discussie
Discussie over…
‘Bieden om zorgverzekeringsovereenkomsten’ van G.M.W.M. Keijser
en B.L. Kirkman-Liff (ESB, 15 januari 1992)
H
et plan-Simons voor de reorganisatie
van de gezondheidszorg pleit voor de
introductie van meer marktelementen in
de structuur van de sociale gezondheidszorgverzekering. Een aspect van het plan-Simons
betreft de introductie van een normuitkering. Dit
is een op het risico afgestemde uitkering uit een
Centrale Kas aan iedere verzekeraar. Ongeveer 85%
van de gemiddelde ziektekosten zal hiermee gedekt
moeten worden. Deze normuitkering wordt vastgesteld aan de hand van en rekenkundige formule
waarmee de invloed van en groot aantal parameters
op de totale ziektekosten zal worden bepaald. Voor
afzonderlijke risicogroepen worden de gemiddelde
kosten berekend. De patiënten zijn vrij in hun keuze
van (in het betreffende gebied werkzame) verzekeraar. De verzekeraar ontvangt voor iedereen die zich
aanmeldt een, bij de risicogroep van die persoon
behorende, normuitkering. Hij heft daarnaast een
nominale premie die geldt voor alle bij de desbetreffende maatschappij aangesloten verzekerden.
Verzekeraars die efficiënter werken zullen en lagere
nominale premie kunnen vragen dan verzekeraars
die minder efficiënt werken. Zodoende wordt ‘efficiency’ beloond met en groter aantal klanten.
Maar het voorstel aangaande de vaststelling van de
normuitkering, dat op dit moment door de regering
wordt ontwikkeld, brengt ook flinke problemen met
zich mee. (…)
Technische problemen
De specificatie van de parameters die in de formule
voor de normuitkering verwerkt gaan worden, geeft
technische problemen. Deze parameters dienen ongevoelig te zijn voor falsificatie door de verzekerde of
de verzekeraar. Anders zal dit kunnen leiden tot en
slechte groepsindeling met als resultaat overmatig
hoge uitkeringen aan de verzekeraars.
Neem bijvoorbeeld de door de verzekerden zelf te
beantwoorden vraag naar de gezondheidstoestand:
“Is uw gezondheid uitstekend, goed, matig of
slecht?â€. Dit is enerzijds en uitstekende graadmeter
voor de mate van gebruik en de kosten maar anderzijds gevoelig voor manipulatie. Daarnaast dienen de
parameters politiek aanvaardbaar te zijn. Het maken
van onderscheid tussen migranten en niet-migranten
zal bij voorbeeld politiek en maatschappelijk niet
aanvaardbaar zijn. Voorts kan het verwerken van
historisch gebruik van gezondheidszorg in de formule
de patronen in de praktijk beïnvloeden. Wanneer
bij voorbeeld als parameter wordt gehanteerd of en
persoon wel of niet in het voorgaande jaar een spe-
44
ESB 29
december 2006
cialist heeft bezocht, zullen verzekeraars huisartsen
op subtiele wijze kunnen aanmoedigen in bepaalde
gevallen, waarin de huisarts de patiënten eigenlijk
zelf had kunnen behandelen, tot verwijzing over te
gaan. Een volgend punt is de gegevensverzameling.
De meeste nationale verzekeringsstelsels (ook het
Nederlandse stelsel) zijn niet ingesteld op het soort
analyse dat noodzakelijk is voor de ontwikkeling van
een doelmatige formule. De onderzoekers moeten
genoegen nemen met de demografische parameters
die zich toevallig in de database bevinden. In het
Amerikaanse “Medicareâ€-programma, bij voorbeeld,
dat gebruik maakt van en normuitkering om organisaties binnen de gezondheidszorg die ouderen
opnemen financieel te compenseren, zijn slechts vijf
kenmerken verwerkt (geslacht, leeftijd, het feit of de
persoon al dan niet ‘Medicaid’ ontvangt, al dan niet
in een verpleeghuis woont en woonplaats). Slechts
vijf omdat dit de enige betrouwbare demografische
parameters zijn in de database.
Als laatste technische probleem kunnen we nog noemen dat alle uiteenlopende risico’s door de normuitkering moeten worden gedekt. Hierdoor kunnen
sommige groepen verzekerden de verzekeraars een
hogere winst opleveren dan andere. Er zal daarom
sprake zijn van ‘krenten uit de pap halen’, ofwel risicoselectie voor eigen voordeel door de verzekeraar.
Op die groepen patiënten die de verzekeraar meer
winst opleveren dan andere zullen bij voorbeeld
grotere marketinginspanningen worden gericht.
Principiële problemen
Naast de meer technische problemen, zijn er ook
een aantal principiële bezwaren tegen het stelsel
van normuitkeringen. In de eerste plaats zorgt het
normuitkeringensysteem niet voor de laagst mogelijke kosten. De historische kosten worden als basis
gebruikt voor het vaststellen van toekomstige kosten.
Ondanks het feit dat normatieve elementen worden
toegevoegd worden de inefficiënties uit het verleden meegenomen naar de toekomst. In de tweede
plaats heeft de verzekeraar op een groot deel der
kosten geen invloed. De variatie in nominale premie
is gering. Het creëren van nieuwe structuren voor
zorgvernieuwing is maar beperkt mogelijk omdat de
financiële speelruimte voor de verzekeraar navenant
is. (…)
Reactie van A.U.L.M. van de Meerendonk (ESB, 5 februari 1992)
I
n E5B van 15 januari j.l. stellen Keijser en
Kirkman-Liffdat het stelsel van normuitkeringen – een cruciaal onderdeel van de stelselherziening in de zorg – gebreken vertoont. Zij
presenteren dan ook een alternatief model, ontleend
aan de Amerikaanse praktijk. Veel van hun argumenten tegen de normuitkeringen berusten op een
misvatting van de werking ervan. Wellicht dat enige
tekst en uitleg verhelderend kan werken. (…)
Bezwaren tegen verdeelstelsel
Keijser en Kirkman-Liff stellen dat er een aantal
problemen verbonden zijn aan het verdeelstelsel.
Allereerst technische problemen: dit zijn echter niet
zozeer problemen als wel randvoorwaarden waar verdeelcriteria aan moeten voldoen. In het IOO-rapport
dat zij aanhalen wordt een uitgebreide beschouwing
aan deze randvoorwaarden gewijd. Het moet gaan
om meetbare en relevante achtergrondkenmerken
van verzekerden. Daarnaast is het belangrijk dat de
met de verzameling van gegevens gemoeide administratieve organisatie van zorgverzekeraars inzichtelijk
en vanuit bedrijfsmatig oogpunt efficiënt dient te
zijn. De keuze voor de verdeelmaatstaven leeftijd,
geslacht, regio en meerjarige schade is tegen deze
achtergrond bepaald; de keuze om de gezondheidstoestand van verzekerden “niet in de verdeelformule
op te nemen†evenzeer. Politiek-maatschappelijke
aanvaardbaarheid van criteria speelt in de discussie
bewust geen enkele rol.
Een volgend probleem is het historisch gebruik: verzekeraars zouden aanmoedigen tot dure behandelingen om een hogere normuitkering te ontvangen. Vraag
is welk motief verzekeraars hierbij zouden hebben; tegenover een hoger budget
staan dan immers hogere kosten. Wèl is het zo dat verzekeraars vooralsnog geen
prikkel hebben om het gebruik te matigen. Dit is echter eerder een argument
voor een kort overgangstraject naar normbudgettering waar de prikkels tot gepast
gebruik wèl aanwezig zijn.
Het laatste technische probleem betreft in feite de mate van verfijning van de
verdeelformule. Ook hier is minder sprake van een probleem als wel van een
keuze. Bovenstaande randvoorwaarden spelen hier een rol. Indien de risicogroepen echter te breed zijn gedefinieerd dan kan het uitnodigen tot risicoselectie.
Op het moment dat dit het geval zal zijn is er dus reden om de criteria te verfijnen. Overigens ligt de voorspelkracht van een verdeelmodel met als criteria
leeftijd, geslacht, regio en meerjarige schade dicht bij het op individueel niveau
maximaal mogelijke.
Principiële problemen liggen volgens Keijser en Kirkman op het vlak van kostenbesparing en speelruimte voor verzekeraars. Inefficiënties uit het verleden
zouden worden meegenomen naar de toekomst. Deze stelling moet gebaseerd
zijn op een misverstand. Hierboven is reeds gesteld dat de gevolgen van efficiencyverschillen tussen verzekeraars tot uitdrukking komen in de nominale
premie. Verzekeraars hebben dus een prikkel om ondoelmatig zorgaanbod tegen
te gaan. Hiertoe worden verzekeraars in staat gesteld doordat de aanspraken op
grond van de basisverzekering zeer globaal worden omschreven. Daarnaast is er
de mogelijkheid om met aanbieders te onderhandelen over volume en prijs. De
financiële speelruimte wordt begrensd door de zorgplicht. De wijze waarop de
verzekeraar aan zijn zorgplicht voldoet kent veel meer vrijheidsgraden dan nu het
geval is. Het aandeel van de nominale premie in de basisverzekering is bovendien groot genoeg om efficiencyvoordelen door te geven aan de cliënten. (…)
Naschrift van G.M.W.M. Keijser (ESB, 15 februari 1992)
U
it de reactie op het artikel “Bieden om
zorgverzekeringsovereenkomsten†blijken
wellicht niet zozeer misverstanden als
wel en onvoorwaardelijk geloof en een
blind vertrouwen in de goede werking van het tot
stand te brengen normuitkeringenstelsel. Enkele
citaten uit de reactie: “Door discrepanties in risico’s
(ex ante) te verevenen wordt voorkomen dat zorgverzekeraars naar doelmatigheid streven ten koste van
een gedeelte van hun verzekerdenbestand.â€
“Normuitkeringen fungeren als premievervangende
uitkeringen omdat zij volledig (!) bepaald worden
door risicokenmerken van verzekerden.†“Overigens
ligt de voorspelkracht van een verdeelmodel met
als criteria leeftijd, geslacht, regio en meerjarige
schade dicht bij het op individueel niveau maximaal
mogelijke.â€
Als dit laatste juist is, ligt daarin het falen van het
normuitkeringensysteem direct besloten. Van Vliet
en Van de Ven verklaren in 1990: “Het blijkt dat
op individueel niveau slechts een beperkt deel (15
a 20%) van de variantie in ziektekosten per jaar
verklaarbaar is. Verreweg het grootste deel van de ziektekosten per jaar is op
individueel niveau onvoorspelbaar. Op geaggregeerd niveau zijn de verschillen
tussen groepsgemiddelden wel goed voorspelbaar. Hier spreekt de wet van grote
aantallen en rol. Echter bij het probleem van gunstige risicoselectie is het van
groot belang een zo goed mogelijke voorspeller te hebben van iemands individuele toekomstige ziektekosten.†De criteria leeftijd, geslacht en regio verklaren
ruwweg 2 a 3% van de variantie in de ziektekosten (minder dan 20% van wat
nodig en mogelijk is). De criteria voor meerjarige schade zijn, zoals uit WVCstukken blijkt, als kostenvoorspeller verregaand onvoldoende. De ‘normen’ zijn
dan vertraagd afhankelijk van de historische kosten, waardoor inefficiency wordt
gestimuleerd. De mooie rol die de normuitkeringen zouden moeten vervullen
wordt voorlopig dus voor meer dan tachtig procent niet vervuld.
Verder wordt gesteld dat het en bewuste keuze is geweest uit een oogpunt van
efficiency van de administratie om de gezondheidstoestand van verzekerden niet
in de verdeelformule op te nemen. Een onnauwkeurigheid van meer dan 80%
wordt dan geaccepteerd om de administratie eenvoudig te houden. (…)
Tot slot stel ik vast dat – anders dan met de normuitkeringen – het systeem van
bieden om zorgverzekeringsovereenkomsten in de VS al jaren in de praktijk blijkt
te functioneren. Het kan heel zinnig zijn eens over de grens te kijken hoe het kan
en ook hoe het zeker niet moet.
ESB 29
december 2006
45