Een efficiënte ziekenfondsmarkt?

Een efficiënte ziekenfondsmarkt?
Aute ur(s ):
Brink, R.J., van den (auteur)
De auteur is werkzaam b ij de Directie Macro Economische Vraagstukken en Arb eidsvoorwaardenb eleid, ministerie van Volksgezondheid, Welzijn
en Sport. Hij dankt zijn collega’s voor waardevol commentaar.
Ve rs che ne n in:
ESB, 86e jaargang, nr. 4298, pagina 220, 9 maart 2001 (datum)
Rubrie k :
Tre fw oord(e n):

Op welke wijze moet de zorgverzekeringsmarkt in de toekomst worden vormgegeven? Momenteel is de concurrentie tussen
zorgverzekeraars beperkt, met name op lokaal niveau. Verdere schaalvergroting in de zorg kan tot een oligopolistische markt leiden.
Het al te sterk stimuleren van concurrentie kan echter leiden tot een verslechterde positie op de zorginkoopmarkt. Welke uitwegen
zijn er uit dit dilemma?
In de komende jaren zal de politiek naar verwachting een keuze maken die bepalend zal zijn voor het besturingsmodel van de
zorgmarkt. Een belangrijke vraag is welke rol de zorgverzekeraars daarbij zullen innemen. Concurrentie tussen de
zorgverzekeraars is gewenst, maar niet op zo’n manier dat het de positie van de zorgverzekeraars op de zorginkoopmarkt
verslechtert. Dit artikel gaat in op dit dilemma 1 en bekijkt daarbij eerst hoe afhankelijk de zorgverzekeraars van hun historisch
werkgebied zijn. Vervolgens bekijkt het de mobiliteit van de ziekenfondsconsument en in de derde plaats de bedrijfstakconcentratie
van de zorgverzekeraars. Het begrip ‘zorgverzekeraars’ slaat in dit artikel op de aanbieders van de verplichte
ziekenfondsverzekering.
Eén markt met minder zorgverzekeraars
In 1992 woonden er in Nederland 9,3 miljoen ziekenfondsverzekerden, verdeeld over éénendertig zorgverzekeraars met een eigen
historisch werkgebied. Tot 1992 was Nederland ingedeeld in zorgregio’s waar slechts één zorgverzekeraar de ziekenfondsverzekering
aanbood; een ‘natuurlijk’ monopolie. Een voordeel van het historische werkgebied was dat de zorgverzekeraar namens alle
ziekenfondsverzekerden in de regio kon onderhandelen met de regionale zorgaanbieders over de beschikbare zorg. Een nadeel van dit
systeem was dat de zorgverzekeraar van buitenaf geen prikkel ontving om de zorg efficiënt in te kopen. Immers, ontevreden verzekerden
konden niet veranderen van verzekeraar, omdat er geen regionale concurrenten waren.
In 2001 is er nog maar één werkgebied ter grootte van 10,1 miljoen ziekenfondsverzekerden. Het ontstaan van de gezamenlijke markt
bracht een golf van fusies op gang. Zo gingen verscheidene zorgverzekeraars samen in een holding en werden andere overgenomen.
Ook traden tien nieuwe zorgverzekeraars toe tot de markt, waarvan er begin 2001 nog vier zelfstandig zijn. Hierdoor zijn er nu nog
achttien zorgverzekeraarsgroepen actief in Nederland 2.
Teruglopende afzet in historisch werkgebied
In figuur 1 is te zien dat de zorgverzekeraars voor hun afzet relatief gezien minder afhankelijk worden van verzekerden uit hun historische
werkgebied. Naar verwachting komt in 2005 circa zestig procent van het verzekerdenbestand uit het historische afzetgebied. Bij een
gelijkblijvende trend zal dit in 2012 voor het eerst minder zijn dan vijftig procent. De binding met de traditionele regio neemt vanuit het
oogpunt van de zorgverzekeraars af, maar draagt voorlopig nog bij aan meer dan de helft van het verzekerdenbestand.

Figuur 1. Percentage van de totale afzet van een zorgverzekeraar gehaald uit het historische werkgebied. In de figuur is de trend

weergegeven voor de vijf grootste zorgverzekeraars.
Meeste consumenten ‘kiezen’ nog traditioneel
Uit tabel 1 blijkt dat gemaakte keuzes in het verleden sterk doorwerken in het heden, maar aan kracht verliezen. De
ziekenfondsconsument is nog grotendeels verzekerd bij de historische zorgverzekeraar. Zo is in 2001 nog gemiddeld 77 procent van de
inwoners van een ziekenfondsregio verzekerd bij de grootste zorgverzekeraar in de regio. In 1994 was dit nog negentig procent. In zeven
jaar tijd is dus dertien procent van de inwoners bij een andere verzekeraar verzekerd dan bij de grootste in de regio. Deze verschuiving
hoeft niet te betekenen dat de consument bewust heeft gekozen. Zo kan een consument zijn verhuisd van ziekenfondsregio A naar B,
maar trouw zijn gebleven aan zijn oude zorgverzekeraar. Wanneer we corrigeren voor het aantal verhuizingen, vinden we dat één op de
tien ziekenfondsconsumenten (10,9 procent) 3 bewust is veranderd van zorgverzekeraar in de periode 1994-2001. Deze keuze hoeft niet
altijd ingegeven te zijn door marktwerking op individueel niveau. Ook collectieve contracten kunnen daarin een sturende werking hebben
gehad.

Tabel 1. Percentage van alle ziekenfondsconsumenten in de regio verzekerd bij de regionaal grootste zorgverzekeraar
1994

1995

1996

1997

86

1998

84

1999

2000a

2001 a

81

79

77

%
gemiddelde
laagste
hoogste

90
70
98

88
67
97

63
95

60
94

83
57
92

55
91

51
90

48
88

a. Geschatte waarde met behulp van OLS met alfa = 0,1
Bron: cvz/vws

Van de overige negen ziekenfondsconsumenten weten we niet of ze een bewuste keuze hebben gemaakt. Het is goed mogelijk dat men
juist bewust niet is veranderd. Mogelijke redenen zijn tevredenheid over geleverde service en kwaliteit, de specifieke aanvullende
zorgverzekering en de absoluut gezien kleine premieverschillen tussen de zorgverzekeraars 4. Vanuit het oogpunt van marktwerking
betekent dit vooralsnog dat voor negen op de tien consuenten niet de markt de keuze voor een zorgverzekeraar heeft geprikkeld, maar de
historische indeling in zorgregio’s. Dit kan mogelijk veranderen met een actievere voorlichting over de prijs en de kwaliteit van
zorgverzekeringen (ziekenfonds en aanvullend), zoals Schut dit eerder in dit blad beschreef 5.
Bedrijfstakconcentratie
Om te zien wat een afnemend aantal zorgverzekeraars in de tijd betekent voor de marktstructuur, is de concentratieratio en de HerfindahlHirschman index (HHi)) berekend op basis van het aantal ziekenfondsverzekerden 6. Een vuistregel voor de interpretatie is dat een lagere
waarde staat voor een meer gelijkmatige verdeling van de marktmacht over de verschillende zorgverzekeraars 7.
Nederland als relevante markt
Indien we de relevante markt definiëren als Nederland, dan is te zien dat de vijf grootste zorgverzekeraars in 1994 55 procent van de markt
bedienden en in 2001 71 procent (tabel 2) 8. De HHi is in diezelfde periode gestegen van 0,08 naar 0,11. De stijging tussen 1994 en 2001 is
grotendeels het gevolg van het ontstaan van nieuwe verzekeringsholdings. Omdat er naast de vijf grote nog dertien kleine
zorgverzekeraars zijn, is er echter geen sprake van een oligopolistische Nederlandse markt. Toch is een waarschuwing op zijn plaats. De
concentratieratio wijst er namelijk op dat veel marktmacht op de verzekeraarmarkt geconcentreerd zit bij relatief weinig spelers.

Tabel 2. De concentratieratio en de Herfindahl-Hirschman index (HHi) voor zorgverzekeraargroepen, met Nederland als
relevante markt
1994

2001 a
%

c1
c2
c3
c4
c5
HHi

17
29
41
48
55
0,08

17
33
46
59
71
0,11

a. Geschat met behulp van de verdeling van de markt in 1999.
Bron: cvz/vws

Plaatselijke gemeente als relevante markt
Dat veel marktmacht geconcentreerd zit bij relatief weinig spelers geldt nog sterker als we het relevante marktgebied op gemeentelijk
niveau definiëren. Dit is de markt waar zorgverzekeraars onder andere de huisarts en de tandarts contracteren. In figuur 2 is weergegeven
hoeveel ziekenfondsverzekerden in een gemeente verzekerd zijn bij de grootste zorgverzekeraar. Daarbij zijn de gemeenten ingedeeld naar

aantal inwoners. Te zien is dat de landelijk waargenomen concurrentie zich niet vertaalt naar de plaatselijke markt. Zo is in 1994 gemiddeld
negentig procent van de ziekenfondsverzekerden in een gemeente van 10.001-20.000 inwoners verzekerd bij de grootste zorgverzekeraar.
In 1999 is dit gedaald naar 83 procent, maar dit is nog steeds hoog. De Herfindahl-Hirschman index voor de plaatselijke markt (1999) ligt
tussen de 0,65 en de 0,73. Bij een indexwaarde groter dan 0,5 is er sprake van een monopoloïde markt. Op basis van deze gegevens is te
zien dat de traditionele zorgverzekeraars op gemeentelijk niveau zoveel marktaandeel hebben, dat er sprake is van een monopoloïde
(gemeentelijke) markt. Zoals besproken, behoeft dit niet te verbazen, gezien de traditionele ‘keuze’ van de consument.

Figuur 2. De ontwikkeling van de concentratieratio (C1) van de grootste zorgverzekeraar, met als relevante markt een gemeente
(ingedeeld naar aantal inwoners).
Op landelijk niveau is 71 procent van de ziekenfondsverzekerden verzekerd bij vijf zorgverzekeraars. Op gemeentelijk niveau is tachtig
procent van de ziekenfondsverzekerden verzekerd bij maar één zorgverzekeraar. Hieruit blijkt dat de interpretatie van de mate van
concentratie op de ziekenfondsmarkt wordt bepaald door de definitie van het relevante marktgebied. Momenteel oogt een markt ter
grootte van Nederland als een volwaardige competitieve ziekenfondsmarkt, waarbij de kanttekening geldt dat een verdere spreiding van
de marktmacht in een regio, uit oogpunt van concurrentie tussen verzekeraars welkom is. Het huidige beeld van een competitieve markt
kan echter verstoord worden, als twee van de vijf grootste spelers fuseren of hun marktaandeel uitbreiden met tien à vijftien procent. In
dat geval ontstaat er een oligopolistische marktvorm, waarmee de competitieve Nederlandse ziekenfondsmarkt zeker verdwijnt.
Is meer concurrentie ook meer efficiëntie?
De landelijke concurrentie tussen de zorgverzekeraars lijkt de goede kant op te gaan, maar de kunst zal zijn dit vast te houden.
Tegelijkertijd moet de concurrentie niet ten koste gaan van een efficiënte zorginkoop bij de zorgaanbieders. Het beleid van het Ministerie
van VWS is erop gericht dat elke zorgverzekeraar met zorgaanbieders onderhandelt en overeenkomsten afsluit die op maat zijn gesneden
voor de verzekerden 9. Voor zover het zorgaanbod een sterke regionale machtspositie heeft, vraagt dit ook van de zorgverzekeraar een
sterke onderhandelingspositie om de zorg efficiënt te kunnen inkopen. Dit geldt met name ten opzichte van zorginstellingen zoals
ziekenhuizen. Daarentegen moeten zorgverzekeraars niet te sterk zijn ten opzichtte van de vrije beroepsbeoefenaren zoals huisartsen, die
in steeds mindere mate regionaal georganiseerd zijn. Immers, ook de vrije beroepsbeoefenaars moeten een keuze hebben tussen
verzekeraars. Momenteel onderhandelt vaak de grootste zorgverzekeraar en ‘regiovertegenwoordiger’ namens de kleinere
zorgverzekeraars in de regio met de zorginstellingen. Vanuit het oogpunt van mededinging geen optimale situatie. De NMa heeft hiervoor
een tijdelijke ontheffing verleend. Opheffing van deze ontheffing zou zorgverzekeraars dwingen meer individuele overeenkomsten te
sluiten met zorgaanbieders 10. Dit zal leiden tot hogere transactiekosten per verzekerde. Daar staat tegenover dat zorgverzekeraars de
prijs/kwaliteitsverhouding zelf in de hand hebben. Daar waar zorginstellingen een sterke regionale positie hebben, is tanende macht van
de zorgverzekeraars op de lokale zorginkoopmarkt wellicht een prikkel om tot schaalvergroting te komen. Zorgverzekeraars die op groei
zijn gericht, kunnen dit vanuit hun optiek doen door te fuseren met een grote regionale aanbieder van ziekenfondsverzekeringen. Dat
vergroot het marktaandeel en versterkt de positie op de zorginkoopmarkt.
Denkbare scenario’s
Dit plaatst het beleid voor een dilemma: de verzekerde voldoende keuze bieden tussen zorgverzekeraars en tegelijkertijd efficiëntie op de
zorginkoopmarkt nastreven. Ik schets enkele scenario’s om een evenwicht te vinden tussen het behouden van de onderhandelingskracht
ten opzichte van de zorginstellingen zonder dat vrije beroepsbeoefenaren worden geconfronteerd met teveel onderhandelingskracht van
de zorgverzekeraar. Ten eerste is het mogelijk dat de kleine zorgverzekeraars in een ‘zorgaanbodregio’ de handen ineen slaan en via een
zorginkoopcombinatie zorg gaan inkopen bij de zorginstellingen. Het inkopen bij de vrije beroepsbeoefenaren zouden ze dan individueel
moeten doen. De zorginkoopcombinaties mogen niet te groot zijn, zodat ze voldoende restconcurrentie overlaten 11. Dit vraagt van de
NMa grote oplettendheid en onderscheidingsvermogen. Een tweede scenario is dat kleine zorgverzekeraars in een ‘zorgaanbodregio’ een
contract sluiten met de grootste zorgverzekeraar, waarbij ze de zorg voor hun verzekerden afnemen bij deze zorgverzekeraar. De grootste
zorgverzekeraar krijgt dan een functie als intermediair. Omdat de grootste verzekeraar in elke regio een andere is, hebben we te maken met
wederzijdse afhankelijkheid, wat een rem zet op de onderlinge concurrentie. Naar verwachting zal de NMa dit scenario geen werkelijkheid
laten worden. Een derde scenario is dat zorgverzekeraars niet langer verplicht worden zorg in te kopen voor hun verzekerden (zorgplicht).
Een zorgverzekeraar kan dan in de gebieden waar zij het grootst is efficiënt zorg inkopen, terwijl zij in de andere gebieden als
schadeverzekeraar opereert, zoals de huidige particuliere zorgverzekeraars. De concurrentie tussen de verzekeraars blijft dan bestaan,
terwijl zorg indien gewenst efficiënt kan worden ingekocht. Dit betekent echter een ruimere interpretatie van de zorgplicht in het beleid,
omdat zorg niet per se in natura geleverd hoeft te worden. Een vierde scenario is dat zorgverzekeraars de bedrijfsstrategie kiezen: zich
primair te richten op die zorgaanbodregio’s waar ze het grootst zijn. Daar kunnen zij immers de zorg efficiënt inkopen. Hun gebied
proberen ze dan langzaam maar zeker uit te breiden door aan de randen de concurrentie aan te gaan met hun concurrenten. In dit geval
lijkt het veel op de situatie van voor 1992. Met twee verschillen. De marktpartijen trekken de grenzen en niet de wetgever, en er is
concurrentie aan de randen. Grote nadelen van dit scenario zijn het verdwijnen van de landelijke concurrentie en het ontstaan van een
machtsblok van de zorgverzekeraars ten opzichte van de vrije beroepsbeoefenaren. Het feit dat zorgverzekeraars iedereen moeten

accepteren als klant nuanceert dit scenario enigszins.
Besluit
In dit artikel is ingegaan op de positie van de zorgverzekeraars nadat deze in 1992 landelijk zijn gaan werken. Dit is gedaan omdat bij de
vormgeving van een nieuw en robuust besturingsmodel voor de zorg wordt gedacht aan ‘zorgregie’ door de verzekeraar. Daarbij is
concurrentie tussen de zorgverzekeraars gewenst, maar wel in die mate dat het de zorgverzekeraars een goede uitgangspositie biedt op
de gesegmenteerde zorginkoopmarkt.
In de eerste plaats zien we dat zorgverzekeraars voor hun afzet minder afhankelijk worden van het historische afzetgebied. In de tweede
plaats zien we dat in de afgelopen zeven jaar één op de tien Nederlandse ziekenfondsverzekerden een bewuste keuze heeft gemaakt zich
niet langer te verzekeren bij de traditionele zorgverzekeraar in de regio. Een bewustere keuze kan gestimuleerd worden door een hogere
nominale premie, gecombineerd met relatief gelijkblijvende premieverschillen, het kunnen meenemen van de aanvullende zorgverzekering
en transparantie over de geleverde kwaliteit. Een denkbaar positief neveneffect is dat zorgverzekeraars meer gaan concurreren en
efficiëntie gaan nastreven.
Verder blijkt dat 71 procent van alle ziekenfondsverzekerden in Nederland bij de vijf grootste zorgverzekeraars is verzekerd. Omdat er nog
dertien relatief kleine zorgverzekeraars zijn, biedt dit voldoende mogelijkheid voor concurrentie. Een nieuwe fusiegolf kan hier echter een
einde aan maken. Op de gemeentelijke markt daarentegen verzekert één zorgverzekeraar tachtig procent van de verzekerden. Daar is dus
nog steeds sprake van een monopoloïde markt. De landelijke concurrentie gaat de goede kant op, maar er is een uitruil. De concurrentie
kan de positie van de zorgverzekeraar ten opzichte van de zorginstellingen op de regionale zorginkoopmarkt verslechteren. Daardoor kan
de zorgverzekeraar de zorg niet efficiënt inkopen. Om concurrentie en efficiëntie in evenwicht te brengen, zijn nieuwe oplossingen nodig.
Mogelijke oplossingen zijn te zoeken in het onderling contracteren van zorgverzekeraars, dan wel in een ruimere invulling van de
zorgplicht. Voor de NMa betekent dit alles dat zij er actief op toe dient te zien dat de marktmacht niet onevenredig wordt verdeeld.
Mogelijke nieuwe fusies en samenwerkingsafspraken voor de zorginkoop dienen dan ook kritisch getoetst te worden met het oog op de
plaatselijke verzekeraarmarkt en de gesegmenteerde zorginkoopmarkt

1 Zie E.A. Bolhuis en F.J. Krapels, Het speelveld van de gezondheidszorg De zorg ontregeld, ESB-Dossier, 1 juli 1999, blz. D2-D3, voor
een eerste bespreking van dilemma’s in de zorg en in hoeverre marktwerking nuttig is.
2 De Achmea-groep, de AGIS-groep, de Amicon-groep, Azivo, CZ, Delta Loyd Ohra Nuts, DSW, de Friesland, Nederzorg, ONVZ, OZ,
OZB, Salland, SRZ, TRIAS, Univé, VGZ en Zorg & Zekerheid. Het totaal aantal ‘ziekenfondsmerken’ aangeboden door de
zorgverzekeraarsgroepen bedraagt in 2001 24.
3 Kalshoven schat het aantal verhuizingen tussen regio’s op 0,2 à 0,3 procent per jaar. Het gaat hier om een tijdsperiode van zeven jaar,
dus circa 2,1 procent. Ch. Kalshoven, Ziekenfondsverzekerden: zit er beweging in?, Openbare Uitgaven, 1999, blz. 40-47.
4 De hoogste nominale premie per maand in 2001 is Æ’ 41. De laagste is Æ’ 24,25 en de gemiddelde nominale premie is circa Æ’ 30. De
verzekerde zou voor een bedrag van Æ’ 6 in de maand in beweging moeten komen.
5 F.T. Schut, Prijsconcurrentie ziekenfondsen nog niet effectief, ESB, 23 februari 2001, blz. 172-175.
6 De concentratieratio geeft het gezamenlijk marktaandeel van de n grootste aanbieders (zorgverzekeraars) op de ziekenfondsmarkt weer.
De Herfindahl-Hirschman index is een maat voor de relatieve concentratie van alle zorgverzekeraars tezamen. Het is de som van de
kwadraten van het marktaandeel van alle spelers in de markt en varieert tussen iets meer dan nul (bij volledig vrije mededinging) en 1 (bij
een monopolie).
7 Interpretatie concentratieratio naar marktmacht: < 25% weinig, 25-50% matig, 50-75% substantieel, > 75% zeer sterk. Interpretatie HHi
naar marktmacht: < 0,16 weinig, 0,16-0,25 matig, 0,25-0,5 oligopolistisch, > 0,5 monopolistisch.
8 Indien gekeken wordt naar alle zorgverzekeringen (ziekenfonds en particulier), dan heeft de top-5 zestig procent van de Nederlandse
markt in handen (Het Financieele Dagblad, 31 juli 2000).
9 CVZ, Herziening overeenkomstenstelsel, College voor zorgverzekeringen, bijlage 1, 21 december 2000.
10 CVZ, op. cit., blz.10-16.
11 Uit jurisprudentie en beschikkingspraktijk van de Europese Commissie blijkt dat vijf procent in het algemeen geen gevaar oplevert en
dertig procent in de regel wel. CVZ, op. cit., bijlage 6.

Copyright © 2001 – 2003 Economisch Statistische Berichten (www.economie.nl)