markten
Financiële prikkels en behandelkeuzes in het nieuwe zorgstelsel
Ziekenhuizen en/of medisch specialisten hebben in het
DBC-systeem een prikkel de meest lucratieve variant van
een DBC te kiezen. Aan de hand van gegevens van twee
zorgverzekeraars onderzoeken we de mate waarin upcoding
voorkomt in Nederlandse ziekenhuizen.
D
Fleur Hasaart,
Marc Pomp, Richard
Janssen en Dorothée
Wientjens
Hasaart en Wientjens zijn
e introductie van een nieuw bekostigingssysteem vormt, samen met de invoering
van de Zorgverzekeringswet, de meest
ingrijpende operatie in de Nederlandse
gezondheidszorg sinds de Tweede Wereldoorlog.
Sinds 1 februari 2005 vindt de bekostiging van
ziekenhuizen voor een deel (ongeveer tien procent)
en de administratie geheel, plaats op basis van
Diagnose Behandel Combinaties (DBC’s). Dit zijn
productomschrijvingen, opgesteld door de wetenschappelijke verenigingen van de verschillende
medische specialismen. Het ´product´ behelst het
hele traject van zorgvraag, diagnostische proces tot
en met de behandeling.
Voor de bekostiging van de ziekenhuisproductie is
het van belang een onderscheid te maken tussen
een A- en een B-segment. Voor het A-segment is er
nog sprake van de oude bekostigingssystematiek,
het zogenoemde FB-model (FB staat voor functiegerichte bekostiging). In het FB-systeem is het
ziekenhuisbudget gebaseerd op een beperkt aantal
globale parameters zoals eerste polikliniekbezoeken
en opnames. Er bestaat slechts een beperkte relatie
tussen de aard van de productie van het ziekenhuis
en de inkomsten van het ziekenhuis. Voor het Bsegment vindt de bekostiging plaats op basis van vrij
onderhandelbare DBC-prijzen. Op dit moment omvat
het A-segment ongeveer negentig procent van de
ziekenhuisomzet; het B-segment is goed voor slechts
tien procent. Het beleidsvoornemen van het kabinet
is op termijn de ziekenhuizen grotendeels te bekostigen op basis van DBC’s.
Een DBC is opgebouwd uit een kostencomponent van
het ziekenhuis (voor het A-segment vastgesteld door
CTG-ZAio, voor het B-segment de met zorgverzekeraars afgesproken prijs) en een honorariumcomponent
voor de medische specialist(en) op basis van genormeerd tijdsbeslag. Alleen de kostencomponent van
een DBC uit het B-segment kan verschillen tussen ziekenhuizen. De honorariumcomponent wordt voor elke
DBC op nationaal niveau vastgesteld door het CTGZAio en geldt voor zowel het A- als het B-segment.
Een mogelijke bijwerking van het nieuwe bekostigingssysteem is upcoding. Dit houdt in dat ziekenhuizen
een duurdere DBC declareren dan wel uitvoeren dan
medisch gezien nodig is. Dafny laat zien dat upcoding
zich heeft voorgedaan in het Amerikaanse Medicare
programma, de collectieve zorgverzekering voor
ouderen. Medicare vergoedt zorgaanbieders op basis
van centraal vastgestelde DRG prijzen. Veranderingen
in relatieve prijzen van verschillende DRG’s hebben
geleid tot een verschuiving van de productie in de
richting van relatief dure DRGs (Dafny, 2005). In
dit artikel presenteren we een eerste verkenning van
upcoding in Nederlandse ziekenhuizen.
Data
De empirische analyse is gebaseerd op zes diagnoses waarvoor steeds twee mogelijke behandelsettings en bijbehorende DBC’s zijn vergeleken: een
eenvoudige behandelsetting en een meer complexe
behandelsetting. Het is aannemelijk dat de kosten
van de minder complexe DBC lager zijn dan de
kosten van de meer complexe DBC. De onderzochte
DBC’s behoren tot het B-segment, waar prijzen tot
stand komen via lokale onderhandelingen tussen ziekenhuis en zorgverzekeraar, en waarvoor ziekenhuizen ook daadwerkelijk gefinancierd worden op basis
van gedeclareerde DBC’s. De gekozen diagnoses zijn
relatief eenvoudig van aard en het betreft
diagnoses met verschillende behandelopties die
variëren in behandelsetting en in operatieduur.
tabel 1
werkzaam bij OZ zorgver-
Aantal waarnemingen
zekeringen, Pomp bij het
Centraal Planbureau en
Diagnose
Minder complexe DBC
Meer complexe DBC
Janssen bij de Universtiteit
Staar
13337
434
Liesbreuk
1980
2020
Spataderen (heelkunde)
1692
495
Adenoïd en tonsillen
5179
1780
Spataderen (dermatologie)
683
488
Baarmoederhalsafwijkingen
300
390
van Tilburg. Met dank aan
Rudy Douven, Esther Mot,
Machiel Mulder, Joel Gijzen, Arend Meeuwissen en
Han Tanis voor hun nuttige
commentaar.
424
ESB 8
september 2006
Beschrijvende Analyse
De ziekenhuizen in onze dataset blijken globaal
twee soorten prijsafspraken te hebben gemaakt. De
meeste ziekenhuizen spreken een hogere prijs af
voor een meer complexe behandeling en een lagere
prijs voor een minder complexe behandeling. Deze
vorm van prijsafspraken is in lijn met het kostenniveau van de DBC’s. Er is echter ook een grote
groep ziekenhuizen die zogenoemde clusterprijzen
afspreekt voor een bepaalde diagnose. Dit houdt
in dat voor een bepaalde diagnose een prijs voor
het ziekenhuis is afgesproken, onafhankelijk van de
gekozen behandelvorm. Een derde vorm van prijsafspraken is het harmoniseren van de totaalprijs van
de DBC c.q. de ziekenhuiscomponent en het honorariumdeel voor de medisch specialist.
figuur 1
De casemix voor de onderzochte DBC’s bij verschillende prijsafspraken
casemix
0,7
0,6
0,5
0,4
z iekenhuis X
0,3
z iekenhuis Y +Z
0,2
0,1
en
en
ad
d
at
ad
en
oï
sp
re
sb
li e
er
uk
r
aa
to
ns
.
0
st
We beschikken over de DBC-declaraties voor de
periode 1 februari 2005 tot 1 december 2005
van twee zorgverzekeraars. De declaraties hebben
betrekking op 52 ziekenhuizen en de totale dataset
bestaat uit ongeveer 2,6 miljoen verzekerden. Tabel
1 bevat het totale aantal waarnemingen dat beschikbaar was voor de analyse.
Gecontracteerde DBC-prijzen verschillen tussen de
twee verzekeraars en tussen ziekenhuizen. Deze
variatie in prijzen stelt ons in staat te verkennen of er
sprake is geweest van upcoding. Immers, hoe hoger
de relatieve prijs van een complexe DBC in vergelijking met het eenvoudige alternatief, des te lucratiever
het is om te kiezen voor het meer complexe alternatief. Hierbij is het van belang dat in het DBC-systeem
de medisch specialist de DBC codeert. Omdat het
CTG-ZAio een landelijk uniforme honorariumcomponent per DBC vaststelt heeft de arts geen directe
prikkel zijn inkomen te maximaliseren door voor complexere DBC’s te kiezen. De variatie in DBC-prijzen
komt voort uit verschillen in het ziekenhuisdeel van
het DBC-tarief. Zolang deze prijsverschillen groter zijn
dan verschillen in kosten is er op ziekenhuisniveau
een prikkel om de duurdere DBC te kiezen. De prikkel
tot upcoding wordt in deze analyse gekoppeld aan
verschillen in de totale DBC-prijs.
Omdat de laatste vorm van prijsafspraken weinig voorkomt in onze data, is ervoor
gekozen de types prijsafspraken Y en Z samen te voegen, aangezien de prikkel
vrijwel gelijk is. Figuur 1 laat voor elk van de twee groepen ziekenhuizen en per
diagnose de gemiddelde casemix zien. De casemix is gedefinieerd als het aantal DBC’s in meer complexe behandeling, gedeeld door het totale aantal DBC’s
uitgevoerd door het betreffende ziekenhuis. Ziekenhuizen in groep X hebben
verschillende prijzen afgesproken voor de twee DBC’s, ziekenhuizen uit groep Y
hebben clusterprijzen afgesproken. Op de Y-as staat de casemix afgebeeld. De
grafiek toont slechts vier diagnoses en niet de eerdere zes diagnoses omdat voor
spataderen (dermatologie) en baarmoederhalsafwijkingen geen prijsafspraken
zijn gemaakt met identieke prijzen voor de eenvoudige en complexe behandelsetting (type Y en Z).
De grafiek laat duidelijk zien dat ziekenhuizen in groep X (hogere prijs voor meer
complexe behandeling) ook vaker de complexere DBC’s declareren. Een andere
interpretatie van deze figuur is dat ziekenhuizen in groep Y en Z minder vaak kiezen voor de complexe DBC’s aangezien voor deze groep ziekenhuizen het kiezen
van de minder complexe behandeling een lucratieve optie is, gezien de gelijke
vergoeding. In de beschrijvende analyse is echter nog geen rekening gehouden
met patiënt- en ziekenhuiskenmerken.
Econometrisch model en schattingsresultaten
Relatieve prijzen én behandelkeuzes kunnen systematisch verschillen tussen ziekenhuizen, leeftijdsgroepen en wellicht zorgverzekeraars, ook zonder dat sprake is
tabel 2
Schattingsresultaten
rel prijs
dummie 1
dummie 2
leeftijd
dummie OZ/CZ
Staar
3,0106**
1,6883***
0,1877***
0,0243***
0,716***
61,3
Liesbreuk
1,0412***
1,2065***
0,4474***
0,0373***
0,82***
75,3
Spataderen
1,6608***
0,7722
0,2955**
0,0446***
-0,4474
0,2123***
-0,134
Adenoïd en tonsillen
0,3578**
Spataderen (dermatologie)
-0,4772
Baarmoederhalsafwijkingen
1,6588
-0,506
0,0762
-0,5772 **
0,1905**
-2,6008
percent concordant
68,8
91,5
-0,00728
0,7144***
57,8
-0,0354 **
0,4445
80,5
1 relprijs=relatieve prijs:
prijs meer complexe DBC/prijs minder complexe DBC
dummie 1 =
academisch ziekenhuis
dummie 2 =
topklinisch ziekenhuis
leeftijd =
leeftijd van de patiënt
dummie OZ/CZ =
dummie is 1 als patiënt verzekerd is bij OZ zorgverzekeringen
2 voor de diagnose baarmoederhalsafwijkingen zijn geen observaties vanuit academische ziekenhuizen
** coefficiënten zijn significant op niveau α = 0,05
*** coefficiënten zijn significant op niveau α = 0,01
ESB 8
september 2006
425
van een causaal verband tussen relatieve prijs en behandelkeuze. Een analyse die
hier geen rekening mee houdt zou dan een verkeerd beeld opleveren (bias door
weggelaten variabelen). Daarom hebben we het volgende logit model geschat:
Prob (complexe DBC) = β0 + α1 * (prijs_complexe DBC / prijs_eenvoudig DBC) +
α2 * dummies_ziekenhuistype+ α3 * leeftijd patiënt + α4 * dummy verzekeraar_2 (1)
Onder de nul-hypothese (geen upcoding) geldt α1=0. De andere variabelen dienen als controlevariabelen. De schattingsresultaten staan weergegeven in tabel 2.
In vier van de zes gevallen wordt de nulhypothese duidelijk verworpen. Een
hogere relatieve prijs voor de meer complexe DBC gaat in deze gevallen gepaard
met een grotere kans dat in het betreffende ziekenhuis wordt gekozen voor de
meer complexe behandeling. De twee uitzonderingen betreffen spataderen (dermatologie) en baarmoederhalsafwijkingen. Voor baarmoederhalsafwijkingen is dit
fenomeen te verklaren doordat er een duidelijke associatie is tussen leeftijd van
optreden en de behandeling. Voor de diagnose spataderen (dermatologie) hebben we geen verklaring.
Statistische significantie impliceert nog niet dat de gevonden effecten ook qua
omvang van belang zijn. Om dit na te gaan hebben we op basis van de geschatte
coëfficiënten berekend wat het effect is van een stijging van de relatieve prijs
van complexe behandelingen 1 tot 1,5 op de kans op een complexe behandeling
(zie figuur 2). Dit relatieve prijsverschil komt ruwweg overeen met de standaardafwijking in onze ruwe data.
Bij staaroperaties en in mindere mate bij liesbreuken en spataderen blijkt het te
gaan om een substantieel effect.
Discussie
Deze eerste analyse heeft een aantal beperkingen. In de eerste plaats is
gebruik gemaakt van gegevens voor de eerste tien maanden na invoering van
DBC’s, waarbij verschillen tussen ziekenhuizen niet alleen kunnen wijzen op
upcoding maar ook op coderingsfouten; daarnaast is er ook een mogelijke
administratieachterstand bij ziekenhuizen geweest, waardoor de data mogelijk
niet compleet zijn.
De geanalyseerde DBC’s zijn, zoals eerder aangegeven, eenvoudig van aard
en de bevindingen van upcoding kunnen dan ook niet zomaar worden geëxtrapoleerd naar meer complexe DBC’s uit het B-segment zoals diabetes, of naar
het A-segment. Daarnaast is het niet geheel duidelijk hoe de exacte prikkel tot
upcoding ligt; bij de medisch specialist die door de vaste honorariumcomponent
een gering financieel belang heeft bij upcoding of bij het ziekenhuis voor wie,
met name in het B-segment, de financiële belangen bij upcoding groter zijn.
Een laatste kanttekening is het ontbreken van een goede correctie voor verschillen in patiëntzwaarte als indicatie voor medisch noodzakelijke opname. In de
econometrische analyse is hier vooralsnog alleen voor gecorrigeerd op leeftijd.
Conclusie
Deze eerste verkenning van DBC-gegevens wijst
mogelijk in de richting van upcoding: medisch specialisten dan wel ziekenhuizen kiezen voor die behandeloptie die financieel aantrekkelijker is. Het valt te
verwachten dat deze gedragseffecten in toekomstige
onderhandelingen tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars zullen worden verdisconteerd. Zoals eerder
beschreven wordt er al toe overgegaan dezelfde prijs
te betalen voor eenvoudige en complexe DBC’s.
Hierdoor verschuift het fijnmazige DBC-systeem
in de richting van het minder gedetailleerde DRGsysteem, waarbij de prijs van een behandeling niet
langer afhangt van de door de behandelaar gekozen
behandeloptie.
Dit lost echter niet alle problemen op. Immers, als
complexere DBC’s niet meer opleveren dan eenvoudige DBC’s, terwijl de kosten hoger zijn, kan
er een prikkel ontstaan tot onderbehandeling of
behandelaversie. We stuiten hier op het klassieke
Tinbergiaanse probleem van één instrument (DBCprijzen) en twee doelstellingen (doelmatigheid en
kwaliteit). De oplossing van dit probleem vergt de
inzet van een extra instrument, zoals grotere kwaliteitstransparantie. Dit maakt het voor verzekeraars
en patiënten mogelijk met de voeten te stemmen en
geeft ziekenhuizen en artsen een belang bij behoud
van een reputatie voor een goede kwaliteit, dus geen
onder- of overbehandeling.
figuur 2
Effect van een verhoging van de relatieve prijs met 50% op (prob(complex))
verhoging prob(complex) in %
30
25
20
15
10
5
Literatuur
0
staar
liesbreuk
spataderen
adenoïd en tons.
Dafny, L.S. (2005) How do hospitals respond to price changes?
American Economic Review, 95, 1525-1548.
426
ESB 8
september 2006