeringen
De meest in het oog springende vraag is dan: waarom
normuitkeringen in plaats van gewone prijsvorming? Uitgaande van de beoogde marktwerking ligt dit laatste immers voor de hand. Het antwoord is waarschijnlijk dat het
maatschappelijk niet aanvaardbaar wordt geacht dat prijsvorming via het marktmechanisme plaatsvindt. Dit zou
immers tot gevolg hebben dat de risicodifferentiatie tot
uitdrukking wordt gebracht in de aan de verzekerden in
rekening te brengen premie. Deze premie zou voor bepaalde groepen verzekerden onverantwoord hoog worden.
Subsidies, (premie-)overdrachten ex-ante zijn noodzakelijk om de verzekering voor deze kwetsbare groepen betaalbaar te houden. Als we de risicopremie definieren als
dat deel van de premie dat bestemd is voor de betaling van
de gemiddelde schade (de te verwachten schade (uitkering)) per verzekerde, en als de premie doelbewust verschilt van de risicopremie, dan is er sprake van overdrachten ex-ante. Overdrachten ex-ante moeten worden onderscheiden van overdrachten ex-post. Deze laatste vorme’n
de kern van verzekeren. Velen betalen premie, maar weinigen hebben schade. Het gerealiseerde verschil na afloop
van een contractsperiode tussen risicopremie en uitkering
vormt de overdracht ex-post. Voor verzekeringen in een
private markt zal de prijsvorming steeds in de richting gaan
van de risicopremie. Er is als regel sprake van kanssolidariteit; een proces van overdrachten ex-post dat bij verzekeren ontstaat door het groeperen van verzekerden tot ho-
ESB 13-12-1989
mogene risicogroepen. Subsidierende solidariteit is de uitbreiding van processen van kanssolidariteit met ex-ante
overdrachten: specifieke groepen verkrijgen een premiekorting die door andere groepen wordt gefinancierd door
middel van een premieopslag5.
De achterliggende gedachte om met een centrale kas
de gezondheidszorg te financieren door normuitkeringen
is dat de subsidierende solidariteit uniform wordt ge’institueerd. De inkomsten zijn gefiscaliseerd en vallen onder het
regime van het draagkrachtbeginsel. De uitgaven zijn, met
een nominaal tekort , afgestemd op de risicopremie per
verzekerde. Voorde verzekeringsinstellingen geldtfeitelijk,
net als in andere private markten, slechts de kanssolidariteit: een gelijkheid tussen het totaal der premieontvangsten
van een homogene groep en het totaal der uitkeringen. Met
de centrale kas voor de basisverzekering moeten in principe alle overdrachten ex-ante zijn geTnstitueerd. Voor de
aanvullende verzekering zijn ex-ante overdrachten niet
wenselijk, omdat hier geen verevening op maatschappijniveau zal plaatsvinden en dergelijke overdrachten dus instabiele markten zouden geven7.
Nominale premie
Andere elementen die reeds in het rapport van de commissie-Dekker waren opgenomen kunnen worden teruggevonden in het toenmalige regeringsstandpunt. Om de
marktwerking inhoud te geven moet het aanvullende pakket een substantiate omvang hebben. Dit weerspiegelt zich
uiteraard in een nominale premie die concurrentie zinvol
maakt. Aan de andere kant is de omvang van het basispakket tevens van gewicht voor het toestaan van eigen risico’s.
Wil dit enig effect sorteren dan dient de hoogte van de
nominale premie niet te laag te zijn.
Hieruit volgt dat de nominale premie een belangrijke functie in het stelsel gaat vervullen. Verschillen in nominale
premies tussen verzekeraars moeten verzekerden verleiden
tot wisseling van verzekeraar. Verzekeraars zullen hierdoor
de stimulans ondervinden de kosten te verlagen en maatregelen tot schadebeheersing te nemen. Hoe groter het verschil tussen normuitkering en kosten, des te hoger zal de
nominale premie moeten worden vastgesteld. De nominale
premie is derhalve onderhevig aan een zogenaamde hefboomwerking. Dit hefboomeffect kan worden gekwantificeerd als de elasticiteit van de nominale premie ten opzichte
van de kosten van de basisverzekering8. Deze elasticiteit zal
in de huidige voorstellen zeer hoog zijn en rond de 3,4 liggen.
5. Voor een uiteenzetting over solidariteit en verzekering verwijzen wij naar het gelijknamige boekje Solidariteit en verzekering,
(i.h.b. biz. 35-53), Astin-Nederland, 1985, op aanvraag bij de au-
teursverkrijgbaar.
6. De basisverzekering beslaat 85% van de kosten, waarvan 75
via de centrale kas wordt gefinancierd. Er ontstaat een tekort
van 10, hetgeen in nominale premies voor het basispakket
moet worden vertaald.
7. Indien de risicopremie voor de aanvullende verzekering sterk
zou toenemen met de leeftijd van de verzekerde, kan worden
overwogen de gei’ndividualiseerde premie te berekenen op ba-
sis van een kapitaaldekking.
8. Dit kan als volgt worden aangeloond. Voor een verzekeraar
kan een uitgaven- en ontvangstenvergelijking (gemiddeld per
verzekerde) worden gespecificeerd.Uitgaven aanvullende verzekering plus basisverzekering is gelijk aan de totale uitgaven:
U(A) + U(B) = U(T)
(1)
Ontvangsten centrale kas plus nominale premie is gelijk aan de
totale ontvangsten: O (C) + O (N) = O (T)
(2)
In beginsel geldt voor een verzekeraanll (T) = O (T)
(3)
Uit (2) en (3) volgt: O (N) = U (A) + U ( B ) – O (C)
e = dlnO(N)/dlnU(B)
= U (B)/ (U (A) + U (B) – O (C))
Als 75% van de ontvangsten afkomstig is uit de centrale kas en
met de basisverzekering 85% van de uitgaven is gemoeid, dan
zal e bij benadering gelijk zijn aan 3,4. De markt voor aanvullende verzekeringen ontvangt dus een extra prijsimpuls vanuit de
kostprijs van de basisverzekering.
1233
De vraag kan worden gesteld wat de zorgverzekeraar
kan doen om de kosten te beinvloeden. Een aantal mogelijkheden is hierbij te onderscheiden:
– een efficiente inrichting van het administratief apparaat.
Het omlaagbrengen van de kosten verbonden aan de
administratieve afwikkeling van schadegevallen heeft
directe invloed op de hoogte van de nominale premie.
Hiervoor zullen verzekeraars wellicht dienen te streven
naar een bepaalde schaalgrootte;
– beTnvloeding van de gezondheidszorgkosten van de
verzekerden, door een adequaat prijs- en/of volumebeleid. Zoals in de inleiding reeds is opgemerkt krijgt
de zorgverzekeraar in het beoogde stelsel een ‘scharnierfunctie’. Hij is het intermediair tussen aanbieders en
vragers van de zorg. Sturing van de vraag die wordt
uitgeoefend door de consument kan leiden tot lagere
kosten. Aan dit element wordt door de commissie-Dekker een groot gewicht toegekend. Een actief substitutiebeleid, waarbij de verzekerde zijn zorgbehoefte bevredigd ziet in een lager of ander echelon, leidt wellicht tot
kostenbesparing. Daarnaast zal de verzekeraar overeenkomsten sluiten met de zorgaanbieders. De concurrentie zal hier zijn werk moeten doen. Daarom is het van
belang dat eventuele marktimperfecties bij voorbaat
worden uitgesloten. Een clustering van de belangen van
zorgverzekeraars en de aanbieders van gezondheidszorg leidt tot monopolistische of oligopolistische structuren, die de marktwerking per definitie in de wielen rijdt.
Van een andere orde, maar zeer essentieel, is de mogelijke risicoselectie door de verzekeraar. Door het selecteren
van zogenaamde goede risico’s is de verzekeraar in staat
het verschil tussen de kosten en de normuitkering te drukken. In de praktijk komt deze verzekeraar minder tekort op
de normuitkering dan zijn concurrent. Extreem gesteld zou
een ondoelmatig werkende zorgverzekeraar door het aantrekken van goede risico’s een zeer (age nominale premie
kunnen noteren. Met name dit element staat haaks op de
uitgangspunten van de commissie-Dekker. De prikkel om
een ontmoedigingsbeleid voor bepaalde categorieen verzekerden (de zware geneeskundige risico’s) te voeren
moet derhalve worden weggenomen. Evenzeer dient de
prikkel te worden ontnomen om juist de goede gezondheidsrisico’s aan te trekken.
Normuitkeringen
Beschouwing
De eerste voorwaarde die aan de normuitkering moet
worden gesteld is dat deze zoveel mogelijk aansluit op het
risicoprofiel van de verzekerde. Daarbij moet de normuitkering de risicoselectie uitsluiten of zoveel mogelijk beperken, in samenhang met een open marktwerking, een acceptatieplicht en een verbod op premiedifferentiatie. Deze
eis, ingesloten in een complex aan randvoorwaarden, toont
overeenkomsten met de probleemstelling waar particuliere
ziektekostenverzekeraars in het algemeen mee worden
geconfronteerd. Binnen het bestand van verzekeraars zijn
groepen verzekerden te onderscheiden met per groep
dezelfde kenmerken. De eigenschap van een groep is dat
daarbinnen elk individu een gelijke kans op schade heeft.
Bij een voldoende aantal individuen binnen de groep zal de
schade voor de groep als totaal dan goed voorspelbaar
zijn. Het gaat dus om homogene groepen verzekerden. In
verzekeringstermen: groepen van verzekerden met dezelfde risicofactoren.
In statistische zin gaat het dan om het verdelen van de
verzekerdenpopulatie in groepen, zodanig dat binnen een
groep de kans op schade gelijk is. Met andere woorden,
1234
het moet niet mogelijk zijn binnen een groep nog deelpopulaties te onderscheiden met verschillende schadekansen. Hiermede is het voornaamste probleem geschetst;
voor de onderscheiding in groepen dienen relevante (significante) risicofactoren te worden onderkend, dus alleen
die factoren die een verklaring-geven voor het risico van
een groep verzekerden. De schadelast kan dan worden
geschat in modeller! met behulp van deze risicofactoren.
Het gaat hierbij om de zogenaamde aannemelijkheidsmodellen. Daarbij kan de schadelast direct, of in twee fasen
worden geschat. In dat laatste geval onderscheiden we (1)
de kans op een (gedeclareerde) schade van (2) de hoogte
van het schadebedrag. De modeller! gaan er van uit dat de
schadelast als toevalsvariabele door een stochastisch model is te reproduceren. Het model is op groepsniveau
beschreven doorde risicofactoren en op individueel niveau
door de afwijking van de groep als toeval in statistische zin
te beschouwen.
Fijnmazig of grofmazig
De discussies over het stelsel van normuitkeringen worden gedomineerd door de vraag of het stelsel fijnmazig of
grofmazig moet worden ingevuld. Moet de budgetformule
veel of weinig parameters bevatten? Het antwoord hierop
is in aanvang simpel. De budgetformule moet worden
opgebouwd met parameters die de verschillen in kosten
significant verklaren. Uit de huidige particuliere verzekeringspraktijk blijkt dat het voor zover het de gezondheidszorgkosten betreft, het met name gaat om de risicofactoren
leeftijd, geslacht en regio. Dit zou pleiten voor een verdeelstelsel met weinig parameters, een robuust stelsel. De
vraag hoe verfijnd een normuitkering moet differentieren
naar risicofactoren is er een met formele gelijken. Gesteld
zou kunnen worden dat iedere intuttieve celverdeling in
beginsel de volledigste representatie van een statistisch
model vormt. De maximale aannemelijkheidsschatter van
een celgemiddelde wordt immers per definitie weergegeven door het steekproefgemiddelde. De vraag moet dus
anders worden gesteld. Welke efficiente reductie met behulp van een statistisch model moet worden nagestreefd
opdat oneigenlijke risicoselectie door verzekeraars niet
meer loont en zij dus de aandacht zullen verleggen naar
maatregelen van schadebeheersing. Bij het pleiten voor
een robuust stelsel – daarbij afgaande op de ervaringen
die zijn opgedaan bij particuliere ziektekostenverzekeraars
– moet worden aangetekend dat deze verzekeraars momenteel werkzaam zijn in een specifiek marktsegment,
waarbinnen de groepskenmerken betrekkelijk homogeen
zijn. Bij het wegvallen van het onderscheid tussen ziekenfonds- en particulier verzekerden (waarbij alle verzekerden
zullen instromen in het basispakket) ontstaat een nieuwe
groep, waarbij de sociaal-economische klasse verschilt. Of
deze beweging met zich brengt dat hiervan bij de bepaling
van de significante risicofactoren invloed uitgaat is vooralsnog een onbeantwoorde vraag. Statistische analyses zullen moeten uitwijzen of het opnemen van een sociaal-economische variabele bijdraagt tot de verklaring van de kostenverschillen.
Hoewel het streven erop gericht lijkt voor de normuitkeringen een robuust verdeelsysteem teontwikkelen, kan het
noodzakelijk zijn (bij voorbeeld in de beginfase) een correctie per maatschappij toe te passen. Aldus zou worden
voorkomen dat de overschakeling op normuitkeringen direct al tot insolventies zou leiden. Ook hiermee kunnen
onvolkomenheden in het robuuste systeem worden geelimineerd. Te denken valt aan een correctiemechanisme dat
is gebaseerd op de trendmatige realisaties van de gemiddelde schade per verzekeringsmaatschappij. In de econometrie staan deze technieken gerangschikt onder de crosssectie/tijdserie-analyses. Actuariele toepassingen hiervan
zijn allerlei zogenaamde ‘credibility-technieken’, waarbij
een normuitkering wordt berekend op basis van een convex-gemiddelde van enerzijds de maatschappij realisaties
en anderzijds het cross-sectionele totaal gemiddelde.
Zware geneeskundige risico’s
Een tweede, voor het systeem van normuitkeringen
complicerende ‘storingsterm’ is dat in de basisverzekering
(evens de maatschappelijke dienstverlening moet zijn opgenomen. Dit voor verzekeraars tot nu toe vrijwel onbekende terrein zal naar verwachting zeker invloed uitoefenen op
de samenstelling en het relatieve gewicht van de parameters. De consumptie in deze zorgvormen (bejaardenoorden, verpleeghuizen en de zwakzinnigenzorg) is immers
zeer ongelijk gespreid. Deze vaststelling vertoont overigens overeenkomsten met de ervaring bij de verzekering
tegen ziektekosten. Ook hier is niet elke afwijking van de
individuele schade ten opzichte van de groepsschade als
toeval te beschouwen. Gegeven de een of andere gezondheidsaandoening, die in het recente verleden tot hoge
schade heeft geleid, zal het kunnen voorkomen dat de
toekomstige schade min of meer vaststaat. Als er geen
sprake meer is van toeval (hetgeen bij vervolgverpleging
in een van de bovengenoemde voorzieningen het geval is),
dan zal dit gegeven in principe in de budgetformule moeten
worden ingepast. Terzijde wordt opgemerkt dat een eerste
opname nog wel als toeval is te beschouwen. Alleen voor
de vervolgschade zal dus een andere werkwijze moeten
worden toegepast. De vraag is overigens wel of dit als een
risicofactor moet worden meegenomen. De risicofactoren
proberen immers het groepsrisico te onderscheiden, terwijl
het hier om een individuele, weliswaar statistisch significante afwijking kan gaan. Wellicht dat een andere vorm van
specifieke kostentoedeling, buiten de normuitkering om,
dan meer voor de hand ligt. Te denken valt hierbij aan een
pooling-systeem, een herverzekeringsconstructie, dan wel
een aparte uitkering voor specifieke ziektebeelden of bepaalde behandelmethoden.
Verschillen in ‘risicokennis’
In aansluiting op het voorgaande kan nog worden opgemerkt dat in de private sfeer verzekeren ook mogelijk blijkt
zonder dat de verzekeraar het individuele risico exact kent.
Tussen de verzekerde en de verzekeraar bestaat immers
een kennis-asymmetrie. We kunnen dit fenomeen terugvoeren tot het feit dat een verzekerde over zijn risico altijd
meer weet dan een verzekeraar er over aan de weet kan
komen. In beginsel ontstaan hierdoor ook ex-ante overdrachten, ook wel aangeduid als geTnduceerde of onzekerheidssolidariteit. Mils alle verzekeraars maar ongeveer in
dezelfde mate te lijden hebben van deze onzekerheidssolidariteit blijft de markt bestaan. Er geldt mutatis mutandis
ook lets dergelijks voor de normuitkering. Evidente risicofactoren moeten uiteraard tot uitdrukking worden gebracht
in de berekening van een normuitkering. Kleine onvolkomenheden mogen best bestaan, mils men er maar voor
zorgt dat iedere verzekeraar in gelijke mate te lijden heeft
van deze fricties.
– doelmatigheid. Hiermede wordt gedoeld op de administratieve consequenties voor de verzekeraar. De risicofactoren moeten zonder al te grote inspanningen voor of
door de verzekeraar kunnen worden waargenomen en
bewaard. Duidelijk is dat een opvulling van de budgetformule met een groot aantal parameters met deze
randvoorwaarde in strijd kan zijn. Het verzamelen en
actueel houden van achtergrondkenmerken van de verzekerden confronteert de verzekeraar met een grote
administratieve last;
– privacy. Bond het verzamelen en opslaan van kenmerken van de verzekerden, voor zover dat betrekking heeft
op de gezondheidstoestand kleven uiteraard privacyaspecten. Mede in het kader van de privacy-wetgeving
dient dit een aandachtspunt te zijn.
Conclusie_____________________
De conclusie uit deze bijdrage kan in een aantal kernpunten worden weergegeven. Het doel van het overheidsbeleid is om kostenbeheersing in de gezondheidszorg te
bewerkstelligen. Dit dient tegeschieden door marktwerking
en een grotere doelmatigheid. De verzekeraar treedt hierbij
op als intermediair tussen de vraag- en de aanbodkant.
Hiertoe moet aan twee belangrijke voorwaarden worden
voldaan:
– evenwichtige marktverhoudingen. Dus geen kartel- of
monopolievorming bij vragers (de verzekerden), verzekeraars en aanbieders (de zorgverleners);
— een adequaat normuitkeringensysteem, waarbij statistisch significante risicofactoren worden gehanteerd onder een aantal randvoorwaarden zoals objectieve meetbaarheid, doelmatigheid en privacy-aspecten.
Dehiervooraangegevenopzetvanhetnormuitkeringenstelsel leidt voor de verzekeraars tot een uitkering uit de
centrale kas die alleen door toeval afwijkt van de door hem
uitgekeerde schade. De door de verzekeraar te behalen
kostenvoordelen staan hier los van, uiteraard met uitzondering van de risicoselectie. Indien alle significante factoren in de budgetformule zijn opgenomen en de onvolkomenheden gelijkmatig over de markt worden gespreid, leidt
dit tot de simpele conclusie dat de mogelijkheid voor de
zorgverzekeraar om op risico te selecteren is weggevallen.
Het heeft niet langer zin om te differentieren of segmenteren, omdat dit geen effect heeft op de uitkomst voor de
verzekeraar.
Samen met de gereguleerde acceptatieplicht en het
verbod op premiedifferentiatie ontstaat dan een samenhangend geheel, waarin de concurrence in de markt kan
leiden tot de beoogde kostenbeheersing en waarin risicoselectie niet mogelijk is.
R. van Duuren
B.H. Posthuma
F.A.M. Ruygt
Randvoorwaarden bij risicofactoren
Bij de keuze van de risicofactoren geldt nog een aantal
randvoorwaarden:
– meetbaarheid. De risicofactoren moeten meetbaar en
objectief zijn. Manipulate doorde verzekerde, de installing en of de verzekeraar moet worden voorkomen. Het
operationaliseren van parameters die niet eenvoudig
meetbaar zijn (bij voorbeeld sociaal-economische kenmerken) is problematisch. Onderzocht zal moeten worden of langs afgeleide weg een goede vervanger (proxy)
is samen te stellen. In dit kader is de postcode genoemd.
Duidelijk is dat deze variabele goed meetbaar, maar
tevens aan vele mutaties onderhevig is (verhuisgedrag);
ESB 13-12-1989
1235