Fusies tussen zorgverzekeraars en ziekenhuizen

markten

Fusies tussen zorgverzekeraars
en ziekenhuizen
De kans is groot dat binnenkort in Nederland een
zorgverzekeraar en een ziekenhuis fuseren. Zijn verticale
fusies tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders
vanuit maatschappelijk perspectief wenselijk? Dit artikel
analyseert de effecten van zulke relaties in het nieuwe
zorgstelsel. De conclusie luidt dat de potentiële nadelen
van zo’n fusie groot en de voordelen beperkt zijn.

D

Michiel Bijlsma en
Victoria Shestalova
Wetenschappelijk medewerkers bij het Centraal
Planbureau

184

ESB

e Zorgverzekeringswet uit 2006 heeft
tot nieuwe vormen van samenwerking
tussen Nederlandse zorgverzekeraars en
ziekenhuizen geleid. Inmiddels komt er
steeds meer aandacht voor mogelijke fusies tussen
zorgverzekeraars en ziekenhuizen. In juli 2008
schreef de minister van VWS open te staan voor
verticale fusies. Voorwaarden zijn wel dat de gefu­
seerde instellingen verzekerden van concurrerende
verzekeraars zorg blijven verlenen en dat de fusie
niet tot ongewenste marktmacht leidt (Ministerie
van VWS, 2008). Tot nu toe was er echter nog geen
zicht op een fusie van een grote zorginstelling met
een verzekeraar.
Dit zou binnen afzienbare tijd wel eens kunnen
veranderen. Vorig jaar gaf de directievoorzitter van
Rivas Zorggroep in een interview aan met enkele
zorgverzekeraars in gesprek te zijn over een moge­
lijke fusie. Rivas bestaat uit een middelgroot zieken­
huis (het Beatrixziekenhuis in Gorinchem), ­ erpleegv
en verzorgtehuizen en een thuiszorg­nstelling.
i
Univé is door het samengaan met VGZ-IZA-Trias
in 2007 de tweede zorgverzekeraar in Nederland
met een marktaandeel van 26 procent. De partijen
onderzoeken de haalbaarheid van deze fusie. De
bedrijven zien vooral grote baten van de fusie als
gevolg van verbeterde preventie, met lagere premies
als gevolg. In ruil daarvoor moeten ­ orgverzekerden
z
zorg afnemen bij Rivas Zorggroep. Een ander geval
zijn de IJsselmeerziekenhuizen in Lelystad en
Emmeloord die onlangs in financiële moeilijkheden
­
raakten. Verzekeraar Achmea ondersteunde hen
met een lening van 1,5 miljoen euro en werd gezien
als mogelijke kandidaat voor de overname van deze
ziekenhuizen, maar trok zich later terug uit de
onderhandelingen. En ten slotte, in januari gaf DSW,
een zorgverzekeraar die vooral in de Rotterdamse
regio opereert, aan een belang van veertig procent
te willen nemen in het Vlietland Ziekenhuis in
Schiedam.
Zijn fusies tussen zorgverzekeraars en ziekenhuizen
goed voor de Nederlandse zorgsector? Verticale
fusies kennen zowel voor- als nadelen. Dit artikel

94(4556) 20 maart 2009

bespreekt de effecten van fusies tussen zorg­
verzekeraars en ziekenhuizen. De meeste ­ mpirische
e
literatuur op dit gebied komt uit de Verenigde
Staten, waar al jaren lang ervaring is opgebouwd
met geïntegreerde zorgverleners, zogenoemde
Health Maintenance Organizations (HMO’s). De
ervaringen met HMO’s geven inzicht in de vraag
hoe geïntegreerde bedrijven daar presteren. Daarna
worden op basis van de economische theorie de
voor- en nadelen van verticale fusies besproken en
worden deze betrokken op de zorgsector. Er wordt
beargumenteerd dat de potentiële voordelen van
fusies tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars
in Nederland waarschijnlijk beperkt zijn, terwijl de
potentiële nadelen groot kunnen zijn.

De ervaringen met verticale
integratie in de Verenigde Staten
Empirisch onderzoek in de Verenigde Staten laat
zien dat HMO’s meer investeren in preventieve zorg
dan niet-geïntegreerde zorgverzekeraars. Verder
hebben HMO’s in het algemeen lagere kosten en
daardoor lagere verzekeringspremies dan nietg
­ eïntegreerde verzekeraars. De kosten van HMO’s
zijn laag omdat hun verzekerden meestal minder
lang in het ziekenhuis blijven. Ook letten de HMO’s
meer op de kosten van behandelingen en hanteren
ze vaker minder dure procedures. Studies die de
kwaliteit van geleverde zorg van HMO’s met die
van niet-geïntegreerde zorgverzekeraars ­ ergelijken,
v
geven geen eenduidig beeld. Sommige studies
vinden dat de kwaliteit bij HMO’s beter is, andere
dat de kwaliteit slechter is. Wel scoren HMO’s wat
lager wat betreft toegang tot zorg en klanttevreden­
heid (Miller en Luft, 1997, 2002).
De lagere kosten van Amerikaanse HMO’s ten
opzichte van niet-geïntegreerde verzekeraars komen
niet alleen door de hogere efficiëntie van HMO’s.
Een mogelijke verklaring voor een deel van het
kostenverschil is risicoselectie (Newhouse, 1996).
Een deel van de kostenbesparing bij de HMO’s komt
dus niet door efficiëntiewinsten maar door verschui­
ving van de lasten naar andere verzekeraars. In
Nederland zal risicoverevening dit probleem echter
voor de basisverzekering kunnen mitigeren.
Daarnaast blijkt uit empirisch onderzoek dat de
aanwezigheid van HMO’s de prijzen van niet­-geïnte­
greerde verzekeraars in de regio kan beïnvloeden.
Ten eerste kunnen HMO’s een disciplinerend
effect hebben op andere verzekeraars: door lagere
prijzen van HMO’s gaan ook de prijzen van nietgeïntegreerde verzekeraars omlaag. Maar het kan

De auteur heeft verklaard dit artikel alleen te publiceren in ESB en niet elders
De auteur heeft verklaard dit artikel alleen te publiceren in ESB en niet elders
te publiceren in wat voor medium dan ook. Het is wel toegestaan om het artikel voor eigen gebruik
te publiceren in wat voor medium dan ook. Het is wel toegestaan om het artikel voor eigen gebruik
en voor publicatie op een intranet van de werkgever van de auteur aan te wenden.
en voor publicatie op een intranet van de werkgever van de auteur aan te wenden.

ook andersom: de toetreding van
van verticale fusies. Hieronder wordt toegelicht in hoeverre
Als belangrijkste
HMO’s veroorzaakt specialisatie
er verwacht wordt dat de positieve effecten in de context
van de gewone verzekeraars op
van de Nederlandse zorgsector voorkomen. Als belangrijkste
potentiële
bepaalde groepen patiënten. De
potentiële efficiëntievoordeel van verticale fusies geldt dat ze
efficiëntievoordeel
marktsegmentatie leidt dan tot
voor verzekeraars en ziekenhuizen de prikkels om te investe­
prijsverhoging. Volgens Baker en
ren kunnen vergroten. Dit kan op twee manieren. Ten eerste
van verticale fusies
Corts (1996) domineert het eerste
kan een verticale fusie het zogenoemde free-rider-gedrag
geldt dat ze voor
effect zolang het marktaandeel
tegengaan, wat wil zeggen dat concurrerende verzekeraars
laag blijft, maar domineert het
soms gratis meeliften op de investering van een bepaalde
verzekeraars en
laatste effect wanneer het markt­
verzekeraar. En ten tweede kunnen efficiëntievoordelen optre­
ziekenhuizen de
aandeel van HMO’s boven de tien
den als investeringen relatiespecifiek zijn, wat wil zeggen dat
tot vijftien procent komt.
ze waarde hebben zolang het ziekenhuis en de ­ erzekeraar
v
prikkels om te
Het bekendste voorbeeld van
zaken met elkaar blijven doen; zij verliezen hun waarde als
investeren kunnen
een groot succes van een HMOde samenwerking eindigt. Tegenover de voordelen staat een
model is de Amerikaanse zorg­
belangrijk potentieel nadeel: fusies kunnen tot ongewenste
vergroten
groep Kaiser Permanente, een
marktmacht leiden, wat de marktwerking verstoort.
instelling die zijn opmerkelijk lage
Meeliftersgedrag
kosten met een hoge kwaliteit combineert. Kaiser
De vraag is welke investeringen die een verzekeraar doet het gratis meeliften
Permanente integreert zorgverzekering en zorgaan­
mogelijk maken. Er worden hier twee mogelijkheden besproken: investeringen in
bod: intra- en extramurale zorg, preventie, diagnose,
een efficiënter ziekenhuis, bijvoorbeeld door complicaties bij operaties tegen te
behandeling en verpleging.
gaan, en investeringen in het gezonder maken van verzekerden, bijvoorbeeld door
Het succes van Kaiser Permanente staat echter rela­
preventie bij chronisch zieken.
tief op zichzelf. Uit onderzoek van Burns en Pauly
(2002) blijkt dat verticale integratie vooral succesvol Het voorkomen van complicaties bij operaties lijkt een goed voorbeeld van dit
soort investeringen. Immers, als een ziekenhuis ook verzekerden van andere
was bij oude HMO’s, zoals Kaiser Permanente en
verzekeraars behandelt, dan profiteren deze verzekeraars mee van de lagere
HMO’s in landelijke gebieden. Andere HMO’s slaag­
kosten. Deze redenatie gaat ervan uit dat de verzekeraar de investering doet.
den er niet in de efficiëntie van de zorgaanbieders
Het ziekenhuis kan deze investering echter net zo goed zelf doen; er treedt dan
te verbeteren. Als een HMO zeer succesvol kan zijn,
geen free-riding op. Ten opzichte van deze situatie biedt een fusie geen voor­
waarom nemen anderen de succesvolle strategie
deel, tenzij een verzekeraar betere toegang heeft tot financiële markten dan een
van Kaiser dan niet over? Het aantal verzekerden bij
ziekenhuis. In dat geval zou een fusie met een andere private partij (geen verze­
geïntegreerde HMO’s, dat in het verleden steeg, is in
keraar) hetzelfde voordeel opleveren. Als een fusie al nodig is, hoeft dit niet met
het afgelopen decennium zelfs gedaald. De reali­
een verzekeraar te zijn; gratis meeliften is dan ook geen probleem.
satie van voordelen lijkt dus niet vanzelfsprekend.
Dit ligt anders wanneer het over preventie bij verzekerden gaat. Stel dat een
Economen geven hiervoor verschillende verklaringen.
verzekeraar veel investeert om een verzekerde gezonder te maken. Als deze ver­
Ten eerste maken specifieke agency problems in
zekerde vervolgens overstapt naar een concurrerende verzekeraar, profiteert deze
deze organisaties het mogelijk moeilijk om efficiën­
ties te realiseren. Ziekenhuizen bestaan uit meerdere concurrent van de gedane investering. Hier is duidelijk sprake van mogelijk gratis
meeliften door concurrerende verzekeraars. Verticale integratie zou investeringen
agentengroepen met een verschillende mentaliteit,
in preventie kunnen vergroten als de fusie de overstap van consumenten naar
zoals artsen, managers en executives. Daarom is
andere verzekeraars zouden kunnen tegengaan. Het is echter de vraag of dit ook
integratie lastig (Burns en Pauly, 2002). Ten tweede
de meest effectieve manier is van de bevordering van preventie in vergelijking
accepteren veel verzekerden geen beperking van
met de in Nederland beschikbare alternatieven, zoals het opnemen van preventie
hun keuze, de zogenoemde managed care backlash
in het basispakket, het toestaan van meerjaarcontracten tussen ­ orgverzekeraars
z
(Miller, 2006).
en verzekerden, het instellen van een gezamenlijk fonds van verzekeraars,
De theorie over voor- en nadelen
subsidie door de overheid of via de huisarts preventie stimuleren. Immers, in
van verticale fusies
Nederland, anders dan in de Verenigde Staten, moet een gefuseerd ziekenhuis
Er bestaan weinig empirische studies van de
ook de klanten van andere verzekeraars blijven bedienen. Verzekerden van het
voor- en nadelen van fusies tussen ziekenhuizen
gefuseerde bedrijf mogen dus bij hun oude (gefuseerde) ziekenhuis zorg blijven
en ver­ ekeraars. Empirisch onderzoek naar de
z
afnemen, ook als ze naar een andere verzekeraar overstappen. Het positieve
g
­ evolgen van verticale integratie in Nederland is nog
effect van verticale integratie op preventie is daardoor kleiner. Het is daarom van
niet mogelijk, omdat er nu eenmaal geen verticaal
belang na te denken over alternatieven.
geïntegreerde ziekenhuizen zijn. Dat betekent dat
Relatiespecifieke investeringen
de discussie op basis van economische argumen­
Ten tweede kunnen efficiëntievoordelen ook optreden als investeringen relatie­
ten gevoerd moet worden. Hier worden eerst de
specifiek zijn, dus als ze waarde hebben zolang het ziekenhuis en de verzekeraar
v
­ oordelen besproken, en daarna de nadelen van
zaken met elkaar blijven doen. Een fusie kan dergelijke relatiespecifieke investe­
fusies. Uit de analyse komt naar voren dat de poten­
ringen aantrekkelijk maken omdat ze partijen tot elkaar verbindt. In economische
tiële voordelen van fusies tussen zorgaanbieders en
termen kan een fusie hold-up-problemen oplossen. De focus ligt hier op investe­
zorgverzekeraars in Nederland waarschijnlijk beperkt
ringen van ziekenhuizen, waarbij de vraag wordt gesteld: welke investeringen
zijn, en kleiner dan in de Verenigde Staten, terwijl
die een ziekenhuis doet, hebben alleen waarde in de relatie met een specifieke
de potentiële nadelen groot kunnen zijn. De econo­
verzekeraar? Hierbij gaat het vooral over de investeringen in fysieke activa, dat
mische theorie kent enkele belangrijke voor­ elen
d
De auteur heeft verklaard dit artikel alleen te publiceren in ESB en niet elders

te publiceren in wat voor medium dan ook. Het is wel toegestaan om het artikel voor eigen gebruik
en voor publicatie op een intranet van de werkgever van de auteur aan te wenden.

ESB

94(4556) 20 maart 2009

185

wil zeggen capaciteit en apparatuur, waarbij de ene partij
contracten. Exclusieve contracten
Verticale integratie
opgezadeld wordt met het financiële risico als de andere partij
kunnen dit effect alleen bereiken
het contract verbreekt en naar een concurrent overstapt. Een
door concurrerende verzekeraars
tussen een
recent verschenen Nederlandse studie (Brandenburg, 2008)
expliciet volledig uit te sluiten. Dit
verzekeraar en een
onderscheidt drie types van deze investeringen: ten eerste
soort exclusie is gemakkelijk aan
huisvesting en capaciteit; ten tweede apparatuur, innovatieve
te tonen en tegen te gaan.
ziekenhuis met
technieken en personeel dat voor bepaalde specifieke zorg is
Het waterbedeffect is van toepas­
marktmacht kan tot
opgeleid; en ten derde investeringen in ICT. Hieronder wordt
sing bij de aanwezig­ eid van
h
elke categorie in meer detail besproken.
grote regionale ­ orgverzeke­ aars.
z
r
verticale uitsluiting van
Het eerste type, investeringen in extra bedden en huisvesting,
Exclusieve contracten en fusies
andere verzekeraars
valt niet in de categorie van relatiespecifieke investeringen
van deze zorgver­ ekeraars met
z
als deze bedden ook voor klanten van andere verzekeraars
zorgaanbieders in hun regio’s
leiden
beschikbaar zijn. De investering in bedden is weliswaar
kunnen tot flinke kortingen leiden
bedoeld voor een specifieke partij, maar is desalniettemin
van ziekenhuizen aan deze grote
generiek in de zin dat de investering in potentie voor alle verzekeraars nut heeft.
z
­ orgverzekeraars. Naarmate ze verder groeien, kan
Het hold-up-probleem treedt daarbij niet op. Dezelfde redenering geldt voor het
de onderhandelings­ acht van deze verzekeraars
m
tweede type, investeringen in innovaties en specifieke zorg, tenzij er sprake is
verder stijgen, waardoor ze steeds lagere prijzen
van sterke specialisatie van de betrokken verzekeraar in verzekerden met een
kunnen onderhandelen. De lagere prijzen voor hen
bepaalde aandoening. Dan heeft deze verzekeraar baat bij innovaties in een spe­
gaan dan ten koste van hogere tarieven voor concur­
cifiek zorggebied. Het laatste type, investeringen in ICT, is alleen relatiespecifiek
rerende zorgverzekeraars die weinig klanten in de
als er sprake is van een ICT-systeem dat nauw aansluit op het ICT-systeem van
regio hebben. Dit lijkt dus op een waterbed: meer
een verzekeraar. Een verticale fusie met deze verzekeraar creëert dan zekerheid
druk aan een zijde veroorzaakt een beweging naar
voor het ziekenhuis over de baten van deze investering en lost het hold-up-pro­
boven aan de andere zijde. Volgens de ­ conomische
e
bleem op. Het hold-up-probleem is echter kleiner, maar niet helemaal opgelost,
theorie ontstaat het waterbedeffect als gevolg van
als een verzekeraar en een zieken­ uis regelmatig met elkaar moeten onderhan­
h
overstapkosten (Inderst en Valetti, 2008), dat wil
delen over een contract. In Nederland gebeurt dit jaarlijks. Het ziekenhuis hoeft
zeggen, de kosten die een zorgverzekeraar moet
dan minder bang te zijn dat de verzekeraar wegloopt na een relatiespecifieke
maken voor het afsluiten van een nieuwe verticale
investering gedaan te hebben. Later moet er immers opnieuw onderhandeld
relatie. Voor consumenten kan dit effect goed of
worden. Daarbij is maatschappelijk gezien een ICT-systeem waarvan alle verzeke­ slecht uitpakken: als een grote regionale ­ erzekeraar
v
raars gebruik kunnen maken waarschijnlijk te prefereren.
door zijn onderhandelingsmacht goedkoop zorg
inkoopt, zal hij ook de premies van zijn verzekerings­
Marktmacht
polissen verlagen. In een dynamische setting leidt
Een belangrijk potentieel nadeel van fusies is dat ze tot ongewenste marktmacht
dit effect echter tot segmentatie van de zorg­ erzeke­
v
kunnen leiden. Daardoor kan een concurrerend ziekenhuis of een concurrerende
ringsmarkt in enkele regionale markten met een
verzekeraar worden benadeeld of van de markt worden buitengesloten. Dit heet
dominante verzekeraar per regio. De andere verzeke­
verticale ­ itsluiting en de economische literatuur kent verschillende mechanis­
u
raars kunnen met dit bedrijf nauwelijks meer concur­
men die tot een dergelijke uitsluiting kunnen leiden. De belangrijkste vier, die
reren, waardoor deze verzekeraar in de toekomst zijn
relevant zijn in de Nederlandse context, worden hier besproken: schaalvoordelen, premies kan verhogen.
committeren, waterbedeffect en sabotage.
De theorie van sabotage, ofwel non-prijs discrimina­
Een van de theorieën van verticale uitsluiting is uitgewerkt door Rasmussen et
tie, gaat over het gedrag van een bedrijf onder prijs­
al. (1991) en Segal en Whinston (2000). Ze tonen aan dat een verticale fusie
regulering in een markt met asymmetrische infor­
of een exclusief contract tussen twee bedrijven (een aanbieder en een verzeke­
matie over kwaliteit (Mandy en Sappington, 2007).
raar in dit geval) tot verticale uitsluiting van andere aanbieders kan leiden als er
Sabotage betreft niet contracteerbare, moeilijk aan­
schaalvoordelen bestaan aan de kant van aanbieders. In de zorgsector kan dit als toonbare dimensies van kwaliteit, die de positie van
volgt werken: als de gefuseerde verzekeraar zijn klanten naar zijn eigen zieken­
concurrenten kunnen verslechteren. Een prikkel voor
huis stuurt, krijgen concurrerende ziekenhuizen minder klanten, waardoor ze
sabotage is aanwezig wanneer een zorgaanbieder
schaalvoordelen niet kunnen benutten. Dit leidt tot hogere behandelingskosten,
met marktmacht fuseert met een zorgverzekeraar.
waardoor ze minder concurrerend zijn.
Zolang zijn tarieven zijn gereguleerd, kan de zorg­
Een tweede theorie is afkomstig van Hart en Tirole (1990). Volgens deze theorie
aanbieder zijn marktmacht niet via hogere prijzen
kan een bovenstrooms bedrijf met marktmacht in zijn markt
uitoefenen. Een fusie met een
verticale integratie (een fusie of een exclusief contract)
verzekeraar en sabotage gericht op
Een prikkel voor
g
­ ebruiken om zich aan hogere transactieprijzen te commit­
andere verzekeraars bieden hem
teren. De verticale combinatie krijgt daardoor ook markt­
deze mogelijkheid. Een mogelijke
sabotage is
macht in de afnemersmarkt en kan dus zowel bovenstrooms
vorm van sabotage is verlaging van
aanwezig wanneer
als beneden­ trooms hogere prijzen vragen. Toegepast op de
s
de prioriteit van behandeling van
zorgsector betekent dit dat verticale integratie tussen een
andere klanten, zoals het vergro­
een zorgaanbieder
verzekeraar en een ziekenhuis met marktmacht (een groot of
ten van de wachttijd voor deze
met marktmacht
gespecialiseerd ziekenhuis) tot verticale uitsluiting van andere
klanten. De professionele ethiek
verzekeraars kan leiden. Deze manier van uitsluiting is relevant
van artsen werkt als tegenwicht
fuseert met een
wanneer de tarieven van zorgaanbieders vrij onderhandelbaar
tegen de prikkels voor sabotage,
zorgverzekeraar
zijn en speelt vooral bij fusies, maar minder bij exclusieve
waardoor sterke vormen van sabo­

186

ESB

94(4556) 20 maart 2009

De auteur heeft verklaard dit artikel alleen te publiceren in ESB en niet elders
te publiceren in wat voor medium dan ook. Het is wel toegestaan om het artikel voor eigen gebruik
en voor publicatie op een intranet van de werkgever van de auteur aan te wenden.

tage niet erg aannemelijk zijn, maar op zich is het al
voldoende als de consument denkt dat de kwaliteit
wordt beïnvloed door de keuze van verzekeraar.
Bij alle vier bovenbesproken theorieën is de aanwe­
zigheid van markmacht een belangrijke voorwaarde
voor verticale uitsluiting. Dat wil zeggen dat een
fusie in concurrerende markten geen verticale
uitsluiting kan veroorzaken. Ook na de fusie blijft
dan voldoende concurrentie op de markt bestaan,
waardoor het totale effect van een fusie op de
welvaart waarschijnlijk positief is. Op een belangrijk
deel van de Nederlandse zorgmarkt is concurrentie
echter beperkt: grote of specialistische ­ iekenhuizen
z
hebben waarschijnlijk aanzienlijke marktmacht,
waardoor een negatief effect van de fusie op concur­
rentie aannemelijk is.

sterker beperken dan selectieve contracten. Met selectieve contracten die van
tijdelijke aard zijn, bestaat de blijvende mogelijkheid om een nieuwe selectieve
relatie aan te gaan met een andere verzekeraar. Dit zorgt voor concurrentie
tussen zorgverzekeraars waardoor deze hun zorginkoop kritisch blijven doen. Dit
prikkelt ziekenhuizen om hun doelmatigheid te vergroten.
Toezichthouders moeten verticale fusies tussen zorgverzekeraars en ­ iekenhuizen
z
daarom zeer kritisch beoordelen. In geval van een fusie van kleine ­ elfstandige
z
behandelcentra is het risico van concurrentie-inperking veel kleiner.
Schaalvoordelen zijn er minder belangrijk en negatieve gevolgen voor concur­en­
r
tie zijn minder waarschijnlijk.

Conclusies
De potentiële voordelen van fusies tussen zorgaan­
bieders en zorgverzekeraars in Nederland zijn waar­
schijnlijk beperkt, terwijl de potentiële nadelen groot
kunnen zijn. Meer preventie lijkt het grootste poten­
tiële voordeel van verticale integratie: Amerikaanse
HMO’s blijken meer te investeren in preventie dan
niet-geïntegreerde verzekeraars en ze hebben lagere
kosten. Echter, in de Verenigde Staten is, anders
dan in Nederland, geen sprake van een sterke
eerstelijnszorg, waardoor niet iedereen gemakkelijk
en goedkoop bij zijn eigen huisarts terecht kan. Het
HMO-model vergemakkelijkt dan ook de toegang tot
de eigen huisarts, waardoor preventie effectiever
gestimuleerd kan worden. In Nederland moeten
gefuseerde ziekenhuizen verzekerden van andere
verzekeraars blijven behandelen. Het positieve effect
van verticale integratie op preventie is daardoor
kleiner. Verticale integratie lijkt dan ook niet de
meest effectieve manier om preventie te bevorderen.
Het is daarom van belang na te denken over alterna­
tieven. Er zijn verschillende mogelijkheden, zoals
het opnemen van preventie in het basispakket, het
toestaan van meerjaarcontracten tussen zorgverzeke­
raars en verzekerden, het instellen van een gezamen­
lijk fonds van verzekeraars, subsidie door de over­
heid of via de huisarts preventie stimuleren. Nadere
analyse is nodig om vast te stellen welk beleid om
preventie te stimuleren het best in het Nederlandse
kader past.
Het belangrijkste nadeel van fusies tussen een
zorgverzekeraar en een zorgaanbieder is dat ze de
concurrentie kunnen beperken als een of beide
partijen marktmacht hebben. Dit is bijvoorbeeld
het geval bij fusies tussen een groot, of gespecia­
liseerd, ziekenhuis en een verzekeraar. Als gevolg
van een dergelijke fusie kunnen, volgens de theorie,
de tarieven die andere verzekeraars aan het zie­
kenhuis betalen omhoog gaan, kan toetreding door
nieuwe ziekenhuizen moeilijker worden, of kan de
kwaliteit van de zorg die concurrerende zorgverze­
keraars kunnen bieden, onder druk komen te staan.
Daarnaast creëren fusies permanente vaste relaties
tussen de twee gefuseerde partijen, die ­ oncurrentie
c

Literatuur
Baker, L. en K. Corts (1996) HMO penetration and the cost
of health care: market discipline or market segmentation?
American economic review, 86(2), 389­394.
Brandenburg, C. (2008) A transaction cost analysis of Dutch
hospital care. Contracting between hospitals and health insurance
companies in a deregulated environment. Proefschrift. Rotterdam:
EUR.
Burns, L. en M. Pauly (2002) Integrated delivery networks: a
detour on the road to integrated health care? Health affairs,
21(4), 128–143.
Hart, O. en J. Tirole (1990) Vertical integration and market
foreclosure, Brookings papers on economic activity, 205–276.
Inderst, R. en T. Valetti (2008) Buyer power and the ‘waterbed
effect’. CEIS Research Paper, 6(1), 107.
Mandy D. en D. Sappington (2007) Incentives for sabotage in
vertically related industries. Journal of regulatory economics,
31(3), 235–260.
Miller, R. en H. Luft (1997) Does managed care lead to better or
worse quality of care. Health affairs, 16(5), 7–24.
Miller, R. en H. Luft (2002) HMO plan performance update:
an analysis of the literature, 1997–2001. Health affairs, 21(4),
63–-84.
Miller, N. (2006) Insurer-provider integration, credible
commitment and managed-care backlash. Journal of health
economics, 25(1), 861–876.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2008)
Brief van de Minister van VWS Standpunt op RVZ-advies
zorginkoop van 22 juli 2008. Den Haag: Ministerie van VWS.
Newhouse, J. (1996) Reimbursing health plans and health
providers: efficiency in production versus selection. Journal of
economic literature, 34(3), 1236–1263.
Rasmussen, E., J. Ramseyer en J. Wiley (1991) Naked exclusion.
American economic review, 81(5), 1137–1145.
Segal, I. en M. Whinston (2000) Naked exclusion: comment.
American economic review, 90(1), 296–309.

De auteur heeft verklaard dit artikel alleen te publiceren in ESB en niet elders

te publiceren in wat voor medium dan ook. Het is wel toegestaan om het artikel voor eigen gebruik
en voor publicatie op een intranet van de werkgever van de auteur aan te wenden.

ESB

94(4556) 20 maart 2009

187