column
Wim Groot
Nachtmerrie voor Klink
Minister Klink van Volksgezondheid denkt nog na over
zijn beleid voor de komende vier jaar. Pas op 14Â juni
zal het ‘honderd dagen plan’ van het kabinet bekend
worden. Toch heeft minister Klink al een beslissing genomen waar hij waarschijnlijk flink spijt van zal krijgen.
Kort na zijn aantreden werd Klink geconfronteerd met
een groot tekort op zijn begroting. De uitgaven aan
ziekenhuizen en ouderenzorg zullen dit jaar een miljard
euro hoger zijn dan gedacht. Sommigen denken zelfs
dat de overschrijding van het zorgbudget nog hoger
zal uitvallen. De spelregels van het kabinet schrijven voor dat de minister deze tegenvaller binnen zijn
eigen begroting moet oplossen. Een miljard euro is
ongeveer twee procent van de totale begroting. Zo’n
forse bezuiniging is voor een beginnend minister niet
leuk. Dat vond Wouter Bos, de huidige minister van
Financiën, kennelijk ook. Hij heeft zich daarom soepel
opgesteld en gezegd dat minister Klink dit miljard niet
direct hoeft te bezuinigen maar over een paar jaar mag
uitsmeren.
Het vooruitschuiven van het probleem is onverstandig,
omdat volgend jaar zich waarschijnlijk hetzelfde zal
voordoen: ook dan zullen de uitgaven aan ziekenhuizen en ouderenzorg weer hoger uitvallen dan gedacht.
Dan zit minister Klink niet met het probleem dat hij
niet voor één miljard moet bezuinigen, maar voor twee
of misschien wel drie miljard. Je hoeft niet over een
kristallen bol te beschikken om dit te voorspellen. In
de afgelopen jaren zijn de zorguitgaven vrijwel elk jaar
hoger uitgevallen dan geraamd.
Een overschrijding van het zorgbudget kan twee oorzaken hebben: de raming van de zogkosten zijn te laag of
de feitelijke uitgaven zijn te hoog. Voor beide valt wel
wat te zeggen. De voorspellingen van het zorgbudget
worden gemaakt door het Centraal Planbureau. Al jaren
blijken deze voorspellingen een onderschatting van de
werkelijke uitgaven. Voor de periode 2006 tot 2011
voorspelt het CPB een gemiddelde jaarlijkse toename
van de zorgkosten van 5.5 procent. Als je bedenkt dat
in de jaren 2000 tot 2003 de gemiddelde jaarlijkse
groei van de zorguitgaven 8.5Â procent bedroeg, dan
lijken de ramingen van het CPB aan de krappe kant.
Maar er is ook een andere kant aan het verhaal. De
zorgsector is een ‘rupsje nooit genoeg’. Er kan altijd
meer en het kan altijd beter. Ook in de jaren dat de uitgaven met 8.5 procent stegen, waren er klachten over
een tekort aan zorg, wachtlijsten en het tekortschieten
van de kwaliteit van verpleging en verzorging. Zelfs als
het CPB de ramingen zou bijstellen naar 8.5 procent
per jaar is het waarschijnlijk dat de feitelijke uitgaven
348
ESB 1
juni 2007
hoger uitvallen dan geraamd en er tekorten ontstaan.
Zorginstellingen hebben het namelijk voor een deel in
eigen hand hoeveel zorg ze leveren en slagen vrijwel
altijd in om de rekening hiervan op de collectiviteit af
te wentelen.
De diepere oorzaak van de tekorten op de zorgbegroting is de combinatie van marktwerking en centrale
budgettering. Door de invoering van marktwerking
kunnen ziekenhuizen en zorgverzekeraars voor een
beperkt deel van de ziekenhuisverrichtingen zelfstandig
onderhandelen over het aantal verrichtingen en de prijs
voor deze verrichtingen. Deze vrije prijsvorming heeft
geleid tot een forse toename van het aantal verrichtingen. Hierdoor zijn bijvoorbeeld de wachtlijsten voor
orthopedische verrichtingen vrijwel verdwenen. Echter
dit vrij onderhandelbare deel van de ziekenhuisomzet
moet samen met het deel waarover nog niet vrij te onderhandelen valt, wel passen binnen het macrobudget
dat het kabinet op basis van de CPB-ramingen heeft
vastgesteld. Hier knelt het systeem. Aan de ene kant
vrije prijs- en volumevorming en aan de andere kant
een centralistisch vastgesteld macrobudget.
Het kabinet wil het vrij onderhandelbare deel van de
verrichtingen in 2008 uitbreiden tot twintig procent
van het totaal en mogelijk in de jaren daarna een nog
groter deel van de verrichtingen vrijlaten. Hierdoor
zullen de budgetoverschrijdingen alleen nog maar in
omvang toenemen. Het macro-budgetkader is niet
houdbaar als steeds meer wordt overgelaten aan vrije
onderhandelingen tussen ziekenhuizen en verzekeraars.
Afschaffing van het macrobudget is moeilijk, zolang
de zorguitgaven meetellen bij het berekenen van de
collectieve lastendruk en het begrotingstekort. De enig
mogelijke oplossingen voor dit dilemma zijn beperking
van het basispakket van de zorg of privatisering van de
zorg door het invoeren van verplichte eigen bijdragen.
Verkleining van het pakket wil het kabinet niet aan.
Zo keren de anticonceptiepil en de tandartszorg weer
terug in het basispakket en zijn er plannen om preventie in het zorgpakket op te nemen. Het kabinet wil
wel een verplicht eigen risico invoeren. Maar hiervoor
worden zoveel uitzonderingen gemaakt dat het effect
hiervan waarschijnlijk beperkt zal zijn.
Het uitgavenmanagement kan uitgroeien tot een nachtmerrie voor Klink. Het kan hem dwingen rigoureuze
maatregelen te nemen zoals het terugdraaien van de
marktwerking, beperking van het verzekeringspakket of
het invoeren van forsere eigen bijdragen.