innovatie
De welvaartseffecten van
innovatieve geneesmiddelen
Innovatieve geneesmiddelen leveren grote welvaartswinsten
op. Deze welvaartswinsten zouden nog groter kunnen zijn
als de innovatieve geneesmiddelen eerder beschikbaar
komen. Het financieringssysteem van de zorgverzekeraars
zet eveneens een rem op het gebruik van innovatieve
geneesmiddelen.
W
Apostolos
Tsiachristas,
René Goudriaan en
Wim Groot
Consultant bij APE, partner
bij APE, hoogleraar gezondheidseconomie aan de
ÂUniversiteit Maastricht
154
ESB
einig markten zijn zo streng gereguleerd
als die voor geneesmiddelen. Zowel
door aanbodregulering als vraagsturing
probeert de overheid de geneesmiddelenuitgaven zo veel mogelijk te beperken. Onder de
aanbodregulering valt onder meer de maximering van
de geneesmiddelenprijzen waarbij de prijs van een
geneesmiddel niet hoger mag zijn dan het gemiddelde van de prijzen in Duitsland, België, Frankrijk
en Engeland. Verder komen alleen medicijnen met
een gunstige verhouding tussen kosten en effectiviteit voor vergoeding in aanmerking. Deze zogenaamde positieve lijst regelt de wettelijk verzekerde
aanspraak op geneesmiddelen. De vergoeding is
verder gelimiteerd en een eventueel verschil tussen
de vergoedingslimiet en de werkelijke prijs moet de
patiënt zelf bijbetalen. Onder de vraagsturing valt
onder meer de ontwikkeling van farmaceutische
richtlijnen, het beleid gericht op het voorschrijven
op stofnaam in plaats van merknaam, de stimulering
van het gebruik van generieke geneesmiddelen en
het verplichte eigen risico in de Zorgverzekeringswet.
Dit overheidsbeleid is vrij succesvol. In 2005 waren
de uitgaven aan geneesmiddelen per hoofd van de
bevolking 298 euro. Dit is ongeveer tien procent van
de totale uitgaven aan gezondheidszorg. De uitgaven
aan geneesmiddelen in Nederland liggen twintig
tot zestig procent lager dan in omringende landen.
Vooral in Duitsland en Frankrijk liggen de uitgaven aan geneesmiddelen beduidend hoger dan in
Nederland. Dit komt vooral doordat daar veel meer
geneesmiddelen worden voorgeschreven.
Tegenover deze uitgaven staat dat innovatieve geneesmiddelen grote gezondheidswinsten en kostenbesparingen met zich meebrengen. Cutler et al.
(2007) berekenen dat bij afwezigheid van medicatie
voor hoge bloeddruk de gemiddelde bloeddruk voor
de Amerikaanse bevolking van veertig jaar en ouder
tien tot dertien procent hoger zou zijn. Hierdoor
zouden 86.000 mensen extra voortijdig overlijden en
833.000 mensen extra een beroerte of hartaanval
krijgen. De gemiddelde levensverwachting zou 0,5 jaar
(voor mannen) en 0,4 jaar (voor vrouwen) korter zijn
indien er geen medicatie voor hoge bloeddruk zou zijn.
7 maart 2008
Aids-remmers hebben ervoor gezorgd dat aids niet
langer een dodelijke ziekte is. Door antibiotica hoeven patiënten met een maagzweer niet langer een
ingrijpende maagoperatie te ondergaan. En zo zijn er
nog vele andere voorbeelden te noemen.
Innovatieve geneesmiddelen hebben verder geleid
tot een toename van de productiviteit in de gezondheidszorg. Door de ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen is in sommige gevallen operatief ingrijpen
niet langer nodig, is de ligduur in het ziekenhuis
bekort en zijn duurdere interventies vervangen door
relatief goedkopere geneesmiddelen Zo berekenen
Berndt et al. (2000) de kosten en baten van de veranderingen in de behandeling van depressies. Door
de verschuiving van therapeutische naar farmaceutische behandeling daalden de kosten van behandeling met bijna twintig procent. De gezondheidswinst
door farmaceutische behandeling is groot.
Over de welvaartseffecten van innovatieve geneesmiddelen is weinig bekend. Voor 52 innovatieve
geneesmiddelen die na 1997 op de Nederlandse
markt zijn verschenen worden de welvaartswinsten
gepresenteerd. Vanuit een welvaartstheoretisch
oogpunt creëren regels en restricties deadweight
losses. De uitkomsten van de welvaartseffecten
worden gebruikt om een schatting te geven van
de deadweight losses als gevolg van de vertraagde
toelating van nieuwe innovatieve geneesmiddelen tot
de Nederlandse markt.
Berekening van de welvaartseffecten
Welvaartswinsten kunnen in het algemeen worden
gedefinieerd als het verschil tussen hetgeen een
consument bereid is te betalen en de werkelijke prijs
van een goed. In de gezondheidszorg is het goed
te omschrijven als de waarde van de gezondheidswinst van medische behandeling en in dit geval, van
innovatieve geneesmiddelen. De prijs van het goed
zijn de kosten die moeten worden gemaakt om deze
gezondheidswinst te realiseren. De gezondheidswinst
wordt hierbij uitgedrukt in de voor kwaliteit gecorrigeerde gewonnen levensjaren (QALY’s)
In de berekeningen zijn de welvaartswinsten bepaald
als het verschil tussen de waarde van een QALY
en de daarmee gemoeide kosÂen. Voor de bepat
ling van de kosten per QALY wordt waar mogeÂijk
l
gebruikgemaakt van farmaco-economische studies
die door overheidsinstanties zijn gepubliceerd. Aan
deze studies worden de kosten per QALY voor de 52
gebruikte geneesmiddelen ontleend.
De studies zijn afkomstig van het College voor ZorgÂ
verzekeringen (CVZ) en zijn Engelse en Canadese
tegenhangers (respectievelijk NICE en CADTH), en
zijn aangevuld met een beperkt aantal studies uit
de literatuur om het scala van behandelde aandoeningen te verbreden. De selectie van de gebruikte
farmaco-economische studies houdt geen kwaliteitsoordeel over de betreffende studies in. De resultaten
van de buitenlandse farmaco-economische studies
zijn zo goed mogelijk vertaald naar de Nederlandse
situatie. Gezien de uiteenlopende uitgangspunten
van de verschillende studies is het echter ondoenlijk
om een exacte vertaling te maken. Daardoor zijn de
resultaten met enige marges omgeven.
De geldelijke waardering van een QALY loopt uiteen
tussen de verschillende landen. Naar internationale
maatstaven is de in Nederland gebruikte waarde van
20.000 euro per QALY laag. Daarom worden er drie
verschillende scenario’s voor de waardering van een
QALY gehanteerd: 20.000 euro, 50.000 euro en
80.000 euro. Het middenscenario vormt de benchmark, omdat de waardering van een QALY ruwweg
overeenkomt met de internationaal gebruikelijke
waarde. Uit oogpunt van eenvoud en transparantie
wordt er voor alle geneesmiddelen gebruikgemaakt
van dezelfde waardering van een QALY.
Tot slot is het verschil tussen de waarde van een
QALY en de kosten per QALY vermenigvuldigd met
het aantal gebruikers van de betreffende geneesmiddelen, en is gecorrigeerd voor de tijdshorizon om het
jaarlijkse welvaartseffect te kunnen bepalen. Voor
verdere details over de berekening en de selectie van
de geneesmiddelen zie Tsiachristas et al. (2008).
De welvaartseffecten van
innovatieve geneesmiddelen
De uitkomsten van de welvaartsberekeningen zijn
te vinden in tabel 1. Het gebruik van de 52 onderzochte innovatieve geneesmiddelen leidt in het
midden en het hoge scenario tot substantiële welvaartswinsten: respectievelijk 1,7 miljard euro (0,3
procent van het bruto binnenlands product) en 3,6
miljard euro (0,7 procent van het bbp). In het lage
scenario zijn de welvaartswinsten negatief (–0,2
miljard euro). De totale welvaartswinsten van de
gezamenlijke CVZ-studies zijn in alle drie scenario’s
gemiddeld positief. Alleen de resultaten op basis van
de studies van NICE/CADTH en de literatuur pakken
in de lage variant negatief uit. Dat is waarschijnlijk
mede het gevolg van de verschillen in kostentoerekening in de buitenlandse studies, waarin geen rekening wordt gehouden met opbrengsten in de vorm
van productiviteitswinsten en een geringer beroep
op de sociale zekerheid. Ter compensatie voor de
hogere kostentoerekening hanteren zij een hogere
waardering voor een QALY dan in Nederland.
Institutionele belemmeringen
De welvaartswinsten zijn weliswaar aanzienlijk, maar
kunnen nog toenemen als institutionele belemmeringen voor een efficiënte en effectieve inzet van
innovatieve geneesmiddelen worden weggenomen.
De belemmeringen hebben onder meer betrekking
tabel 1
De welvaartseffecten van 52 innovatieve geneesmiddelen (in 1.000 euro)
Steekproef
CVZ
NICE/CADTH
Literatuur
Totaal
Als % bbp 2006
Lage scenario
QALY = € 20.000
55.204
–215.211
–69.722
–229,28
–0,04%
Benchmark scenario
QALY = € 50.000
213.221
1.041.831
409.321
1.664.372
0,31%
Hogere scenario
QALY = € 80.000
371.237
2.298.873
888.364
3.558.473
0,67%
op het proces van toelating en vergoeding van nieuwe geneesmiddelen. In de
steekproef van 52 geneesmiddelen bedraagt de gemiddelde wachttijd totdat een
nieuw geneesmiddel voor vergoeding in aanmerking komt zeven maanden. Dit
betekent dat het welvaartsverlies als gevolg van de wachttijd totdat een nieuw
geneesmiddel voor vergoeding in aanmerking komt ongeveer 970 miljoen euro
(= 1.664 miljoen × 7 ÷ 12) in de afgelopen tien jaar bedraagt.
Een tweede belemmering voor de realisatie van de welvaartswinsten betreft het
financieringssysteem van de zorgverzekeraars. Omdat zorgverzekeraars achteraf
voor een groot deel van de ziekenhuiskosten worden gecompenseerd, lopen zij
slechts een beperkt financieel risico bij behandeling door opname in het ziekenÂ
huis. Voor de kosten van zorg buiten het ziekenhuis, zoals huisartsenzorg en
geneesmiddelen, bestaan geen ex post compensatiemechanismen. Daardoor zijn
de financiële risico’s van deze kosten voor de verzekeraar veel groter. Het gevolg
is dat verzekeraars betrekkelijk weinig belang hebben bij de toepassing van innovatieve behandelmethoden; bijvoorbeeld die waarbij operaties vervangen worden
door innovatieve geneesmiddelen.
Conclusie
Uit dit onderzoek blijkt dat door deze innovatieve geneesmiddelen onze welvaart
jaarlijks met 1,7 tot 3,6 miljard euro toeneemt. En dat is nog maar de welvaartswinst van de 52 geneesmiddelen die de afgelopen jaren op de markt zijn
gekomen. Als alle geneesmiddelen in beschouwing zouden worden genomen, is
de totale welvaartswinst nog vele malen groter. De welvaartswinst kan nog veel
groter zijn als het overheidsbeleid minder restrictief zou zijn. Door de regelgeving duurt het vaak lang voordat nieuwe geneesmiddelen in Nedeland worden
toegelaten. Gelukkig ziet minister Klink van Volksgezondheid ook in dat hier iets
aan gedaan moet worden. Half januari heeft de minister hierover een brief aan
de Tweede Kamer geschreven, waarin hij aangeeft dat hij minder regels en meer
marktwerking wil op de geneesmiddelenmarkt. Zo wil hij het systeem afschaffen
waarbij pas na een langdurige procedure wordt besloten of een medicijn voor
vergoeding in aanmerking komt. In plaats daarvan komen alle geneesmiddelen
die werken en effectief zijn voor vergoeding in aanmerking. De positieve lijst van
toegelaten geneesmiddelen zal worden vervangen door een negatieve lijst van
geneesmiddelen die niet voor vergoeding in aanmerking komen. Hierdoor zullen
nieuwe innovatieve geneesmiddelen in de toekomst sneller beschikbaar komen.
De perverse prikkels in het financieringssysteem van de zorgverzekeraars dienen
ook te worden aangepakt. Het CDA-Tweede Kamerlid Pieter Omtzigt heeft in
december een motie in de Tweede Kamer ingediend om aan de ex post compensaties van de ziekenhuiskosten een einde te maken.
Literatuur
Berndt, E.R., A. Bir, S.H. Busch, R.G. Frank en S.-L.T. Normand
(2000) The medical treatment of depression, 1991–1996: productive efficiency, expected outcome variations, and price indexes. Cambridge:
National Bureau of Economic Research.
Cutler, D.M., G. Long, E.R. Berndt, J. Royer, A.-A. Fournier, A.
Sasser et al. (2007) The value of hypertensive drugs: a perspective on medical innovation. Health Affairs, 26(1), 97–110.
Tsiachristas, A., R. Goudriaan en W. Groot (2008) The welfare effects of innovative pharmaceuticals: A pilot study for the Netherlands.
Den Haag: APE.
ESB
7 maart 2008
155