De geneesmiddelenmarkt in
observatie
Er wordt veel geld uitgegeven aan medicijnen. In 1985 verstrekten apothekers en
huisartsen voor ongeveer f. 3 mrd. (incl. honorarium) aan geneesmiddelen. Deze uitgaven
zijn in de periode 1980-1985 fors toegenomen. Bovendien zijn geneesmiddelen in alle EGlanden, uitgezonderd West-Duitsland, aanmerkelijk goedkoper dan in ons land. In dit
artikel wordt de Nederlandse geneesmiddelenmarkt onder de loep genomen. De auteurs
constateren dat er bij zowel de verstrekkers als de gebruikers van medicijnen
onvoldoende prikkels aanwezig zijn tot kostenbeheersing. De auteurs hebben hiervoor
een aantal suggesties in petto.
DRS. P. DE WOLF – DRS. A.F. MANTEL PROF. DR. C.P. VEERMAN – PROF. DR. IR. B. WIERENGA*
Het onderzoek naar de werking van de markt voor geneesmiddelen werd beperkt tot zeven – op basis van een aantal criteria geselecteerde – therapeutische deelmarkten, die
samen zo’n 30% van de omzel van de totale markt in Nederland uitmaken. In tabel 1 is een specificatie gemaakt. Er werd
voor deze deelmarkten empirisch onderzoek verricht naar:
– (prijs)concurrentie, innovatie, toetreding e.d. bij fabrikanten
en importeurs;
– het inkoopbeleid, het vergoedingensysteem e.d. bij
apothekers;
– het beslissingsproces en produkt- en prijsperceptie van
huisartsen;
– de prijs- en kostencalculaties van ziekenfondsen.
De benodigde gegevens over fabrikanten en importeurs werden verkregen bij het Instituut voor Medische Statistiek (IMS);
de ziekenfondsdata zijn ontleend aan de gezamenlijke ziekenfondsen van de provincie Limburg. Het onderzoek onder apothekers en huisartsen werd verricht op basis van enquetes (een
steekproef van 74 apothekers en een steekproef van 200 huisartsen). Voorts zijn gesprekken gevoerd met vertegenwoordigers van een aantal ondernemingen en organisaties, die een
rol spelen op het gebied van de geneesmiddelenvoorziening.
De C4-index (de som van de marktaandelen van de vier
grootste merken) had in 1978 waarden van 74% tot 97%, afhankelijk van de deelmarkt. In 1984 lagen deze waarden tussen de 56% en 97%.
De variaties in marktaandelen over de beschouwde periode
waren voor het merendeel van de produkten grater dan het gemiddelde marktaandeel zelf. Dit is weliswaar een aanwijzing
voor de aanwezigheid van een zekere concurrentiepotenlieel
om marktposities doch nog geen indicatie voor de vorm waarin
deze concurrentie plaatsvindt.
Innovatie, het op de markt komen van nieuwe middelen, is
een andere vorm van concurrentie, zeker wanneer er verschillende (of Never nog: nieuwe) ondernemingen bij betrokken zijn.
In de beschouwde periode kwamen 55 nieuwe produkten op de
markt; de helft daarvan bevatten andere chemische stoffen dan
de bestaande produkten. Van alle ondernemingen die een
nieuw produkt introduceerden was ca. de helft reeds actief op
de desbetreffende deelmarkt; de markt voor maagzweerpreparaten leek het gemakkelijkst toegankelijk en de markt voor
102
anti-asthmatica het moeilijkst. Gedurende de onderzoeksperiode is – voor zover de onderzochte deelmarkten betreft – geen
externe toetreding op bedrijfstakniveau gesignaleerd. Andere
belemmeringen in deze branche op producentenniveau zijn de
hoge uitgaven aan onderzoek en ontwikkeling en aan verkoopbevordering, alsmede de octrooibescherming (20 jaar).
Na afloop van de octrooiperiode staat de weg in principe
open voor de soortnamen of loco’s, die aanmerkelijk goedkoper zijn dan de corresponderende toedieningsvormen van specialites. Ook gezien het feit dat in de nabije toekomst veel octrooien van merknamen aflopen, verdient de marktpositie van
deze produkten bijzondere aandacht in het kader van het bezien van kostenbeheersingsmogelijkheden. Vanuit die optiek
zijn eveneens de marktposities van parallel ingevoerde merknamen interessant. Parallel-invoer betreft buiten de exclusieve
importeur om gaande handel, die is uitgelokt door de zich
handhavende substantiele prijsverschillen met overige (EG-)landen.
De marktaandelen van de loco’s en parallel ingevoerde
merknamen in de geselecteerde deelmarkten, zoals berekend
op basis van IMS-data, zijn in tabel 2 weergegeven, met de
kanttekening van het IMS, dat de aandelen van parallel ingevoerde specialites enigszins onderschat zullen zijn.
Bij het bezien van de posities van loco’s en parallel ingevoerde specialites en nun mogelijkheden tot een prijsdrukkend effect op de ‘gewone’ specialites zijn een aantal overwegingen
van belang:
– er is sprake van onvolledige informatie bij arisen. De loco’s
zijn niet allemaal opgenomen in het Farmacotherapeutisch
Kompas (een jaarlijkse uitgave van de Ziekenfondsraad).
Tevens is de promotie van loco’s gericht op huisartsen zeer
bescheiden in vergelijking met die van merknamen;
– de erkenning van de gelijkwaardigheid qua relevante produkteigenschappen (chemische samenstelling, therapeutische effectiviteit, farmaceutische kwaliteit) is ten dele uitgebleven. Voor arisen en gebruikers slaat dil mel name op loco’s;
* Alien werkzaam bij de Interfaculteit Bedrijfskunde van de Erasmus Universiteit Rotterdam. Dit artikel is een samenvatting van het onderzoeksrapport
van de auteurs A.F. Mantel (red.), De geneesmiddelenmarkt in observatie.
Eburon, Delft, 1987.
I.
•II
Tabel 1. Omzetaandeel in 1984 en gemiddelde jaarlijkse
groei in de per/ode 1978-1984 voor 7 deelmarkten
Deelmarkt
Anti-rheumatica
Anti-asthmatica
Anti-maagzweerpreparaten
Breedspectrum penicillinen
Tetracyclrnes
Smalspectrum penicillinen
Enkelvoudige betablokkers
Totaal aandeel
Omzetaandeel (%)
6,0
6,0
4,5
2,7
1,8
0,9
7.7
Tabel 2. Marktaandelen van loco’s en parallel-ingevoerde
merkprodukten, 1984
Loco’s (%)
Groei (%)
6,4
20.9
33,4
– 2,9
– 1,6
3.9
9,0
Anti-rheumatica
Anti-asthmatica
Anti-maagzweerpreparaten
Breedspectrum penicilinen
12
1
0
2
Tetracyclines
Smalspectrum penicilinen
Betablokkers
12
2
0
Parallelaandeel (%)
3
2
4
0
0
0
7
29,6
Bron: Instituut voor Medische Statistiek (IMS).
deelmarkten voor de lolale markl zou dil voor Nederland een
potentiele besparing van ca. f. 125 mln. belekenen.
– de kwaliteit van de distributie is relatief gering. Niet alle produkten zijn leverbaar via de reguliere groothandel. Dit betekent voor de apothekers dat de bij de reguliere groothandel
gangbare financiele voordelen in mindere mate worden
benut;
– er bestaan weinig positieve prikkels tot het bevorderen van
het gebruik van goedkopere middelen (de waarden van de
vergoedingen zijn relatief laag), er bestaan eerder negatieve prikkels, zoals een afwijkende administratieve afhandeling in verband met het vergoedingensysteem;
– de generieke preparaten worden vaak alleen in de meest
gebruikte toedieningsvorm aangeboden.
Wanneer we ons tot de prijsconcurrentie op basis van de
IMS-data beperken, dan bleek dat slechts binnen de deelmarkten anti-maagzweerpreparaten en beta-blokkeerders een aantoonbare prijsgevoeligheid bestond, in die zin dat prijsveranderingen van merknamen samengingen met tegengestelde volumeveranderingen van de betrokken produkten. Voor de overige deelmarkten kwam geen prijsgevoeligheid van betekenis
naar voren. Wat betreft de invloed van veranderingen van de
relatieve prijzen van loco’s en parallel ingevoerde produkten
voor nun marktposities, kon worden geconstateerd dat slechts
voor een derde van de onderzochte gevallen een negatieve
prijsgevoeligheid bestond.
Huisartsen
Het voorgaande werd bevestigd door de resultaten uit de enquete onder 200 huisartsen, die ten doel had het beslissingsproces bij het voorschrijven van geneesmiddelen te doorgronden. De huisartsen bleken tamelijk rationeel te handelen.
Door allerlei informatie namen de huisartsen kennis van specialties. De relatieve onbekendheid met generieke preparaten
(uitgezonderd de antibiotica) werd deels toegeschreven aan de
lange en moeilijk te onthouden namen. De voornaamste criteria die gehanteerd werden bij de beoordeling van geneesmiddelen waren de chemische samenstelling, de werking en de effectiviteit, het al of niet van Nederlands fabrikaat zijn en de prijs.
Gegeven de chemische samenstelling bleken de belangrijkste
toegeschreven produktattributen in volgorde van afnemend belang te zijn: bijwerking, werkzaamheid, prijs en produktsoort
(loco in tegenstelling tot merknaam).
Omdat er tevens onder arisen nogal wat reserve over de
kwaliteit en werkzaamheid van loco’s bestond, is het verklaarbaar dat de marktaandelen van loco’s niet in alle deelmarkten
tot substantiate niveaus doorbreken, ondanks het felt dat vele
octrooien van merknamen zijn verlopen (wat een noodzakelijke
voorwaarde voor de beschikbaarheid van loco’s is) en ondanks
het feit dat de arisen toegeven dat loco’s onmisbaar zijn voor
het omlaag brengen van de kosten van de geneesmiddelenvoorziening. Zo wees een exercilie op hel Limburgse ziekenfondsbestand uit dat, uitgaande van hel loen bestaande gebruik van loco’s, alleen al in de besludeerde deelmarkten minimaal 38 miljoen gulden in Nederland in 1984 bespaard had
kunnen worden bij verdergaande subslilutie van loco’s voor
merknamen. Bij representativiteit van hel locogebruik van deze
Apothekers
Komen we nu loe aan de schakels in de distribulie: groolhandel en openbare apolhekers. Bij de apothekersenquele (onder
74 apolhekers) werd onder meer aan hel inkooppalroon van
apolhekers veel aandacht besleed. De apothekersschakel is internationaal bezien – een zeer dure schakel; de apothekersmarge bedraagt ongeveer 36% van de publieksprijs. Deze
apolhekersmarge moet niel verward worden mel een winslmarge, omdal deze marge staat voor de vergoeding van alle
kosten (praklijkkosten, inkoopkoslen van geneesmiddelen) inclusief hel honorarium van de apotheker/ondernemer zelf. Dil
laatste wordl op basis van een abonnemenlensysteem vastgesleld, vergelijkbaar mel de melhodiek bij huisartsen. De apothekersinkoopkoslen worden echter vergoed volgens een forfaitair systeem op grond van basisinkoophoeveelheden van
een panel apolhekers, waarbij de prijslijsten van de ‘reguliere’
groothandel als referenlie gelden. De werkelijke transactieprijzen liggen echter vaak lager als gevolg van door de leveranciers aan de apolhekers verslrekle kortingen. Reden voor ons
om naar de verkregen kortingspercenlages le vragen in de enquele. Een minimumschatting van het tolale kortingenbedrag
(ziekenfondsen en particuliere sector) wijst in de richting van
f. 70 mln., terwijl een maximumschatting op f. 150 mln. uilkoml.
Gemiddeld betekent dil per apolheker een bedrag varierend
van f. 44.000 lot f. 96.000 aan extra inkomsten.
Het inkoopbeleid van apolhekers blijkl naasl hel aantal verzekerden dus van groot belang voor de lotale inkomenspositie.
De voornaamste criteria, die door de apothekers werden genoemd voor de keuze van leverancier waren: snelheid/kwaliteil
en lage prijs/hoge korting.
Groothandel
Tol slol van de apolhekersenquete iets over het farmacotherapieoverleg. Driekwart van de ondervraagde apolhekers zei le
participeren in deze overleggroepen met daarin ook huisartsen
en specialislen. Hel onderwerp koslenbesparing bleek hel
meesl de aandachl le Irekken; de gerealiseerde koslenbesparing werden door de apolhekers op 10% geschat. Gemaakte
voorschrijfafspraken werden in meerderheid nagekomen door
de arisen. De volledig gesorteerde groolhandel blijkl de belangrijkste leveranciersgroep le zijn (Omzetaandeel: 83%), op
grole afsfand gevolgd door locofabrikanlen (5%), parallel-importeurs (4%) en merkfabrikanlen (3%).
Hoewel de genoemde kortingspercenlages van de ‘reguliere’ groolhandel lager waren dan die van de overige leveranciers, dienl ook rekening gehouden te worden met andere financiele prikkels die deze ondernemingen bieden aan de apothekers, bij voorbeeld obligaties mel renteniveaus die gekoppeld zijn aan de omvang van de omzet. Tevens moel bedachl
worden dal de Onderlinge Pharmaceulische Groolhandel
(OPG) als groolsle groolhandelsonderneming (marklaandeel
ca. 35%) colleclief eigendom is van de afnemende apothekers.
Dezen hebben dus ook direct belang bij de winsl van deze
onderneming.
Brocacef is de tweede in grootte met een aandeel van ca.
25%. Daarnavolgen Interpharm en Medicopharma (voornamelijk gericht op apotheekhoudende huisartsen). De fabrikanten
en importeurs en de reguliere groothandel hebben het niel begrepen op de parallel-importeurs, die inkopen bij goedkopere
ondernemingen buiten Nederland en zodoende de exclusieve
positie van de reguliere importeurs doorbreken. Het bestaan
van parallel-invoer is een symptoom van voortdurende grote
prijsverschillen met andere landen; het beperkte succes van
parallel-invoer kan verklaard worden door een lage acceptatie
bij detaillisten of gebruikers, door administratieve barrieres in
samenhang met de vergoedingensystematiek of dislribulieproblemen.
Ziekenfonds
_____ __
In de analyse van de veranderingen in de ziekenfondsvergoedingen is een onderscheid gemaakt tussen volumeveranderingen en prijsveranderingen. Uit de voor de geselecteerde
deelmarkten gemaakte berekeningen bleek dat met name de
prijsstijgingen in de tweede helft van 1982 beduidend lager lagen dan die in de eerste helft van dat jaar. Ook het jaar 1983 Net
lage stijgingspercentages zien. Er lijkt van de (door de Europese Commissie geblokkeerde) sectorprijsmaatregel een tijdelijk
drukkende invloed uitgegaan te zijn. Wat de volumebeheersing
aangaat, hebben wij van de gecombineerde werking van ‘negatieve lijst’ en eigen-bijdragemaatregel geen volume-effecten
kunnen waarnemen in de door ons onderzochte deelmarkten.
Vooral de volumegroei van de anti-asthmatica en antimaagzweerpreparaten blijken niet te stuiten door zulke maatregelen.
Alleen in de structureel stagnerende antibioticamarkt bleken
de volume-effecten en de prijseffecten de laatste jaren (1983 en
1984) in omvang aan elkaar gelijkwaardig. Voor de overige
markten bleken de volumestijgingen vaak vele malen groter
dan de prijsstijgingen. In label 3 is een specificatie gegeven.
TabelS. Overzicht prijs-en volume-effecten, 1983 en 1984
Prijseffect
Volume-effect
1983
Anti-rheumatica
Anti-asthmatica
Maagzweerpreparaten
Breedspectrum penicillinen
Tetracyclinen
Smalspectrum penicillinen
Betablokkers
1984
1983
0,7
0.7
2,7
-0.5
2,9
2,5
5,4
0,9
-0,8
4,2
3,3
22
34
1
– 1
– 4
2
-1,3
0,9
0,0
4
1984
4
21
23
– 3
7
1
4
Beleidsaanbevelingen
De centrale vraag is hoe men kan komen tot een lager niveau
van de kosten van de geneesmiddelenvoorziening, gegeven
de hiervoor besproken karakteristieken van de markt. De belangrijkste uitgangspunten daarbij zijn: het relatief hoge affabrieksprijsniveau, de relatief hoge distributiekosten, en de relatief zwakke marktpositie van goedkopere preparaten. In overeenstemming hiermee kunnen we drie beleidsopties onderscheiden.
Optie 1: het uitoefenen van druk op de fabrikantenprijzen. Er
zijn drie mogelijkheden:
– het streven naar een geTntegreerde Europese markt voor
geneesmiddelen. Dit zou kunnen geschieden door een volledig vrije uitwisseling van goederen. Deze optie lijkt echter
vooral een zaak van lange adem;
– prijsmaatregelen c.q. het koppelen van vergoedingen aan
prijslimieten. Het Nederlandse prijsniveau is relatief hoog,
echter de prijsstijging is relatief gering. Mede gezien het feit
dat de meerderheid van de afgezette geneesmiddelen
wordt ingevoerd, is de Prijzenwet geen geschikt instrument
104
om de fabrieksprijzen te verlagen. Wel kan via het prijscriterium toestemming tot vergoeding worden verleend dan wel
geweigerd met een mogelijk affect op de prijzen af fabriek;
– ook zou de overheid haar invloed kunnen uitoefenen door
een daarvoor geschikte onderneming (b.v. DSM) in te schakelen ten behoeve van produktie en distributie van generieke preparaten (als ‘countervailing power’).
Optie 2: het sturen van het gebruik in de richting van goedkopere middelen. Op basis van de gegevens van de Limburgse
ziekenfondsen werd door ons berekend dat bij een toename
van het gebruik van loco’s een besparing van ten minste 10%
gerealiseerd kon worden. Stimulering van het gebruik van
parallel-import kan een additionele besparing opleveren. Ten
eerste wordt door ons voorgesteld om intensieve voorlichting
aan gebruikers, arisen en apothekers le verschaffen, o.a. om
mogelijke weerslanden bij hen legen goedkopere preparalen
weg le nemen. Inslilutioneel zou dil relatief simpel gerealiseerd
kunnen worden door een posilieve lijsl le ontwerpen voor (om
le beginnen) een beperkl aanlal Iherapeutische groepen, zoals
ook in vele andere Europese landen reeds aanwezig is; op deze lijst dienen zoveel mogelijk de beschikbare generieke preparalen le worden opgenomen. Ten Iweede kan hier worden gewezen op hel verschaffen van meer subslilulievrijheid voor de
apolheker.
Optie 3: het verlagen van de distributiekosten. De relalief hoge Nederlandse distribuliekoslen worden vooral veroorzaakt
doordat de finale prijzen (vergoedingen voor apotheekhoudenden) vaslliggen; verzekeraars en apolheekhoudenden kunnen
hiervan niel afwijken en hierdoor heefl de patienl en de apoIheekhoudende ook geen prikkel om le komen lol lagere prijzen. Bovendien kan hier gewezen worden op de gedwongen inschrijving van ziekenfondspalienlen bij een apolheek, helgeen
de concurrenlie lussen apolhekers onderling aanmerkelijk beperkl. Voorts hebben apolhekers in de huidige silualie geen enkel belang bij een lager prijsniveau: de verleende procenluele
kortingen worden voor de afleveraar immers des le inleressanler bij hogere prijzen. Er zijn Iwee varianlen denkbaar:
– deregulering en dei’nslilulionalisering van de delailhandelsschakel. Ten einde onderlinge concurrenlie lussen apolhekers le slimuleren dienl de apolheker gedereguleerd le worden. Dil impliceert het afschaffen van het norminkomen, de
verplichle inschrijving bij de apolheek voor ziekenfondsverzekerden, hel vesligingsbeleid, hel abonnemenls-honorarium en len slorte ook hel afschaffen van de vaslgelegde
vergoedingssyslemaliek. In deze varianl worden apolhekers ‘gewone’ commerciele ondernemingen, die zich kunnen profileren mel alle beschikbare inslrumenlen als assorlimenl, prijs, vestigingsplaats e.d. Dit alles betekenl ook dal
de huidige verslrekking in nalura binnen hel ziekenfondsslelsel verdwijnl: de palienl belaall direcl aan de apolheek en declareert daarna bij hel ziekenfonds;
– de crealie van ‘countervailing power’ aan de vraagzijde. De
huidige vergoeding door verzekeraars van medicijnen toont
hun lamelijk passieve rol. Voor de ziekenfondsen is er zelfs
een wettelijk verbod om eigen instellingen le exploileren.
Dil verbod zou opgeheven kunnen worden, zodal het ziekenfonds een betere grip krijgl op de kostenonlwikkeling en
direcl ziel wal er wordl verslrekl (in de huidige silualie administreren veel ziekenfondsen niel per voorschrifl wal er
wordt verslrekl). Verzekeraars zouden direcl als marklparlijen moelen oplreden (evenlueel via een cenlraal inkoopbureau) en conlracten moeten afsluilen mel fabrikanlen/importeurs (inclusief loco-fabrikanlen) of groolhandelsondernemingen (inclusief parallel-importeurs) na een goede
marklverkenning en op basis van de inkoopkrachl van de
verzekeraars.
De projeclgroep heefl overigens niel de illusie dal de aanbevelingen simpel le implemenleren zijn. De geneesmiddelenvoorziening is immers gecompliceerd door hel beslaan van vele belangengroepen, die elk veelal goed georganiseerd en
geTnformeerd zijn, en in veel organen in hel netwerk
vertegenwoordigd.
P. de Wolf, C.P. Veerman
A.F. Mantel, B. Wierenga