Eigen risico in de gezondheidszorg

Eigen risico in de
gezondheidszorg
P.P. van Tulder en A. Bruyns*
ntroductie van een vast bedrag voor eigen risico in de ziekenfondsverzekering
heeft slechts een gering effect op de kosten van de zorg, indien raadpleging van
de huisarts buiten het eigen risico blijft. Grosso modo zal er voornamelijk een
verschuiving optreden van medische kosten van de overheid naar de consument.
Wordt echter ook de huisarts onder het eigen-risicoregime gebracht, dan treedt een
duidelijk groter effect op. De inkomensgevolgen van deze maatregel zijn gering.

I

Volgens de plannen van het kabinet zullen de ziekenfondsverzekering en de particuliere ziektekostenverzekeringen geleidelijk convergeren. Belangrijk element daarbij is de introductie van een eigen risico in
de ziekenfonds (ZF-)verzekering. Voor ZF-verzekerden wil het kabinet met ingang van 1997 een eigen
risico aan de voet van f 200 per hoofdverzekerde
invoeren; de huisarts valt als ‘poortwachter’ buiten dit
eigen risico. Een vergelijkbaar minimaal eigen risico
wordt nagestreefd voor particulier verzekerden 1.
De discussie over de invoering van eigen risico’s
richt zich op een aantal aspecten. In de eerste plaats
is een belangrijk oogmerk van deze maatregel de
consumptie en daarmee de kosten van de zorg te
remmen. In hoeverre introductie van een eigen risico
daartoe zal leiden is niet erg duidelijk2. Voor zover er
sprake is van een remmend effect op de consumptie
van zorg, rijst de vraag in hoeverre eigen risico’s een
drempel voor noodzakelijke zorg kunnen opwerpen
en daarmee negatieve gevolgen voor de volksgezondheid hebben3.
Ten tweede richt de discussie zich op de inkomensgevolgen, met name voor de sociale minima.
Ten derde ziet het kabinet de invoering van een
eigen risico als tijdelijk. Op termijn streeft het kabinet
naar de invoering van een systeem van eigen bijdragen, waarbij de verzekerde een bepaald percentage
van de kostprijs van medische voorzieningen zelf betaalt, tot een inkomensafhankelijk
maximum. Ook
over de gevolgen van de invoering van dit systeem
bestaat voorlopig geen duidelijkheid.
Dit artikel gaat met name in op de kwantitatieve
gevolgen van invoering van een eigen risico op de
consumptie, de kosten en collectieve uitgaven van
vijf belangrijke algemene zorgvoorzieningen: hliisartsen, medische specialisten,i geneesmiddelen,
fysiotherapeuten en ziekenhuizen . Tevens komen de inkomensgevolgen aan de orde.
Het gaat in de eerste plaats om de gevolgen in
termen van veranderingen in consumptie van zorg-

ESB 10-5-1995

voorzieningen. Met een zeker voorbehoud kunnen
deze gevolgen in termen van kosten worden vertaald. Dat voorbehoud is dat medische producenten
wellicht reageren op een verminderd beroep op hun
diensten en daarmee het hier geschatte consumptieremmende effect weten te reduceren.

Analyse van de consumptie
Invoering van eigen risico’s heeft mogelijk een remmend effect op de consumptie van medische voorzieningen. Een dergelijk effect kan het rechtstreekse
gevolg zijn van de afweging van de consument, bij
voorbeeld voor zover deze bij gratis verstrekking de
regel ‘Baat het niet, dan schaadt het niet’ hanteert.
Ook kunnen indirecte effecten optreden, voor zover
een verminderd beroep op de ene medische voorziening (bij voorbeeld de huisarts) tot minder verwijzingen naar andere medische voorzieningen leidt.
Op basis van een analyse van de Gezondheidsenquête 1991 (GEZ ’91) leggen we het verband tussen de hoo~te van het eigen risico en de medische
consumptie.
In 1991 waren er (evenals nu) drie typen verzekerden: 1. de ZF-verzekerden. Deze had• De eerste auteur is werkzaam bij het Sociaal en Cultureel
Planbureau. Laatstgenoemde auteur is inmiddels werkzaam
bij het Centrum voor Consumenten Informatie.
1. De Uitwerking regeerakkoord zorgverzekeringen en kostenbeheersing is door het Ministerie van VWSper brief van
20 maart 1995 aan de Tweede Kamer gestuurd.
2. Zo raamt het Ministerie van VWShet effect van een eigen
risico conform het regeerakkoord (dat wil zeggen: inclusief
de huisarts onder het eigen risico) op f 100 miljoen, de
commissie-Van der Zwan (Gezondheidszorg in tel 2, 1994)
daarentegen slechts op f 20 miljoen.
3. Zie bij voorbeeld het eindrapport van de werkgroep
Standpunt eigen betalingen in de gezondheidszorg, Tijdschrift voor sociale gezondheidszorg, 1992, nr. 8.
4. Omdat de tandheelkundige hulp voor het grootste deel
buiten het ZF-pakketvalt, is deze niet in de analyse betrokken.

den geen eigen risico; 2. de particulier verzekerden,
die voor een groot deel (65%) wel een eigen risico
hadden; en 3. de ambtenarenverzekerden.
Deze laatste vormen een soort tussengroep: zij kennen eigen
bijdragen tot een inkomensafhankelijk
maximum.
De gevonden effecten van eigen risico op de consumptie zijn gebaseerd op veranderingen in het gedrag van de particulier verzekerden. Deze effecten
zijn de resultante van situaties waarin de particulier
verzekerde het gebruik van medische diensten geheel zelf moest gaan betalem (omdat het onder zijn!
haar eigen risico valt) en situaties waarin de directe
prijs voor de consument lager is of nihil (omdat het
eigen risico wordt overschreden). De eigen-bijdrageregeling van ambtenarenverzekerden
is niet expliciet
gesimuleerd, maar via een aparte variabele voor deze
verzekeringsvorm impliciet in de analyse betrokken.
We kiezen voor een analyse van gegevens uit
1991, omdat in dat jaar de medicijnen nog niet via de
AWBZ, maar via de ZFW en de particuliere verzekering werden gefinancierd. De situatie in dat jaar is
daarmee beter vergelijkbaar met de toekomstige situatie dan in de jaren daarna het geval was.

maanden tot een jaar). De anticonceptiepil is apart in
de analyse betrokken. De gebruikte analysetechniek
is toegesneden op het karakter van de gemodelleerde variabelen 7.
Het gebruik van verschillende zorgvoorzieningen
hangt via doorverwijzingen, voorschrijven geneesmiddelen en dergelijke onderling samen. Voor een analyse van de invloed van eigen risico’s is deze samenhang niet zonder belang. Dit is in de eerste plaats het
geval, als we geïnteresseerd zijn in de totale kosten
die elke consument zelf onder het eigen risicoregime
moet opbrengen. Tevens kan de relatie tussen het gebruik van verschillende voorzieningen van belang
zijn, voor zover sommige voorzieningen van eigen risico’s worden uitgesloten8. Om mogelijke samenhangen in en cumulaties van zorggebruik goed in beeld
te brengen, wordt het gebruik van specialisten mede
in verband gebracht met het beroep op de huisarts
en het gebruik van geneesmiddelen (exclusief pil),
fysiotherapeut en ziekenhuis mede in verband febracht met het beroep op huisarts en specialist .

Veronderstelli ngen

Tabel 1 geeft, in termen van plussen en minnen, de
gevonden effecten weer van de economisch getinte
variabelen (hoogte van het eigen risico, inkomen, verzekeringsvorm) en de doorverwijseffecten op de medische consumptie. Omwille van de beknoptheid is
de invloed van de eerder besproken overige correctie-variabelen voor vraag- en aanbod-factoren niet
apart in beeld gebracht. De met een • aangegeven
effecten zijn significant op 5%-niveau.
De hoogte van het eigen risico heeft alleen bij
huisarts- en geneesmiddelengebruik
(exclusief de
pil) een aantoonbare remmende werking. Weliswaar
wordt ook bij andere zorgtypen een negatief effect

In de analyse is gecorrigeerd

voor andere factoren
dan de hoogte van het eigen risico die de consumptie van medische diensten beïnvloeden; zodoende
worden de verschillende typen verzekerden vergelijkbaar gemaakt. Deze ‘correctievariabelen’
hebben zowel te maken met determinanten van de vraag als
van het aanbod van medische diensten.
Aan de vraagzijde speelt een aantal achtergrondkenmerken van de consument een rol zoals gezondheidstoestand, leeftijd, geslacht, opleidingsniveau en
inkomen. Opneming van deze kenmerken in de analyse is ook van belang om zo goed mogelijk te corrigeren voor het effect van autoselectie: gezondere
particulier verzekerden kiezen waarschijnlijk voor
hogere eigen risico,é.
Een ander effect op de medische consumptie gaat
mogelijk uit van de nabijheid van aanbieders van
zorg en van het gedrag van deze aanbieders. De nabijheid van zorgvoorzieningen kan van invloed zijn
op de reistijd en mogelijk ook op het doorverwijzingsgedrag. Deze nabijheid wordt globaal gemeten
via de urbanisatiegraad van de woongemeente van
de consument: op het platteland zal de afstand tot de
zorgvoorziening in het algemeen groter zijn.
Daarnaast is, zowel op basis van theoretisch als
empirisch onderzoek, bekend dat aanbieders van
zorg hun gedrag mede laten beïnvloeden door de
tarieven die aan hun handelingen zijn verbonden.
Door de verschillen in tarieven tussen ZF- en niet-ZFverzekerden kan een intensievere behandeling van
een ZF-verzekerde voor de arts minder aantrekkelijk
zijn dan van een niet-ZF-verzekerde. Dit effect wordt
in de beschouwing betrokken door te bekijken of er,
na correctie voor genoemde factoren, nog een verschil in medische consumptie tussen ZF- en niet-ZFverzekerden bestaat.
De consumptie van medische voorzieningen is
uitgedrukt in het aantal consulten of het aantal verpleegdagen in een vaste periode (variërend van twee

Resultaten

5. Omdat de analyses op persoonsniveau
plaatsvinden,
moest het eigen risico noodgedwongen
worden gedefinieerd als een eigen risico per persoon. Hiertoe is het eigen
risico op de polis gedeeld door het aantal verzekerden op
de polis. Het alternatief: het uitvoeren van analyses op
polisniveau is onaantrekkelijk vanwege de grote aantallen
mogelijke combinaties van achtergrondkenmerken
van de
diverse personen op de polis.
6. Wij zijn ons bewust van het problematische karakter van
de subjectief ervaren gezondheidstoestand.
Zo kan men
aanvoeren dat deze variabele door het gebruik van medische voorzieningen wordt beïnvloed en daardoor deels een
schijnverband optreedt. Het lijkt ons, gegeven de probleemstelling, echter belangrijker zo goed mogelijk voor het effect van autoselectie te corrigeren; enige vertekening in de
invloed van gezondheidstoestand
nemen we dan voor lief.
7. De consumptievariabelen
hebben als natuurlijke ondergrens nul en geen natuurlijke bovengrens. Daarom is steeds
TOBIT- analyse toegepast. Een uitzondering vormt het gebruik van de pil (een dichotome variabele) dat via LOGITanalyse is benaderd.
8. Zo kan de uitsluiting van de huisarts buiten het eigen risico gevolgen hebben voor het beroep op huisartsen, maar
daardoor ook op het aantal voorgeschreven geneesmiddelen en het beroep op andere medische voorzieningen.
9. Het model is recursief simultaan, en is daarmee geïdentificeerd en kan via TOBIT-analyse worden geschat (vergelijk
J. Johnston, Econometrie metbods, McGraw-Hill, Singapore,
1984, blz. 462-469).

Tabell. Analyse van de medische consumptie”
gevonden, maar dit verschilt niet aantoonbaar van O. Dit is in overeenstemKenmerk
HuisSpecialisGeneesfysiotheraziekenming met bevindingen elders: vooral
middelenbc
artsenb
tenb
peutenb
huizenb
bij ‘minder ernstige’ medische voorzieningen waarbij de afweging van de
Eigen risico
-*
consument zelf van groot belang is
Verzekeringsvorm
treedt een effect van het eigen risico
ziekenfonds (reû
op 10. Daar waar het gaat om ernstiger
+*
+
+
particulier
gevallen en/of de consumptie in beambtenaar
+
langrijke mate door (verwijzingen van)
+
Inkomen
+
+*
de zorgverleners wordt bepaald (speDoorverwijs-effect
cialisten, fysiotherapeuten, ziekenconsumptie huisarts
+*
+*
+*
+*
huis), verliezen de eiïen betalingen
+*
consumptie specialist
+*
+*
l
hun remmend effect . Het inkomen
a. Een * duidt op een significant effect op het niveau van 5%. De analyse heeft betrekking op 5.344
heeft alleen bij fysiotherapie een posirespondenten; ,bij pilgebruik alleen vrouwen tussen de 12 en 49 jaar (1.481 respondenten).
Naast de
tief effect op de consumptie.
genoemde variabelen zijn in de analyse betrokken: variabelen m.b.t. leeftijd, geslacht, subjectief ervaSpeciale aandacht verdient het efren gezondheidstoestand,
het hebben van diverse chronische ziekten, opleidingsniveau
en urbanisafect van de verzekeringsvorm. Dit staat
tiegraad.
los van het eigen risico, waarvoor imb. Tobit-analyse; c. exclusief pil; d. Logit-analyse; e. Voor gezonde personen; voor ongezonden
mers al is gecorrigeerd. Particulier verwordt geen significant effect gevonden.
zekerden consulteren vaker een specialist dan ziekenfondsverzekerden
die in
ZF- en particuliere verzekeringen opgenomen. De
de tabel als referentiegroep fungeren. Dit kan worvolgende maatregelen worden gesimuleerd:
den toegeschreven aan het tariefsysteem, dat specialisten beter honoreert voor verrichtingen op particu• de invoering van een eigen risico per hoofdverzelier verzekerden 12.
kerde/polis van! 200. Voor particulier verzekerden wordt een minimum eigen risico van! 200
Ambtenarenverzekerden
kennen nergens een conper polis ingevoerd. De huisarts valt voor ZF-verzesumptie die aantoonbaar afwijkend is van ZF-verzekerden buiten het eigen risico; de anticonceptiepil
kerden of van particulier verzekerden zonder eigen
voor volwassenen verdwijnt uit het ZF-pakket.
risico. Het gegevensmateriaal is echter te mager om
definitieve conclusies te trekken over (het gebrek
Verder worden drie alternatieve uitwerkingen
aan) effecten van de IZA eigen-bijdrageregeling13.
gesimuleerd. De eerste heeft betrekking op de omvang van het pakket dat onder het eigen risico valt;
Simulaties
Via de in het bovenstaande geschatte consumptievergelijkingen zijn de gevolgen van de belangrijkste in
de inleiding besproken maatregelen en varianten
daarop nagebootst. Daarbij zijn alleen de significante
effecten van het eigen risico op de omvang van de
medische consumptie verdisconteerd. Via vermenigvuldiging met de gemiddelde prijs per eenheid consumptie is de reductie van de consumptie in termen
van kosten vertaald. De gemiddelde prijs is per voorziening en voor ZF- en overige verzeIrerden vastgesteld via deling van de kosten op macroniveau door
de omvang van de consumptiel .
Allereerst is de overheveling van de geneesmiddelen uit de AWBZ naar de ZF- en particuliere verzekering gesimuleerd. Daarbij is verondersteld dat de situatie waarin de geneesmiddelen
in de AWBZ waren
opgenomen te benaderen is via een eigen risico voor
geneesmiddelen van nihil.
De gevolgen hebben alleen betrekking op de particulier verzekerden; alleen zij hebben immers vooralsnog (deels) een eigen risico en moeten de
geneesmiddelen dus weer gedeeltelijk zelf gaan betalen. De geschatte gevolgen voor de kosten van geneesmiddelengebruik
zijn een daling van! 70 mln.
De eigen betalingen van particulier verzekerden vanwege medicijngebruik stijgen met circa! 40 mln.
In de uitgangssituatie bij de volgende simulaties
zijn de geneesmiddelen weer in de pakketten van

E5B 10-5-1995

10. Het effect van het eigen risico op de consumptie van
diensten van de huisarts werkt via de eerste consulten. Zie:
Vereniging van Nederlandse Zorgverzekeraars,
Eigen betalingen in de zorg, Zeist, 1994.
11. Specificiatietoetsen
op het verschil in het effect van eigen risico voor lagere versus hogere inkomensgroepen,
lagere versus hogere waarden van het eigen risico, ongezonde versus gezonde personen, en gedifferentieerd
naar het
aantal verzekerden dat onder het eigen risico valt geven
slechts in één geval een significant resultaat: het effect van
het eigen risico op de consumptie van geneesmiddelen
is
bij ongezonde personen significant lager dan bij gezonde
en niet meer significant van nul afwijkend (zie tabel 1).
12. Overigens zou het honoreringssysteem
van de huisarts
(abonnementstarief
voor ZF-verzekerden)
kunnen leiden
tot meer verwijzingen naar specialisten bij ZF-verzekerden:
dit zou tegen het in de hoofdtekst genoemde effect in kunnen werken. Nadere analyse laat zien dat bij eerste bezoeken aan de specialist geen significant verschil tussen ZF- en
particulier verzekerden optreedt; het effect op het totaal
aantal bezoeken is geheel te herleiden tot het effect op de
herhaalbezoeken.
13. Mogelijkwu
een analyse op basis van grotere aantallen
(bij voorbeeld via koppeling van meerdere gezondheidsenquêtes) hier duidelijke resultaten kunnen geven.
14. De door de Ziekenfondsen
vergoede kosten van de
huisarts zijn, vanwege het abonnementshonorarium,
in feite
niet rechtstreeks aan de omvang van de consumptie gekoppeld. Er mag worden aangenomen dat de omvang van de
consumptie via onderhandelingen
en dergelijke op termijn
wel een rol speelt.

kosten

Uitgangssituatie

14.870

Ziekenfonds
eigen
collectief
gefinanc. betalingen
14.870

kosten

0

7.930

7.430

-70

-960

+890

-10

-160

-160

-1.260

+1.090

-30

-170

3. eigen risico f 200 pp.

-80

-1.160

+1.080

-20

-310

4. inkomensafh. eigen risico

-70

-970

+900

-30

-410

1. voornemens kabinet
2. huisarts ook in eigen risico

van particulier verzekerden met f 10
mln; omdat de eigen betalingen met
f 150 mln stijgen is het effect op de collectief via de premies opgebrachte uitbetalingen groter: – f 160 mln. Bij de
500
andere varianten scoren opnieuw de
variant waarbij ook de huisarts onder
+150
het eigen risico valt en nu ook de inko+150
mens- afhankelijke variant het hoogst: +290
f 30 mln. De inkomensafhankelijke va+390
riant laat bij de particulier verzekerden
(relatief ten opzichte van de andere varianten) een groter effect zien dan bij de ZF-verzekerden, omdat het inkomen van de particulier verzekerden gemiddeld hoger is.
Al met al zijn de door ons geschatte effecten op
de kosten hoger dan die van het Ministerie van VWS
(j 70 versusf 50 mln)17, en beduidend hoger dan de
schatting van de commissie-Van der Zwan (j 20 mln,
1994i8. Tevens blijkt de uitsluiting van de huisarts
buiten het eigen risico een belangrijk effect te hebben: de besparing op de kosten wordt door deze
uitsluiting meer dan gehalveerdl9. Onze schatting
van de optredende financieringsverschuiving
(met
de huisarts onder het eigen risico) ontloopt de VWSschatting minder: f 1090 versus f 900 mln.

Particulier
eigen
via premies
gefinanc. betalingen

de andere twee hebben betrekking op de vaststelling
Tabel 2. Simula- van de hoogte van het eigen risico.
ties, gevolgen
• de huisarts valt nu ook onder het eigen risico.
voor kosten en • het eigen risico van f 200 geldt nu per persoon;
financiering,
voor kinderen geldt een eigen risico van een der1991,fmln.
de daarvan: f 67. Evenals in het kabinetsvoorstel is
de huisarts hier buiten het eigen risico gelaten.
• de invoering van een inkomensafhankelijk
eigen
risico per polis, ter hoogte van 1% van het nettojaarinkomen van het huishouden. Ook hier valt de
huisarts buiten het eigen risico. Een dergelijke variant is vanuit inkomensperspectief
gematigder dan
de andere varianten 15.
Tabel 2 vermeldt de resultaten, in termen van de
geschatte gevolgen voor ZF- en particulier verzekerden afzonderlijk. Steeds worden de gevolgen voor de
totale kosten en daarbinnen het collectief dan wel
via eigen betalingen gefinancierde deel vermeldl6.
We bespreken eerst de uitkomsten voor de ZFverzekerden. De voornemens van het kabinet (variant 1) leiden volgens onze schattingen tot een reductie van de kosten die Ziekenfondsen in verband met
medische consumptie uitkeren metf 70 mln. Daarnaast vindt een financieringsverschuiving
plaats: ZFverzekerden gaan via eigen betalingen circa f 890
mln opbrengen. Per saldo dalen de collectief gefinancierde uitgaven van de ziekenfondsen metf 960 mln.
Opvallend is dat een veel groter effect optreedt
als ook de huisarts onder het eigen risico valt (variant 2): de kosten dalen nu metf 160 mln. Volgens de
analyse daalt niet alleen de consumptie van de huisarts maar ook de consumptie van andere medische
voorzieningen waarvoor de huisarts als voorportaal
fungeert. Met name gaat het om de geneesmiddelen
die door de huisarts worden voorgeschreven.
Een eigen risico per persoon, maar met de huisarts uitgesloten van het eigen risico (variant 3),
brengt iets grotere effecten met zich mee dan het
kabinetsvoorstel: de kosten vanwege de medische
consumptie van de ZF-verzekerden dalen nu met
f 80 mln. Een inkomensafhankelijk eigen risico van
1% van het huishoudinkomen
(variant 4) levert een
besparing op de medische consumptie van f 70 mln,
dus vergelijkbaar met de kabinetsvoornemens.
Voor particulier verzekerden zijn de effecten duidelijk geringer; deze hebben immers bijna uitsluitend
betrekking op de verzekerden volgens de standaardpakketpolis die in de oude situatie geen algemeen
eigen risico hadden. In de kabinetsplannen
(variant
1) dalen de kosten vanwege medische consumptie

Inkomensconsequenties
Schetsmatig brengen we in het volgende ook de inkomensconsequenties
van het kabinetsvoorstel (variant
1) en de variant met de meeste besparingen (variant
2; ook huisarts onder het eigen risico) voor ZF-verzekerden in beeld. Daartoe bepalen we voor verschillende inkomensgroepen
de gemiddeld per ZF-verze-

15. Omdat het hier gaat om een inkomensafhankelijk eigen
risico en niet om eigen bijdragen tot een inkomensafhankelijk maximum is deze variant niet gelijk te stellen aan de
IZA-regeling.
16. Omdat de kostenbedragen, in aansluiting op de analyse
van de consumptie, betrekking hebben op 1991 en met
name bij geneesmiddelen en ziekenhuizen nog sprake is
van aanzienlijke kostenstijgingen na 1991 (met circa 20%),
kan enige vertekening (waarschijnlijk onderschatting) van
het werkelijke effect optreden.
17. De in de VWS-briefgenoemde gevolgen voor het volume van 100 miljoen (p. 7) heeft betrekking op het regeerakkoord, waarbij de huisarts wèl onder het eigen risico viel.
De VWS-schattingvan de gevolgen van het kabinetsvoorstel is 50 miljoen (mondelinge informatie).
18. A. van der Zwan, Gezondheidszorg
in tel, 1994, blz. 6367. De schatting in dit rapport is gebaseerd op zeer gebrekkige empirische gegevens en de onjuiste vertonderstelling
dat een eigen risico remmend werkt op de consumptie van
personen die een bedrag aan medische kosten maken dat
in de buurt van het eigen risico komt.
19. Om een aantal redenen waren de eerder door het SCP
geraamde effecten van eigen risico’s hoger (A. Need, R. van
Puijenbroek en EP. van Tulder: Het plan-Simons en het eigen risico, E5B, 7 oktober 1992, blz. 968-972). Daarin was
het eigen risico ook van toepassing op huisartsen. De daar
geschetste effecten betroffen tevens zo~el (ex-)ZF- als particulier verzekerden en lieten ook voor ZF-verzekerden de
keuze van grotere eigen risico’s toe. Bovendien is het geschatte effect bij geneesmiddelen nu lager met name door
de aparte schatting voor gezonden en ongezonden.

kerde op te brengen eigen betaling, de mogelijke vermindering van de ZF-premie en het inkomenseffect
dat het saldo daarvan is. Bij de vermindering van de
premie is er, conform de kabinetsvoornemens,
vanuit
gegaan dat de ziekenfondsen de nominale premie
korten met f 80 en de rest via een vermindering van
het procentuele premiepercentage wordt ingevuld.
Problematisch is de inschatting van de uitvoeringskosten die gemoeid zijn met de invoering van
het systeem van eigen risico’s voor ZF-verzekerden.
Deze moeten uiteraard in mindering worden gebracht op de mogelijke premiereductie. De enige ons
bekende schatting heeft betrekking op de invoering
van een IZA-systeem voor zowel ZF- als particulier
verzekerden en betreftf 120 miljoen2o. Wij nemen
aan dat de hier gesimuleerde eigen-risicoregelingen
minder uitvoeringskosten met zich meebrengen,
vooral omdat zij slechts op ZF-verzekerden betrekking hebben. Dit geldt a fortiori, wanneer de huisarts
niet onder het eigen risico valt. We hanteren in het
volgende als zeer globale schatting uitvoeringskosten
van f 50 mln in de kabinetsvariant en f 80 mln in de
variant met huisartsen onder het eigen risico.
Tabel 3 vermeldt de inkomensgevolgen voor verschillende inkomensgroepen in guldens per jaar. Het
inkomen heeft betrekking op het besteedbaar inkomen van het huishouden waartoe de ZF-verzekerde
behoort. De gevolgen zijn in de vorm van jaarmutaties op twee manieren in beeld gebracht: per ZF-verzekerde persoon en per huishouden. Bij laatstgenoemde zijn alle huishoudens, dus ook die waarbij
sommige of alle leden van het huishouden niet ZFverzekerd zijn, betrokken.
Omdat de totale kosten van de zorgconsumptie,
ook na aftrek van de extra administratiekosten, enigzins dalen, zijn de inkomensgevolgen gemiddeld positief, maar klein. Per ZF-verzekerde dalen de uitgaven metf 1 in de kabinetsvariant en metf 9, als ook
de huisarts onder het eigen risico wordt begrepen.
Per huishouden gaat het omf 2 respectievelijkf
13.
Gedifferentieerd naar inkomensgroepen blijkt dat alleen de laagste inkomensgroepen (netto inkomen
totf 18.000) en de hoogste (netto inkomen bovenf
55.000) er in bescheiden mate op achteruit gaan. Bij
de laagste inkomensgroepen komt dit omdat zij relatief weinig profiteren van de verlaging van de inkomensafhankelijke premies, bij de hoogste omdat de
eigen risico’s hier per huishouden vaak hoger zijn.

Conclusies
Het kabinet stelt voor een eigen risico voor ZF-verzekerden te introduceren, dat echter niet van toepassing is op de huisarts. Dit voorstel zal leiden tot een
reductie van de kosten in verband met medische consumptie van f 70 mln, met name in de sfeer van de
geneesmiddelen. Deze reductie zal echter waarschijnlijknauweljks opwegen tegen de administratiekosten
van de invoering van het eigen risico.
De effecten op consumptie en kosten zullen duidelijk sterker zijn wanneer de huisarts onder het eigen risico valt. Onze schatting van de reductie is hoger dan die van VWS Cf 160 mln. versusf 100 mln)
en veel hoger dan die van de cie-Van der Zwan.

ESB 10-5-1995

besteedbaar
jaarinkomen”

kabinetsvoorstel

ook huisarts ondereigen

per ZF-verz. per huish.

risico

per ZF-verz. per huish.

> 18.000

-26

-24

-16

-15

18-25.000

14

20

32

46

25-31.000

16

26

38

63

31-40.000

17

31

31

55

40-55.000

-2

-4

2

4

-19

-24

-34

-42

2

9

13

< 55.000
Totaal
a. Van huishouden

waartoe persoon behoort.

Tabel 3. lnkoDe voorgenomen uitsluiting van huisartsen buimenseffecten van
ten het eigen risico vermindert het kostenreducerend
eigen risico van
effect aanzienlijk, niet alleen vanwege de directe kosf 200 voor ZFten van de consumptie van diensten van huisartsen,
verzekerden, in
maar ook vanwege complementaire effecten (voorge- fperjaar
schreven geneesmiddelen en doorverwijzingen).
De inkomenseffecten van de gesimuleerde varianten zijn gering. Gemiddeld gaat het om een inkomenstoename vanf 1 totf 9 per ZF-verzekerde persoon per jaar. Enige negatieve inkomenseffecten
treden op bij de laagste en hoogste inkomensgroepen.
Het dilemma bij het eigen risico is duidelijk. Het
eigen risico is bedoeld om een consumptie- en daarmee kostenremmende effect te bereiken. Juist dit
remmende effect brengt de kans met zich mee dat
ook noodzakelijke medische consumptie achterwege
blijft. Wanneer men echter, om dit gevaar gedeeltelijk
te vermijden, de poortwachter van het medische circuit, de huisarts, buiten het eigen risico houdt, is
daarmee een belangrijk deel van het remmend effect
verdwenen. Immers: zodra de patiënt zich bij het medische circuit heeft aangemeld, is de invloed van het
verwijsgedrag van medische hulpverleners groot en
daarmee het effect van eigen risico’s op het consumptiegedrag geringer. Kortom: de door het kabinet gewenste maximale toegankelijkheid van de gezondheidszorg heeft een duidelijke prijs.
Wij kunnen op basis van onze analyses geen directe uitspraken doen over de kwaliteit van de door
eigen risico’s wegvallende consumptie. Wel blijkt dat
personen die vanwege een eigen risico minder snel
naar de huisarts gaan niet vaker (eerder minder) dan
anderen van ‘zwaardere’ zorgvoorzieningen (specialisten, ziekenhuizen) gebruik maken.
Voor het bereiken van het consumptie- en kostenremmende effect blijkt het overigens met name van
belang dat huisarts en geneesmiddelen onder het eigen risico vallen. De (overigens geringe) inkomenseffecten kunnen nog worden verminderd wanneer
andere voorzieningen, zoals specialisten en ziekenhuizen, buiten het eigen risico worden gelaten. De
verschuiving van collectieve lasten naar eigen betalingen zal dan veel geringer zijn.

Frank van Tulder en Alexander Bruyns

20. VB-Groep, Betalen voor zorg, 1993.