Rekenen aan corona: principes van de exitstrategie

Als de huidige daling van het aantal besmettingen doorzet, ontstaat er eind mei de ruimte de samenleving en de economie echt te heropenen. Het doel is dan om tegelijkertijd R0, de gemiddelde hoeveelheid mensen die een patiënt besmet, laag te houden tot er een vaccin of een goede behandeling is.

Belangrijk bij de exitstrategie is dat deze duurzaam is; dus dat het mogelijk is om binnen de strategie op en af te schalen waardoor de kans op een tweede lockdown of hersluiting van sectoren fors afneemt. Maar uit welke elementen bestaat zo’n duurzame exitstrategie?

Risico’s na besmetting

In twee van de vorige afleveringen van rekenen aan corona hebben we gekeken naar de risico’s van een besmetting met corona per leeftijdscategorie en die vergeleken met normale overlijdensrisico’s en veiligheidsnormen. Daaruit werd duidelijk dat leeftijdsgrenzen een bruikbaar instrument kunnen zijn in de exitstrategie.

Op basis van aanvullende gegevens van RIVM en Stichting NICE kunnen we nu een stap verder gaan en per leeftijdscategorie kijken naar de invloed van onderliggende aandoeningen op de risico’s. De risico’s na een besmetting met corona worden weergegeven in tabel 1 en verder toegelicht in het nog te verschijnen blog 5.

Inzicht in de impact van een onderliggende aandoening op de risico’s is cruciaal in het vormgeven van de exitstrategie omdat we hiermee ook een goede eerste indruk krijgen van de maximaal potentiële druk op het aantal IC-plekken.

Door de kans op IC-opname te vermenigvuldigen met de prevalentie en het aantal mensen in iedere categorie totdat immuniteit is bereikt kan de maximale potentiële IC-bezetting worden berekend (tabel 2). Bij de groepen boven de 65 zijn de aantallen nog groter en boven de 80 weer lager, omdat IC-opname vaak niet gewenst wordt of medisch zinvol is.

Het is belangrijk de potentiële maximale druk op de IC te kennen omdat dit tot het volgende inzicht leidt. Als we in staat zijn om de risico’s op een corona besmetting vooral te concentreren bij de gezonde 55-minners, dan is het risico van een overbelasting van de IC’s na besmetting met corona minimaal en beschermen we de kwetsbaren maximaal. Merk op: de cijfers in bovenstaande tabel zijn weliswaar hoger dan de IC-capaciteit, maar de besmettingen spreiden zich uiteraard uit over een langere tijdsperiode.

Elementen van een exitstrategie

Daarmee komt een houdbare exitstrategie in beeld. Een exitstrategie is houdbaar als die ruimte biedt voor hervatting van het maatschappelijke en economische verkeer en bij een mogelijke tweede golf de noodzaak voor een nieuwe algemene lockdown onwaarschijnlijk maakt.

Belangrijk daarbij is ook dat er een breed draagvlak voor de exitstrategie is en vereist dus gedeeld begrip. De exitstrategie is niet alleen een zaak is van overheid en van ondernemingen maar van iedereen. Niet alleen de winkel, de kapper en de horecaondernemer moeten een goed beeld hebben, maar ook de bezoeker, de klant, de werknemers en de toezichthouders en handhavers.

En niet alleen moeten we een goed beeld hebben van de exitstrategie in de publieke sfeer, maar ook in de private sfeer. Hoe kunnen we bijvoorbeeld veilig verjaardagen, uitjes en etentjes organiseren? En hoe of wanneer kunnen we weer daten, zoenen en vrijen?

Om dat inzichtelijk te krijgen zetten we eerst de elementen van een exitstrategie op een rij. Die elementen zijn in wezen niets anders dan een serie veiligheidsmaatregelen die je kunt opdelen in vijf ringen van bescherming.

Ring 1: Identificatie en isolatie

In deze categorie gaat het om maatregelen die de besmettelijke mensen zoveel mogelijk afscheidt van de rest van de bevolking voor de duur van de besmettelijkheid. Een overheidstaak is daar testen, contactonderzoek, al of niet ondersteund met apps, en het isoleren van mensen die positief getest zijn of verdacht worden. Die isolatie zou je idealiter op vrijwillige basis in zorghotels doen om thuisbesmettingen zo veel mogelijk te voorkomen. Ook het verstrekken van immuniteitscertificaten en grenscontroles en -quarantaine kan onderdeel zijn van deze ring.

Voor organisaties en ondernemingen zijn temperatuurmetingen maatregelen in deze categorie. Voor dat je wordt toegelaten in een museum, bioscoop, theater, school of kantoor, wordt je temperatuur opgemeten. Bij koorts krijg je dan geen toegang en het advies om je te laten testen.

Ring 2: Fysieke omgeving

In deze categorie gaat het om maatregelen die de kans op besmetting, zodra je ergens bent met anderen zo klein mogelijk maakt. We kennen ze al uit de supermarkt. Het gaat dan om fysieke aanpassingen zoals een eenrichtingsroute, plexiglas schermen, regelmatig ontsmetten en het maximaliseren van ventilatie of luchtafzuiging. Activiteiten in de buitenlucht zijn wat dat betreft relatief veilig. Ook zaken als contactloos betalen en bewegingssensoren kunnen hier een rol spelen.

Ring 3: Gedragsregels

In deze categorie gaat het om individuele gedragsregels die mensen kunnen doen om de kans op besmetting verder te verlagen. Ook die kennen we al, het gaat om regelmatig handen wassen, niezen in de elleboog, en waar mogelijk en wenselijk anderhalve meter afstand houden. En voor die anderhalve meter geldt dat die binnen belangrijker is dan buiten, en bij langdurig contact belangrijker dan bij kort contact.

Ring 4: Persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM)

In deze categorie gaat het om individueel gebruik van fysieke beschermingsmiddelen zoals mondkapjes, veiligheidsbrillen, schorten en mutsen. Daar waar de eerste drie ringen onvoldoende zijn of niet mogelijk of wenselijk zijn pas je ze toe. De meest geavanceerde kwaliteit beschermingsmiddelen voorkomen dat je de besmetting oploopt, en worden vooral toegepast in de zorg. De minder geavanceerde, zelfs de huisgemaakte, kunnen eraan bijdragen dat je anderen niet besmet en kunnen gebruikt worden op plekken buiten de zorg.

Ring 5: Onderscheid op basis van kwetsbaarheid

In de laatste ring gaat het er om kwetsbaren zo veel mogelijk te beschermen en de minst kwetsbaren ruimte te geven waar dat mogelijk is. Daarom moeten we een onderscheid maken tussen kwetsbaren en minder kwetsbaren op basis van het risico op ziekenhuisopname, IC-opname of overlijden na besmetting. Dat doen we op basis van leeftijd en onderliggende aandoeningen. Ook deze ring kennen we al. We hebben al speciale tijden in de supermarkten voor ouderen. Monteurs van sommige energiebedrijven komen niet meer binnen bij huishoudens waar mensen van boven de 70 wonen.

Daarnaast is er een groep die een veel lagere kans heeft op het besmetten van anderen. Zo gaan de lagere scholen weer open omdat de kans dat kinderen anderen besmetten laag wordt geacht.

Belangrijk om te onthouden is dat ringen 1 tot en met 4 bijdragen aan de vertraging en krimp van het aantal besmettingen; ze verlagen de R0. Schil 5 zorgt er voor dat de besmettingen die er wel zijn, zo min mogelijk gezondheidsschade opleveren voor het individu en een houdbare belasting voor het zorgsysteem als geheel.

De exitstrategie

Met het inzicht dat gezondheidsrisico’s oplopen met de leeftijd en hoger zijn voor mensen met een onderliggende aandoening, komt gedifferentieerde toegang tot het maatschappelijke en economische verkeer in beeld. Het kernidee daarbij is als volgt: als er meer mogelijkheden in een sector zijn om via maatregelen in ring 1 tot en met 4 de kans op besmetting in te dammen, kan de sector in ring 5 meer mensen toelaten waarvoor de mogelijke gezondheidsgevolgen van een besmetting hoger zijn.

Dit algemene principe kan per situatie preciezer ingevuld worden. Tabel 3 doet een voorzet voor de invulling van deze strategie in beeld. Op de rijen staan de sectoren geordend naar de mate van bescherming die de ringen 1 tot en met 4 opleveren. Die bescherming is uitgedrukt in hoog, medium of laag in kolommen 2 tot en met 6.

Kolom 7 en 8 bevatten dan de vereiste leeftijdsgrenzen die voor deelname in ring 5 gehanteerd zullen moeten worden. Daarin maken we onderscheid tussen groepen die frequent en langdurig in zo een situatie verblijven, zoals werkenden in die sectoren, en zij die er minder frequent of langdurig verblijven, zoals bezoekers of gebruikers. Verdere verfijning bijvoorbeeld door aparte ruimtes, zitplaatsen of tijdsblokken voor kwetsbare groepen in te richten is uiteraard mogelijk.

Implicaties van de exitstrategie

Toepassing van deze exitstrategie betekent dat we de gedragsregels, ‘blijf zo veel mogelijk thuis’ en ‘werk thuis waar mogelijk’ als algemene regel voor iedereen opheffen. Die regels gelden straks alleen nog voor de kwetsbaren of als je symptomen hebt. Als algemene gedragsregels zijn ze niet houdbaar, als we die maatregelen handhaven ontstaan nieuwe grote risico’s voor welzijn en welvaart.

Dat geldt ook voor de ‘anderhalvemetersamenleving’ als algemene regel. Deze gedragsregel uit ring drie is in grote delen van de samenleving niet mogelijk en onwenselijk. Niet alleen in het openbare maatschappelijke verkeer, maar ook in het particuliere intermenselijke verkeer is anderhalve meter afstand houden als algemene regel onhoudbaar. Dan zijn ring 4 (mondkapjes) en 5 veelal goede alternatieven.

In alle gevallen blijkt een goede invulling van ring 1, identificatie en isolatie, een belangrijke voorwaarde: testen, contactonderzoek en isolement van positief bevonden en verdachte gevallen moet op voldoende niveau zijn.

Kleine kans op nieuwe lockdown

Deze exitstrategie ondersteunt het staande kabinetsbeleid – voorkomen dat we de zorg capaciteit overschrijden, het beschermen van kwetsbare groepen en het weer op gang brengen en houden van het maatschappelijke verkeer en de economie – en heeft als voordeel dat de kans op een nieuw lockdown klein wordt.

Door ring 5, de leeftijd en de onderliggende aandoeningen, bij de exitstrategie te betrekken, is het mogelijk om de leeftijdsgrenzen wat te verlagen als de besmettingsgraad onverhoopt weer boven de 1 komt. Bij lagere leeftijdsgrenzen neemt automatisch het aantal en de intensiteit van de potentiële besmettingsmomenten af en daalt de besmettingsgraad weer.

Andersom, als alles goed gaat en het aantal besmettingen verder afneemt, dan kunnen we de leeftijdsgrenzen ruimer instellen. Met andere woorden, als bij heropening van de samenleving ring 1 tot en met 4 goed blijken te werken dan kan ring 5 ruimer worden gemaakt en vice versa.

Natuurlijk geldt dat niet van alle maatregelen in de ringen nu exact wetenschappelijk vast staat wat hun bijdrage is aan reductie van het risico. Hier geldt het voorzorgsprincipe, we doen ze als we redelijkerwijs vermoeden dat ze bijdragen. En we passen ze aan als de wetenschap nieuwe inzichten ontwikkeld.

En de leeftijden zoals genoemd zijn natuurlijk geen exacte wetenschap. Het is het resultaat van een inschatting van de bescherming die de maatregelen in ring 1 tot en met 4 bieden, en daarmee de kans op een besmetting, samen met de risico’s na besmetting van leeftijd en onderliggende aandoening in ring 5. Je begint de heropening op een bepaald leeftijdsniveau, en afhankelijk van de resultaten ga je verruimen of verkrappen. Zeker weten is er bij corona nog even niet bij.

Leeftijdsdiscriminatie mogelijk

Wel zullen kwetsbaren en niet kwetsbaren ook in deze strategie nog een periode enige afstand moeten blijven houden. Afstand houden en blijf thuis blijft voor hen gelden tot het aantal besmettingen duurzaam laag of nul is. Maar dat geldt voor elke strategie, zolang corona niet definitief tot het verleden behoort blijven zij kwetsbaar.

Feitelijk is dit een vorm van leeftijdsdiscriminatie. Maar discriminatie is geoorloofd als de maatschappelijk belangen die ermee gediend worden groot zijn (we verbieden het minderjarigen bijvoorbeeld om auto te rijden om het verkeer veiliger te maken). Zo’n rechtvaardigingsgrond is er bij corona: het virus discrimineert ook op leeftijd. Andersom geredeneerd zou het oneerlijk zijn om iedereen de vrijheid te blijven onthouden als de risico’s bij specifieke groepen zitten.

We verwachten dan ook dat deze leeftijdsgrenzen wettelijk afgedwongen zouden kunnen worden. Maar waarschijnlijk is dat niet nodig. Mensen volgen de corona-adviezen goed op, zeker als ze begeleid worden door goede informatie.

Eind mei starten

We kunnen starten met een duurzame exit-strategie als het aantal mensen dat besmettelijk is op een relatief laag niveau staat. Die situatie bereiken we als de huidige trends zich voortzetten naar verwachting eind mei en dat is de verdienste van de huidige lockdown.

Alle sectoren en bedrijven zijn op dit moment bezig om protocollen op te stellen op basis van de vijf ringen. Tegen die tijd zullen die grotendeels klaar zijn. Het doel is dan om de R0 laag te houden tot er een vaccin of een goede behandeling is, wat nog wel even kan duren. Laten we tot die tijd welvaart en welzijn maximaliseren door de vrijheid daar te maximaliseren waar de risico’s het kleinst zijn.