Gereguleerde concurrentie, te mooi om waar te zijn?

Gereguleerde concurrentie, te mooi om waar te zijn?
Aute ur(s ):
Douven, R.C.M.H. (auteur)
Mot, E.S. (auteur)
Westerhout, E.W.M.T. (auteur)
De auteurs zijn verb onden aan het Centraal Planbureau. Laatstgenoemde auteur is ook werkzaam b ij de UvA.
Ve rs che ne n in:
ESB, 86e jaargang, nr. 4314, pagina D23, 14 juni 2001 (datum)
Rubrie k :
Dossier: Zorgvuldig vernieuw en
Tre fw oord(e n):
zorg

In theorie kan gereguleerde concurrentie zowel doelmatigheid als solidariteit realiseren. Of dit in de praktijk ook lukt, hangt van
diverse voorwaarden af. Deze voorwaarden betreffen de concurrentie tussen zorgverzekeraars, de financiering van verzekeraars, de
concurrentie tussen aanbieders en de opstelling van consumenten.
De laatste tijd worden veel ideeën geopperd ten aanzien van de toekomstige inrichting van het stelsel van zorgverzekeringen. Deze
ideeën verschillen op wezenlijke punten van elkaar. Wordt de ‘care’ bij de ‘cure’ gevoegd? Krijgt de ziektekostenverzekeringspremie
een nominaal of een inkomensafhankelijk karakter? Typerend voor de meeste plannen evenwel is dat het onderscheid tussen
ziekenfonds- en particuliere verzekeringen (inclusief WTZ) komt te vervallen 1. Verder wordt het model van gereguleerde
concurrentie vaak als sturingsmechanisme genoemd. In dit model wordt aan zorgverzekeraars een grote rol toegekend in het
aansturen van zorgaanbieders en het bevorderen van de doelmatigheid. De solidariteit wordt veiliggesteld door middel van een
acceptatieplicht en restricties in de sfeer van de premiestelling 1.
De veranderingen die de laatste jaren in de ziekenfondssector werden aangebracht, gingen precies in deze richting. De stelselwijziging in
de zorg kan dit proces verbreden en verdiepen. Verbreding kan worden gerealiseerd door ook de markt voor particuliere verzekeringen
(inclusief het WTZ-deel) in de hervorming richting gereguleerde competitie te betrekken. Het verzekerde pakket kan daarnaast worden
verbreed door ook de voorzieningen op te nemen welke momenteel uit de AWBZ worden gefinancierd. Verdieping kan worden bereikt
wanneer ziekenfondsen meer ruimte wordt gegeven om verzekeringsvoorwaarden te variëren en wanneer wetgeving wordt weggenomen
die schaarste aan de aanbiederszijde van zorgmarkten tot gevolg heeft.
De vraag is echter of zorgverzekeraars de hen toebedachte rol wel kunnen waarmaken. Daarmee is het ook de vraag onder welke
voorwaarden een model van gereguleerde concurrentie het functioneren van de zorgsector in Nederland kan verbeteren. Dit artikel
behandelt deze vraag aan de hand van enkele stellingen.
De inkoopmarkt
De eerste stelling hangt samen met het feit dat het aanbod van zorg grotendeels regionaal is georganiseerd, waardoor de inkoop van zorg
ook vaak regionaal plaats vindt. De stelling is dat zowel een te concurrerende als een te monopolistische markt voor zorgverzekeringen
onwenselijk is. De gewenste marktvorm is er één van ‘zinvolle’ concurrentie. Hier zijn verzekeraars voldoende groot (ook op regionale
schaal) om effectief invloed te kunnen uitoefenen op de condities waartegen zorg wordt ingekocht. Hun aantal is voldoende groot en de
machtsverdeling is voldoende symmetrisch om van een concurrerende markt te kunnen spreken.
Deze zojuist geponeerde stelling is gebaseerd op het gegeven dat een toename van het aantal verzekeraars twee effecten heeft die
tegengesteld uitwerken op de premie (zie figuur 1) [3]>D86323_n3. Zoals bekend, is de mark-up het hoogst voor een monopolist (één
verzekeraar) en is kleiner naarmate het aantal verzekeraars, en daarmee de onderlinge concurrentie, groter is. De kosten van zorginkoop
zijn daarentegen het laagste in de situatie van een (regionaal) monopolie.

Figuur 1. Premie-opbouw en aantal verzekeraars. De premie is opgebouwd uit de zorgkosten en de mark-up
Grote (regionale) verzekeraars kunnen de kosten van onderhandelingen met zorgaanbieders spreiden over meer verzekerden. De
marktmacht is navenant groter en het effect van ‘free rider’-gedrag van andere verzekeraars is evenredig kleiner. Landelijk opererende
zorgverzekeraars moeten contacten onderhouden met zorgaanbieders die over het hele land zijn verspreid. Dit is arbeidsintensief en men
kent de lokale situatie niet. Landelijke verzekeraars kunnen dan ook minder doelmatigheidswinsten realiseren. Verder kunnen ook
transactiekosten hoger uitvallen wanneer verschillende verzekeraars met een zorgaanbieder verschillende contracten afsluiten.
Vanwege de tegengestelde effecten valt moeilijk aan te geven waar het optimum precies ligt. Het bovenstaande suggereert echter dat een
situatie met een beperkt aantal regionaal concurrerende verzekeraars aantrekkelijker is dan een situatie van een regionaal monopolie of
één van concurrentie tussen grote aantallen landelijk werkende verzekeraars. Vandaar dat wij spreken van ‘zinvolle’ concurrentie.
Overigens wordt de efficiëntie van de onderhandelingen tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders ook bevorderd door het vervallen
van het onderscheid tussen ziekenfonds- en particuliere verzekeringen. Er hoeft immers niet meer met verschillende systemen voor
ziekenfonds- en particulier verzekerden gewerkt te worden. De onderhandelings- en administratieve druk voor zorgaanbieders kan echter
toenemen na een stelselherziening als zij in hun regio met meerdere verzekeraars te maken krijgen, die ieder verschillende afspraken willen
maken.
De financiering van verzekeraars
Onze tweede stelling is dat een tussenvorm gewenst is tussen enerzijds een financieringssysteem van volledige nacalculatie zoals
gehanteerd bij de WTZ en de AWBZ en anderzijds een financieringssysteem van budgettering dat uitsluitend gebruik maakt van ex ante
vastgestelde, risicogerelateerde uitkeringen.
In de jaren negentig is successievelijk de rol van prospectieve elementen in de financiering van ziekenfondsen versterkt. Hiermee is
getracht de doelmatigheid van de dienstverlening te versterken. Een volledig retrospectief systeem geeft verzekeraars immers geen
enkele financiële prikkel om zorg doelmatig in te kopen.
Een systeem van budgettering heeft dus grote voordelen bij de bevordering van doelmatigheid, maar een probleem is dat het zo lastig is
om rekening te houden met de heterogeniteit van de verzekerden. Lukt dit in onvoldoende mate, dan kan risicoselectie wel eens een
aantrekkelijker strategie zijn dan een doelmatiger inkoop van zorg. Deze risicoselectie kan verschillende vormen aannemen en is niet altijd
eenvoudig vast te stellen van buitenaf [4]>D86323_n4. Duidelijk is dat risicoselectie op een zeer gevoelige manier afbreuk doet aan de
door velen gewenste risicosolidariteit in de zorg.
In de praktijk zal er altijd een bepaalde informatie-asymmetrie tussen verzekeraars en de overheid omtrent zorgrisico’s blijven bestaan. Dit
werkt niet noodzakelijkerwijs risicoselectie in de hand [5]>D86323_n5. Men kan echter stellen dat naarmate het ex ante
vereveningssysteem beter werkt, des te minder lonend risicoselectie is [6]>D86323_n6. Dit probleem wordt zelfs meer actueel wanneer de
WTZ wordt geïntegreerd in een nieuwe ziektekostenverzekering [7]>D86323_n7. Een systeem van (gedeeltelijke) retrospectieve
betalingen blijft waarschijnlijk nodig, bijvoorbeeld in de vorm van een systeem van hoge-kosten verevening. Dit beperkt uiteraard de te
behalen doelmatigheidswinst. Verder geldt dat een volledig prospectieve budgettering een prikkel voor zorgverzekeraars kan vormen om
op de kwaliteit van zorg te bezuinigen, aangezien het moeilijk is voor verzekerden om hier goede informatie over te verzamelen.
Om risicoselectie tegen te gaan is het dus nodig om met normuitkeringen te werken én de vergoeding van verzekeraars uit de centrale kas
deels op feitelijke kosten te baseren. De gewichten in dit gemengd financieringssysteem weerspiegelen de maatschappelijke preferenties
voor doelmatigheid en risicosolidariteit.
De markt voor zorgaanbieders
Als derde stelling geldt dat goed functionerende markten voor medische goederen en diensten de verwachte prestaties van
zorgverzekeraars bij de inkoop van zorg kunnen bevorderen.
Zorgaanbieders nemen van oudsher een vrij stevige positie in als het aankomt op het bepalen van het volume en daarmee ook de
uitgaven aan zorg. Hun voorsprong in medische kennis, gecombineerd met het gegeven dat de risico-aversie van patiënten hoog is op
het moment dat ze behoefte hebben aan medische dienstverlening, maakt dat patiënten zelden het medische advies van hun arts zullen
negeren.
Deze bijzondere positie kan door de arts echter mede worden gebruikt om eigen doelstellingen na te streven: aanbieders kunnen de
inhoud van hun medische adviezen mede afstemmen op doelstellingen als verlichting van hun eigen werkdruk of aanvulling van hun
eigen inkomen. Er is inmiddels voldoende empirisch onderzoek in vele landen beschikbaar dat laat zien dat dergelijke mechanismen een
rol spelen. Om deze reden is het gewenst dat er een ‘countervailing power’ aan de vraagzijde van de markt voor medische dienstverlening
wordt georganiseerd. In het model van gereguleerde concurrentie nemen zorgverzekeraars deze rol op zich.
In dit verband is het ook nuttig de concurrentie onder zorgaanbieders te vergroten door het aantal aanbieders te vergroten dan wel op te
treden tegen kartelvorming [8]>D86323_n8. Dit is in ieder geval nuttig indien een gebrek aan concurrentie tot onnodig hoge prijzen
danwel onnodig lage kwaliteit aanleiding geeft. Er kan echter nog een ander gunstig effect resulteren: concurrentie tussen aanbieders
helpt verzekeraars om hun rol van countervailing power te kunnen spelen. Zorgaanbieders zullen immers minder sterk staan in de
onderhandelingen met verzekeraars wanneer ze een minder hecht blok vormen. Deze sterkere positie van verzekeraars maakt dat
doelmatigheidswinsten ook kunnen worden gerealiseerd wanneer het verzekerdenbestand minder groot is. Dit leidt onder gelijkblijvende
omstandigheden (ceteris paribus) tot een lagere mark-up.

De markt voor verzekeringspolissen
De vierde stelling is dat het model van gereguleerde concurrentie beter functioneert wanneer consumenten voldoende mobiel zijn tussen
verzekeraars. Dit werkt momenteel niet erg goed op de particuliere markt: verzekerden boven een bepaalde leeftijd of met bepaalde
aandoeningen kunnen niet meer echt van verzekeraar wisselen. Een beperking op premiedifferentiatie naar risico in combinatie met een
acceptatieplicht kan de mobiliteit bevorderen.
Dit impliceert niet noodzakelijk voldoende mobiliteit. Ziekenfondsverzekerden blijken bijvoorbeeld nog nauwelijks gevoelig te zijn voor
premieverschillen [9]>D86323_n9. En volgens recent onderzoek komt ook op de particuliere verzekeringsmarkt voor consumenten de prijs
niet op de eerste plaats bij de keuze voor een ziektekostenverzekering [10]>D86323_n10. Service en keuze van het pakket worden
minstens zo belangrijk gevonden. De serviceverlening van verzekeraars is echter weinig transparant. De potentiële mobiliteit van
verzekerden kan dan ook worden vergroot wanneer de overheid of een onafhankelijke instelling zich gaat bezighouden met
benchmarking: de prestaties van verschillende verzekeraars wat betreft service, doelmatigheid en kwaliteit worden met elkaar vergeleken
en de resultaten daarvan algemeen bekend gemaakt.
Beleidsopties
De overheid kan een rol spelen om verzekerden te faciliteren kritische afwegingen tussen verzekeraars te maken. Toezicht van de NMa
kan de concurrentie op de markt voor medische diensten bevorderen. Naarmate dit beter slaagt, wordt concurrentie tussen
zorgverzekeraars nog belangrijker. Ook hier is een rol voor de NMa weggelegd. Hierbij gaat het niet alleen om het aantal spelers, maar
ook om mogelijke formele of informele samenwerking. Verder kan toezicht nodig zijn dat gericht is op de kwaliteit van medische
dienstverlening naarmate verzekeraars zich een sterkere machtspositie tegenover zorgaanbieders verwerven.
Besluit
Een belangrijke doelstelling van gereguleerde concurrentie is het versterken van de rol van zorgverzekeraars op inkoopmarkten. Voor een
goede werking van dit model is het belangrijk dat zorgverzekeraars voldoende inkoopmacht bezitten maar toch niet te dominant zijn, dat
ze financieel voordeel hebben bij een doelmatige inkoop, dat consumenten in een positie zijn om concurrentie tussen verzekeraars af te
dwingen en dat markten voor medische goederen en diensten voldoende concurrerend zijn. Voor het bereiken van een situatie van
‘zinvolle concurrentie’ is het nodig dat de NMa waakt tegen te sterke machtsconcentraties. Budgettering op basis van een systeem van
normuitkeringen geeft zorgverzekeraars een financieel belang bij doelmatige inkoop. Echter, voor zover imperfecties in het ex ante risicovereveningssysteem blijven bestaan is een systeem dat honderd procent is gebaseerd op ex ante normuitkeringen niet optimaal omdat
het tot risicoselectie kan leiden. De positie van consumenten kan worden versterkt door een acceptatieplicht, een beperking van
premiedifferentiatie naar risico en de verstrekking van onafhankelijke informatie over de prestaties van zorgverzekeraars. De concurrentie
tussen zorgaanbieders kan worden bevorderd door te zorgen voor een effectief mededingingsbeleid.
In theorie bundelt een systeem van gereguleerde concurrentie de doelstellingen van doelmatige dienstverlening en solidariteit tussen
verschillende risico’s.
Of deze belofte ook in praktijk kan worden waargemaakt, hangt af van de mate waarin een groot aantal aanvullende voorwaarden kan
worden gerealiseerd.
Zie voor een reactie, S.J.G. van Wijnbergen, Niet sleutelen, maar implementeren, ESB-Dossier, Zorgvuldig vernieuwen, 14 juni 2001,
blz. D29

Dossier Zorgvuldig vernieuwen
Voorwoord
E. Borst-Eilers, ten geleide: Zorgvuldig vernieuwen
Inleiding
P.A. van Lieshout: Stelselmatig herzien
E.H.J. Bassant, reactie: Het gaat toch echt om meer markt
Het pakket: wie krijgt welke zorg?
W.B.F. Brouwer en F.T. Schut, kader: Ethische dillemma’s in het nieuwe zorgstelsel
A. Boer: Wie krijgt welke zorg?
W.A. Roobol, reactie: De klant centraal
J.F. Bolweg, kader: Niet kunnen kiezen heeft ook zo zijn voordelen!
De financiering: wie betaalt?

P.P.T. Jeurissen en T.E.D. van der Grinten: Zorg-for-profit onderzocht
F.T. Schut: Grote sprong voorwaarts
C.A. de Kam: Zorgen om het zorgbudget
A.H.J. Kolnaar, reactie: Een gezond stelsel van ziektekostenverzekeringen
De sturing: wie bepaalt?
R.C.M.H. Douven, E.S. Mot en E.W.M.T. Westerhout: Gereguleerde concurrentie, te mooi om waar te zijn?
K.G.H. Okma: Over wortels en stokken
S.J.G. van Wijnbergen, reactie: Niet sleutelen, maar implementeren
A.W. Kist en H.E. Akyürek-Kievits, kader: De rol van de nma in de gezondheidszorg
Epiloog
S.G. van der Lecq, epiloog: Zorgen in de toekomst

1 Zie ook E.W.M.T. Westerhout, Kwaliteit en doelmatigheid in de zorg, in: Trends, dilemma’s en beleid – Essays over ontwikkelingen
op langere termijn, SCP en CPB, 2000, blz. 123-144.

Copyright © 2001 – 2003 Economisch Statistische Berichten (www.economie.nl)